V YLÄRAAJAN KIPUOIREYHTYMÄT

Transkriptio

1 V YLÄRAAJAN KIPUOIREYHTYMÄT

2

3 FITTRONIC II 5-1 YLÄRAAJAKIPU Jukka Pekka Kouri, Martti Vastamäki Kivun välittyminen hermostossa Subjektiivinen kipu Kipupiirros ja kipujana Kiputyypit Kivunhoito Idiopaattinen kipu Kivun kroonistuminen Kivun inhibitio Akuuttia kipua pidetään usein hyödyllisenä ominaisuutena, koska se varoittaa meitä uhkaavasta kudosvauriosta. Kipu sinänsä viestittää jonkin kipua aiheuttavan rakenteen ärtymisestä tai kipuradan aktivoitumisesta. Kipu voi kuitenkin syntyä myös ilman välitöntä kudosvauriota tai hermovauriota, jolloin puhutaan idiopaattisesta kivusta. Kun kipua aistiva ja välittävä hermojärjestelmä on terve, puhutaan nosiseptiivisestä eli kudosvauriokivusta, joka tarkoittaa kipuhermopäätteiden eli nosiseptoreiden ärsytyksestä johtuvaa kipua. Neuropaattisessa kivussa eli hermovauriokivussa vika on kipua aistivassa tai välittävässä järjestelmässä. Kipu voidaan jakaa akuuttiin ja krooniseen kipuun kivun keston perusteella. Yli kolme kuukautta kestänyttä kipua pidetään subakuuttina ja yli kuusi kuukautta kestänyttä kipua kroonisena. Aikajako ei kuitenkaan kerro mitään kivun etiologiasta eikä kehitysprosessista, joten se soveltuu melko huonosti kuvaamaan kipua. Paremmin toimiva jako on IASP:n suosittelema kipumekanismiin perustuva jako nosiseptiiviseen, neuropaattiseen ja idiopaattiseen kipuun (IASP = International Association for Study of Pain). On kuitenkin huomattava, että esimerkiksi akuutissa kaularangan diskuskivussa voi esiintyä sekä kemiallista että mekaanista kipua. Samoin krooninen radikulaarinen kipu voi olla yhtä aikaa nosiseptiivistä ja neuropaattista. Hermojuurivaurio voi olla selvä, ja kuitenkin toipuminen siitä tapahtuu usein kuukausien kuluessa. Säteilykipu on usein tyypiltään pistävää, terävää kipua, ja siihen liittyy usein myös neurologisia löydöksiä, kuten refleksipuutoksia ja tuntohäiriöitä. Kivun välittyminen hermostossa Kipua välittävät hermosyyt Kipua ja muita tuntoaistimuksia välittävät hermosyyt voidaan luokitella johtonopeutensa mukaan A-alfa, A-beeta-, A-delta- ja C-syihin. A- hermosyyt ovat myeliinitupellisia ja sen vuoksi johtavat impulsseja nopeammin kuin C-syyt, joissa ei ole myeliinituppea. Hermoston toiminta on tarkoituksenmukaista siten, että esimerkiksi toiminnat, joissa nopeus on tärkeätä (kuten lihasreseptoreista tulevat viestit) välittyvät paksuissa myeliinitupellisissa aksoneissa no peasti (A-alfa). 275

4 V Yläraajan kipuoireyhtymät Luurankolihakset Jänneelimet Spinaaliganglio Ia,b Lihasspindelit A- beta Takasarvi Takajuuri Etujuuri Sympaattinen ganglio A-delta, C C A-alfa Ihoreseptorit A-delta Kuva 1. Kipua välittävät hermosäikeet. Spinotalaaminen rata Verisuonet Sisäelimet Akuutti kipu välittyy pääasiassa A-delta-säikeitä pitkin, ja krooninen kipu välittyy C-säikeiden aktivaation perusteella. Näin esimerkiksi neulanpiston yhteydessä tuntuva terävä, äkillinen pistoskipu välittyy A-delta-säikeiden kautta, kun taas myöhemmin välittyy tylpempi, epätarkempi jomottava ja särkevä kipu C-säikeiden kautta. A-delta-mekanismi mahdollistaa sen, että esimerkiksi vedämme käden pois kuumalta levyltä, jotta emme saisi kudosvauriota. Mekanismi laukaisee erilaiset väistörefleksit, jotka liittyvät kipuärsytykseen. Tässä mielessä kipuaisti on ollut välttämätön lajinkehitykselle: ilman sitä ihminen ei olisi lajina voinut kehittyä. C-kipuhermosäikeiden aiheuttamat refleksivasteet ovat paljon laaja-alaisempia kuin A-delta-vasteet. Niihin kuuluvat mm. lihastonuksen kasvu ja autonomisen hermoston toiminnan aktivaatio. Krooninen kipu muistuttaa tyypiltään C-säikeiden aktivaatiota, ja siihen liittyy paljon myös autonomisen hermoston aktivaatiota. Paksut myeliinitupelliset A-beeta-säikeet reagoivat kevyeen kosketukseen ja paineeseen. Ne eivät pysty reagoimaan nosiseptiiviseen ja kudosvauriota aiheuttavaan ärsykkeeseen eri tavalla kuin ei-nosiseptiiviseen ärsytykseen. Tähän pystyvät sen sijaan A-delta- ja C-säikeet. Varsinaiset kipureseptorit ovat vapaita hermopäätteitä, jotka reagoivat maksimaalisesti vain, kun niiden reseptorialueeseen kohdistetaan kudosvaurioita aiheuttava ärsyke. Ärsyke voi olla kemiallinen ärsytys, lämpö tai voimakas mekaaninen paine. Reseptorin herkkyys lisääntyy, kun kudosvauriota aiheuttava stimulus toistetaan. Kipuradat Kipu välittyy perifeerisistä hermopäätteistä keskushermostoon primaareja afferentteja nosiseptoriratoja pitkin selkäytimen takasarveen ja järjestäytyy siellä kuuteen pitkittäiseen juosteeseen eli laminaan. Selkäytimen takasarvessa on kipuradan ensimmäinen synapsi (kuvat 1 ja 2). Laminat II ja III muodostavat substantia gelatinosan, joka on kipuradan ja kosketustunnon tärkeä vuorovaikutuskohta. Tällä tasolla toimivat ns. interneuronit eli välittävät hermosolut. Selkäytimen takasarven alue on kivun muuntelun eli modulaation tärkein tapahtumapaikka. Tällä tasolla toteutuu keskushermostosta aivoista ja aivorungosta sekä selkäytimestä tuleva nousevan kipuradan inhibitio ja toisaalta myös periferiasta tuleva kipuradan inhibitio. Samalla tälle tasolle kipurataan tulee informaatiota muista elimistä ja niiden tilasta sekä myös autonomisesta hermostosta. Informaatio voi olla luonteeltaan kipurataa inhiboivaa tai myös eksitatiivista eli kipuradan aktiviteettia lisäävää. Kun kipua välittävät mekanismit ja pienet interneuronit ovat vaurioituneet (neuropaattisessa kivussa), myös inhibitoriset mekanismit ovat usein vaurioituneet tai toimivat riittämättömästi. C-säikeistä ja A-delta-säikeistä informaatio siirtyy selkäytimen takasarvessa sijaitseviin WDR-neuroneihin (wide dynamic range), jotka ottavat tietoa useista perifeerisistä lähteistä. Niinpä samanaikainen A-beeta-säikeiden eli tuntohermopäätteiden aktivaatio saattaa heikentää kipusignaalin kulkua keskushermostotasolle. Tähän perustuvat monet kipurataa estävät fysioterapian hoitomuodot, kuten TNS (transcutaneous nerve stimulation), akupunktuuri, kylmähoidot ja erilaiset perifeeriset stimulaatiohoidot. Porttikontrollimekanismin aktivaatio tapahtuu aktivoimalla kipurataa estävät mekanismit ja 276

5 5-1 Yläraajakipu estämällä WDR-neuronien syttymistä kipuärsykkeelle. Kun WDR-solut sitten syttyvät kivuliaalle ärsykkeelle, kipusignaali saattaa tällöin voimistua alkuperäisestä ja välittyä aivoihin pitkäkestoisempana ja voimakkaampana kuin alkuperäinen ärsytys olisi antanut aiheen olettaa. Tätä ilmiötä kutsutaan sensitisoitumiseksi, ja se on osa keskushermoston plastisuutta. Limbinen järjestelmä kivun intensiteetti emotionaalinen stressi Hippokampus Hypotalamus Aivolisäke Aivojen etulohko ahdistuneisuus pelko Prefrontaalinen aivokuorialue Amygdala Psykologiset funktiot Anteriorinen cingulate gyrus (ACG) Talamus Temporaalinen Parietaalinen Parietaalilohko sensorinen aivokuori tietoinen ruumiinkuva kivun rekisteröinti, luokittelu, paikallistaminen, laadun arviointi Insulaarinen aivokuorialue viskenaalinen kipu Temporaalilohko kipumuisti kivun vertaaminen ja arvioiminen Psykologiset funktiot Periaquaductal gray Retikulaarinen järjestelmä Aivorunko Selkäydin PAG Locus coeruleus Pikkuaivot tiedostamaton ruumiinkuva Monisynaptinen nouseva järjestelmä Spinoretikulaarinen rata C-säie spinotalaaminen rata 30 % yksisynaptisia, keskinopeita säikeitä 70 % monisynaptisia, hitaita säikeitä Dorsaalinen hermojuuriganglio (DRG) Dorsomediaalinen säiekimppu Kudos C-säie ei myeliinituppea kipu- ja lämpötunto C A-beetasäie paksu A-beeta myeliinitupellinen sensorinen mekanoreseptori Anterolateraalinen A-deltasäie A-delta ohut myeliinitupellinen säiekimppu kylmä- ja kiputunto, akuutti kipu X I II III IV V VI Selkäydin VII VIII IX Dorsaalinen juoste Substantia gelatinosa -vyöhyke Motorinen vyöhyke Kuva 2. Nouseva kipurata nosiseptoritasolta selkäytimen takasarven kautta talamukseen ja aivokuoren tasolle. 277

6 V Yläraajan kipuoireyhtymät Aivot ja kipu Kipua välittävät radat kulkevat selkäytimessä anteriorisesti ja lateraalisesti nousevina ratoina. Osa radoista päättyy talamukseen, osalla on projektionsa aivokuoreen. Toinen tärkeä kipuradan informaatiovirta kulkee talamukseen aivorungon formatio reticulariksen kautta. Talamus ottaa vastaan informaatiota myös muista somatosensorisista radoista. Niinpä esimerkiksi takajuosteista tulevat kosketus- ja asentotuntoon liittyvät signaalit voivat osaltaan inhiboida talamustasolla nousevaa kipurataa. Aivokuoressa tapahtuu kivun sensorisdiskriminatiivinen (kivun laadun, voimakkuuden, keston ja paikan) havaitseminen samoin kuin sen affektiivis-emotionaalinen kokeminen. Kivun aistiminen ja kokeminen tapahtuu aivoissa useissa eri keskuksissa, ei ole olemassa yhtä kipualuetta. Kivun kokemiseen liittyy paljon yksilöllisyyttä. Kipuun liittyvät tunteet, kuten epämiellyttävyys, kärsimyksen määrä, ahdistuneisuus ja uhkan tunne, vaihtelevat paljon yksilöiden välillä. Aivoilla on erittäin keskeinen osa kivun säätelyssä. Nousevan kipuradan toiminta riippuu olennaisesti siitä, miten aivot kontrolloivat sitä. Depressio, ahdistuneisuus ja kivun pelko heikentävät inhibitorista mekanismia. Toisaalta taas optimismi, hyväntuulisuus ja positiivinen ajattelu vahvistavat kivun inhibitiota. Ei liene sattuma, että kipua kontrolloiva beetaendorfiinitaso voi nousta liikunnan ja aerobisen kuormituksen, mutta myös naurun ansiosta. Endorfiinitasoa voidaan nostaa myös pientaajuisen TNS-hoidon sekä akupunktuurin avulla. Subjektiivinen kipu Kipu on subjektiivinen kokemus, eikä ulkopuolinen tarkkailija kykene täysin luotettavasti arvioimaan sen määrää tai vaikeusastetta. Kivun tunteminen on aina yksilöllistä aistimista, johon liittyy kunkin henkilön lapsuudessa opittu kipukulttuuri ja oma kipuhistoria. Kipukäyttäytyminen ei ole sama asia kuin kipu, vaan se on tapa viestittää. Se voi olla myös avunpyyntö. Kipukäyttäytyminen voi olla hyvin monenlaista periaatteessa samanlaisen kudosvaurion yhteydessä. Kipukäyttäytyminen liittyy voimakkaasti henkilön mielikuviin kivusta, mielikuvaan sairauden ennusteesta ja vaikeusasteesta, yleiseen kuntoutusmotivaatioon ja haluun jatkaa työelämässä. Kansainvälisen kivuntutkimusseuran IASP:n klassisen määritelmän mukaan kipu voidaan määritellä epämiellyttäväksi aistimukseksi ja tunnekokemukseksi, joka liittyy kudosvaurioon tai jota kuvaillaan kudosvaurion käsittein. Yleensä kivun ilmaisemisen taustalla on kudosvaurio, mutta näin ei välttämättä aina tarvitse olla. Silti kipu ilmaistaan näissäkin harvinaisissa tapauksissa (psykogeeninen kipuoireisto) kudosvaurion käsittein. Määritelmässä korostetaan sitä, että kipu on jo olemukseltaan samalla aistimus kivusta ja tunnekokemus. Kipu ja tunteet liittyvät voimakkaasti toisiinsa jo perusneurofysiologian ja ihmisen lajikehityksen kautta. Krooninen kipu sinänsä voi aiheuttaa erilaisia tunnetiloja ja tuntemuksia. Siihen voi helposti liittyä masentuneisuutta, ahdistuneisuutta ja pelkoa. Kipupotilaita hoidettaessa korostuukin erityisesti turhan pelon poistaminen ja realistisen asenteen vahvistaminen suhteessa omaan sairauteen. Kipua kuvataan tässä määritelmässä kudosvaurion käsitteen kautta. Lähes aina kivun syynä on alun perin ollut akuutti kudosvaurio. Osalla se on ollut niin raju, että se on aiheuttanut esimerkiksi laaja-alaisen hermojuurivaurion. Osalla taas kipua välittävä nosiseptiivinen järjestelmä on ollut valmiiksi jostain syystä niin hauras tai herkästi reagoiva, että kipu on helpommin kroonistunut. Normaalisti kipu lakkaa kohtuullisessa ajassa kipuärsytyksen päätyttyä. Näin esimerkiksi mekaaninen asentoperäinen kipu lakkaa, kun asento korjataan. Patologisessa akuutissa kivussa kipuärsytys on jatkuvaa. Syynä voi olla esimerkiksi kipuhermopäätteiden herkistyminen tulehduksen ja tulehdusta välittävien kemiallisten aineiden vaikutuksesta. Voimakas, jatkuva, hoitamaton kipu voi johtaa krooniseen kipuun. Perifeerinen kipuärsytys voi johtaa neuroneissa pitkäaikaisiin muutoksiin. Ns. Dubnerin mallissa kipu johtaa neuronien herkistymiseen, neu- 278

7 5-1 Yläraajakipu rotoksisten välittäjäaineiden vapautumiseen, inhibitiomekanismien pettämiseen, reseptiivisen alueen laajenemiseen ja spinaalisten refleksikaarten toiminnan herkistymiseen. Tätä kautta kipu voi kroonistua, ja voimakas kipu voi aiheuttaa myös vaurion kipua aistivassa ja välittävässä järjestelmässä. Toisin sanoen syntyy neuropaattinen kipu. Tällöin jo pieni kosketus voi aiheuttaa kivun, koska selkäytimen takasarvessa kivun koodaus on herkistynyt ja sympaattisen hermoston yliaktiivisuus voi ylläpitää kipua kuten CRPSoireyhtymässä (comple regional pain syndrome). Toisilla voi olla rakenteellista alttiutta kivun kroonistumiseen (matalat välittäjäainetasot) ja toisilla saattaa olla geneettistä alttiutta kivun kroonistumiseen. Osalla kipuoireisto tulee sellaiseen elämäntilanteeseen, että sillä on taipumus kroonistua psykososiaalisten syiden takia (depressio, uhkaava työttömyys, perhekriisi). Puutuneisuus ======= Polttava tunne, särky, jomotus Pistävä tunne //////////// Oikea Vasen Oikea // // // Kipupiirros ja kipujana Kipupotilaiden oireiden arvioinnissa käytetään erilaisia kyselyjä, kipupiirrosta ja kipujanaa. Tästä on hyötyä niin tutkimuskäytössä kuin hoitovasteiden arvioinnissakin. Kipu tulisi pystyä paikantamaan ja luokittelemaan sekä arvioimaan sen intensiteettiä ja frekvenssiä mahdollisimman hyvin. Usein luokittelu on samalla avain kivun etiologian arviointiin. Samalla tulisi arvioida myös puutuneisuus, tunnottomuus, parestesiaoireet sekä näiden oireiden ja kivun säteily. Arviointi onnistuu parhaiten käyttämällä kipupiirrosta ja kipujanakysymyksiä. Kipupiirrokseen merkitään kipu ja puutuneisuus sekä tunnottomuus omilla koodeillaan. Pelkän kipupiirroksen pohjalta ei voi väittää kiputilaa orgaaniseksi tai epäorgaaniseksi, kuten joskus aiemmin tehtiin. Voidaan sanoa, että kipupiirros viittaa radikulaariseen taudinkuvaan esim. C6- tasolle, kun säteilykipualue ulottuu yläraajaan ja merkinnät paikantuvat vastaavalle dermatomille (kuva 3). Paikallinen niukka merkitsemistapa viittaa joko lokaaliseen myofaskiaaliseen ongelmaan tai lievään ongelmaan, tai sitten kyseessä on potilas, joka ei vaivojansa yleensä kovin paljon Kuva 3. Oikealla radikulaariseen C6-tasoiseen ongelmaan viittaava kipuisuus. Vasemmalla myofaskiaaliseen kipuun viittaava kipupiirros. korosta. Korostuneeseen kipukäyttäytymiseen viittaavat merkinnät kehon ulkopuolella, erittäin runsaat merkinnät ja epäanatomisesti paikantuneet merkinnät (kuva 4). Fibromyalgiassa kipupiirrosmerkinnät ovat myös tyypillisesti varsin runsaat, mutta lokalisoituvat pääasiassa fibromyalgian tyypillisille aristusalueille (kuva 5). Kipujana (VAS = visual analogue scale) on paljon käytetty apuväline kivun voimakkuuden eli intensiteetin arviointiin. Nykyään on olemassa myös elektronisia kipujanamittareita, joilla voidaan seurata arvoja tiheästi ja määrittää esimerkiksi jonkin hoitokeinon tai lääkityksen teho varsin tarkkaan siten, ettei potilas välttämättä muista aiempia arvoja. Kipujanalla ääripäät ovat yleensä ei lainkaan ja sietämätön tai pahin mahdollinen kipu (kuva 6). Janan avulla voidaan kysyä myös monia muita asioita, esim. uskooko potilas voivansa vaikuttaa kipuun ja mikä on potilaan tyytyväisyys fyysiseen kuntoonsa, terveydentilaansa, työkykyynsä ja sosiaaliseen toimintakykyynsä. Kipujana on tavattoman käyttökelpoinen instrumentti myös ar- 279

8 V Yläraajan kipuoireyhtymät Puutuneisuus ======= Polttava tunne, särky, jomotus Pistävä tunne //////////// A B Ei kipua Pahin mahdollinen kipu // // // //// // // // Oikea Vasen Oikea Kuva 4. Korostuneeseen kipukäyttäytymiseen viittaava kipuisuus Puutuneisuus ======= Polttava tunne, särky, jomotus Pistävä tunne //////////// Oikea Vasen Oikea C 1 2 Kuva 6. Kolme erilaista kipumittaria. A) Kipujana on 10 cm pitkä jatkuma vasemman pään ei kipua -tilanteesta oikeaan ääripäähän eli pahimpaan mahdolliseen kipuun. B) Kipukiilan kanta on 10 cm tai 50 cm ja kiila on väriltään punainen. Kiilan voi liittää liikuteltavan pystysuoran osan, jota potilas siirtää haluamaansa kohtaan. Numeroasteikko on kiilan takana. C) Lapsille tarkoitettu ilmeasteikko. Lapsi valitsee kasvot, jotka parhaiten viestittävät hänen kokemaansa kivun määrää. vioitaessa niskakipua, yläraajakipuja, unihäiriöitä ja muita somaattisia oireita. Kipu, joka ylittää kipujanalla arvon 7/10, tulee aina ottaa vakavasti, ja tällöin tulee pyrkiä selvittämään kivun etio logia mahdollisimman pitkälle ja myös hoitamaan tätä kipua vähäisemmäksi joko lääkityksen tai fysioterapian keinoin. Sekä kipujanaa että kipupiirrosta tulisi nykyään käyttää rutiinimenetelminä hoidettaessa eri keinoin kipupotilasta. Lisäksi voidaan käyttää kipusanastoa ja erilaisia kyselylomakkeita (Oirehaittakysely, Oswestryn oire- ja haittakysely, Niskapotilaiden haittakysely, Pain Detect-kysely neuropaattisesta kivusta, DEPS eli depressiokysely, Liikkumisen pelkoa mittaava Kinesiofobiakysely, Kipukäsityksiä mittava Pain Beliefs-kysely) Kiputyypit Kuva 5. Fibromyalgiapotilaan tyypillinen kipuisuus Kipuoireistot voidaan jakaa kipumekanismin mukaan eri alaryhmiin, joiden kesken sitten esiintyy tiettyä päällekkäisyyttä ja potilailla 280

9 5-1 Yläraajakipu tiettyä samanaikaisuutta. Jako perustuu osittain IASP:n luokittelujärjestelmään. Nosiseptiivinen kipu Nosiseptiivisessa kivussa nosiseptorit reagoivat ärsykkeeseen, joka saattaa aiheuttaa kudosvaurion. Itse kipua välittävä ja aistiva hermojärjestelmä on terve. Nosiseptiivista kipua voivat aiheuttaa esimerkiksi tulehdukset, iskemia ja kasvaimet. Tyypillisiä kliinisiä esimerkkejä siitä ovat nivelrikkokipu, nivelreumaan liittyvä tulehduskipu, lihaksen hapenpuutekipu tai kasvaimen aiheuttama luukipu. Kemiallinen kipu Kemialliseksi voidaan kutsua kipua, johon liittyy nosiseptoreiden (kipua aistivien hermopäätteiden) ärtyminen kemiallisen ärsytyksen vuoksi. Tulehdustiloissa esiintyviä kipua aiheuttavia aineita ovat mm. bradykiniini, kallidiini, leukotrieenit ja prostaglandiini. Tyypillinen esimerkki kipuoireistosta liittyy tuoreeseen diskusprolapsiin, jossa oireita aiheuttanee enemmän hermokudoksen kemiallinen ärsytys kuin paine. Tulehduskipua esiintyy myös artriiteissa, artroosikivussa ja tendiniiteissä. Keskeistä hoidossa on lievittää kemiallista tulehdusta. Tämän takia on akuutissa vaiheessa perusteltua käyttää lyhyitä aikoja (10 15 päivää) riittävästi tulehduskipulääkkeitä. Fysioterapiassa hoitomuodot keskittyvät kudosärsytyksen lievitykseen ja akuutin kivun hoitoon. Paikallinen kylmähoito ja kotihoito kylmällä ovat usein aiheellisia. Ultraäänihoidolla voidaan rauhoittaa esimerkiksi jännekudoksen tulehdusta. Elektroterapiassa on syytä suosia hoitomuotoja, jotka eivät ärsytä C-nosiseptoreita vaan rauhoittavat tilannetta porttikontrollimekanismia käyttämällä (esim. korkeataajuinen TNS). Jos kemiallinen tulehduskipu johtuu tulehduksellisesta reumataudista, tulee hoidon kohdistua tämän perussairauden hoitoon ja olla nykykäsityksen mukaan heti alusta lähtien varsin aktiivista. Mekaaninen kipu Mekaanisessa kivussa nosiseptorit ärtyvät mekaanisen liikkeen tai paineen takia. Kivun voi tällöin provosoida pitkäkestoinen huono asento, huono ryhti, pitkäaikainen staattinen kuormitus tai virhekuormitus yleensä. Myös instabiliteetti, johon liittyy nosiseptoreiden aktivoituminen, voi aiheuttaa kivun. Hermokudokseen kohdistuva puristus, aiheutuu se sitten kaularangan hermojuuriaukkojen ahtautumisesta tai perifeerisen hermon pinteestä, johtaa kipuun. Hoito kohdistuu kivun syyhyn. Mikäli todetaan selkeä perifeerisen hermon pinne, on kirurginen hoito usein välttämätön. Konservatiivisessa hoidossa korostuvat fysioterapian eri hoitomuodot, joilla pyritään vähentämään neuraalisen kudoksen ärsytystä, ja myös potilaan itsensä tekemät harjoitteet sekä keskivartalon hallinnan, ryhdin ja asennon korjaus. Iskeeminen kipu Iskeeminen kipu syntyy, kun kudoksen hapensaanti huononee. Kudokseen kertyy tällöin maitohappoa ja hiilidioksidia, ja ne laskevat ph:ta, mikä aktivoi nosiseptoreita. Myofaskiaalinen kipu syntyy pitkälti tällä mekanismilla lihaskudoksen iskemian ja ph:n laskun aktivoidessa nosiseptorit. Myofaskiaalisessa kivussa lihasten trigger- eli ärsytyspisteiden käsittely eri tekniikoilla, lihasten venytykset ja lihastasapainon palauttaminen poistavat vähitellen kipuongelman. Lihasten kylmähoito ja venytykset muodostavat akuutin hoidon perustan. Ärsytyshoidot kuten akupunktuuri, pulssijonotyyppinen TNS ja puudutukset tuovat usein hyvän tuloksen lihaskivussa. Myös hieronta, lihasten pitkäkestoiset venytykset ja joskus lämpöhoito auttavat myofaskiaalisessa kivussa. Huomiota tulisi yksittäisen kipuepisodin sijasta kiinnittää siihen, miksi oireet uusivat niin usein esimerkiksi niska- ja yläraajakipupotilailla. Miten parantaa työ- ja vapaaajan ergonomiaa, miten muuttaa liikemalleja ja liikuntatottumuksia, miten oppia rentoutumaan ja relaksoimaan lihaskireyttä? Miten parannetaan lihaskuntoa ja keskivartalon hallintaa? Mitä asioita voisi korjata paremmaksi, ja mihin potilas on itse valmis? Itsehoidon opettaminen on varsin keskeistä myofaskiaalisissa kipuoireistoissa. 281

10 V Yläraajan kipuoireyhtymät Neuropaattinen krooninen kipu Neuropaattinen kipu eli hermovauriokipu tarkoittaa kiputilaa, jonka syynä on vaurio tai tauti somatosensorisessa järjestelmässä. Neuropaattisessa kivussa ongelma on kipua aistivassa tai välittävässä hermojärjestelmässä. Tämä on herkistynyt ärsykkeille, jotka eivät normaalisti aiheuta kipua. Neuropaattiselle kivulle tyypillisiä piirteitä ovat sen riippumattomuus asennosta ja liikkeestä erona mekaaniseen kipuun sekä epänormaalit tuntemukset, kuten pistely, polttava tunne tai puutuneisuus kipualueella. Kipu on usein luonteeltaan repivää, polttavaa tai tuikkaavaa kuten neuralgioissa. Neuropaattisesta kivusta on oppikirjassa erillinen luku (kts. luku XXX). Välimuotona nosiseptiivisen ja neuropaattisen kivun alueella esiintyy neurogeeninen hermokipu, jota tavataan esimerkiksi diskusprolapsin yhteydessä. Tällöin tila ei yleensä johda välttämättä pysyvään hermovaurioon. Kipuun liittyvät tuntomuutokset ovat usein palautuvia. Kipuoireisto lievittyy, kun nosiseptiivinen ja kemiallinen ärsytys vähenevät ja mekaaninen hermopuristus helpottuu. Lihaksista johtuva kipu Lihasarkuus, lihaskipu ja lihasten kireys eivät välttämättä johdu pelkästään lihaksista. Ne voivat olla merkki selkärangan tasolta diskus- tai fasettinivelrakenteiden ärsytyksestä, olla oire neuropaattisesta kivusta tai hermojuuriperäisestä kivusta tai heijastaa yleistä lihastoiminnan tasapainohäiriötä. Kipututkimuksissa on saatu varsin selkeää näyttöä siitä, että kudosvaurio jo sinänsä voi johtaa lihastonuksen kasvuun. Tanskalaisen Lars Arendt- Nielssenin tutkimusten mukaan lihasten laaja-alaista kipureaktiota esiintyy myös esimerkiksi nivelrikon, fibromyalgian tai niskavamman yhteydessä. Lihaksissa itsessään on varsin paljon nosiseptoreja, sekä A-delta- että C-säikeitä, jotka lihaksissa ovat erityisen herkkiä iskemialle ja ph:n laskulle. Osa lihasten hermosäikeistä osallistuu proprioseptiikkaan, osa toimii kipuviestiä välittävinä hermosäikeinä, osa taas monitoroi biokemiallista homeostaasia sekä välittää siitä tietoa keskushermostoon päin. Myofaskiaalinen kipuoireisto (MPS, myofascial pain syndrome) määritellään yleensä kahden pääpiirteen avulla: 1. Lihasten aristus (ärsytyspistearkuus), joka liittyy palpoitavaan kireyteen lihaksessa (ns. taut band, fibrosiittikyhmy). 2. Lihaksella on tyypillinen säteilykipualue (referral pain). Simonsin mukaan myofaskiaalisen kivun kriteereinä voidaan pitää lokaalista aristusta, kivun säteilyä ja kireätä lihasjuostetta (taut band). Ärsytyspisteen painaminen aiheuttaa tylpän, paikallisen aristavan kiputuntemuksen, johon liittyy kivun säteily. Vaikka Travellin ja Simonsin teorioihin on viime vuosina suunnattu paljon aiheellista kritiikkiä, ne muodostavat edelleen perustan käytännön hoitokeinoille, kuten akupunktuurille, ärsytyspistekäsittelyille, hieronnalle ja sähköhoidoille. Travellin ja Simonsin teorioiden mukaan lihaskipu johtuu nimenomaan lihaksen verenkiertohäiriöstä ja hapenpuutteesta, joita neurosirkulatorinen säätelyjärjestelmä vielä lisää reagoidessaan kipuun vasokonstriktiolla. Hoitolinjana on tämän noidankehän katkaiseminen erilaisilla ärsytyshoidoilla, lihasvenytyksillä ja relaksoivilla harjoituksilla. Yläraajakivussa keskeisiä ns. ärsytyslihaksia ovat trapezius, levator scapulae, infraspinatus, supraspinatus, subscapularis, scalenukset, teres minor ja major, triceps, biceps ja brachioradialis sekä käden ekstensorit, supinaattorit ja fleksorit. Kaikkiin näihin voi kehittyä sitkeä lihaskipuoireisto, joka kuitenkin usein heijastaa muuta syytä kuin pelkästään lihaspatologiaa. Usein taustalla on neuraalisen kudoksen ärsytys kaularankatasolta, pleksustasolta tai perifeerisen hermon tasolta. Tämän katsantokannan mukaan esimerkiksi tenniskyynärpääoireisto on harvoin paikallinen tulehdusreaktio (epikondyliitti) vaan pikemminkin kipuoireisto (epikondylalgia), johon liittyy lihaskipu, lihasten lyhentyminen ja lyhentyneiden lihasten työskentely siten että kiputila syntyy. Taustalla on usein virheellinen hermotus ja kaularankaperäiset tai yläaukeamaperäiset syyt. 282

11 5-1 Yläraajakipu Fibromyalgia Fibromyalgia on diffuusi kipuoireisto, joka esiintyy koko kehossa. Pelkästään yläraajoissa esiintyvä arkuus ei ole fibromyalgiaa, koska diagnoosikriteerinä on nimenomaan kivun laaja-alaisuus eli kipuja on kaikissa neljässä raajassa ja samalla myös selkärangan alueella. Toinen diagnoosikriteeri on kivun esiintyminen vähintään yhdessätoista määritellyistä kahdeksastatoista diagnostisesta pisteestä. Tyypillistä oirekuvassa on unihäiriöiden, uupuneisuuden, väsymyksen, päänsäryn ja ärtyvä paksusuoli -oireiden liittyminen laajaalaisiin ja usein varsin intensiivisiin särkyihin ja kipuihin (taulukko 1). Tällä hetkellä fibromyalgian diagnoosikriteerit ovat muutosvaiheessa. Uudet kriteerit painottavat kivun laaja-alaisuutta ja oirekokonaisuutta (unihäiriö, masennus, uupuneisuus). Fibromyalgian taustamekanismina pidetään nykyään varsin yleisesti lähinnä sentraalisen kivuneston mekanismien häiriötä. Ajatellaan, että sairaudelle geneettisesti alttiilla on mahdollista elämän psykofyysisessa stressitilanteessa unihäiriön, uupuneisuuden ja fyysisen inaktiviteetin kautta joutua tilanteeseen, jossa useissa kohdin kehoa esiintyy kipuja ja särkyjä ja tapahtuu fyysinen herkistyminen painamisen aiheuttamalle kivulle eli kipukynnys madaltuu ja kivunsieto heikkenee. Tämä ilmiö on todennettavissa painekivun kynnysarvojen alenemisena ja painekivun siedon heikkenemisenä dolorimetrimittauksessa (kuva 7). Fibromyalgiassa voidaan dolorimetrillä mitata kivunsiedon arvoja, jotka ovat lähes aina huomattavan matalat (keskiarvo fibromyalgikoilla 4,0 kg/cm 2, kun väestön keskiarvo on 10,0 kg/cm 2 ). Parhaat tulokset fibromyalgian hoidossa on saavutettu portaittain kuormitusta lisäävällä aero bisella harjoittelulla, vesivoimistelulla ja fyysisen kunnon parantamisella yhdistettynä sopivaan lääkitykseen. Lääkkeistä vahvin näyttö on trisyklisillä antidepressanteilla (amitriptyliini ja nortriptyliini), joita käytetään pieninä annoksina. Tutkimusnäyttöä on myös SNRI-ryhmän masennuskipulääkkeiden (duloksetiini ja milnasipraani) käyttämisestä. Samoin epilepsiakipulääkkeistä (gabapentiini ja pregabaliini) on tutkimuksissa positiivinen näyttö. Kipuoireitten lievittämisessä ei ole tutkimusnäyttöä opioidien Taulukko 1. Käsikipupotilaan fibromyalgiaan viittaavat oireet ja löydökset. Laaja-alaiset merkinnät kipupiirroksessa, tyypilliset fibromyalgialle Samanaikaisesti särkyjä useissa eri lihaksissa ja lihasten kiinnityskohdissa Yöuni huonoa, pätkivää Samalla päänsärkyä, suolisto-oireita Pehmytkudosaristusta laajalla alueella Matalat dolorimetriarvot kivunsiedon ja kipukynnyksen osalta kaikkialla muuallakin kuin selässä Tyypillisissä fibromyalgian diagnoosipisteissä on arkuutta yli 11:ssä 18 paikasta Liikunta tuntuu lisäävän tai helpottavan oireita Säätilamuutokset ja stressi lisäävät oireita Kuva 7. Dolorimetrilla mitataan sekä kipukynnystä (pressure threshold, pienin arvo jolla tutkittava aistii painamisen kipuna) että kiputoleranssia (pressure tolerance, voimakkain painaminen jonka tutkittava vielä sietää). 283

12 V Yläraajan kipuoireyhtymät tai tulehduskipulääkkeiden käytöstä, ei myöskään tutkimuksia parasetamolin hyödystä. Fibromyalgiapotilaiden kuntoutuksessa tarvitaan monialaista kuntoutusyhteistyötä. Potilaat hyötyvät moniammatillisesta kuntoutuksesta, jossa on fyysisen harjoittelun rinnalla vertaisryhmiä, keskusteluryhmiä ja tietopainotteista informaatiota. Ennen kipupotilaan käsikirurgista toimenpidettä kannattaa vielä kerran pohtia, johtuvatko oireet ehkä fibromyalgiasta ja onko se suljettu pois, ennen kuin leikkaukseen ryhdytään. Fibromyalgiaoireet eivät parane leikkauksella, mutta toisaalta fibromyalgiapotilaallakin voi olla leikkausta vaativia sairauksia. Fibromyalgia ei ole niin toivoton tai vaikeasti kuntoutettava oireyhtymä kuin joskus annetaan ymmärtää. Potilaiden uupuneisuus ja masentuneisuus voi merkittävästi vähentyä, jos kuntoutus onnistuu. Paluu aktiiviseen liikuntaan ja toimintakyvyn paraneminen muodostavat keskeisen sisällön fibromyalgiapotilaiden kuntoutumisessa. Stressioireiden väheneminen, unen normaalistuminen ja toimeen tuleminen oireiden kanssa on tärkeää. Kivunhoito Kroonisten kipupotilaiden hoidossa keskeisiä keinoja ovat yleinen aktivointi, liikunnan lisääminen, fyysisen suorituskyvyn ja toimintakyvyn parantaminen sekä yleisten selviytymiskeinojen lisääminen. Tämä voi tapahtua monin eri keinoin, kuten vesivoimistelun, ryhmävoimistelun, kevyen harjoittelun, tasapaino- ja koordinaatioharjoitusten sekä fysioterapian avulla. Hyviä keinoja ovat myös ruumiinkuvaharjoitukset, Feldenkreis-harjoitukset, taiji, Pilates, monet joogaharjoitteet jne. Tavoitteena on lisätä kivun hallintakeinoja, muuttaa mielikuvia kivusta, poistaa pelko ja aktivoida joka suhteessa. Itse kipuun ei fysiotera pian keinoin tai lääkehoidolla voida useinkaan vaikeasta kivusta kärsivillä kovin paljon vaikuttaa, mutta kipukäyttäytymistä voi muuttaa jo paljon enemmän. Elämän- ja kivunhallinnan paraneminen voivat sitten johtaa muutoksiin elämäntilanteessa ja myös hyviin kuntoutustuloksiin työhön paluun tai uudelleenkoulutuksen suuntaan. Vaikeiden kipupotilaiden hoidossa fysioterapeutti on erittäin keskeinen työntekijä kiputyöryhmässä psykologin, sosiaalityöntekijän, toimintaterapeutin ja lääkärin työkumppanina. Kyseessä on vaikean kivun osalta ammatillisesti monialaisen yhteistyöryhmän toiminta potilaan hyväksi. Kipulääkkeet Kipulääkkeitä käytetään yläraajakivun ja yleensäkin kivun hoidossa sillä ajatuksella, että ne muodostavat eräänlaisen suojan tai sateenvarjon, jonka alla kipupotilaan on hyvä edetä niin fyysisen kuin psyykkisen ja sosiaalisenkin kuntoutumisen suuntaan. Kipulääkityksen aloittaminen ja tehokas kivun hoito on yhtä tärkeää kuin pyrkimys lääkkeiden käytön lopettamiseen, kun tilanne on siihen kypsä. Nosiseptiivisen kivun hoidossa käytetään tulehduskipulääkkeitä silloin, kun tarvitaan antiinflammatorista vaikutusta, kuten sormien nivelrikossa tai nivelreuman oireitten lievittämisessä. Parasetamoli vaikuttaa lievässä ja keskivaikeassa nivelrikossa, mutta sillä ei ole anti-inflammatorista vaikutusta kuin aivan minimaalisessa määrin. Vaikeassa kudosvauriokivussa ja akuuteissa tilanteen pahenemisvaiheissa voidaan käyttää joskus myös opioidilääkitystä. Tällöin painotetaan heikkoja opioideja ja suositaan pitkävaikutteisia valmisteita (heikot opioidit: kodeiiniyhdistelmävalmisteet, tramadoli ja buprenorfiini laastarivalmisteena). Vahvoja opioideja käytetään ani harvoin ja lyhytkestoisesti. Mielialalääkkeitä käytetään pääsääntöisesti hermovauriokivun hoidossa. Joskus myös nosiseptiivistä kipua sairastavilla tarvitaan kipukynnyslääkkeitä, sillä ne voivat parantaa unenlaatua ja nostaa kipukynnystä. Mielialalääkkeitä käytetään erityisesti, mikäli kipuun liittyy depressiivisyyttä, uupuneisuutta ja alavireisyyttä. Tutkimusten mukaan kipukynnyslääkkeistä erityisesti ns. vanhemmat trisykliset antidepressiivit (amitriptyliini ja nortriptyliini) soveltuvat hyvin kroonisen kivun ja erityisen hyvin neuropaattisen kivun hoitoon. Uudemmat SN- 284

13 5-1 Yläraajakipu RI-lääkkeet (duloksetiini, milnasipraani, venlafaksiini) vaikuttavat sekä serotonergisen että adrenergisen järjestelmän kautta, ja niitä käytetään usein kroonisen kivun hoitoon. SSRI-lääkkeiden (esim sitalopraami ja fluoksetiini) vaikutus krooniseen kipuun ja erityisesti neuropaattiseen kipuun on kivun suhteen vähäisempi, mutta niitä voidaan käyttää masennuksen ja ahdistuneisuuden hoitoon. Epilepsiakipulääkkeiden keskeinen käyttökohde on neuropaattinen kipu. Kivun hoidossa käytetään ensisijaisesti gabapentinoideja (gabapentiini ja pregabaliini), joskus lamotrigiiniä ja kasvokipuun karbamatsepiiniä. Kivun lääkehoito on usein rationaalista lääkekokeilua, jossa käydään systemaattisesti läpi eri hoitomahdollisuudet ja lääkeyhdistelmät. Hoitavan lääkärin on tärkeää hallita mahdolliset sivuvaikutukset ja lääkkeiden yhteisvaikutukset. Mini-invasiiviset toimenpiteet yläraajakivussa Sympaattiset blokadit auttavat usein varsinkin hermovammakivun ja CRPS-oireiston alkukuukausina. Stellatumblokadi oli aiemmin suosittu sympaattisen tonuksen vähentäjänä. Laskimonsisäistä guanetidiiniblokadia (Ismelin) käytettiin vuosikymmeniä, usein hyvällä tuloksella, mutta senkään tehosta ei ole selkää tieteellistä näyttöä. Ainoastaan medullastimulaatiosta on CRPS:n hoidossa vankkaa näyttöä. Hermojuuripuudutuksia, fasettipuudutuksia tai radiofrekvenssihoitoa käytetään joskus kaularankaperäisen kivun hoidossa, mutta yläraajakivussa vain ani harvoin voi tulla kysymykseen pulsoiva radiofrekvenssihoito tai spesifiset hermopuudutukset. Selkäytimen stimulaatio Erittäin vaikeissa yläraajakivuissa ja kervikaalisessa radikulopatiassa tulee joskus kyseeseen myös neurokirurgien asentama medullastimulaatio, jolloin stimuloidaan suoraan selkäytimen tasolla kipuratoja sähköisesti. Kervikaalisessa vaikeassa radikulaarikivussa ja neuropaattisessa kivussa sekä perifeeristen yläraajahermojen vaurioista johtuvissa kivuissa tästä hoitomuodosta voi olla huomattavaa apua, mutta kyseessä on harvinainen ongelmanratkaisu. TNS (transcutaneous nerve stimulation) Hoidon katsotaan perustuvan porttikontrolliteoriaan. Melzakin ja Wallin porttikontrolliteorian ydin on siinä, että selkäytimen takasarven alueella nousevan kipuradan toimintaa voidaan hidastaa ja estää antamalla muuta samanaikaista stimulaatiota esimerkiksi tuntohermosäikeisiin eli A-beeta-säikeisiin. Tilannetta voi verrata liikenneruuhkaan, jossa liikenteen ruuhkautuminen johtaa siihen, että kaikki ajoneuvot kulkevat tavallista hitaammin. Ruuhka selkäytimen takasarven alueella hidastaa tai estää kipuviestiä. Sähköhoidoissa, kuten TNS:ssä, interferenssissä ja diadynaamisissa (DIDY) virroissa, ärsytysvaikutus nosiseptoreihin ja toisaalta muihin hermopäätteisiin kuten A-beeta- ja A-delta-säikeisiin riippuu pulssipituudesta. Tämän takia TNS-hoito on merkittävästi parempi kuin DIDY, joka aiheuttaa sekä A-beeta-säikeiden aktivaation että nosiseptoreiden aktivaation. TNS-hoidossa aallonpituus on lyhyt, ja korkeafrekventtisenä annettu hoito kohdistuu varsin spesifisesti juuri A-beeta-säikeisiin. Mikäli kroonisessa kivussa halutaan voimakkaampi ärsytysvaikutus, voidaan käyttää TNShoitoa pulssijonotyyppisenä (BURST) tai käyttää ärsyttäviä virtamuotoja kuten DIDYä. Jos halutaan lievittää kipua porttikontrollimekanismilla, kannattaa käyttää interferenssiä ja korkeataajuista TNS:ää, joilla nosiseptiivisen ärsytyksen määrä jää vähäiseksi. Käsikirurgisten ongelmapotilaitten hoidossa TNS-kokeilu kannattaa suorittaa rutiininomaisesti. Tavoitteena on löytää se potilasjoukko, joka hyötyy tästä hoidosta. Sairaalan tai terveyskeskuksen fysioterapeutit pystyvät hyvin järjestämään hoitokokeilut, jos hoitoyksiköllä on käytössä kotiin lainattavia laitteita (kuva 8). Muilla stimulaatiohoidoilla ei ole saavutettu niin hyviä tuloksia kuin TNS-hoidolla. TNS-hoidon etuina ovat käytön yksinkertaisuus, edullisuus, helppo toteutus ja päivittäinen hoitomahdollisuus. Käytännössä potilas voi itse 285

14 V Yläraajan kipuoireyhtymät siopäänsäryssä, migreenin estossa ja niskakipupotilaiden hoidossa. Muut hoitokeinot yläraajakipupotilailla antaa hoidon esimerkiksi kolme kertaa päivässä aina tarpeen mukaan, ja kertastimulaatio kestää noin minuuttia. Käyttöindikaatioita ovat myofaskiaalinen kipu, hermovammakipu, artroosikivut, CRPS, aavesärky ja monet muut yläraajakivut. Vasta-aiheista tärkein on sydämen sähköinen tahdistin. Akupunktuuri FITTRONIC II Kuva 8. Pienikokoinen, mukana kannettava TNSlaite soveltuu hyvin moderniin kivunhoitoon. Akupunktuuri on kivun hoitomenetelmänä vanha, sen historia ulottuu yli vuoden taakse kiinalaiseen lääketieteeseen. Nykyinen käsitys akupunktuurin vaikutusmekanismeista liittyy sen endorfiinitasoa nostavaan ja kivun inhibitorisia mekanismeja aktivoivaan vaikutukseen. Akupunktuuri voi vaikuttaa kipuun porttikontrollin tavoin selkäytimen takasarven tasolla ja toisaalta käynnistää myös kipua estäviä laskevia ratoja. Akupunktuuripisteet vastaavat niska-hartiaseudun ja yläraajojen alueella Melzackin mukaan noin 70-prosenttisesti lihasten liipasinkipu- eli triggerpisteitä. Yläraajavaivoissa akupunktuuria on käytetty lähinnä myofaskiaalisten kipuoireistojen hoitoon. Käytännön esimerkkejä akupunktuurin hoitoindikaatioista ovat tenniskyynärpää, yläraajan lihasten kiputilat, kaularankaperäinen radikulaarioireisto sekä artroosikivut. Tieteellistä tutkimusta ja näyttöä akupunktuurin tehosta verrattuna muihin hoitomenetelmiin on tällä alueella lähinnä jännitysniskan ja tenniskyynärpään hoidossa. Cochrane-katsauksissa on katsottu akupunktion olevan vaikuttava hoito ten- Kylmähoitoa käytetään yleisesti akuuttien vammojen ja lihaskivun yhteydessä. Sitä voidaan käyttää myös esimerkiksi aivohalvaus- ja parapareesipotilailla spastisuuden lievittämiseen ja lihastonuksen alentamiseen. Lihaskipupisteiden käsittelyssä kylmähoito yhdistetään usein spesifisiin venytyksiin. Lämpöhoitoa käytetään lähinnä muun fysioterapian esihoitona ja paikallishoitona esim. nivelrikkopotilailla. Hierontaa käytetään yleisesti, ja se koetaan rentouttavana ja miellyttävänä hoitona. Tieteellistä näyttöä siitä on selkäkipupotilaiden hoidossa, jossa hieronta yhdistettynä aktiiviseen harjoitteluun ja ohjaukseen vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä subakuutissa selkäkivussa. Ilman harjoittelua hieronta ei vaikuta. Yläraajakivussa hieronnasta ei ole tutkimusnäyttöä. Lymfaterapiaa voidaan käyttää turvotustilanteiden hoidossa. Kyseeseen voi tulla esimerkiksi leikkauksen jälkeinen kuntoutus, CRPS-oireyhtymään liittyvä turvotus tai arpikudosongelmat. Lymfahoitoja voidaan tehdä käsin ja sidosten avulla, jolloin puhutaan manuaalisesta lymfaterapiasta. Hoitoa voidaan toteuttaa myös koneellisesti esimerkiksi kotimaisen Lymphatouch-laitteen tai ranskalaisen LPG-laitteiston avulla. Fysioterapian keskeinen alue on potilaiden itsehoidon ohjaaminen ja kannustaminen, liikeohjeiden antaminen ja suoritusten seuraaminen. Tämä alue kattaa niin leikkauksen jälkeisen ohjannan kuin CRPS-potilaalle tehtävät peiliharjoitteet ja viljaterapian. Aktiivisesta harjoittelusta on vahva tutkimusnäyttö selkäkivun osalta ja hieman heikompi niskakivun osalta. Idiopaattinen kipu Idiopaattisessa kivussa ei potilaalla voida todeta kipua selittävää kudos- tai hermovauriota. Osa tästä kivusta johtuu ns. psykogeenisestä kivus- 286

15 5-1 Yläraajakipu ta. Krooninen kipu voi liittyä depressioon, olla oire konversiohäiriöstä tai heijastua potilaan kokonaisvaltaisesta psykososiaalisesta tilanteesta. Varsinaisesti puhdas psykogeeninen kipuoireisto (esim. konversiohäiriö) on erittäin harvinainen tilanne kipuoireistojen joukossa. Sen sijaan voidaan sanoa, että kaikkeen kipukäyttämiseen liittyvät psykologiset, sosiaaliset ja kulttuurisidonnaiset puolensa. Alun perin melko lievä kudosvaurio voi johtaa ongelmien pitkittyessä korostuneeseen ja krooniseen kipukäyttäytymiseen, vaikka itse kudosvaurio on jo parantunut. Mikäli potilasta on epäilty, loukattu tai arvosteltu voimakkaasti asian johdosta, voi tässä tilanteessa syntyä taistelu kunniallisuudesta: Potilas hakeutuu aina uusiin ja uusiin tutkimuksiin, uusille fysioterapeuteille ja uusille lääkäreille. Aluksi motiivi voi olla kunnian palautus ja häpeän välttäminen, mutta ajan mittaan tilanteesta tulee lähes elämäntapa. Kipu muuttuu tarpeelliseksi; siitä on tavallaan hyötyä sosiaalisessa kanssakäymisessä, siitä palkitaan lähiympäristössä tai ilman sitä ei uskalleta elää. Työkyvyttömyys pitkittyy, elämänkulkuun antaa katkeran sivumaun taistelu vakuutuslaitosten kanssa työkyvyttömyydestä ja korvauksista, oikeusprosesseja syntyy, ja asiat mutkistuvat. Itse kuntoutuminen unohtuu, ja passiivinen elämäntapa tulee vallitsevaksi. Usein auttaa se, että potilaalle annetaan aikaa ja selvitetään hänelle kivun luonne. Ihminen hyväksyy asian, kun se on hänelle kunnolla selvitetty. Tästä asiasta on tutkittua tietoa selkäpotilaiden kohtaamisesta, mutta yläraajapotilaita ei ole tämän suhteen tutkittu. Tämän kehityksen estämiseksi tulee kuntouttajan otteen olla positiivinen ja kannustava. Kuntoutusohjelmien tulee olla riittävän selkeitä ja konkreettisia, seurannan intensiivistä ja kannustavaa. Hyvä potilaan ja lääkärin suhde on erittäin tärkeä voimavara kaiken kivun hoidossa ja kuntouttamisessa. Pelon poistaminen ja kivun mystifioinnin vähentäminen ovat keskeisiä asioita. Kipupotilas pelkää varsin usein halvausta tai syöpää. Tämän pelon poistaminen avaa tien luottamukselliseen hoitosuhteeseen. Idiopaattinen kipu liittyy masennusoireisiin noin 60 %:ssa tapauksista. Tämän takia on tärkeä selvittää kipupotilaan uupuneisuutta ja unihäiriöitä. Aamuyön heräily, nukahtamisvaikeudet ja univelka ovat varsin tyypillisiä piirteitä depressiossa, kroonisessa kivussa ja myös fibromyalgiassa. Kaikissa näissä on masennuslääkkeillä saavutettu hyviä tuloksia. Lääkitys voidaan hyvin yhdistää samanaikaiseen kuntoutukseen, jossa tehdään kokonaisvaltaista fysioterapiaa. Kivun kroonistuminen Kudosvauriota seuraava kipu saattaa pitkittyä ja johtaa kipuhermopäätteiden eli nosiseptoreiden herkistymiseen erilaisille ärsykkeille. Kivun pitkittyminen esimerkiksi kaularankapotilaalla saattaa johtua: 1 jatkuvasta kudosvauriosta (kookas diskusprolapsi painamassa hermojuurta), 2 kudosvaurion seurauksena vapautuvista kemiallisista aineista (nucleus pulposuksen sisältämä materiaali on jo sinänsä hapanta ja hermorakenteita ärsyttävää, ja samalla erittyy myös hermon lähiympäristöön kemiallisia ärsyttäviä aineita kuten bradykiniinia, substanssi P:tä, histamiinia ja prostaglandiineja), 3 reseptorissa tapahtuvista pysyvistä muutoksista (herkistyminen kivulle) tai 4 keskushermostossa tapahtuvista pysyvistä muutoksista (kivun aistiminen ja kokeminen). Yhtenä mekanismina kivun kroonistumisessa on perifeeristen hermopäätteiden herkistyminen. Herkistymisen seurauksena myös aiemmin kivuton, lievempi ärsyke voi aiheuttaa kipureaktion. Myös aiempi kivulias ärsyke voi aiheuttaa entistä intensiivisemmän kipureaktion. Tämän lisäksi voi kipuimpulssi syntyä jopa ilman ärsykettä eli spontaanisti. Kudosvauriossa vapautuvien kemiallisten aineiden lisäksi voivat kipuhermopäätteiden herkistymistä aiheuttaa sympaattisen hermoston ylitoiminta ja lämpöärsyke tai paineärsyke. 287

16 V Yläraajan kipuoireyhtymät Kivun inhibitio Aivojen kyky estää kipua perustuu myös siihen, että viime kädessä aina on mahdollista muuttaa käsitystä ja mielikuvaa kivusta ja sairaudesta, sen merkityksestä ja ennusteesta. Muuttuminen kivun uhrista itsensä kuntouttajaksi on tässä hyvin keskeistä. Kipurataa inhiboivat järjestelmät on esitelty taulukossa 2. Relaksaatiomenetelmät, rentousharjoitukset, jooga ja erilaiset itsesuggestiomenetelmät sekä hypnoosi toimivat kipua vastaan. Samoin voivat toimia yleinen myönteinen ajattelu ja aktiivisen roolin omaksuminen itsensä kuntoutuksessa (esim. LHT-harjoittelu, ryhmävoimistelu, potilasyhdistykset). Vanha keino on kiinnittää huomio muuhun tekemiseen ja toimintaan: toisilla Taulukko 2. Kipurataa inhiboivat järjestelmät. Aivojen kivunestomekanismit Kortiko-limbinen järjestelmä Aivorunkotason inhibitoriset mekanismit DNIC eli laskeva kipua inhiboiva järjestelmä Selkäydintason muut inhibitiomekanismit Porttikontrollijärjestelmä Kivun estäminen periferiassa auttaa musiikki, toisilla kirjallisuus, liikunta tai mikä tahansa tekeminen. Ei ole myöskään itsestään selvää, että kipupotilas voi paremmin eläkkeellä kuin työelämässä, joka tarjoaa jatkuvasti uutta ajateltavaa ja uusia haasteita sekä suuntaa ajatukset pois kivusta. 288

17 5-2 THORACIC OUTLET -SYNDROOMA (TOS) Martti Vastamäki, Heidi Vastamäki, Karl-August Lindgren Oireet Diagnostiikka Anamneesi Tutkimus Hoito Nykytilanne ja tulevaisuus Thoracic outlet -syndrooma eli TOS on yleisnimitys erilaisille yläraajaan menevien hermojen tai verisuonien puristustiloille kaularangan ja kainalon välisellä alueella (thoracic outlet, rintakehän yläaukeama). Kompressio voi olla synnynnäinen, esimerkiksi paksun ja tiukkafaskiaisen scalenus anterior -lihaksen, kaulakylkiluun tai fibroottisten juosteiden aiheuttama tai hankittu, rintakehän yläaukeaman kaventumisesta johtuva tila (esim. hartioitten painuminen, staattisesta työstä johtuva liikehäiriö, kaulan alueen vamma, solisluun murtuman jälkitila, jopa hypertrofiset lihakset). TOS voidaan jakaa viiteen alalajiin: todellinen neurogeeninen TOS, arterielli TOS, venoosi TOS, traumaattinen TOS ja epäspesifinen TOS, jota tässä kutsutaan nimellä symptomaattinen TOS. Kiistaton ENMG:llä todettava hermoperäinen TOS ja valtimo- tai laskimoperäinen TOS ovat harvinaisia. Näiden taustalta löytyy usein poikkeava anatomia, kuten kaulakylkiluu, pidentynyt C7-poikkihaarake tai C7:n poikkihaarakkeesta ensimmäiseen kylkiluuhun ulottuva sidekudosjuoste. Kaulakylkiluun esiintyvyys on yhden prosentin luokkaa, mutta vain pieni osa kaulakylkiluista aiheuttaa oireita. V.subclavian puristuksesta johtuva laskimoperäinen TOS on mahdollisesti aiemmin arvioitua yleisempi. Pahimmillaan vaiva voi johtaa laskimotromboosiin ja keuhkoveritulppaan. Reflektorisen sympaattisen dystrofian (RSD, CRPS I) yhdeksi syyksi arvellaan nykyisin venoosia TOS:aa. Traumaattinen TOS voi olla kysymyksessä, kun solisluun murtuma on parantunut 1. kylkiluun ja solisluun välistä tilaa kaventavaksi, kun pleksus on venähtänyt, kun alueelle on tullut puristavaa turvotusta oireita aiheuttavasti esim. kaularangan tai har tian äkillisen liikkeen seurauksena tai kun alueelle on kohdistunut raju iskuvamma. Valtaosalla TOS-potilaista eli yli 90 %:lla on kyse epäspesifisestä eli symptomaattisesta TOS:sta ilman objektiivisia koneellisia löydöksiä. Ikäjakauma on murrosiästä yli 50-vuotiaisiin, mutta oireita esiintyy yleisimmin vuotiailla naisilla. Oireille altistaa yläraajojen staattinen ja kohoasennossa tehtävä työ samoin kuin ryhdin kumartuminen, jossa osasyynä voivat olla esimerkiksi liikunnallisen aktiviteetin puuttuminen, lihavuus tai kookkaat rinnat. 289

18 V Yläraajan kipuoireyhtymät Oireet kaulakylkiluu solisluu pitkä poikkihaarake scalenus anticus pectoralis minor (?) fibroottiset juosteet Kipu voi säteillä kaulaan, niskaan, hartiaan ja olkaan. Useimmiten se säteilee yläraajassa sormenpäihin asti. Lapaluun sisäsivun alueen ja kainalon särky ovat tavallisia. Myös päänsärky ja posken sekä takahampaiden ja alaleuan särky voivat olla TOS-peräisiä. TOS:n oireet vaihtelevat sen mukaan, kohdistuuko puristus hermoihin, valtimoon vai laskimoon (kuva 1). Hermoperäiset oireet ovat tavallisimpia ja kohdistuvat useimmiten C7 C8-hermoihin. Hermon puristuksen oireita ovat puutuminen, parestesiat ja voimattomuus useimmiten käden ulnaari- ja dorsaalisivulla. Valtimon puristuksen oireita ovat raajan kipu, heikkous, viileys, kylmänarkuus ja nopea väsyminen. Laskimoperäisen TOS:n oireita ovat yläraajan turvotus, särky, väsyminen ja syanoosi, ja olkaseudussa ja rintakehällä voi esiintyä korostunutta kollateraalilaskimokuvioitusta. Käsien pito yläasennossa tuottaa TOS-potilaalle vaikeuksia. Verhojen ripustaminen on usein mahdotonta. Pyykin ripustaminen, oman tukan laitto, lehden lukeminen selällään vuoteessa jne. eivät ota sujuakseen. Kädestä menee voima, eikä potilas jaksa tehdä suoritusta. Polkupyörällä ja autolla ajo tuottavat vaikeuksia, ja kättä on lepuutettava välillä sylissä. Öisin yläraaja pyrkii puutumaan. On selvitettävä, mikä osa puutuu, miten paljon ja kuinka usein. Monesti raaja puutuu aivan kuolleeksi ja sitä on liikuteltava toisella kädellä. Potilas saattaa kertoa, että kättä on etsittävä yöllä. Diagnostiikka TOS-diagnoosi perustuu paljolti muiden sairauksien poissulkuun, sillä ainoastaan pieni osa tapauksista voidaan varmistaa kliinisillä tai muilla tutkimuksilla. Usein tarvitaan monen alan spesialistien yhteistyötä (käsikirurgi, neurologi, fysiatri, thorakirurgi, psykologi). Kun TOS-oireet ovat osittain päällekkäisiä kaularankaperäisten ja perifeerisen hermopinteen oireiden kanssa, TOS-diagnoosi on haasteellinen. TOS-diagnoosi on siis paljolti poissulkudiagnoosi, joten muut mahdolliset syyt olisikin ensin suljettava pois. Toisaalta TOS voi aiheuttaa paikallisia yläraajan oireita, jotka muistuttavat tavallisia rasitussairauksia. Esimerkiksi ehkä 5 % olkaluun lateraaliepikondyliseudun kivuista on TOS-peräisiä. Nuoren ihmisen mediaaliepikondyliseudun vaiva on useimmiten TOS-peräinen (T1-juuren oire). hermo valtimo laskimo kipu parestesiat heikkous I kylkiluu viileys kalpeneminen kylmäherkkyys klaudikaatio turvotus syanoosi tromboosi (embolia) Kuva 1. Kaavakuva TOS:a aiheuttavista rakenteista ja oireista. Anamneesi TOS:n anamneesi perustuu pitkälti oikeisiin kysymyksiin. Mikä provosoi vaivaa, mikä helpottaa? Miten on hoidettu ja minkälaisin tuloksin? Nukkuma-asennostakin on hyvä kysyä. Jos potilas pystyy nukkumaan kädet niskan takana tai yleensäkin hartiatason yläpuolella, on TOSdiagnoosi epätodennäköinen. Anamneesissa korostuvat käsien yläasentoon liittyvät vaikeudet, yöllinen puutuminen ja diffuusi särky. Usein potilaan oireet ovat jatkuneet monta vuotta ja niiden alkua on enää vaikea muistaa. Jokin yksittäinen oire saattaa korostua 290

19 5-2 Thoracic outlet -syndrooma (TOS) ajan mittaan ja aiheuttaa virhediagnoosin mahdollisuuden (rannekanavaoireyhtymä, jännetuppitulehdus, tenniskyynärpää tms.). A Tutkimus Tutkimus tulisi aloittaa kaularangan tutkimisella ja edetä sitten periferiaan päin. Kaularangan tutkimuksella tulisi voida sulkea pois mahdolliset kaularankaperäiset syyt. TOS-potilaiden ikäjakaumasta johtuu, että kaularankaperäiset vaivat ovat kuitenkin harvinaisia. Olkapään tutkimuksella pyritään sulkemaan pois olkaperäiset syyt, kuten kiertäjäkalvosimen oireilu ja löysä olkanivel. Yläaukeaman palpaatioarkuutta löytyy niin TOS:ssa, kaularangan juurioireissa kuin jännitysniskapotilaillakin. Kevyt alueen naputtelu (Tinelin koe) tai puristus (kompressiokoe) voivat aiheuttaa potilaalle tyyppioireita yläraajaan. Kyynär- ja keskihermon pinnekohdat tulisi tutkia. Rannekanavaoireyhtymä on tärkein poissulkudiagnoosi TOS-potilailla. TOS:n diagnostiikassa käytetään paljon provokaatiotestejä, jolloin potilaan oireet pyritään provosoimaan käden ja kaularangan ollessa eri asennoissa. Mahdollinen yläaukeaman liikehäiriö on osoitettavissa ns. CRLF-testillä (cervical rotation lateral fleion) (kuva 2). Testissä päätä kierretään tutkittavan puolen vastakkaiselle puolelle mahdollisimman pitkälle ja korva viedään tässä asennossa kohti rintaa. Jos liike jää vajaaksi, syynä voi olla yläaukeaman liikehäiriö, joka usein altistaa TOS-oireille. Adsonin testissä käsi nostetaan rentona kämmen alaspäin vaakatasoon sivulle inspiriumissa pää vastakkaiseen suuntaan käännettynä (kuva 3). Jos valtimonsyke vaimenee tai katoaa ja potilas saa tyyppioireitaan tutkimuksen aikana, testitulos on positiivinen. Tämä testi on tosin usein positiivinen oireettomillakin. Roosin testissä tutkittava pitää olkavartta 90 asteen abduktiossa ja kyynärniveltä 90 asteen koukistuksessa ja nyrkistää kättä yhden minuutin ajan (kuva 4). Positiivisessa tapauksessa oireet kehittyvät alle minuutissa. Yläraaja väsyy, B Kuva 2. CRLF testi. Rintakehän yläaukeaman toiminnan analysointi. Perusasennossa olevaa kaularankaa kierretään poispäin tutkittavalta puolelta niin paljon kuin mahdollista. Tässä asennossa viedään korvaa vasten rintakehää. Normaali liikelaajuus on noin 70 astetta. Mikäli liike on estynyt tai rajoittunut, kyse voi olla rintakehän yläaukeaman toimintahäiriöstä. Kuva 3. Adsonin testi. kipeytyy ja puutuu, ja potilaan on laskettava se alas. Arteriakompressiossa käsi voi myös kalveta. Myös rannekanavaoireyhtymässä ja olkapää- 291

20 V Yläraajan kipuoireyhtymät Hoito Kuva 4. Roosin testi. kipuisilla testi on usein ainakin osittain positiivinen. TOS-epäilyssä perustutkimuksiin kuuluu aina kaularankaröntgen, jossa kiinnitetään huomio mahdollisiin kaulakylkiluihin ja juuriaukkojen laajuuteen. Pulssin häviämisen yläraajan ollessa eri asennoissa voi kuvantaa dopplertutkimuksella. Arterielliä TOSia voidaan kuvantaa magneetti- tai tietokoneangiografialla. Laskimoperäistä TOS:a epäiltäessä venografia on tärkeä tutkimus. MRI-tutkimus ei ole vieläkään osoittautunut hyväksi osoittamaan mahdollisista hermopuristusta TOS-diagnostiikassa. Neurofysiologisissa tutkimuksissa ei yleensä ole merkittäviä löydöksiä, ellei lihaskatoa esiinny, joskin somatosensoristen herätepotentiaalien epänormaalius voi viitata TOS:an. Perifeerisen pinteen poissulku on tärkein ENMG-tutkimuksen indikaatio. Hoidon tulisi tähdätä toiminnan palauttamiseen, ja siinä tulisi ottaa huomioon potilaan kyky hallita oirekuvaa ja arvioida, miten paljon oireet haittaavat potilasta. TOS:ssa myös työergonomian optimointi on tärkeä osa hoitoa. Potilaan pitkäaikainen seuranta on tärkeää. Ohimenevät oireiden pahenemisvaiheet eivät anna aihetta leikkaushoitoon, mutta toisaalta jatkuva toimintakykyä haittaava asianmukaiseen hoitoon reagoimaton oireilu on leikkausindikaatio. Konservatiivinen hoito TOS:n primaarihoito on pääsääntöisesti konservatiivinen. Konservatiivisen hoidon tavoite on korjata mahdollinen funktiohäiriö yksilöllisesti laaditulla omatoimisella ohjelmalla. Tehokas ohjaus toteutetaan, jos mahdollista osasto-olosuhteissa, ja potilaat saavat ohjeita kaularangan ja rintakehän yläaukeaman toiminnan palauttamiseksi. Omatoimiset harjoitteet rakennetaan yksilöllisten löydösten pohjalta. Yleensä ohjaus aloitetaan hartiarenkaan harjoituksilla ja ryhtiharjoituksilla, joiden tavoite on luoda enemmän tilaa neurovaskulaarisille rakenteille (kuva 5). Yläniskan liikkuvuutta parantavia ja ylläpitäviä harjoitteita opetetaan (kuva 6), koska liikkuvuus on usein rajoittunut. Tärkeimmät ovat skalenuslihaksistoa aktivoivat harjoitteet (kuva 7). Näis- Kuva 5. Hartiarenkaan harjoituksissa viedään ensin hartioita taakse ja eteen. Tämän jälkeen taivutetaan ylärintarankaa ja viedään hartiat eteen ja alas. Lopuksi suoristetaan ylärintaranka ja viedään hartiat ylös. 292

21 5-2 Thoracic outlet -syndrooma (TOS) Kuva 6. Yläniskan liikkuvuutta voi parantaa harjoituksella, jossa takaraivo pidetään tiukasti kiinni seinässä ja leuka viedään vasten rintalastaa. sä harjoitteissa henkilökohtainen ohjaus on tärkeää. Harjoitteet palauttavat ensimmäisen kylkiluun liikkuvuutta, ja näillä harjoitteilla ensimmäisen kylkiluun liikkuvuus on ylläpidettävissä. Tärkeää on, että hoito toteutetaan ammattitaitoisen henkilökunnan ohjauksessa ja että potilas tekee harjoitukset tunnollisesti. Yksilöllisten kliinisten löydösten mukaan potilaat ohjataan tekemään useimmiten skalenuslihasten, pienen rintalihaksen ja hartiarenkaan lihasten venytyksiä. Lihaksia vahvistavia harjoitteita ohjataan löydösten mukaan. Tärkeänä pidetään lapaluuta stabiloivan serratus anterior -lihaksen voiman harjoittamista. Myös toimintaterapeutin tekemä arvio kuuluu kokonaisarvioon, ja työergonomiset seikat tulee ottaa huomioon. Hoidossa on etua myös yleisen fyysisen suorituskyvyn vähittäisestä parantamisesta esim. kävelyn avulla. Hyödyllisiä ovat myös rentoutusharjoitukset, joita tulisi toteuttaa säännöllisesti ja riittävän pitkällä aikavälillä, esim. 20 min viitenä päivänä viikossa puolen vuoden ajan. Yläaukeaman liikkuvuudelle voivat olla eduksi mm. vapaauintiharjoitukset. TOS-oireen konservatiivisen hoidon kirjallisuudessa esitetyt tulokset vaihtelevat, koska käytetyt hoitomenetelmät vaihtelevat, seuranta-aika jää usein mainitsematta ja oireiden vaikeusaste vaikuttaa tuloksiin. Vaikeisiin oireisiin saa konservatiivisesta hoidosta apua alle 10 %, mutta niistä, joiden oireet ovat lieviä, yli 80 % hyötyy hoidosta. Leikkaushoito Jos TOS ei reagoi pitkäkestoiseen oikein toteutettuun konservatiiviseen hoitoon tai potilaalla on merkittävä neurologinen puutos, on harkitta- Kuva 7. Rintakehän yläaukeamaan kiinnittyviä lihaksia voi vahvistaa ja yläaukeaman liikkuvuutta ylläpitää harjoituksilla, joissa painetaan kämmenellä muutaman sekunnin ajan otsaa, ohimoa ja takaraivoa pään pysyessä paikoillaan. Harjoitteita ei suositella, jos potilaalla epäillään tulehduksellista reumasairautta. 293

22 V Yläraajan kipuoireyhtymät va kirurgista hoitovaihtoehtoa. Käytössä on kaksi leikkausmetodia: skalenotomia, joka tarkoittaa hermoja ja verisuonia puristavan pehmytkudoksen vapautusta kaulalta käsin, ja 1. kylkiluun resektio. Ensimmäisen kylkiluun resektiota tarvitaan harvemmin eli silloin, kun oireisiin on syynä solisluun ja ensimmäisen kylkiluun välisen tilan ahtaus. Scalenus anterior -lihas on usein varsin jänteinen, ja varsinkin sen takafaskia voi olla paksu ja kireä aiheuttaen herkästi sen alta kulkevien C7 C8-hermojen ja solisvaltimon puristuksen. Tilaa voi ahtauttaa lisäksi mahdollinen kaulakylkiluu tai pitkä C7-sivuhaarake. Leikkaus suoritetaan yleisanestesiassa ilman relaksaatiota, jolloin pleksuksen osat voidaan identifioida sähköärsytyksellä. Kaulan ihopoimujen suuntaisesti tehdään noin 5 cm:n viilto scalenus anterior -lihaksen kohdalle, josta tunkeudutaan platysman läpi, sternocleidomastoideus -lihas jää mediaalipuolelle, ja preskaleeninen rasva sekä omohyoideus -lihas vedetään sivuun haoilla. Identifioidaan n.phrenicus ja siirretään se mediaalipuolelle scalenus anterior -lihaksen päältä ja katkaistaan scalenus anterior hyvässä näkökontrollissa huolehtien tarkkaan hemostaasista. Hermojuuret identifioidaan sähköärsytyksellä: C5 hartian liikkeet, C6 kyynärnivelen koukistus, C7 kyynärnivelen ojennus, C8 peukalon adduktio. Tarvittaessa resekoidaan jänteistä scalenus anterior lihasta. Selvitetään, ettei kiristäviä ns. Roosin bändejä ole, ja yritetään mahdollisuuksien mukaan varmistaa, että myös T1-juuri on vapaa. Varsinkin lyhytkaulaisilla tanakoilla potilailla tämä alue voi jäädä niin kauaksi solisluun alle, ettei sinne ole syytä pyrkiä supraklavikulaarisesta avauksesta. Mikäli potilaalla on kaulakylkiluu, se resekoidaan. Tällöin tarvitaan jonkin verran pidempi avaus. Varmistetaan lisäksi, että solisluun ja ensimmäisen kylkiluun välinen tila on riittävän laaja käsi ylös nostettunakin. Asianmukaisesti suoritetun skalenotomian komplikaatiot ovat hyvin harvinaisia. Toinen TOS:n leikkaushoito on ensimmäisen kylkiluun resektio, joka suoritetaan kainalon kautta, mutta myös supraklavikulaarinen resektio on mahdollinen ja toimenpide voidaan suorittaa tähystystekniikallakin. Kylkiluun resektio saattaa auttaa paremmin kuin edellä kuvattu toimenpide, varsinkin jos puristuksen syy on ahdas solisluun ja ensimmäisen kylkiluun väli. Kylkiluuresektioleikkauksen komplikaatiot ovat yleisiä (hematoomat, pneumothora ja serratuspareesi). Ensimmäisen kylkiluun resektion jälkeen % potilaista vapautuu kokonaan tai miltei kokonaan oireistaan ja yli 60 % hyötyy leikkauksesta. Skalenotomian tulokset ovat samaa tasoa. On todennäköistä, että potilas ei tarvitse kylkiluun resektiota, jos Roosin kokeessa ei tule esille vaikeaa yläraajan kalpenemista eli verisuonikompressiota. Nykytilanne ja tulevaisuus TOS:n diagnostisia kriteerejä ei ole vieläkään mitenkään standardoitu. TOS:n diagnostiikka on puutteellista, kun diagnoosin varmistavia kliinisiä tai koneellisia tutkimusmenetelmiä ei ole eivätkä näitä oireita valittavia potilaita hoitavat aina edes muista TOS:n mahdollisuutta. Tiedetään, että staattinen yläraajavoittoinen työ altistaa yläraajakivuille, ja oireistosta kärsivät yleensä parhaassa työiässä olevat naiset. Hoidon tulisi tähdätä toiminnan palauttamiseen, ja siinä tulisi ottaa huomioon potilaan kyky hallita oirekuvaa ja arvioida, miten paljon oireet haittaavat potilasta. Kuten muussakin sairastamisessa, elämäntilanne vaikuttaa oireisiin, mikä tulee ottaa tarkasti huomioon hoidossa ja seurannassa. TOS:ssa myös työergonomian optimointi on tärkeä osa hoitoa. Potilaan pitkäaikainen seuranta on tärkeää. Ohimenevät oireiden pahenemisvaiheet eivät anna aihetta leikkaushoitoon. On kuitenkin hyvä muistaa, että mitä nuorempana oireet alkavat, sitä todennäköisimmin oireiden syynä on anatominen hermoja ahdistava rakenne, jota on vaikea kirvoittaa millään konservatiivisella hoidolla. Yläraajakipupotilaan tutkiminen ja hoito edellyttävät laajaa yhteistyötä. Parhaat tulokset saavutetaan moniammatillisella otteella, jolloin oireen lisäksi otetaan huomioon elämän kaikki alueet. Atk-aikakaudella kasvava sukupolvi altistuu yläraajaoireille ja hakeutuu tulevaisuudessa 294

23 5-2 Thoracic outlet -syndrooma (TOS) yhä useammin lääkärin vastaanotolle yläraajojen rasitusoireiden takia. Rakenteen ja toiminnan huomioonotto on muun selvittelyn osana tärkeää. Toiminnalliset oireet tulee hoitaa toiminnallisesti, toiminnallis-anatomisesti perustellulla järkevällä fysioterapialla ja omaehtoisilla harjoitteilla ja liikunnalla. Jos puolen vuoden asianmukainen hoito ei auta, harkitaan leikkausta. Kirjallisuus Braun RM. Thoracic outlet syndrome: a primer on objective methods of diagnosis. J Hand Surg Am Sep;35(9): Gockel M, Lindholm H, Vastamäki M, Lindqvist A, Viljanen A. Cardiovascular functional disorder and distress among patients with thoracic outlet syndrome. J Hand Surg Br Feb;20(1): Günther T, Gerganov VM, Samii M, Samii A. Late outcome of surgical treatment of the non-specific neurogenic thoracic outlet syndrome. Neurol Res May;32(4): Epub 2009 Aug 5. Lepäntalo M, Lindgren K-A, Leino E, Lindfors O, von Smitten K, Nuutinen E, Tötterman S. Longterm outcome after resection of the first rib for thoracic outlet syndrome. Br J Surg 1989;76: Lindgren K-A. Conservative treatment of thoracic outlet syndrome: a 2-year follow-up. Arch Phys Med Rehabil 1997; 78: Povlsen B, Belzberg A, Hansson T, Dorsi M. Treatment for thoracic outlet syndrome. Cochrane Database Syst Rev Jan 20;(1):CD Nichols AW. Diagnosis and management of thoracic outlet syndrome. Curr Sports Med Rep Sep-Oct;8(5): Vastamäki M. TOS nuoren ihmisen muistettava yläraajavaiva. Suom Lääkäril 2003;58:

24 5-3 CRPS (COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME) Maija Haanpää Määritelmä Laukaisevat tekijät Kliininen kuva Riskitekijät Patofysiologia Hoito Ennuste Määritelmä CRPS (comple regional pain syndrome) eli monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä tarkoittaa tautitilaa, jolle ovat ominaisia oirehtivan raajan kipu, tunnon ja motoriikan muutokset, autonomisen hermoston toiminnan poikkeavuus ja vaikeissa tapauksissa myös troofiset muutokset. Se jaetaan kahteen alatyyppiin, CRPS 1:een (entinen reflektorinen sympaattinen dystrofia) ja CRPS 2:een (entinen kausalgia). Toisin kuin tyyppi 1:een, tyyppi 2:een kuuluu dokumentoitu ääreishermovaurio. CRPS:lle on ominaista oireiden suhteeton voimakkuus laukaisevaan tapahtumaan nähden. Oireet leviävät raajassa huomattavasti alkuperäisen laukaisevan syyn sijaintia laajemmalle painottuen raajan ääriosiin. Tyyppi 2:ssa oireet ja löydökset ovat voimakkaimmat vaurioituneen hermon hermotusalueella, mutta niitä esiintyy myös tätä laajemmalla alueella. Tyypillisiä oireita ovat myös raajan kömpelyys ja motorisen säätelyn häiriöt, kuten lihasheikkous, vapina tai dystoninen virheasento. Raajan käyttö ilman näkökontrollia saattaa olla hankalaa, ja vaikeassa CRPS:ssa potilailla on huomiottajättämisoire (neglect) samaan tapaan kuin osalla aivoverenkiertohäiriöstä toipuvilla. Laukaisevat tekijät Yleisimmin CRPS:n laukaisee vamma (pehmytkudosvamma, luunmurtuma tai hermovamma), mutta tila voi kehittyä myös muun sairauden, kuten infektion tai aivoverenkiertohäiriön, yhteydessä. Hollantilaisen väestöpohjaisen tutkimuksen mukaan ilmaantuvuus on 26/ henkilövuotta, ja oireyhtymä on naisilla yli kolme kertaa yleisempi kuin miehillä. Tässä aineistossa melkein puolessa tapauksessa laukaisijana oli luunmurtuma, kuudesosassa pehmytkudosvamma ja reilussa kymmenesosassa elektiivinen leikkaus. Oireet olivat yleisempiä ylä- kuin alaraajassa. CRPS voi esiintyä myös lapsilla, ja heillä sen ennuste on yleensä hyvä. Hollantilaisen prospektiivisen tutkimuksen mukaan 7 %:lle ranne-, nilkka- tai metatarsaalimurtuman saaneista potilaista kehittyi CPRS 1-oireyhtymä, ja kaikilla potilailla oli oireita vuoden kuluttua. CRPS:n riskiä lisäsivät intra-artikulaarinen 296

25 5-3 CRPS (Comple Regional Pain Syndrome) murtuma, dislokoitunut murtuma, nivelreuma ja muut tuki- ja liikuntaelinvaivat. Kliininen kuva CRPS:n kriteeristöjä on useita. Taulukossa 1 on esitetty IASP:n kriteerit vuodelta 1994 ja taulukossa 2 uusimmat tarkennetut kriteerit. On huomattava, että saman vastaanottokäynnin aikana autonomiset oireet saattavat vaihdella. Esimerkiksi kliinisen tutkimuksen alussa ihon väri ja lämpö voivat olla symmetriset, mutta tunnon ja motoriikan testaus saattaa ärsyttää ja provosoida ihossa lämpötilan, värin ja hikoilun muutoksia. Oireyhtymän akuutissa vaiheessa oireileva raaja on yleensä erittäin kivulias, punoittava, lämmin ja turvoksissa. Joissakin tapauksissa raaja muuttuu nopeasti viileäksi. Ominaista on tuntoaistin poikkeava herkkyys (allodynia eli normaalisti kivuttomien ärsykkeiden aistiminen kipuna ja hyperalgesia eli kivuliaiden ärsykkeiden aistiminen poikkeavan voimakkaana kipuna). Lisäksi voi olla lihasheikkoutta ja muutoksia hikoilussa sekä ihokarvojen ja kynsien kasvussa. Oireiston pitkittyessä kipualue voi laajentua, ja tuntoaistin heikentymistä voi ilmaantua eri ärsykkeille. CRPS:ssa voi siis olla yhtä aikaa ns. positiivisia tunto-oireita (tuntoaistin herkistymistä) ja negatiivisia tunto-oireita (tuntoaistin heikentymistä) eri ärsykkeille. Nivelten liikkeet ovat jähmeät Taulukko 2. CRPS:n kriteerit Budapestin konsensuskokouksen mukaan (Harden ym. 2007). 1. Jatkuva kipu, joka on suhteettoman voimakas laukaisevaan syyhyn nähden. 2. Vähintään yksi oire vähintään kolmessa neljästä ryhmästä: a) tuntopoikkeavuudet: hyperestesia (lisääntynyt tuntoherkkyys) ja/tai allodynia b) vasomotoriset poikkeavuudet: iholämmön puoliero ja/tai ihon värin muutokset ja/tai puoliero c) hienerityksen muutokset/turvotus: turvotusta ja/tai hikoilumuutosta ja/tai hikoilun puoliero d) motoriset/troofiset muutokset: liikelaajuuden rajoittuminen ja/tai motorinen toimintahäiriö (heikkous, vapina, dystonia) ja/tai troofiset muutokset (hius, kynsi, iho) 3. Vähintään yksi löydös tutkimusaikana vähintään kahdesta ryhmästä: a) tuntopoikkeavuus: hyperalgesia (terävälle) ja/tai allodynia (keveälle kosketukselle ja/tai lämpötilan muutokselle ja/tai syvälle paineelle ja/tai nivelen liikkeelle) b) verenkierron muutokset: iholämmön puoliero (>1 o C) ja/tai ihon värin muutokset ja/tai puoliero c) hikoilumuutos/turvotus: turvotusta ja/ tai hikoilumuutosta ja/tai hikoilun puoliero d) motoriset/troofiset muutokset: liikelaajuuden rajoittuminen ja/tai motoriikan häiriö (heikkous, vapina, dystonia) ja/tai troofiset muutokset (hius, kynsi, iho) 4. Mikään muu diagnoosi ei paremmin selitä löydöksiä ja oireita Taulukko 1. IASP:n kriteerit CRPS:lle (Merskey ja Bogduk 1994). 1. Oireyhtymän laukaisee vamma tai raajan immobilisaatio. 2. Jatkuva kipu, allodynia (normaalisti kivuton ärsyke aiheuttaa kipua) tai hyperalgesia (lisääntynyt kipuherkkyys) on suhteettoman voimakas laukaisevaan syyhyn nähden. 3. Ainakin jossain sairauden vaiheessa esiintyy turvotusta, ihoverenkierron muutoksia tai hikoiluhäiriötä oireilualueella. 4. Vastaavan oireiston aiheuttava muu sairaus sulkee pois CRPS-diagnoosin. ja motoriikan hallinta kömpelöä. Dystoniaa, vapinaa ja lihasnykäyksiä voi myös esiintyä. Ominaista on oireiden voimistuminen raajan käytön myötä. Ajan myötä oireisto voi levitä proksimaalisesti ja joskus myös vastakkaiseen kehonpuoliskoon. Ajan myötä nivelten jäykkyys lisääntyy, iho voi muuttua ohueksi ja oireilevan raajan luihin voi kehittyä osteoporoosi. Hoidon tulisi olla alusta lähtien riittävän aktiivista niin, että oireilu saataisiin rauhoittumaan ennen palautumattomien muutosten kehittymistä. 297

26 V Yläraajan kipuoireyhtymät olevan yhteydessä CRSP-oireyhtymän kehittymiseen. Nämä havainnot tukevat olettamusta poikkeavan tulehdusreaktion merkityksestä CRPS-oireyhtymän kehittymisessä. Edellä mainituista havainnoista huolimatta on epäselvää, millä vammapotilailla CRPS:n kehittymisen riski on korkea. Tavanomaista voimakkaampi vammaan liittyvä kipu (VAS 5/10) saattaa olla hyödyllinen arvioitaessa CRSP:n kehittymisen riskiä. Kuva 1. Akuutti CRPS I oikeassa kädessä. Käsi on lämmin, kuiva, punoittava ja turvonnut. Iho on kiiltävä. Patofysiologia CRPS:n patofysiologia tunnetaan vain osittain. Nykykäsityksen mukaan CRPS on ensisijaisesti systeemisairaus, jonka syntyyn vaikuttavat sekä keskushermosto että ääreishermosto. Oireyhtymässä on somatosensorisen, somatomotorisen, autonomisen ja immunologisen järjestelmän säätelyhäiriö. Patofysiologian kolme keskeistä elementtiä ovat poikkeava tulehdusvaste, häiriintynyt vasomotoriikka ja epätarkoituksenmukainen neuroplastisiteetti. Kuva 2. Akuutti CRPS I oikeassa kädessä. Turvotus ja sormien käyryys dominoivat. Riskitekijät Psykologisten seikkojen ei ole osoitettu selittävän CRPS:n kehittymistä. Tutkimusnäyttö on riittämätöntä siitä, onko psykologisilla tekijöillä osuutta CRPS:n oireiston pitkittymiseen. Raajan immobilisaatio voi edistää CRPS:n kehittymistä. Terveillä henkilöillä raajan immobilisaatio aiheutti monia CRSP:lle ominaisia oireita lukuun ottamatta kipua. Vammautuneen raajan aktiivinen liikehoito (muilta osin kuin vamma-alueen immobilisaatio vaatii) on tär keää. Aktiivisen liikehoidon ohjauksen tulisi kuulua jokaisen raajavammapotilaan hoitoon. Epidemiologisissa tutkimuksissa ACE-estäjien käytön, migreenin ja astman on todettu Poikkeava tulehdusvaste Vähäinen kudosvaurio laukaisee sytokiinivasteen vamma-alueella, ja sytokiinit sekä hermokasvutekijä (nerve growth factor, NGF) herkistävät nosiseptoreita ja lisäävät tulehdusreaktioon osallistuvien neuropeptidien (substanssi P, calcitonin-gene-related peptide eli CGRP) vapautumista afferenteista hermosoluista. Neuropeptidit saavat aikaan vasodilataation ja proteiinien ekstravasaation kudokseen, mikä johtaa klassisten tulehdusoireiden (punoitus, turvotus, kuumotus) ilmaantumiseen. CRPS:ssa CGRP ja substanssi P ovat tärkeimmät tulehdusreaktion aiheuttajat, ja CRPS-potilailla niiden seerumipitoisuudet ovat korkeammat kuin terveillä verrokkihenkilöillä. Substanssi P aktivoi myös tulehdusta edistävien sytokiinien (TNF-a ja interleukiini-6) vapautumista CRPS:ssa. Sytokiinimuutosten on todettu olevan yhteydessä mekaanisen hyperalgesian laajentumiseen, joka liittyy sentraaliseen sensitisaatioon. Myös autoim- 298

27 5-3 CRPS (Comple Regional Pain Syndrome) muunimekanismeilla voi olla osuutensa CRPS:n patofysiologiassa. Noin kolmasosalla CRPS-potilaista on todettu autovasta-aineita sympaattisen hermoston neuroneita kohtaan. Häiriintynyt vasomotoriikka CRPS-oireyhtymässä oireinen raaja on alkuvaiheessa lämmin ja muuttuu ajan myötä viileäksi. Noin viidesosalla kipeä raaja on alkuvaiheesta lähtien viileä. Alkuvaiheen lämmön ja punoituksen katsotaan selittyvän sympaattisen vasokonstriktion estymisellä, kun taas kroonisen vaiheen viileys johtuu oireisen raajan verisuonten katekoliamiinireseptorien herkistymisestä katekoliamiineille. CRPS:ssa nosiseptorit herkistyvät katekoliamiinien vaikutukselle, mikä selittää kipua osalla potilaista. Tämä afferenttien kipusäikeiden katekoliamiiniherkkyys on perustana käsitteelle sympaattisesta järjestelmästä riippuvasta kivusta (sympathetically maintained pain, SMP). Näillä potilailla autonomisen hermoston puudutukset lievittävät kipua. Koko kehon kylmäaltistus, joka aktivoi perifeerisen vasokonstriktion, lisää kivun voimakkuutta ja laajentaa kipualuetta niillä CRPS-potilailla, joilla on SMP. Endoteelin heikentynyt kyky tuottaa typpioksidia selittää kroonista ääreissuonten supistustilaa joillakin CRPS-potilailla. Epätarkoituksenmukainen neuroplastisiteetti CRPS:ssa tapahtuu sentraalinen herkistyminen (sensitisaatio) kivulle, mikä selittyy toiminnallisilla muutoksilla selkäytimessä ja aivorungossa. Laskeva inhibitorinen järjestelmä aivorungosta selkäytimeen toimii vaimeasti ja laskeva eksitoiva järjestelmä on yliaktiivinen. CRPS:ssa on usein motorisen toimintojen muutoksia: hitautta ja kömpelyyttä CRPS-raajassa ja joskus myös muissa raajoissa. Pienelle osalle CRPS-potilaista kehittyy raajadystonia eli poikkeava tooninen virheasento sairauden edetessä. Dystonia saattaa levitä muihinkin raajoihin. Koska intratekaalinen baklofeeni (spinaalinen GABA B -agonisti) lievittää dystonia-oireita, selkäytimen GABAergisellä järjestelmällä lienee keskeinen osuus CRPS-dystonian synnyssä. CRPS-potilailla on kuvattu hemisensorinen tuntoalenema, vaikka CRPS-oireet rajoittuvat yhteen raajaan. Lisäksi potilaat hahmottavat oireisen raajan suurempana kuin se todellisuudessa on. CRPS:an voi liittyä myös oireisen raajan huomiotta jättäminen. Nämä oireet sopivat sensorisen ja motorisen aivokuoren toiminnallisten muutosten aiheuttamiksi. Funktionaalisella aivokuvantamisella voidaan osoittaa, että CRPS:ssa oireilevaa raajaa edustava alue aivokuorella supistuu sairauden aikana, mutta muutos palautuu oireiden lievittymisen myötä. Terapiasovellukset, kuten raajan asennon tunnistamisen harjoittaminen ja peiliterapia, jossa kipeän ja huonosti toimivan raajan harjoittamisessa käytetään avuksi terveen raajan peilikuvaa, perustuvat sentraalisen säätelyn plastisiteettiin. Hoito Kuva 3. Akuutti CRPS I vasemmassa kädessä. Turvotus ja ihon värimuutos selkeästi todettavissa. CRPS:n kehittymien ehkäisemiksi riittävä kipulääkitys, varhainen mobilisaatio ja toipumisen huolellinen seuranta ovat tärkeitä, kun hoidetaan raajavamman saanutta potilasta. On myös todettu, että rannemurtumapotilailla CRPS:n riski pienenee C-vitamiinihoidolla (500mg/pv 50 päivää). 299

28 V Yläraajan kipuoireyhtymät CRPS:n hoidon perusta on fysioterapeuttinen harjoittelu eli mobilisaatio riittävän tehokkaan kivunlievityksen turvin ja raajan altistaminen sensorisille ärsykkeille. Toimintakyvyn parantaminen on aina keskeinen tavoite vammasta toipuvan potilaan kuntoutuksessa, ja sama periaate pätee CRPS:n hoidossa sen taustasyystä riippumatta. Harjoitteet eivät kuitenkaan saa lisätä kipua, vaan hoito tulee toteuttaa lisäten vähitellen ärsykkeitä ja harjoitusmääriä niin, että ei provosoida ylimääräistä kipua. Liian intensiivinen ja nopeasti etenevä harjoittelu voi pahentaa oireistoa ja heikentää hoitotulosta. Vaikeassa CRPStilanteesssa toipuminen tapahtuu hitaasti. Lieväasteisen CRPS:n hoito onnistuu perusterveydenhuollossa. Lääkärin diagnosoitua oireyhtymän hänen tulee suunnitella kipulääkitys ja ohjata potilas fysioterapeutille, joka ohjeistaa omatoimiset harjoitteet ja valvoo niiden toteuttamista. Asiantuntijoiden tuki ja kannustus ovat tärkeitä, ja psykologisia menetelmiä (esim. rentoutus, mielikuvaharjoitukset) voidaan käyttää lääkityksen ja fysioterapeuttisen harjoittelun tukena. CRPS-potilaan kivun lääkityksenä käytetään perinteisten analgeettien ja neuropaattisen kivun lääkkeiden yhdistelmää. Toipumisen riittävän tiheä seuranta on välttämätöntä, ja mikäli kliininen tila ja oireilu hoidosta huolimatta pahenevat, erikoissairaanhoitoa tulee konsultoida varhain. Hoidon subakuutissa vaiheessa on kivunlievityksessä käytetty myös autonomisen hermoston blokadeja, mutta niiden tehosta ei ole vakuuttavaa näyttöä. Erikoissairaanhoidossa käytetään hoidon toteuttamiseen yleensä monialaista työryhmää, johon kuuluvat lääkäri, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, psykologi ja sosiaalityöntekijä. Tällaisen työryhmän työskentely johtaa yleensä parhaimpaan hoitotulokseen. Tiivistelmä CRPS-potilaan fysioterapiasta ja toimintaterapiasta sekä kuntoutuksen apuvälineistä on esitetty taulukossa 3. Vaikeassa kroonisessa CRPS:ssa selkäydinstimulaation tehosta ja kustannusvaikuttavuudesta on tutkimusnäyttöä. Stimulaation on havaittu helpottavan sekä kipua että sympaattisen hermoston yliaktivaatiota. Stimulaatio yhdistettynä tiiviiseen fysioterapeuttiseen harjoitteluun Taulukko 3. CRPS-potilaan fysio- ja toimintaterapia (Facultas 2008). Fysioterapia Käden käytön ja harjoittelun arviointi Liikehoito Kipua lisääviä hoitoja on vältettävä Aktiivinen omatoiminen harjoittelu Harjoituksia usein, vähän kerrallaan Progressiivinen eteneminen kivun sallimissa rajoissa Kivun hallinta Kylmä/lämpö esihoitona TNS Kivun pelon poistaminen Peiliterapia Mielikuvaharjoittelu Lymfaterapia Toiminnalliset harjoitukset Kannustaminen ja rohkaisu Toimintaterapia Turvotuksen esto ja hallinta Painehansikas, tukisidokset Sensorinen siedätys (ei saa provosoida kipua!) Altistaminen erilaisille ärsykkeille Lepolastat/venytyslastat Liikehoitoa tukemaan ja nivelten liikelaajuuksia parantamaan Arpihoito Apuvälineet Käden käyttöä helpottavat / yksikätisen apuvälineet on johtanut työkyvyn palautumiseen vaikeissakin CRPS-tapauksissa. Potilaan ohjaaminen stimulaattorihoidon harkintaan tapahtuu luontevimmin monialaisen kipuklinikan kautta, jossa arvioidaan ensin muiden hoitomuotojen vaikuttavuus. Kansallisissa hoitoon pääsyn kriteereissä CRPS-oireyhtymä on suositustasolla priorisoitu; viiveetön monialainen hoito on tärkeää vaikeissa CRSP-oireyhtymissä. Hoito on sovitettava CRPS:n vaikeusasteen ja vaiheen mukaan. Taulukossa 4 on esitetty hoidon eteneminen vaikeusasteen mukaan. Ammatillinen kuntoutus tulee sisällyttää hoito- ja kuntoutuskokonaisuuteen riittävän varhain; jos käsiä kuormittavaa työtä tekevällä henkilöllä on vaikea CRPS-oireyhtymä ½ vuotta vamman jälkeen, on ammatillisen kuntoutuk- 300

29 5-3 CRPS (Comple Regional Pain Syndrome) Taulukko 4. CRPS-potilaan hoidon eteneminen oireiston vaikeusasteen mukaan (mukailtu Baron ym, IASP Refresher Course Syllabus 2010) Vaikea (kova lepo- ja liikekipu) Tehokas kipulääkitys Immobilisaatio Kontralateraalinen fysioterapia Sympaattiset blokadit, jos SMP (sympathetically maintained pain) Kohtalainen (ei lepokipua, mutta liikekipua on) Kipulääkitys Fysioterapia ja toimintaterapia siedätysperiaatteella Lievä (ei lepo- eikä liikekipua) Intensiivinen fysio- ja toimintaterapia Jos oireissa tulee relapsi, palaa edelliseen vaiheeseen, jota potilaan tilanne edustaa. sen tarve ilmeinen. Lääketieteellisen hoidon ja lääkinnällisen kuntoutuksen ohella ajatus ammatillisesta kuntoutuksesta ja sen suomista mahdollisuuksista (tapaturmaeläke-, työeläke- tai kansaneläkelaitoksen järjestämänä) antaa potilaalle toivoa ja auttaa häntä jäsentämään tulevaisuuden suunnitelmiaan. Erikoissairaanhoidossa sosiaalityöntekijää kannattaa konsultoida varhaisessa vaiheessa sosiaaliturvan ja kuntoutusmahdollisuuksien kysymyksissä. CRPS-potilaan käsikirurginen hoito Potilaalla, jolla on CRPS-oireyhtymä, on oireiston vaikeutumisen riski uuden vamman tai leikkauksen yhteydessä. Toisaalta leikkaus, joka parantaa CRPS:n taustalla olevan syyn (esim. her- mopinteen vapautus, neurooman poisto, huonosti luutuneen murtuman operatiivinen stabilointi) saattaa olla välttämätön oireyhtymän rauhoittumiselle. Perustellut kirurgiset toimenpiteet tulee toteuttaa niin, että anestesiologin kanssa suunnitellaan etukäteen mahdollisimman hyvä perioperatiivinen kivun hoito. Epämääräisin indikaatioin tehtävät eksploraatioleikkaukset ovat vasta-aiheisia CRPS-potilaille. Ennuste Lievän CRPS:n ennuste on pääsääntöisesti hyvä. Vaikeakin CRPS-oireisto voi korjautua, jos pysyviä troofisia muutoksia ei ole kehittynyt. CRPSpotilaita hoidettaessa on hyvä muistaa, että toipuminen kestää pitempään kuin tavanomaisissa muissa vammoissa. Tavoitteet on asetettava realistisesti, ja toipumisen suotuisa suunta (hitaasta etenemisestä huolimatta) pitää yllä sekä potilaan että hoitavan tiimin uskoa hyvänkin kuntoutumisen mahdollisuuteen. Vaikka oireet eivät täysin korjaudu, kuntoutuksella pyritään palauttamaan mahdollisimman hyvä toiminnallinen tila. Työelämään paluu saattaa edellyttää ammatillista kuntoutusta ja asteittaista työmäärän lisäämistä osasairauspäivärahan tai osakuntoutustuen turvin. Oheisongelmat, kuten ahdistuneisuus ja masennus, tulee hoitaa aktiivisesti. Hyvä kokonaissuunnitelma sekä huolellinen oireiden ja löydösten dokumentaatio varhaisvaiheesta ovat tärkeitä sekä hoidon etenemisen että korvauskysymysten käsittelyn kannalta. 301

30 V Yläraajan kipuoireyhtymät Kirjallisuutta Baron R, Naleschinski D, Hüllemann P et al. Treatment of CRPS. Comple Regional Pain Syndrome: A Neuropathic Disorder? Pain 2010 An Updated Review: Refresher Course Syllabus. Toim. Mogil JS. IASP Press 2010, ss Haanpää M. CRPS. Kipu, pp Toim. Kalso E, Haanpää M, Vainio A, Duodecim Haanpää M, Eklund M, Granström V et al. Krooninen kipu. Toimintakyvyn arviointi. Duodecim 2008 (supplementti). Facultas Krooninen kipu. Harden RN, Bruehl S, Stanton-Hicks M, et al. Proposed new diagnostic criteria for comple regional pain syndrome. Pain Med 2007;8: Marinus J, Moseley GL, Birklein F, et al. Clinical features and pathophysiology of comple regional pain syndrome. Lancet Neurol 2011;10: Merskey, H, Bogduk N. Task force on taonomy of the International Association for the Study of Pain: Classification of chronic pain. Description of pain syndromes and definitions of pain terms. IASP Press 1994, ss Paavola M, Haanpää M, Kärkkäinen M, et al. Selkäydinstimulaatio vaikean neuropaattisen kivun ja monimuotoisen paikallisen kipuoireyhtymän hoidossa. Järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus. Suomen Lääkärilehti 2009;64:

31 5-4 CRPS I FYSIOTERAPIA JA TOIMINTATERAPIA Tarja Rantala, Riitta Keponen, Pia Berglund - Hintze Arviointi Terapian tavoitteita Fysioterapia Terapiaa aivoille Toimintaterapia Monimuotoisen paikallisen kipuoireyhtymän (CRPS I) kuntoutuksen tavoitteena on oireiden lievitys ja yläraajan toiminnan normalisointi. Tavoitteen saavuttamiseksi tarvitaan tiivistä yhteistyötä lääkärin, fysioterapeutin ja toimintaterapeutin kesken. Jos oireet ovat kestäneet kauan, tarvitaan myös psykologin ja sosiaalityöntekijän työpanosta. Vaikeakin CRPS-oireisto voi korjaantua, jos pysyviä troofisia muutoksia ei ole vielä kehittynyt. CRPS-oireisto pitkittää toipumista vammasta tai leikkauksesta. Oireet eivät välttämättä häviä kokonaan. Hoidolla ja kuntoutuksella pyritään siihen, että potilas pystyy toimimaan omassa elinympäristössään oireidensa kanssa. Potilaan, fysioterapeutin ja toimintaterapeutin välinen yhteistyö ja luottamus luovat perustan pitkäkestoiselle harjoittelulle. Terapia kestää kuukausista vuosiin sen mukaan, miten aikaisessa vaiheessa sairaus on tunnistettu ja kuinka vaikea-asteinen se on. Jos vastaanotolle tulee potilas, jolla muutaman päivän kuluttua yläraajan murtuman tai sormen venähdyksen tai leikkauksen jälkeen on alkanut erittäin voimakas kipu (kipuasteikolla yli 5/10), turvotus, kosketusherkkyys, ihon värin ja lämpötilan vaihtelu, kyse on todennäköisesti CRPS-oi- reyhtymästä. Sormien liikuttaminen lisää kipua, ja sormissa voi olla vapinaa ja jäykkyyttä. Potilas nukkuu huonosti jatkuvan kivun takia ja on hädissään tilanteestaan. Terapia on aloitettava välittömästi. Potilaalle kerrotaan, mistä on kyse ja millä keinoilla häntä voidaan auttaa. Lääkäri tekee diagnoosin ja huolehtii riittävästä kipulääkityksestä. Hoidolla pyritään palauttamaan potilaan yläraajan toimintakyky normaaliksi. Arviointi Haastattelu ja havainnointi Pitkään CRPS-oireista kärsineet potilaat ovat pettyneitä eri terveydenhuollon ammattihenkilöihin. Heidän oireitaan on vähätelty, eikä heitä ole otettu tosissaan. Luottamuksen rakentaminen on tärkeää. Potilaan kuuntelu ja asiallinen suhtautuminen hänen oireisiinsa luovat perustan terapialle. Jos potilas kertoo tai terapeutti havaitsee viitteitä kivun tai liikkeen pelosta, asiaan on reagoitava heti alusta lähtien. Kivun pelkoa arvioidaan FABQ-kyselyllä (Fear-Avoi- 303

32 V Yläraajan kipuoireyhtymät dance Beliefs Questionnaire), josta voidaan laskea erikseen fyysiseen aktiivisuuteen ja työhön liittyvä kivun pelko. Tutkimuksissa kivun/liikkumisen pelon on havaittu ennustavan akuutin kivun kroonistumista mm. niskakipupotilailla ja yläraajaongelmissa. Potilaan omat terapiaa koskevat toiveet ja tavoitteet on tärkeä kartoittaa. Arvioitaessa potilaan oireita ja kykyä suoriutua tietyistä tehtävistä voidaan käyttää yläraajan itsearviointimittareita, joita ovat esimerkiksi DASH ja Quick DASH Suomi -versio (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire). Mittarin on todettu kertovan luotettavasti yläraajaongelman vaikutuksesta potilaan toimintakykyyn ja hänen selviytymisestään arjessa. Kipu Kivun voimakkuutta arvioidaan esimerkiksi kipujanan (VAS 0 100) avulla tai numeroasteikolla (0 10). Lisäksi käytetään oirepiirrosta, johon potilas merkitsee kehon kipu- ja tuntopuutosalueet. CRPS I -potilailla tunnon poikkeavuudet (allodynia, hyperalgesia) ovat usein hanskamaisia tai kattavat koko yläraajan alueen ja voivat johtaa vaurioituneen raajan käyttämättömyyteen. Raajan pitkäaikainen käyttämättömyys voi edesauttaa kipualueen nivelten jäykistymistä. Oirepiirros auttaa ymmärtämään paremmin tilannetta ja helpottaa terapiamenetelmien valintaa. CRPSpotilaan kivulle on ominaista, että kipu on suhteettoman voimakasta vammaan nähden. Jatkuva kipu haittaa merkittävästi nukkumista. Unihäiröt ovat yleisiä, ja niihin täytyy puuttua aikaisessa vaiheessa. Aivojen kuvantamistutkimuksessa on havaittu, että CRPS-raajan edustusalue kutistuu isoaivojen kuorikerroksessa. Oireyhtymän toipumisvaiheessa näissä muutoksissa tapahtuu palautumista. Jatkuva koko raajan kattava kipu saattaa muovata edustusalueita tuntoaivokuorella niin, että sormien edustusalueet fuusioituvat yhteen ja muodostavat kömpelön kouran erillisten sormiedustusten sijaan. Oman kehon hahmottamisen häiriö Nykypäivänä CRPS-potilaan tutkimiseen kannattaa sisällyttää mahdollisen kehon hahmottamishäiriön arviointi. Se ilmenee terapiatilanteissa esimerkiksi käden toiminnan hitautena. Potilas väsyy helposti suorittaessaan yksinkertaista tehtävää. Kehon hahmottamisen häiriönä pidetään tilannetta, jossa CRPS-raaja koetaan erilaiseksi terveen puolen raajaan verrattuna. CRPS-raaja voi tuntua esimerkiksi isommalta tai pienemmältä kuin toinen raaja. Usein potilaan kertomassa on yksi tai useampi seuraavista tekijöistä: raajan muoto ja/tai koko, paino tai lämpötila on vääristynyt. Potilas voi kokea, että raajasta puuttuu osa, raaja ei kuulu hänelle ja sen sijaintia on vaikea paikallistaa. Potilas voi toivoa jopa raajan amputointia. Kun häntä pyydetään kuvailemaan, millaiselta raaja tuntuu, saattaa ilmaisuna olla esim. kalman koura, kiviriippa tai limppu. Arviointi tehdään häiriöttömässä ympäristössä. Arvioinnin aikana potilas on hänelle mukavassa asennossa (istuen tai selinmakuulla). Potilaalle on hyvä mainita, että CRPS-oireyhtymästä kärsivät potilaat ovat kuvanneet hyvin erikoisia ja epätyypillisiä kokemuksia omasta kehostaan. Ilman tätä informaatiota potilas ei välttämättä uskalla spontaanisti kertoa tuntemuksistaan, koska pelkää tulla leimatuksi mielenvikaiseksi. Potilasta pyydetään kuvailemaan silmät suljettuina raajojen ääriviivat, koko ja väri. Terapeutti kirjaa kuvauksen potilaskertomukseen. Esimerkkinä on vasemman CRPS-yläraajan hahmotuksen arviointi: Pyydä potilasta ensin kuvailemaan oireettomat alaraajat edeten tyviosista ääriosiin; ovatko raajan osat samanpituiset, samanmuotoiset, kuinka monta varvasta on, minkä väriset raajat ovat, onko raajojen välillä koko- tai pituuseroa. Seuraavaksi potilasta pyydetään kuvaamaan oireeton oikea yläraaja tyvestä ääriosiin. Lopuksi häntä pyydetään kuvaamaan oireinen vasen yläraaja: ovatko raajan osat vasemmassa yläraajassa isompia tai pienempiä kuin oikealla. Kokoeroa pyydetään kuvaamaan prosentteina pituuden osalta senttimetreinä. Yleensä nämä arviot eivät tuota potilaalle vaikeuksia. Kuvattua yläraajan hahmotusta voidaan havainnollistaa asettamalla vasen yläraaja paperiarkille, jolle terapeutti piirtää raajan ääriviivat. Potilas piirtää eri värillä samaan kuvaan omat ääriviivat omien tuntemustensa mukaan 304

33 5-4 CRPS I fysioterapia ja toimintaterapia Mittanauhalla mitataan yksittäisten sormien turvotusta ja myös mittauskohta kirjataan ylös helpottamaan myöhempiä mittauksia. Yläraajan laaja-alaista turvotusta mitataan volymetrillä (katso luku Toimintakyvyn arviointi s. XXX). Akuuttivaiheen terapiassa turvotuksen vähentäminen eri keinoin on keskeinen tavoite, jotta käden nivelten liikkuvuus säilytetään. Nivelten liikkuvuus ja ryhti Yksittäisten nivelten (sormet, ranne, kyynärnivel, olkanivel) aktiivinen liikkuvuus mitataan kulmamittarilla. Mittaukset eivät saa lisätä kipua liikaa. Jos kipua on paljon, passiivisia mittauksia vältetään. Lisäksi huomioidaan ryhdin muutokset ja arvioidaan rangan kipu ja jäykkyys sekä rintakehän heikentynyt liikkuvuus. Tunto Kuva 1. Potilaan piirtämä punainen viiva kuvaa hänen omaa tuntemustaan oikeasta kädestään. CRPS I -oireet ovat kestäneet 8 kuukautta. ja täydentää kuvaa väreillä ja merkeillä (kuva 1). Piirroksissa sormet ovat usein isommat, sormet ovat yhdessä tai kaikki sormet ovat yksi klöntti. Kuvassa voi olla kipua kuvaavia salaman kuvia. Yleensä erilaisia symboleja on sitä enemmän, mitä kauemmin kipuoireet ovat kestäneet. Potilas voi myös piirtää ja värittää oman kehonsa kuvan A4-kokoiselle paperiarkille ja tulkita piirtämäänsä kuvaa itse. Tutkimuksissa on todettu, että CRPS I -potilaat arvioivat kivuliaan raajansa isommaksi kuin se objektiivisesti mitaten on. Yliarviointi korreloi merkitsevästi sairauden keston, alentuneen kahden pisteen erotuskyvyn kanssa verrattaessa terveeseen raajaan ja kontrollihenkilöihin. Syyksi ehdotetaan muutoksia kehonkaavassa. Nykytiedon perusteella kehonkaavaa pidetään tietoisena havaintona siitä, missä keho tai sen osa on suhteessa toimintatilaan. Turvotus Tutkimuksissa on havaittu, että CRPS-potilailla on heikentynyt kahden pisteen erotuskyky kipeän käden puolella. Lisäksi heillä on vaikeuksia paikallistaa annettua kosketusärsykettä ja erotella kahta erisuuruista ärsykettä toisistaan. Ihotunnon eri lajit on aina arvioitava, jos epäillään hermovammaa. Yläraajan alueella keskihermon (n. medianus) vamma tai puristus voi aiheuttaa helpoiten CRPS-oireita, koska keskihermossa on enemmän sympaattisia hermosäikeitä kuin muissa yläraajan hermoissa. Lisäksi on havaittu sekä heikentynyttä lämpimän ja kylmän että ihon painekivun sietokykyä. Ihon kevyt kosketus tuntuu kivuliaana. Kosketuksen havaitsemis- ja kipukynnystä on paras arvioida Semmes-Weinsteinin monofilamenteilla. Painekipukynnystä voidaan mitata kompressioalgometrilla. Kylmän- ja kuumansietokykyäkin tulisi arvioida, koska CRPS-potilaalla saattaa olla herkistynyt tai heikentynyt kylmä- tai kuumakiputunto, mikä aiheuttaa hankaluuksia arjessa. Terapiaolosuhteissa tämän voi selvittää määrittämällä lämpömittarin avulla, kuinka kylmässä tai lämpimässä vedessä hän voi pitää kättään ilman kipua. Normaalisti lämpimänä aistitaan asteen lämpötila ja kylmänä noin +10 astetta, ennen kuin aistimus muuttuu kivuksi. 305

34 V Yläraajan kipuoireyhtymät Terapian tavoitteita Fysioterapiassa ja toimintaterapiassa käytetään menetelmiä, joilla parannetaan kehon hahmotusta ja vähennetään ihon sensorista yliherkkyyttä, kipua ja turvotusta. Aktiivisia liikeharjoituksia käytetään palauttamaan raajan ja rangan liikkuvuutta. Yksittäisten nivelten harjoitteista siirrytään mahdollisimman nopeasti käyttämään kättä toiminnallisesti arkielämän askareissa lisäämättä kipua. Mitä enemmän kipua potilaalla on, sitä pehmeämpiä terapiamenetelmiä käytetään. Onnistumisen kokemuksia voidaan lisätä asettamalla lyhyen tähtäimen toteuttamiskelpoisia tavoitteita. Potilasta opastetaan ja kannustetaan. Hänelle kerrotaan kipumekanismeista, ja hänet opetetaan tunnistamaan kivun lisääntyminen eri toiminnoissa ja tauottamaan aktiviteettinsa oikein. Potilasta neuvotaan suuntaamaan huomio pois kivusta esimerkiksi rentoutustekniikoilla. Lisäksi potilasta kannustetaan löytämään elämästään mielihyvää tuottavia harrastus- ja liikuntamuotoja ja muita mukavia asioita. Fysioterapia Oireiden lievitykseen perustuvia menetelmiä Kipu on potilaan ensisijainen murhe terapiaan tullessa. Kivun vähentämiseksi ja rentoutumisen lisäämiseksi voidaan käyttää transkutaanista hermostimulaatiota (TNS, transcutaneous nerve stimulation). Jos kipu on raajassa voimakasta, TNS-elektrodit asetellaan terveen raajan alueelle. Mukana kannettava laite on käyttökelpoisin. Monilla TNS-hoito voi toimia erinomaisena kivun lievittäjänä päivän askareiden lomassa ja helpottaa nukkumista. Hoidon teoreettisena perustana on porttikontrolliteoria, jonka mukaan paksujen sensoristen säikeiden stimulaatio vähentää ohuiden kipua välittävien säikeiden kautta tulevaa aktivaatiota selkäytimen tasolla. Toisilla akupunktiohoito rauhoittaa tehokkaasti sympaattisen hermoston ylitoimintaa ja vähentää kipua. Lymfaterapialla voidaan vähentää CRPSraajan turvotusta. Manuaalisessa lymfaterapiassa siirretään kevyin pumppaavin ottein nestettä pois turvonneelta alueelta. Potilaan on yleensä helppo rentoutua hoidon aikana, jolloin myös kipu ja kivun pelko vähenevät. Lymfaterapiassa kivuton ihokosketus toimii myös ihotuntoa normalisoivana hoitona, jolla tasoitetaan yläraajan alueen muuttuneita lämmön ja kosketuksen aistimuksia. On suositeltavaa käyttää elastista hihaa tai käsinettä lisäämään hoidon vaikutusta. Potilas, joka hakee paineaistimusta keinona lievittää kipua, hyötyy usein painetekstiilihihasta, -käsineestä tai -sormitupista (kuva 2). Paineen avulla parannetaan muuttunutta kehon hahmotusta ja lievitetään oireita. Kompressiovoima valitaan paineen siedon perusteella. Kokeilu voidaan aloittaa joustavalla Tubigrip putkisidoksella, jota on monta eri leveyttä. Jos potilas toivoo oireita vähentävää painetta pienelle alueelle tai jos painealue on ihon koveralla pinnalla, toimintaterapeutti voi valmistaa yksilöllisen, joko elastisen tai ohuen, kiinteän tuen, johon voidaan lisätä tarkkaan kohdennettu paine paksunnoksella tai Neoprene -pelotilla. Lämpöhoidot Joillain potilailla CRPS-raaja on viileä koko ajan. Tällöin parafiini on käyttökelpoinen esihoito. Lämpö lisää kudosten venyvyyttä, ren- Kuva 2. Riittävä hihan paine parantaa raajan hahmotusta ja lievittää kipua. 306

35 5-4 CRPS I fysioterapia ja toimintaterapia touttaa ja vähentää kipua. Kotona hän voi käyttää harjoitusten esihoitona myös lämmitettyjä vehnänjyviä (katso vehnäterapia s. XXX). Raajan kylmänarkuutta voidaan merkittävästi vähentää esimerkiksi akulla varustetuilla lämpöhanskoilla, jolloin ulkona liikkuminen on talvellakin mahdollista oireita lisäämättä. Aktiiviset liikeharjoitukset, tauottaminen, liikunta Kuva 3. Vehnäterapia tuntuu yleensä hyvältä ja potilas uskaltaa tehdä sitä jo sairastumisen alkuvaiheessa. Kipeän käden voi alkuvaiheessa vain asettaa jyvien päälle ja vähitellen upottaa jyvien sekaan. Terapian aikana terapeutilla on hyvä mahdollisuus keskustella potilaan kanssa. Potilailla, joilla on yläraajan CRPS-oireyhtymä, on usein kömpelöitynyt käden hienomotoriikka ja raajan liikkeiden ohjaus. Toimintakykyä palauttavassa harjoittelussa edetään tyvestä ääriosiin, etenkin, jos raajan ääriosissa on paljon kipua. Painetekstiilien käyttö harjoitusten aikana voi parantaa yläraajan hahmotusta ja motoriikkaa. Pallon puristelu ja monotoninen sormien liikeharjoittelu eivät kuulu CRPS-terapiaan. Näillä vain tuotetaan lisää kipua eikä edistetä raajan toiminnan palautumista. Vehnäterapia on monipuolinen harjoittelumenetelmä, jolla lisätään käden sietoa kosketukselle, lämpötilalle ja paineelle sekä parannetaan käden hahmotusta. Hoito vähentää turvotusta. Kuorittuja ja puhdistettuja vehnän jyviä laitetaan isoon laariin, jossa potilas voi suorittaa kädellään laajojakin liikkeitä ja upottaa yläraajaansa jyvien sekaan (kuva 3). Vehnäterapiaa voi myös käyttää lämpö- ja kylmähoitona. Noin 1 2 kg vehnää lämmitetään mikroaaltouunissa 2 4 minuuttia tai pidetään viileässä. Terapia on myös helppo toteuttaa kotona omatoimisesti. Harjoitusohjelmaan kuuluu yläraajan kokonaisvaltainen harjoittelu sekä rintarangan ja rintakehän liikkuvuutta parantavat harjoitukset. Ylävartalon jäykkyyteen ja lihasjännitykseen tulee kiinnittää huomiota ja hoitaa niitä aktiivisin liikkuvuutta parantavin harjoittein ja tarvittaessa manuaalisin tekniikoin. Potilasta kannustetaan löytämään itselleen sopiva ja mieluinen liikuntamuoto. Niin sanotut pehmeät lajit, kuten kevyt voimistelu, vesiharjoittelu, kävely, jooga ja tanssi, soveltuvat CRPS-potilaalle edellyttäen, että hän itse kokee ne mielekkäiksi. Harjoittelun ja rasituksen sopivan annostelun oppiminen on tärkeää. Liian ankara kuormitus tai yksittäinen harjoitusrupeama pahentaa kipua, joten potilaan on tärkeä tunnistaa omat rajansa ja oppia tauottamaan aktiviteettinsa sopivasti. Terapiaa aivoille Tarkoituksenmukainen käden käyttö edellyttää käden tunnistamista oikeaksi tai vasemmaksi, mikä voi olla vaikeaa CRPS-potilaalle. Raajan hahmotushäiriöt vaikeuttavat aivoissa olevan valmiin liikemallin aktivointia. Mielikuvaharjoituksessa aktivoidaan mielessä raajan haluttu liike, vaikka itse liikesuoritusta ei tehdä. Terapian tavoitteena on tuottaa aivoille paljon harjoituksia ilman, että kivuliasta raajaa joutuu liikuttamaan. Tutkimusten pohjalta on esitetty kolmivaiheista mallia (graded motor imagery), jossa aktivoidaan aivoja ensin ilman fyysisiä liikkeitä (oikea-vasenerottelu, mielikuvaharjoittelu) ja sen jälkeen aloitetaan liikeharjoittelu seuraamalla oireettoman raajan liikeratoja peilistä ikään kuin oireinen raaja suorittaisi liikkeen (peiliterapia). Tämän jälkeen oireisen raajan aktivointi on helpompaa. 307

36 V Yläraajan kipuoireyhtymät Ensimmäinen vaihe on kyky tunnistaa raaja oikeaksi tai vasemmaksi. Arvioinnissa voi käyttää tietokonepohjaista ohjelmaa ( tai kortteja, joissa on kuvia kädestä eri asennoissa. Valitaan esimerkiksi 20 kuvakorttia ja kortti vaihdetaan 5 sekunnin välein ja mitataan, miten tarkasti ja nopeasti potilas tunnistaa, kumpi käsi on kuvassa. Jos tässä on vaikeuksia, harjoittelussa käytetään koko raajan kuvia sisältäen myös osan vartaloa helpottamaan kivutonta harjoittelua. Toisessa vaiheessa potilas luo mielikuvan liikkeestä. Hän pyrkii mielessään viemään raajansa itse valitsemansa kuvan osoittamaan asentoon. Hän ei liikuta omaa raajaansa fyysisesti. Kuvia hän voi valita suosikkilehdistään. Mielikuvaharjoitus tehdään raajan tyvestä ääriosiin edeten. Jos hän aistii kipua esimerkiksi kyynärvarren tasolla, mielikuvan tekemistä ei jatketa pidemmälle tämän kuvan mukaisesti vaan harjoitusta jatketaan valitsemalla toisenlainen kuva. Harjoituksia voi tehdä myös muiden ihmisten raajojen asentoja katselemalla tai katsomalla esimerkiksi liikkuvaa kuvaa televisiossa. Vähitellen potilas pystyy luomaan mielikuvia raajan käytöstä eri tilanteissa ilman kipua. Kolmannessa vaiheessa harjoitukset tehdään peilin kanssa. Terapian tavoitteena on palauttaa raajaan normaali kehonkuva ja tätä kautta vähentää kipua ja lisätä raajan toimintaa (kuva 4). Peiliterapian edetessä käytetään harjoittelussa nappulapelejä, erilaisia pieniä esineitä tai vettä tai valitaan jokin mielekäs helppo toiminta. Terapiavälineitä on kaksi, yksi kummassakin kädessä. Peiliterapiaa potilas voi jatkaa pitkään yhtenä kivunhoitomuotona kotona. Jos peiliharjoittelu aiheuttaa pahoinvointia, epämiellyttävää tunnetta tai kivun lisääntymistä CRPS-raajassa, kannattaa edetä varovasti katsomalla paikallaan olevaa tervettä kättä peilistä. Myös ihotunnon normalisointia taktiilisin harjoituksin voidaan toteuttaa peiliharjoitteluna. Kuva 4. Oireinen oikea raaja on peilin takana. Kun tervettä vasemman raajan osaa katsotaan peilin kautta, näkövaikutelma antaa kuvan oireisesta raajasta. Molempien käsien alle on hyvä laittaa pehmeä alusta, jotta asento ei tuota kipua. Häiriötön harjoitustilanne helpottaa keskittymistä. Toimintaterapia Terapeutti selvittää alkuhaastattelussa, mitkä arkipäivän toiminnat ovat potilaalle tärkeitä, ja näiden mukaan laaditaan toimintaterapian tavoitteet. On tärkeää lähteä liikkeelle potilaalle tärkeästä, eniten haittaa tai erityistä huolta aiheuttavasta toimintarajoitteesta. Potilas saa kokemuksia henkilökohtaisesta vaikuttamisesta, kun hän tekee toimintaterapian aikana useita valintoja. Häntä rohkaistaan kokeilemaan kotiympäristön toimintoja ja ratkaisemaan toiminnassa mahdollisesti ilmenneitä vaikeuksia. Erilaisia pienapuvälineitä käyttämällä voidaan kompensoida toimintakyvyn juuri senhetkisiä puutteita, kuten heikentynyttä puristusvoimaa tai nyrkistysvajausta. Joillekin potilaille ranneliikkeet tuottavat herkästi kipua. Heille on hyötyä pystykahvaisesta veitsestä ja juustohöylästä, joissa ranne pysyy leikattaessa suorana. Jos potilas on kiinnostunut käsillä tekemisestä ja kertoo luopuneensa käsityöharrastuksestaan, voidaan miettiä vaihtoehtoisia käsityömuotoja. Hänelle mielekkäällä ja motivoivalla toiminnalla pystytään ajatuksia suuntaamaan pois kivusta ja kipeästä raajasta, jolloin hän saattaa pystyä käyttämään kättään. Toimintaterapeutin on hyvä suoraan kes- 308

37 5-4 CRPS I fysioterapia ja toimintaterapia kustella kivusta ja särystä, joka yleensä seuraa toiminnan jälkeen. Häntä autetaan etsimään ja tutkimaan keinoja, joilla oireita voidaan vähentää. Toimintoihin etsitään toimintaterapeutin opastuksella sopivaa kuormitustasoa, uusia toimintatapoja ja kompensointikeinoja. Potilaalle yritetään löytää selviytymiskeinoja ja sellaisia toimintatapojen muutoksia, että hän voi olla tyytyväisempi arkipäiväänsä ja jaksaa elää oireidensa kanssa paremmin. Mahdollisimman hyvän toimintakyvyn saavuttamiseksi potilaan oma vastuu kuntoutumisessa korostuu, ja häneltä vaaditaan omaa aktiivisuutta. Lastahoito Lastojen käyttö vaatii harkintaa, ja se tuleekin soveltaa tukemaan muuta terapiaa. Lastoituksen tavoitteet voivat olla erilaisia: lastaa voidaan käyttää liikehoidon tukena, kivun lievityskeinona tai jonkin toiminnan mahdollistajana. Erittäin kivulias potilas voi hyötyä yöllä käytettävästä lepolastasta tai erilaisilla tukityynyillä annettavasta yläraajan asentohoidosta. Lepolastan tulisi olla mahdollisimman mukava ja kättä suojaava. Lasta ei saa aiheuttaa painaumia ihoon eikä lisätä kipua. Lepolastaa voidaan kutsua myös asentohoitolastaksi. Lastalla ei pyritä muuttamaan käden nivelten asentoa eikä venyttämään kudoksia (kuva 5). Lepolastan sopivuus tarkistetaan säännöllisin väliajoin, koska käden asento Kuva 5. Lepolastassa käytetään paljon pehmusteita ja mahdollisimman leveitä kiinnitysnauhoja. Näin nauhojen pintapaine jakaantuu iholla laajemmalle alueelle, eikä käden turvotus lisäänny. ja muoto voivat muuttua terapian aikana. Kyynärnivel, ranne tai kummatkin tuetaan yön ajaksi neutraaliin asentoon, jos potilas kertoo nukkuvansa siten, että nivel on ääriasentoon koukistettuna. Jotkut saavat apua muotoillusta tyynystä, joka tukee niskan asentoa ja vähentää olkapään iholle kyljellä maatessa syntyvää painetta. Ranteen tai sorminivelten liikerajoituksia voidaan hieman vähentää käyttämällä erilaisia venyttäviä lastoja. Kokeilemalla löydetään mahdollisimman mukava vaihtoehto, joka on riittävän yksinkertainen käyttää. On tärkeää löytää tasapaino liikehoidon ja lastan käytön välillä. Potilas voi tarvita lastaa myös suoriutuakseen jostakin tärkeästä tehtävästä. Elastinen rannetuki helpottaa usein esimerkiksi autolla ajoa, imurointia tai puutarhatöitä. Edistymisen näkee siitä, miten potilas vähitellen alkaa luopua lastan käytöstä erilaisissa toiminnoissa. Ihotunnon normalisoituminen (karaisuhoito) Potilailla ilmenee usein erilaisia ihotunnon häiriöitä. Iho-, asento- ja liiketuntoa sekä sudomotoriikkaa voidaan normalisoida eri keinoilla. Kun potilas aistii sensoriset ärsykkeet liian heikkoina tai liian voimakkaina, laaditaan hänen kanssaan yhdessä ohjelma, jolla on mahdollista normalisoida eri tunnon lajien astimista. Kivuliasta ihoaluetta lähestytään terveen ihoalueen kautta. Jos ihoalue ei siedä kosketusta lainkaan, ärsyke annetaan vastaavalle alueelle terveeseen raajaan tai käytetään peiliterapiaa. Hoidon aikana annettavat ärsykkeet vähentävät kiputuntemusta, keskittyminen toimintoon vie potilaan ajatukset pois kivusta ja iho tottuu ärsykkeisiin. Suojatunnon lajeja ovat lämpötilan, paineen ja nivelten liikkeiden aistiminen. Kosketustunnon lajeja ovat kevyt kosketus, materiaalien erottelu ja värinän aistiminen. Toimintaa seuraamalla on usein helppo löytää aistimukset, joita potilas jo käyttää tietämättään itsehoitona. Hän saattaa hieroa yläraajaa tai puristaa sitä jostain tietystä kohdasta. Lisäksi tulisi etsiä aistimukset, joita hänen on vaikea sietää. Hän on saattanut luopua esimerkiksi saunomisesta tai uimisesta, koska lämpötilan muutos lisää kipua ja särkyä. Joku sitoo yläraajan var- 309

38 V Yläraajan kipuoireyhtymät taloon tai välttää tiettyjen nivelten liikkeitä tai kantamista. Arvioinnin perusteella laaditaan ohjelma, joka sisältää tunnon normalisointiin tarvittavia ärsykkeitä. Ohjelman tulee olla sellainen, että potilas jaksaa toistaa sen muutamia kertoja vuorokaudessa ja käyttää kutakin ärsykettä noin 15 minuutin ajan kerrallaan. Potilasta opetetaan tekemään harjoituksia silloin, kun kipu sallii, ja lopettamaan heti, jos kipu lisääntyy liikaa. Lisäksi ohjelmaan rakennetaan hierarkia eli edetään helpommasta vaikeampaan ärsykkeeseen. Potilas kirjaa itse edistymistään. Harjoittelun seuranta esimerkiksi polikliinisesti on tärkeää. Potilasta tulee rohkaista, jotta hän jaksaa tehdä harjoitusohjelmaansa. Raajan kylmän- ja lämmönsietokykyä voi harjoittaa esimerkiksi vaihtokylpyjen avulla. Lämpimän ja kylmän aistimusten arviointiin perustuva harjoittelu aloitetaan lämpötiloista, jotka potilas hyvin sietää. Kun hän pystyy pitämään kättään 30 minuutin aikana vuorotellen 3 minuuttia lämpimässä vedessä ja 1 minuutin kylmässä, lämpötilaa muutetaan kumpaankin suuntaan. Aistimuksia eritaajuisesta värinästä voidaan antaa markkinoilta helposti saatavilla niskan hierontaan tarkoitetuilla laitteilla. Värinäaistimuksia saa myös sähkövatkainta tai sähköhammasharjaa käyttämällä. Harjoittelu voidaan aloittaa antamalla ärsyke kauempaa tai esimerkiksi paksun pyyhkeen läpi (kuva 6A). Suurtaajuinen värinä on yleensä haasteellisempi kuin pientaajuinen. Ihon kosketustunnon stimulointiin on useita erilaisia keinoja. Potilas valitsee ihon hierontaan viittä eri karheutta sisältävän tekstiililapun tai -kintaan sarjan (kuva 6B). Käden voi upottaa ja liikutella sitä viljanjyvissä, riisin tai kuivien herneiden seassa, tai niitä voi valuttaa karaistavalle alueelle. Hyviä vaihtoehtoja ovat myös herkän alueen ihon perusteellinen saippuointi, suihkutus ja ihovoiteen hieronta aamu- ja iltapesulla. Ihon koskettaminen eri materiaaleilla ja raajan katsominen samanaikaisesti parantavat raajan sensomotorista edustusta aivokuorella. Tunnon stimulointiin tulisi liittää myös ärsykkeen paikallistaminen ja erotteluharjoitus samanaikaisesti. Kirjallisten harjoitusohjelmien tulisi olla yksinkertaisia ja ohjeiden selvästi kirjoitettuja. Lastojen käyttöajat kirjoitetaan ohjelmaan. Jos potilas pitää harjoituspäiväkirjaa, hän voi seurata oireiden määrässä ja laadussa tapahtuneita muutoksia ja muistaa positiivisia asioita ja tapahtumia. Kivunhallintaryhmät ja kipukuntoutuskurssit Potilaille on tärkeää tarjota mahdollisuuksia jakaa kokemuksia ja ajatuksia muiden kanssa. Perusajatus on estää kivusta johtuvien väärien käytös- ja reagointimallien syntyminen. Ryhmän ohjelmassa voi olla esimerkiksi kipumekanismeihin liittyvää koulutusta, kivun hallintaa, liikeharjoitteita, tavoitteiden asettamista, rentoutushar- Kuva 6 A) Potilas antaa värinäaistimuksia herkistyneimmän ihoalueen ulkopuolelta. B) Kosketustunnon normalisointi aloitetaan helpoimmin siedettävällä materiaalilla. 310