Primaarit luulymfoomat

Transkriptio

1 Alkuperäistutkimus ESA JANTUNEN, JUKKA KETTUNEN, LEA NIEMITUKIA, KIRSI ROPPONEN, MARTINE VORNANEN, LEENA VOUTILAINEN, HANNA MUSSALO JA TAPIO NOUSIAINEN Primaarit luulymfoomat KYS:n kokemukset Vaikka levinneisyys luuytimeen on non-hodgkin-lymfoomissa varsin tavallista, ovat primaarit luulymfoomat harvinaisia. KYS:ssa todettiin vuosina luulymfooma kuudellatoista aikuispotilaalla. Potilaat saivat antrasykliiniä sisältävää monisolunsalpaajahoitoa ja paikallisen sädehoidon. Kolme potilasta sai lisäksi autologisella kantasolusiirrolla tuetun intensiivihoidon. Hoidon teho on arvioitavissa neljäntoista potilaan osalta. Kaikki saavuttivat remission, mutta kahdelle on sittemmin ilmaantunut taudin uusiutuma. Kolmetoista potilasta viidestätoista hoitoa saaneesta (87 %) on elossa (mediaaniseuranta-aika 67 kuukautta). Primaarin luulymfooman hoitotulokset ovat suotuisat käytettäessä solunsalpaajien ja sädehoidon yhdistelmää. Näiden potilaiden asianmukainen diagnostiikka ja hoidon seuranta vaativat monialaista yhteistyötä. L evinneisyys luuytimeen on non-hodgkinlymfoomien yhteydessä varsin tavallista, mutta primaarit luulymfoomat ovat harvinaisia. Niiden osuudeksi on arvioitu vain noin 5 % kaikista ekstranodaalisista lymfoomista (Baar ym. 1999), joiden osuus kaikista non- Hodgkin-lymfoomista on puolestaan noin kolmasosa (Newton ym. 1997). Potilaat hakeutuvat usein luukipujen vuoksi tutkimuksiin ja tavallisesti epäillään myeloomaa, osteosarkoomaa tai kiinteän kasvaimen luustoetäpesäkettä. Primaarien luulymfoomien optimaalista hoitoa ei ole selvitetty satunnaistetuin tutkimuksin. Havainnollistaaksemme tämän harvinaisen taudin diagnostiikkaa ja hoitokokemuksia olemme analysoineet KYS:ssa vuosina hoidettujen primaariin luulymfoomaan sairastuneiden aikuispotilaiden kohortin. Potilaat ja menetelmät Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin (asukasluku noin ) alueella todettiin vuosina primaari luulymfooma 16 potilaalla. Miehiä oli joukossa kymmenen ja naisia kuusi. Mediaani-ikä diagnoosivaiheessa oli 39 vuotta (vaihteluväli v). Diagnoosi perustui kirurgiseen biopsiaan. Kahdella potilaalla vasta toinen biopsia johti diagnoosiin. Histopatologinen diagnoosi oli suurisoluinen B-solulymfooma 14 potilaalla ja follikulaarinen lymfooma kahdella. Tavallisin tutkimuksiin johtanut oire oli kipu, jonka kesto oli kuukausista kahteen vuoteen. Levinneisyystutkimuksiin kuuluivat vartalon tietokonetomografian lisäksi luuydinaspiraatio ja toispuolinen suoliluun harjun biopsia. Luuston magneettikuvauksia tehtiin oireisille alueille tai luuston gammakuvauksen osoitettua poikkeavan kertymän. Levinneisyyden luokitteluun käytettiin Ann Arbor -luokitusta. Diagnoosivaiheen keskeiset piirteet on esitetty taulukossa. Hoitovaste arvioitiin kuten muissakin non-hodgkinlymfoomissa ensisijaisesti kuvantamistutkimuksin. Luukasvaimen hoitovasteen arvioinnissa käytettiin ensisijaisesti magneettikuvauksia, joka tehtiin alkuun 6 kuukauden välein, myöhemmin kerran vuodessa, ellei potilaan oireisto antanut muuhun aihetta. Vartalon tietokonetomografiaa käytettiin systeemisen hoitovasteen arviointiin. Duodecim 2004;120:

2 TAULUKKO. Diagnoosivaiheen keskeiset piirteet KYS:ssa diagnosoiduilla primaaria luulymfoomaa sairastavilla potilailla. Potilaan Lymfooman Levinneisyys S-LD IPI Kuvantamis- Histologia sukupuoli sijainti 1 (Ann Arbor) (viitearvo: tutkimukset 2 ja ikä (v) U/l) M/69 lantio Ie TT, MK, luustokartta suurisoluinen B M/24 sääriluu Ie MK suurisoluinen B M/27 reisiluu IIe MK, luustokartta suurisoluinen B M/34 lantio Ie TT, MK, luustokartta suurisoluinen B N/60 Th 7 Ie TT, MK, luustokartta suurisoluinen B M/25 reisiluu Ie MK, luustokartta suurisoluinen B N/61 lantio IVe TT, luustokartta suurisoluinen B N/69 L 1 Ie TT, luustokartta follikulaarinen N/39 Th 8 Ie TT, MK, luustokartta follikulaarinen M/37 sternum IIe TT, luustokartta suurisoluinen B M/28 olkaluu Ie NA NA TT, MK suurisoluinen B M/45 olkaluu Ie MK, luustokartta suurisoluinen B M/36 sääriluu Ie MK, luustokartta suurisoluinen B N/77 kallo IVe TT, luustokartta suurisoluinen B M/80 lantio IVe MK, luustokartta suurisoluinen B N/53 lantio Ie TT, MK, luustokartta suurisoluinen B 1 Diagnostisen näytteen ottopaikka 2 Natiivikuvauksen lisäksi S-LD = seerumin laktaattidehydrogenaasi, IPI = International Prognostic Index (kansainvälinen lymfoomien ennusteluokitus), TT = tietokonetomografia, MK = magneettikuvaus, e = ekstranodaalinen, NA = ei tiedossa Tulokset Diagnoosivaiheessa yleisoireita (kuumeilu, yöhikoilu, laihtuminen) oli kahdella potilaalla (12 %). Seerumin laktaattidehydrogenaasin aktiivisuus ylitti viitearvon ylärajan yhdeksällä potilaalla (59 %). Yhdelläkään potilaalla ei todettu hyperkalsemiaa. Kuvantamislöydökset. Kaikista potilaista oli käytettävissä diagnoosivaiheen natiiviröntgenkuvat. Tavallisin löydös oli läiskäinen lyyttinen ja skleroottinen luumuutos, joka herätti epäilyn pahanlaatuisesta kasvaimesta (kuva 1). Kuudella potilaalla (38 %) havaittiin patologinen murtuma (nikamat 3, lantio 2, olkavarsi 1). Magneettikuvaus oli diagnoosivaiheessa tehty 12 potilaalle (75 %). Löydöksissä esiintyi vaihtelua; tavallisin muutos oli kookas luunsisäinen kasvain, johon liittyi usein luun ulkopuolinen pehmytkudoskomponentti (kuvat 2 ja 3D). Yhdellä potilaalla todettiin nikamasta spinaalitilaan leviävän kasvaimen aiheuttama medullakompressio. Luuston gammakuvaus oli tehty neljälletoista potilaalle (88 %). Tyypillinen löydös oli patologinen radiolääkekertymä kasvainalueella (kuva 4). Hoito. Yksi iäkäs potilas kieltäytyi kaikista lymfooman hoidoista ja menehtyi kolmen kuukauden kuluttua taudin toteamisesta. Kaikki muut viisitoista potilasta saivat antrasykliinipohjaista hoitoa. Kaksitoista potilasta sai CHOPhoitoa (syklofosfamidi-doksorubisiini-vinkristiini-prednisoloni) pelkästään tai yhdessä suuriannoksisen metotreksaattilääkityksen kanssa, kaksi potilasta M-BACOD:tä (suuriannoksinen metotreksaatti-bleomysiini-doksorubisiini-syklofosfamidi-vinkristiini-deksametasoni) ja yksi CHOEP:tä (CHOP+etoposidi) kolmen viikon syklein. Solunsalpaajakuurien mediaanimäärä oli kahdeksan (vaihteluväli 3 11). Keskushermostoon leviämistä estävää hoitoa sai hoidetuista 12 (80 %). Seitsemän potilasta sai tässä tarkoituksessa intratekaalisia metotreksaattihoitoja, yksi potilas suuriannoksista systeemistä meto treksaattilääkitystä ja neljä molempia. Solunsalpaajia saaneista kaikki lukuun ottamatta yhtä ensimmäisen kuurin jälkeen menehtynyttä potilasta saivat kasvainalueen sädehoidon (30 40 Gy). Kaksi potilasta sai autologisella kantasolusiirrolla tuetun intensiivihoidon osana ensilinjan hoitoa ja yksi neurorelapsin jälkeen E. Jantunen ym.

3 KUVA 1. Natiiviröntgenkuva potilaasta, joka tuli tutkimuksiin pitkäkestoisten kipujen vuoksi. Oikealla suoliluun ja istuinluun alueella näkyy laaja lyyttis-skleroottinen muutos. Kirurgista hoitoa sai viisi potilasta (30 %). Kahdella potilaalla, joilla oli patologinen nikamamurtuma, selkärankaa stabiloitiin Harringtonin sauvoilla. Yhdelle potilaalle tehtiin samasta syystä spondylodeesi (USS) ja yhdelle olkaluun patologisen murtuman levytys. Lantiomurtumaan sairastuneelle tehtiin rekonstruktioleikkaus (luunsiirto ja levytys). Yksi iäkäs potilas menehtyi ensimmäisen solunsalpaajakuurin jälkeen neutropeniavaiheen infektioon. Kaikki neljätoista hoidon tehon suhteen arvioitavissa olevaa potilasta saavuttivat kliinisen remission. Joulukuuhun 2003 mennessä relapsi on todettu vain kahdella potilaalla (14 %). Suurisoluista B-solulymfoomaa sairastaneella ilmaantui relapsi välikarsinan alueelle vain puolen vuoden kuluttua ensilinjan hoidon päättymisestä; hän menehtyi tautiinsa 15 kuukauden kuluttua diagnoosista. Follikulaarista lymfoomaa sairastavalla potilaalla on todettu kaksi relapsia, mutta hän on elossa ilman merkkejä lymfoomasta 120 kuukautta diagnoosista. Joulukuussa 2003 hoidon saaneista 15 potilaasta 13 (87 %) oli elossa (mediaaniseurantaaika 67 kuukautta diagnoosista). Yhdelle potiprimaarit luulymfoomat KUVA 2. Potilaalla todettiin palpoitava kasvain sääressä. Natiivikuvaus osoitti sääriluussa kookkaat lyyttiset muutokset, joiden välissä näkyi skleroottinen vyöhyke. Magneettikuvaus osoittaa kookkaan kasvainmassan sääriluun sisä- ja ulkopuolella. Kasvaimessa on runsas, hieman epätasainen tehostuma. Luun pinta on myös laajalti ohentunut ja paikoin rikkoutunut. 2683

4 A B C D KUVA 3. Potilasta tutkittiin ylävatsakivun vuoksi. Natiivikuvauksessa havaittiin Th 8 -nikaman patologinen murtuma. Tehostetut sagittaaliset magneettikuvat (A, B ja C) osoittavat kasvaimen epätasaista tehostumista useissa peräkkäisissä nikamissa. Aksiaalikuvassa (D) vasemmalla nähdään pitkin pleuran etupintaa kasvavaa, vain reunoiltaan tehostuvaa, ilmeisesti nekroottista tuumorikasvua (nuoli) E. Jantunen ym.

5 laalle ilmaantui hoitojen jälkeen reisiluunkaulan murtuma, joka hoidettiin operatiivisesti; merkkejä lymfoomasta ei todettu. Toiselle potilaalle ilmaantui olkaluuhun hoitojen päättymisen jälkeen patologinen murtuma, joka hoidettiin niin ikään leikkauksella. Hänelläkään ei todettu merkkejä lymfoomasta leikkauksen yhteydessä otetuissa näytteissä. Diagnoosivaiheessa lantio murtuman saaneella potilaalla esiintyy vielä vuosia hoidon jälkeen ongelmia päivittäisissä toiminnoissa. Hänelle tehtiin lonkan tekonivelleikkaus viiden vuoden kuluttua patologisesta lantionmurtumasta. Pohdinta KUVA 4. Luuston gammakuvauslöydös primaarista luulymfoomaa sairastavalla. Oikean säären yläosassa näkyy patologinen radiolääkekertymä. Tavallisin pahanlaatuinen luukasvain on muualta alkaneen syövän (rinta-, eturauhas-, keuhko-, munuaissyöpä) luustometastaasi. Primaarit luulymfoomat ovat varsin harvinaisia: niiden osuus kaikista luukasvaimista on vain noin 5 % (Mulligan ym. 1999). Muita erotusdiagnostisia mahdollisuuksia ovat osteosarkooma, Ewingin sarkooma, kondrosarkooma ja jättisolukasvaimet (Mäkelä 2001, Jelinek ym. 2002). Jelinekin ym. (2002) tutkimuksessa, joka käsitteli radiologisesti ohjattuja luubiopsioita, luulymfoomia havaittiin saman verran kuin osteosarkoomia ja kondro sarkoomia. Muista pahanlaatuisista luukasvaimista kannattaa muistaa erityisesti myeloomaan liittyvät, usein multippelit lyyttiset luustomuutokset sekä luun plasmasytooma. Luulymfoomapotilaiden keski-ikä on diagnoosivaiheessa vuotta, ja tauti on miehillä hieman tavallisempi kuin naisilla (Baar ym. 1999). Useimmiten tauti sijaitsee yhdessä luussa, mutta %:lla potilaista muutoksia esiintyy useammassa luussa tai muutoin laa jemmalle levinneenä. Tavallisimmat luulymfooman sijaintipaikat ovat nikamat, lantio ja alaraajojen pitkät luut. Aineistomme vastaa näiltä osin hyvin kirjallisuudessa esitettyjä. Kipu on tavallisin tutkimuksiin johtava oire. Selkäydin- tai hermokomp ression pohjalta syntyvät neuro logiset oireet ovat myös mahdollisia. Luulymfoomaan liittyy usein pehmytkudoskasvain, joka voi olla palpoitavissa. Tämä löydös johti kahdella potilaallamme tutkimuksiin. Kun huomioidaan luustomuutokset, on yllättävää, ettei yhdelläkään potilaistamme esiintynyt hyperkalsemiaa. Aiemmin olemme kyllä havainneet sitä lymfoomapotilailla (Jantunen ym. 1990). Diagnostisen epäilyn herättää yleensä poikkeava natiivikuvauslöydös, joka on usein destruktiivisen ja epätarkkarajaisen lyyttinen, mutta usein mukana on myös skleroottinen komponentti. Yhden potilaamme natiivikuvassa näkyi vain vähäinen korteksin paksuuntuminen ja pintadefekti. Tietokonetomografiassa luumuutos näkyy luotettavammin kuin natiivikuvissa ja myös mahdollinen levinneisyys pehmytkudoksiin on arvioitavissa. Tärkein diagnoosivaiheen radiologinen tutkimus on kuitenkin magneettikuvaus, joka osoittaa tarkimmin kasvaimen levinneisyyden sekä luussa että pehmytkudoksessa (Melamed ym. 1997). Magneettikuvaus soveltuu myös seurantaan, mutta on huomioitava, että luurakenne ei normaalistu onnistuneenkaan hoidon jälkeen tai korjaantuu hyvin hitaasti. Sen sijaan pehmytkudoskomponentti häviää tavallisesti hoidon seurauksena kokonaan ja on siten luotettavampi hoitovasteen mittari. Myöhemmässä seurannassa tärkeä löydös on se, että hoidon jälkeinen tilanne säilyy. Natiivikuvissa näkyvä luurakenne normaalistuu hoidon vaikutuksesta paremmin kuin magneettikuvauksessa näkyvä. Primaarit luulymfoomat 2685

6 Luulymfooman diagnoosi voidaan tehdä radiologisesti ohjatun paksuneulabiopsian avulla, mutta olemme itse suosineet kirurgista avobiopsiaa. Tällöin saadaan otetuksi suurempi kudoskappale diagnostisiin tutkimuksiin. Pehmytkudoksesta tehty paksuneulabiopsia voi myös johtaa diagnoosiin. Luulymfoomaa epäiltäessä asianmukaiset immunohistokemialliset tutkimukset ovat tärkeitä. Sytogeneettisistä tutkimuksista on joskus lisähyötyä. Isotooppimenetelmistä luuston gamma ku vausta käytettiin diagnoosivaiheessa valtaosalla potilaistamme. Tutkimuksesta on hyötyä magneettikuvauksen ja sittemmin biopsianäytteen oton kohdentamisessa. Seurantaan emme ole menetelmää käyttäneet. Sen sijaan galliumilla tehdystä tutkimuksesta voi olla hyötyä näiden potilaiden seurannassa, koska magneettikuvauslöydösten tulkinta saattaa olla vaikeaa (Stroszynski ym. 1999). Menetelmä on todettu varsin herkäksi ja spesifiseksi luulymfooman toteamisvaiheessa (Israel ym. 2002). Suomessakin kohtalaisen laajassa käytössä olevasta positroniemissiotomografiasta (Kööbi ym. 2001, Jyrkkiö ym. 2003, Sohlberg ym. 2004) on epäilemättä hyötyä pulmallisissa tilanteissa hoitovastetta arvioitaessa. Histopatologisesti WHO-luokituksen mukainen diffuusi suurisoluinen lymfooma on tavallisin primaari luulymfooma, kuten omakin aineistomme osoitti. Lisäksi voidaan tavata follikulaarista lymfoomaa, Hodgkinin lymfoomaa ja joskus lymfoblastista lymfoomaa tai suurisoluista anaplastista T-solulymfoomaa (Vassallo ym. 1987, Durr ym. 2002, Gianelli ym. 2002). Nämä ovat kuitenkin harvi naisia. Primaarin luulymfooman hoito ei ole vakiintunut. Erityisesti vanhemmissa aineistoissa on käytetty levinneisyysluokan Ann Arbor Ie -taudeissa paljon pelkästään sädehoitoa. Tällä tavalla tauti saadaan yleensä hyvin hallintaan paikallisesti, mutta huomattavalle osalle potilaista ilmaantuu uusiutuma muualle (Marshall ym. 2002). Viime aikoina julkaistuissa potilassarjoissa on yleensä yhdistetty monisolunsalpaajahoitoon paikallinen sädehoito (Baar ym. 1994, Fidias ym. 1999, Zinzani ym. 2003). Jossakin tutkimuksissa on saatu viitteitä siitä, että tällaisella yhdistelmällä saavutettaisiin parempi tulos (Fidias ym. 1999, Zinzani ym. 2003), ja tällaista hoitoa on käytetty myös meillä. Primaaria luulymfoomaa potevilla saattaa olla tavanomaista suurempi riski saada keskushermostorelapsi. Olemmekin antaneet valtaosalle potilaista keskushermostoon vaikuttavaa systeemistä tai paikallista lääkehoitoa. Luulymfooman optimaalista hoitoa ei ole selvitetty satunnaistetuin tutkimuksin. Ei esimerkiksi tiedetä, onko sädehoito välttämätöntä näille potilaille. Lapsilla solunsalpaajahoidon tulokset näyttävät erinomaisilta eikä tarvetta adjuvanttityyppiseen sädehoitoon näyttäisi olevan (Suryanarayan ym. 1999); hoitokaavioon kuuluivat intratekaaliset metotreksaattilääkitykset. Tautimuodon harvinaisuuden vuoksi satunnaistettujen hoitotutkimusten tekeminen on hankalaa. Misgeldin ym. (2003) tuoreessa katsauksessa on suositettu primaarin luulymfooman hoidoksi 6 8 sykliä CHOP:tä tai vastaavaa ja tämän jälkeen kasvainalueen sädetystä. Huonosti hoitoon vastaavien tai relapsin saavien potilaiden hoitoon suositetaan autologista kantasolusiirtoa. Omia kokemuksia meillä on neljästä kantasolusiirron saaneesta potilaasta, jotka ovat kaikki pitkäaikaisessa remissiossa. Primaarin luulymfooman ennustetta on pidetty parempana kuin muiden ekstranodaalisten lymfoomien. Taudin levinneisyys ja potilaan ikä ovat osoittautuneet ennusteeseen vaikuttaviksi tekijöiksi kuten muissakin lymfoomissa. Eri tutkimuksissa viiden vuoden eloonjäämisosuus on vaihdellut välillä % (Christie ym. 1999, Fidias ym. 1999, Heyning ym. 1999, Brousse ym. 2000, Durr ym. 2002). Oman aineistomme potilaiden viisivuotisennuste on sekä kokonaiselinajan että relapsittoman elinajan suhteen parhaita kirjallisuudessa kuvattuja. Primaarin luulymfooman pitkäaikaiset hoitotulokset ovat siis hyvät. Valtaosalla parantuneista myös toimintakyky on hyvä. Näillä potilailla on kuitenkin lisääntynyt riski saada luunmurtumia tautinsa ja siihen annetun hoidon vuoksi. Tämän vuoksi osteoporoosin mahdollisuus on seurannan aikana hyvä pitää mielessä ja hoitaa todettu osteoporoosi aktiivisesti. Bisfosfonaattilääkityksen hyödyllisyydestä luulymfooman muun hoidon lisänä ei ole tietoa E. Jantunen ym.

7 Kirjallisuutta Baar J, Burkes RL, Bell R, ym. Primary non-hodgkin s lymphoma of bone. Cancer 1994;73: Baar J, Burkes RL, Gospodarowicz M. Primary non-hodgkin s lymphoma of bone. Semin Oncol 1999;26: Brousse C, Baumelou E, Morel P. Primary lymphoma of bone: a prospective study of 28 cases. Joint Bone Spine 2000;67: Christie DR, Barton MB, Bryant G, ym. for the Australasian Radiation Oncology Lymphoma Group (AROLG). Osteolymphoma (primary bone lymphoma): an Australian review of 70 cases. Aust N Z J Med 1999;29: Durr HR, Muller PE, Hiller E, ym. Malignant lymphoma of bone. Arch Orthop Trauma Surg 2002;122:10 6. Fidias P, Spiro I, Sobczak ML, ym. Long-term results of combined modality therapy in primary bone lymphomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45: Gianelli U, Patriarca C, Moro A, ym. Lymphoma of the bone: a pathological and clinical study of 28 cases. Int J Surg Pathol 2002;10: Heyning FH, Hogendoorn PC, Kramer MH, ym. Primary non-hodgkin s lymphoma of bone: a clinicopathological investigation of 60 cases. Leukemia 1999;13: Israel O, Mekel M, Bar-Shalom R, ym. Bone lymphoma: 67 Ga scintigraphy and CT for prediction of outcome after treatment. J Nucl Med 2002;43: Jantunen E, Nousiainen T, Soppi E, Lahtinen R. Lyyttiset luustomuutokset, hyperkalsemia ja pahanlaatuinen lymfooma. Duodecim 1990;106: Jelinek JS, Murphey MD, Welker JA, ym. Diagnosis of primary bone tumors with image-guided percutaneous biopsy: experience with 110 tumors. Radiology 2002;223: Jyrkkiö S, Nuutinen J, Minn H. PET-tutkimus syövän hoidon suunnittelussa ja hoitovasteen arvioinnissa. Suom Lääkäril 2003;58: Kööbi T, Lehtinen T, Koskinen M, ym. 18F-FDG-PET-kuvaus kaksipäisellä gammakameralla. Kokemuksia ensimmäisen vuoden ajalta. Suom Lääkäril 2001;56: Marshall DT, Amdur RJ, Scarborough MT, ym. Stage IE primary non- Hodgkin s lymphoma of bone. Clin Orthop Rel Res 2002;405: Melamed JW, Martinez S, Hoffman CJ. Imaging of primary multifocal osseus lymphoma. Skeletal Radiol 1997;26: Misgeld E, Wehmeier A, Kromeke O, Gattermann N. Primary non- Hodgkin s lymphoma of bone: three cases and a short review of the literature. Ann Hematol 2003;82: Mulligan ME, McRae GA, Murphey MD. Imaging features of primary lymphoma of the bone. Am J Radiol 1999;173: Mäkelä EA. Luutuumorit. Duodecim 2001;117: Newton R, Ferlay J, Valerie B, Devesa SS. The epidemiology of non- Hodgkin s lymphoma: comparison of nodal and extra-nodal sites. Int J Cancer 1997;72: Sohlberg A, Kauppila E, Kuikka J, Vanninen E. Mitä isotooppikuvantaminen on? Suom Lääkäril 2004;59: Stroszczynski C, Oellinger J, Hosten N, ym. Staging and monitoring of malignant lymphoma of the bone: comparison of 67 Ga scintigraphy and MRI. J Nucl Med 1999;40: Suryanarayan K, Shuster JJ, Donaldson SS, ym. Treatment of localized primary non-hodgkin s lymphoma of bone in children: a Pediatric Oncology Group study. J Clin Oncol 1999;17: Vassallo J, Roessner A, Vollmer E, Grundman E. Malignant lymphomas with primary bone manifestation. Path Res Pract 1987;182: Zinzani PL, Carrillo G, Ascani S, ym. Primary bone lymphoma: experience with 52 patients. Haematologica 2003;88: ESA JANTUNEN, dosentti, erikoislääkäri esa.jantunen@kuh.fi KYS:n sisätautien klinikka JUKKA KETTUNEN, LT, erikoislääkäri KYS:n kirurgian klinikka LEA NIEMITUKIA, LL, erikoislääkäri KYS:n radiologian klinikka KIRSI ROPPONEN, LT, erikoislääkäri KYS:n kliinisen patologian osasto MARTINE VORNANEN, LL, erikoislääkäri TAYS:n laboratoriokeskus, patologian vastuualue Teiskontie 35, Tampere LEENA VOUTILAINEN, LL, erikoislääkäri KYS:n syöpätautien klinikka HANNA MUSSALO, LT, erikoislääkäri KYS:n kliinisen fysiologian ja isotooppilääketieteen osasto TAPIO NOUSIAINEN, dosentti, osastonylilääkäri KYS:n sisätautien klinikka Primaarit luulymfoomat 2687