Lanneselän välilevytyräleikkausten tulokset

Transkriptio

1 Selkävaivat Matti Hurme ja Hannu Alaranta Hyvää leikkaustulosta voidaan ennustaa nuorehkolle välilevytyräpotilaalle, jolla on selvät leikkausaiheet mutta ei psyykkisiä eikä sosiaalisia ongelmia eikä ylipainoa ja joka haluaa päästä jatkamaan mieleistään työtä tyytyväisenä elämäntilanteeseensa. Huono tulos on odotettavissa, jos leikataan lieväoireinen, vanhempi, eläkehakuinen, ylipainoinen potilas, joka tuo esille perhe-, työ- ja psyykkisiä ongelmia ja joka on aikaisemmin leikattu useita kertoja muun kuin selän takia. On muistettava diskusprolapsin hyvä spontaani paranemistaipumus. Lanneselän välilevytyräleikkausten tulokset vaihtelevat kirjallisuuden mukaan huomattavasti erilaisten seuranta-aikojen ja tulosmittareiden vuoksi (Seitsalo ym., tässä numerossa). Hoffmanin ym. (1993) meta-analyysin mukaan vuoden kuluttua leikkauksesta % potilaista oli iskiasoireettomia. Euroopan parhaiden keskusten aineistoissa oli kuitenkin vain 50 % hyviä tuloksia ja huonoja jopa 20 % (Junge ym. 1995). Mixterin ja Barrin pioneerityön (1934) jälkeen kuluneiden 65 vuoden aikana on löydetty useita tulokseen vaikuttavia tekijöitä. Weberin (1978) klassisen norjalaistutkimuksen jälkeen ei ole tehty muita kontrolloituja prospektiivia tutkimuksia, mutta nyt sellainen on tekeillä Suomessa Seitsalon työryhmän johdolla. Sen tuloksia odotellessamme tarkastelemme nykytietämystä kirjallisuuden ja omien tutkimustemme perusteella. Toipumisen mittareita Selkäleikkauksen tuloksen arviointimittareita on koottu taulukkoon 1. Eniten on käytetty potilaan omaa arviota hoidon tuloksellisuudesta. Sitä käyttäen on tulokset arvioitu lyhyellä seuranta-ajalla useissa tutkimuksissa yli 90 %:ssa tapauksista erinomaisiksi. Seuranta-ajan pidetessä tulokset ovat heikentyneet mutta säilyneet silti 5 13 vuodenkin seurannassa hyvinä jopa 80 %:lla leikatuista (Hurme ym. 1986, Nykvist ym. 1995). Omaa arviota kuvaavat myös eräät paljon käytetyt indeksit, kuten Million- ja Oswestry-indeksi. Toiminnallista arviota leikkauksen tuloksesta on käytetty erilaisina indekseinä. Omassa tutkimuksessamme käytetty vajaakuntoisuusmittari Taulukko 1. Välilevytyräleikkauksen tuloksen arviointiin käytettyjä mittareita. Potilaan oma arvio kipu (kipujana, VAS) toimintakyky (Million- ja Oswestry-indeksit) leikkauksesta saatu hyöty Toiminnalliset mittarit vajaakuntoisuus (WHO:n handicap) paluu työhön eläkkeelle siirtyminen Fyysinen toimintakyky liikkuvuus lihasvoimat ja -kestävyys Kudosten rakenne ja anatomia lihasbiopsiat Lääkkeiden käyttö Jälkioireet Leikkauskomplikaatiot Uusintaleikkaukset Panos-tuotosanalyysit Neutraali havainnoija Duodecim 1999; 115:

2 (handicap, WHO) antoi 71 %:lle leikatuista hyvän tuloksen yhden vuoden seurannassa: näillä potilailla vajaakuntoisuus oli vain lievää tai sitä ei ollut lainkaan (Alaranta ym. 1986). Tämä mittari korreloi hyvin päivittäiset toiminnot (ADL) -indeksiin ja kipuindeksiin (Hurme ym. 1986). Toimintarajoitus korjautui hyvin nopeasti leikkauksen jälkeen, ja kipuindeksin mukaan kivut helpottuivat nopeasti heti leikkauksen jälkeen (Hurme ym. 1986). Kreikkalaiset tutkijat käyttivät samojen potilaiden leikkaustuloksen arviointiin 15:ta erilaista mittaria. Parhaan tuloksen antoivat potilaan subjektiiviseen arvioon perustuvat mittarit, kun taas toiminnalliset mittarit, kuten paluu entiseen työhön, yleinen toiminnallinen tila tai lisähoidon tarve, antoivat huonoimman tuloksen (Korres ym. 1992). Eläkkeelle joutuu välilevytyräleikkauksen jälkeen potilaiden iän ja seuranta-ajan mukaan kasvava osuus potilaista. Leikatuista on vuoden kuluttua selkäsairauden takia eläkkeellä 7 %, viiden ja 13 vuoden kuluttua 21 %. Kun otetaan huomioon muut sairaudet, on leikatuista eläkkeellä 13 vuoden kuluttua 36 % (Nykvist ym. 1995). Työssä jatkaminen kuvastaa myös leikkauksen jälkeistä toipumista. Omista potilaistamme oli viiden vuoden kuluttua leikkauksesta työssä 79 % miehistä ja 66 % naisista (Nykvist ym. 1995). Belgiassa 70 % leikatuista palasi työhön vuoden kuluessa leikkauksesta (Donceel ja Du Bois 1998). Työllisyystilanteella on huomattava vaikutus tähän mittariin. Jälkioireitten esiintymistä on pidetty aikaisemmissa tutkimuksissa harvinaisena. Alaselkäkipua ja iskiasoiretta raportoitiin ja luvuilla kuitenkin esiintyneen viiden vuoden seuranta-aikana %:lla leikatuista. Omassa tutkimuksessamme 68 % potilaista ilmoitti ajoittaisista iskiasoireista 13 vuoden seurannassa (Nykvist ym. 1995). Pitempi seuranta-aika kuvastaa enemmän taudin luonnollista kulkua kuin varsinaista leikkaustulosta. Leikkauksen jälkeisen arpikudoksen (periduraalinen fibroosi) määrällä on jälkioireissa oleellinen osuus. Sitä ei nykyisellä tietämyksellä voida kokonaan eliminoida, mutta siihen voidaan vaikuttaa atraumaattisella leikkaustekniikalla ja hyvällä hemostaasilla (Robertson 1996). Leikkauskomplikaatioita esiintyy yleensä hyvin vähän. Leikkaus kohdistuu harvoin väärään nikamaväliin niin, ettei sitä toimenpiteen aikana huomata. Hermokudosvaurioita (kovakalvotai hermojuurivaurio) syntyy noin 1 %:lle potilaista. Aikaisemmin 1 2 %:lla esiintynyttä diskiittiä ilmaantuu antibioottiprofylaksin yleistyttyä enää alle prosentille leikatuista. Uusintaleikkaukseen joutuu saman tai eri segmentin välilevyn uuden tyrän takia 10 % potilaista (Kotilainen ja Seitsalo, tässä numerossa). Omassa tutkimuksessamme joutui uuteen leikkaukseen viiden vuoden aikana 13.8 % ja 13 vuoden aikana 20 % leikatuista. Varsinaisen uuden välilevytyrän (sama segmentti, sama puoli) takia heistä leikattiin 13 vuoden aikana 8 % (Nykvist ym. 1990, 1995). Uusintaleikkausten kumulatiivinen osuus maassamme on kahdeksan vuoden seuranta-aikana 19 % (Seitsalo ym., tässä numerossa). Pidemmällä seuranta-ajalla uuteen leikkaukseen joutuvien osuus kasvaa sekundaarisen spinaalistenoosin lisääntyessä. Tutkimuksessamme uusintaleikkaukseen joutuneiden tulos oli huonompi kuin muiden leikattujen. Eläkkeelle siirtyneiden osuus oli heidän joukossaan kaksinkertainen viiden vuoden seurannassa. Leikkaushoidon panos-tuotosanalyysejä on tehty vähän. Leikkaushoidolla voidaan lyhentää välilevytyrän aiheuttamaa toimintahaitan kestoa ja siten lyhentää sairausaikaa konservatiiviseen hoitoon verrattuna (Hoffman ym. 1993). Taudin luonnollisen kulun tarkempaan selvittämiseen on edelleen tarvetta. Sen myötä valottuu myös tulosten heikkeneminen pidemmän seurannan aikana. Ennusteeseen vaikuttavat tekijät Aikaisemmin katsottiin, että välilevytyrän leikkaushoidon tulokseen vaikuttavat leikkausta edeltäneiden iskiasoireiden kesto ja leikkauslöydöksen vaikeusaste (Spangfort 1972). Leikkausta edeltäneen sairausloman kestolla onkin selvä yhteys tulokseen (Donceel ja Du Bois 1998, Kotilainen ja Seitsalo, tässä numerossa) M. Hurme ja H. Alaranta

3 Leikatun välilevysegmentin epästabiiliuden on useissa tutkimuksissa todettu ennustavan huonoa toipumista (Kotilainen ja Seitsalo, tässä numerossa). Psykologisten tekijöiden merkitys leikkaustuloksen ennustamisessa on suurempi kuin kuvantamistutkimusten löydösten (Spengler ym. 1990). Potilas, jolla ei ole psyykkisiä ja sosiaalisia ongelmia, toipuu leikkauksesta paremmin kuin niistä kärsivä (Weber 1994). Nämä ongelmat eivät kuitenkaan ole leikkaushoidon vasta-aihe, vaikka ne hankaloittavat leikkauspäätöstä. Tuoreessa belgialaistutkimuksessa käytettiin työhön paluuta tulosmittarina. Tärkeimmät huonoa tulosta ennustavat tekijät olivat leikkausta edeltävä pitkä sairausloma, korkea ikä, huono vakuutusturva, fyysisesti raskas työ, pitkä sairaalassaoloaika ja työttömyys (Donceel ja Du Bois 1998). Tupakoinnilla ei ole vaikutusta leikkaustulokseen (Nykvist ym. 1995, Rasmussen 1998). Pienessä aineistossa on todettu lääkärien toipuvan keskimääräistä paremmin lanneselän välilevytyräleikkauksesta (Kotilainen 1997). Uusimpana yksittäisenä leikkaustulokseen vaikuttavana tekijänä on raportoitu viinin juonti: hyvät tulokset olivat viinin juojilla nelinkertaiset muihin verrattuna (Rasmussen 1998). Tuoreessa suomalaisessa tutkimuksessa (Santavirta ym. 1996) saatiin parhaiksi toipumista ennustaviksi tekijöiksi aikaisempien selkäleikkausten määrä ja leikkausta edeltävä Oswestryn indeksillä arvioitu kokonaishaitta. Tutkijat esittävät myös uutta asteikkoa kuvaamaan potilaan kykyä käsitellä kipua ja toimintahaittaa. Se perustuu positiiviseen tunteeseen omasta selviytymiskyvystä (sense of coherence, SOC). Omissa tutkimuksissamme olemme käyttäneet leikkaustuloksen mittareina potilaan omaa arviota ja erilaisia indeksejä. Selvitimme ennen leikkausta kerätyistä tiedoista tulokseen vaikuttavia tekijöitä (Hurme ja Alaranta 1987) (taulukko 2 ja 3). Kun tulosmittarina käytettiin potilaan omaa arviota, oli puolivuotistuloksissa merkitystä iän lisäksi leikkauslöydöksen asteella: lievä löydös (protruusio) ja korkea ikä ennustivat huonoa tulosta. Pidemmällä seuranta-ajalla korostui sosiaalisten ja työhön liittyvien tekijöiden merkitys (Hurme, julkaisematon havainto) (taulukko 3). Käytettäessä tulosmittarina päivittäiset toiminnot (ADL) -indeksiä muuntuivat ennustetekijät seuranta-ajan kuluessa. Huonoa lyhyen ajan (1/2 1 v ) tulosta ennustivat parhaiten leikkausta edeltäneen toimintahaitan lievä aste, runsas somatisaatio, vaikeat työasennot ja korkea ikä. Myös suurella painoindeksillä, eläketoiveilla ja iskiassairauden pitkällä kokonaiskestolla on huonoa tulosta ennustava merkitys. Itsenäisenä yrittäjänä toimiminen ennusti hyvää tulosta (Hurme ja Alaranta 1987). Pidemmällä aikavälillä (5 13 v) hyvää tulosta ennustivat em. tekijöiden lisäksi potilaan tyytyväisyys elämäntilanteeseensa ja leikkausta edeltävässä kliinisessä tutkimuksessa todettu hyvin vahvasti patologinen Lasègue-löydös (Hurme ym. 1986). Kun selvitimme merkitseviä ennustetekijöitä kaikki seurantavaiheet huomioiden, saimme analyysin tuloksena viisi tärkeintä ja seitsemän muuta ennustetekijää (taulukko 2). Leikatun välilevyn segmentillä (L4/5 tai L5/ S1) ei omissa tutkimuksissamme ollut ennusteellista merkitystä. Leikkausta edeltäneellä kuvantamislöydöksen (tietokonetomografia, magneettikuvaus) tai ENMG-löydöksen asteella ei ollut juuri yhteyttä tuloksiin. Selkäydinkanavan mitoista vain L3/ L4-välilevyn etukorkeus erotti hyvin ja huonosti toipuneita potilaita: hyvin toipuneilla tämä korkeus oli pienempi (Hurme ym. 1989). Taulukko 2. Toimintakykyindeksillä mitattua leikkaustulosta ennustavat tekijät (+ = mitä suurempi, sitä parempi tulos, = mitä suurempi, sitä huonompi tulos). Viisi kärjessä + preoperatiivinen toimintahaitta painoindeksi vaikeat työasennot somatisaatio Muut + tyytyväisyys elämäntilanteeseen + preoperatiivinen Lasèguen testi + ammattiasema: yrittäjä + ammattiasema: ei palkkatyössä halukkuus eläkkeelle + halu jatkaa työssä aikaisemmat muut leikkaukset (ei selkä-) 1751

4 Taulukko 3. Potilaan omalla arviolla mitattua leikkaustulosta ennustavat tekijät (+ = mitä suurempi, sitä parempi tulos, = mitä suurempi, sitä huonompi tulos). Seuranta-aika 1/2 v + leikkauslöydöksen aste Seuranta-aika 5 v + tyytyväisyys elämäntilanteeseen työssä raskasta nostamista ja kantamista + sosiaalinen asema Seuranta-aika 13 v halukkuus eläkkeelle perhetilanne: leski tai eronnut oma arvio työn fyysisestä raskaudesta Tulosten ennustaminen Junge ym. (1995) pääsivät hyvän ja huonon toipumisen ennustamisessa 80 %:n osuvuuteen. Heidän tulosmittareinaan olivat alaselkäkivun aste, työkyky, paluu työhön ja lääkärissä tai sairaalassa käyntien määrä. Parhaiksi ennustetekijöiksi he saivat selän liikkuvuuden, akuutin kivun voimakkuuden sekä selän ulkopuolisten kipupaikkojen määrän. Muita tekijöitä olivat heikentyneen työkyvyn ja akuutin alaselkäkivun kesto, halukkuus eläkkeelle sekä ammattiaste. Mikäli monet tekijät ennustavat huonoa toipumista, olisi tutkijoiden mukaan luultavasti parempi olla leikkaamatta ja odotella välilevytyrän luonnollista kulkua tai antaa konservatiivista ja psykologista hoitoa. Lopuksi Selkälihaksista leikkauksessa otetuissa näytteissä todettu runsas arpikudoksen määrä ennusti huonoa yksivuotistulosta (Lehto ym. 1989). Lihasbiopsiaa voidaan ehkä tulevaisuudessa käyttää apuna valittaessa potilaita leikkaukseen. Toisaalta leikatun potilaan toipumista voitaisiin parantaa sopivin kuntoutustoimenpitein, mikäli peroperatiivisissa lihasnäytteissä todetaan selektiivistä tyypin 2 lihassäikeiden atrofiaa ja säikeiden sisärakenteen muutoksia (Rantanen ym. 1993). Välilevytyräpotilaan leikkausta edeltäviin tutkimuksiin on mielestämme syytä lisätä psykologisen oirekyselyn lisäksi selvitykset sosiaalisesta tilanteesta, päivittäisestä toimintakyvystä ja kivusta. Niitä pitäisi käyttää seulontamielessä. Niille harvoille potilaille, joilla todetaan olevan paljon ongelmia, pitäisi leikkaajan lisäksi psykologin tai psykiatrin tehdä lisätutkimuksia. Leikkaus tulee tehdä tiukoin aihein, mutta kuitenkin riittävän ajoissa, jottei mahdollisimman hyvää tulosta menetetä. Nykyistä enemmän pitää korostaa sosiaalisten tekijöiden merkitystä. Kirjallisuutta Alaranta H, Hurme M, Miettinen M-L. Handicap 1 year following surgery for lumbar disc herniation: special reference to social and vocational factors. Int Rehabil Med 1986; 8: Donceel P, Du Bois M. Fitness for work after surgery for lumbar disc herniation: a retrospective study. Eur Spine J 1998; 7: Hoffman R M, Wheeler K J, Deyo R A. Surgery for herniated lumbar disc: a literature synthesis. J Gen Intern Med 1993 Sept; 8: Hurme M, Alaranta H. Factors predicting the result of surgery for lumbar intervertebral disc herniation. Spine 1987; 12: Hurme M, Alaranta H, Aalto T ym. Lumbar spinal canal size of sciatica patients. Acta Radiol 1989; 30: Hurme M, Alaranta H, Knuts L-R, Lahtela K. Lanneselän välilevytyräleikkauksen yksivuotistulosta ennustavat tekijät. Duodecim 1988; 102: Junge A, Dvorak J, Ahrens S. Predictors of bad and good outcomes of lumbar disc surgery. A prospective clinical study with recommendations for screening to avoid bad outcomes. Spine 1995; 20: Korres D S, Loupassis G, Stamos K. Results of lumbar discectomy: a study using 15 different evaluation methods. Eur Spine J 1992; 1: Kotilainen E. Excellent recovery of medical doctors after lumbar discectomy. Eur Spine J 1997; 6: 290. Lehto M, Hurme M, Alaranta H, ym. Connective tissue changes of the multifidus muscle in patients with lumbar disc herniation: an immunohistological study of collagen types I and III and fibronectin. Spine 1989; 13: Mixter W J, Barr J S. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N Engl J Med 1934; 211: Nykvist F, Hurme M, Alaranta H, Einola S. A prospective five year follow-up study of 276 patients hospitalized because of suspected lumbar disc herniation. Int Disabil Stud 1989; 11: Nykvist F, Hurme M, Alaranta H, Kaitsaari M. Severe sciatica: a 13-year follow-up of 342 patients. Eur Spine J 1995; 4: Rantanen J, Hurme M, Falck B ym. The lumbar multifidus muscle five years after operation for a lumbar intervertebral disc herniation. Spine 1993; 18: Rasmussen C. Lumbar disc herniation: favourable outcome associated with intake of wine. Eur Spine J 1998; 7: Robertson J T. Role of peridural fibrosis in the failed back: a review. Eur Spine J 1996; 5 Suppl 1: M. Hurme ja H. Alaranta

5 Santavirta N, Björvell H, Konttinen Y T, ym. Sense of coherence and outcome of low-back surgery: 5-year follow-up of 80 patients. Eur Spine J 1996; 5: Seitsalo S, Österman H, Keskimäki I, Rissanen P. Välilevytyrän uusintaleikkausriskin alueelliset ja erikoisalakohtaiset erot. Suom Ortop Traumatol 1998; 21: Spangfort E V. The lumbar disc herniation: a computer-aided analysis of 2504 operations. Acta Orthop Scand 1972; Suppl 142. Spengler D M, Ouellette E A, Battie M, Zeh J. Elective discectomy for herniation of a lumbar disc: additional experience with an objective method. J Bone Joint Surg (Am) 1990; 72: Weber H. Lumbar disc herniation: a prospective study of prognostic factors including a controlled trial. I. J Oslo City Hosp 1978; 28: Weber H. Spine update. The natural history of disc herniation and the influence of intervention. Spine 1994; 19: MATTI HURME, LKT, apulaisylilääkäri matti.hurme@turku.fi Turun kaupungin kirurginen sairaala PL Turku HANNU ALARANTA, dosentti, johtaja hannu.alaranta@invalidiliitto.fi Invalidiliiton Käpylän kuntoutuskeskus Koskelantie Helsinki 1753