Stereotaktinen sädehoito paikallisen ei-pienisoluisen keuhkosyövän hoidossa

Transkriptio

1 TAPAUSSELOSTUS TEEMA Liisa Sailas ja Heli Virsunen Stereotaktinen sädehoito paikallisen ei-pienisoluisen keuhkosyövän hoidossa Paikallisen ei-pienisoluisen keuhkosyövän standardihoitona on leikkaus. Osa varhaisvaiheen keuhkosyöpäpotilaista ei sovellu leikkaukseen oheissairauksien vuoksi tai kieltäytyy leikkaushoidosta. Hoitamattomana potilaista 90 % menehtyy viiden vuoden kuluessa. Stereotaktinen ablatiivinen sädehoito on tekniikka, jossa hyvin tarkasti rajattu sädehoito annetaan muutamana suurena kertaannoksena kasvaimen alueelle. Hoidolla saavutetaan keskimäärin 90 %:n pitkäaikainen syövän paikalliskontrolli, ja haittavaikutukset ovat vähäiset. Hoitotulokset vastaavat leikkaushoidon tuloksia ja ovat paremmat kuin tavanomaisella ulkoisella sädehoidolla. Lyhyen kestonsa (yleensä 3 5 hoitokertaa) vuoksi hoito on potilaan kannalta vaivaton. Tämänhetkisten suositusten mukaisesti stereotaktinen sädehoito on paikallista ei-pienisoluista keuhkosyöpää sairastavien, leikkaukseen soveltumattomien potilaiden standardihoitoa. Y li 80 % keuhkosyövistä on ei-pienisoluisia, ja niistä noin viidennes on todettaessa paikallisia (1). Noin 20 % potilaista ei sovellu leikkaukseen muiden sairauksiensa kuten sydämen vajaatoiminnan tai riittämättömän keuhkofunktion vuoksi (2). Tavanomaisella jaksotetulla ulkoisella sädehoidolla saavutetaan noin seitsemän kuukauden elinaikaetu pelkkään seurantaan verrattuna (3). Stereotaktinen sädehoito soveltuu hyvin tämän potilasryhmän hoitoon. Hoitotekniikoita on useita, KYS:n syöpätautien klinikassa näistä tekniikoista käytössä on sädehoitorobotti, Cyberknife. Hoitotulokset Stereotaktisen sädehoidon tehoa paikallisessa keuhkosyövässä on tutkittu kymmenissä takautuvissa ja etenevissä ensimmäisen ja toisen vaiheen sekä väestöpohjaisissa seurantatutkimuksissa (4, 5, 6, 7). Suurimmassa osassa hoito on toteutettu tavanomaisella lineaarikiihdyttimellä. Niissä kolme vuotta hoidon jälkeen taudin paikalliskontrolli on keskimäärin 90 % ja kolmevuotiselossaolo-osuus on 40 % 80 % välillä. Suoraa vertailua leikkaushoitoon ei ole tehty. Kolme kolmannen vaiheen tutkimusta käynnistettiin vuosina , mutta valitettavasti ne jäivät hitaan potilaskertymän vuoksi kesken. Lähes potilaan metaanalyysissa todettiin, että leikkauksella saavutettiin parempi tulos kokonaiselinajalla mitattuna mutta kun aineisto mukautettiin potilaiden iän ja leikkauskelpoisuuden suhteen, mitään eroa hoitoryhmien välillä ei enää todettu (8). Hoitoon liittyviä komplikaatioita esiintyy harvoin. Vaikeusasteen 3 tai sitä pahempia haittoja esiintyy 0 15 %:lla (9). Oireinen pneumoniitti kehittyy noin 5 %:lle potilaista, keuhkoputkivaurio vieläkin harvemmin. Kookkaissa tai sentraalisissa kasvaimissa riski on kuitenkin moninkertainen. Hoidettaessa rintakehän sei- 571 Duodecim 2016;132:571 5

2 A B KUVA 1. Potilaasta diagnoosivaiheessa otetussa natiiviröntgenkuvassa (A) ja TT:ssä (B) nähtiin 4 cm:n läpimittainen kasvain. nämää lähellä olevaa kasvainta voi seurauksena olla rintakehän kipu tai joskus jopa kylkiluumurtuma. Fibroosin kehittyminen hoitoalueelle on erittäin tavallista. Stereotaktisen sädehoidon hoitotuloksen arviointi on usein vaikeaa, koska lähes jokaiselle potilaalle kehittyy tietokonetomografiassa (TT) näkyviä muutoksia keuhkokudokseen 6 12 kuukauden kuluessa hoidon päättymisestä (10, 11). Muutokset voivat olla hyvinkin tiiviitä ja muistuttaa kasvainta. Ajan kuluessa ne kuitenkin vähitellen ohenevat. Myöhäisessä vaiheessa hoidon jälkeen ilmaantuva muutos herättää taudin uusiutumaepäilyn. Alkuvaiheessa sädereaktio on todennäköisempi. Sädehoidon toteutus Stereotaktinen sädehoito ei edellytä kovin suuria vaatimuksia potilaalta, ja se voidaan toteuttaa pääsääntöisesti potilaan muista sai rauksista huolimatta. Hoidon edellytys on, että potilas pystyy makaamaan liikkumatta hoitopöydällä. Yksi hoitokerta kestää tekniikasta riippuen noin puolesta tunnista (lineaarikiihdytin) yli tuntiin (Cyberknife). Keuhkoahtaumatauti tai muusta syystä johtuva huono keuhkofunktio eivät estä hoitoa, sillä keuhkojen toiminnan ei ole todettu huononevan hoidon seurauksena (12). Leikkaus tai aiemmin annettu sädehoito eivät ole este. Keuhkofibroosipotilaiden sädehoitoon suhtaudutaan pidättyväisesti. Kasvaimen pitäisi olla mieluiten alle 5 cm:n läpimittainen: suurempien kasvaimien hoidossa komplikaatioriski on moninkertainen ja toisaalta yhtä hyvään hoitotulokseen päästään tavanomaisellakin tekniikalla. Ihanteellinen kasvain on tarkkarajainen, eikä siihen liity atelektaasia. Kasvaimen pitää olla hyvin hahmotettavissa hoidon suunnittelua varten tehtävässä TT:ssä. Perifeerinen sijainti on etu. Kasvaimen sijainti lähellä välikarsinan suuria putkirakenteita aiheuttaa rajoituksia kerta-annoksen suuruuteen. Potilas asetellaan simulaatiossa ja hoidossa selinmakuulle. Tavanomaisia lineaarikiihdyttimiä käytettäessä kädet nostetaan vartalon yläpuolelle pois hoitokenttien edestä, ja potilaan asento varmistetaan esimerkiksi tyhjiöpatjaa käyttäen. Hengitysliikettä voidaan rajoittaa esimerkiksi palleapuristuksella. Cyberknife-tekniikan etuna on, että potilas voi maata normaalisti kädet vartalon sivuilla eikä hengitysliikettä tarvitse rajoittaa. TT-simulaatiossa huomioidaan paitsi anatominen informaatio myös hengitysliike (tavanomainen tekniikka). Kuvatiedoston pitää kattaa kaikki hengityksen vaiheet, koska kasvain liikkuu hengityksen mukana. Hoitokohde ja riskielimet määritetään TT-kuviin. Tavallisin hoitokaavio on 3 x 18 Gy, ja se soveltuu hyvin alle 3 cm:n läpimittaisten keuhkon sisällä olevien kasvaimien hoitoon. Mikäli kasvain on 3 5 cm tai sijaitsee lähellä rintakehän seinämää, pienennetään kerta-annosta ja lisätään hoitokertoja, esimerkiksi 5 x 11 Gy. Sentraalisten kasvaimien hoidossa suositellaan kaaviota 8 x 7,5 Gy. Hoitojen välinen aika on L. Sailas ja H. Virsunen 572

3 KUVA 2. Potilas sai stereotaktisen sädehoidon Cyberknife-tekniikalla. Yksittäiset säteet kuvaavat hoitokenttien määrää ja suuntaa. Annosjakauma on tarkasti kohteen muotoinen. Hyvin pienen annoksen sormimaisia ulokkeita nähdään kaukanakin hoitokohteesta. vähimmillään 40 tuntia ja enimmillään neljä vuorokautta. Kaikilla edellä mainituilla hoitokaavioilla biologisesti vaikuttava annos on yli 100 Gy:tä. Hoito toteutetaan kuvantamisohjatusti joko hengitysliikettä rajoittamalla, jolloin hoitovolyymi kattaa kasvaimen marginaaleineen kaikissa hengityksen vaiheissa tai hengitystahdistuksessa, jolloin hoito toteutuu vain hengityksen määrätyssä vaiheessa. Cyberkniferobotti seuraa kasvaimen liikettä reaaliajassa ja liikkuu potilaan hengityksen tahdissa. Stereotaktisessa sädehoidossa annosjakauma on tarkasti hoitokohteensa muotoinen ja annosgradientti on jyrkkä. Tämä tarkoittaa, että annos hoitokohteen sisällä on vähintään 100 % suunnitellusta annoksesta ja se pienenee nopeasti ja jyrkästi heti hoitokohteen ulkopuolella. Tavoitteena on saavuttaa optimaalinen syövän hoitotulos ja minimoida haitat. Potilastapaus Nuoruudessaan parisen kymmentä vuotta tupakoinut 72-vuotias nainen sairasti ennestään kilpirauhasen vajaatoimintaa, hänellä oli korkea verenpaine, ja hänellä esiintyi kohtauksellista eteisvärinää. Hän hakeutui tutkimuksiin rytmihäiriötuntemusten vuoksi. Sydämen vajaatoimintaepäilyn vuoksi otetussa keuhkojen röntgenkuvauksessa todettiin oikean keuhkon epäilyttävä muutos (KUVA 1A). Tutkittaessa potilas oli hyväkuntoinen, auskultoiden sydämen rytmi oli tasainen, ja molemmin puolin keuhkoista kuului ala- ja keskikentistä rapsahtelua. Kysyttäessä hän kertoi limaista yskää olleen parin kuukauden ajan. Keuhkofunktiotutkimuksissa nopea vitaalikapasiteetti oli % ja uloshengityksen sekuntikapasiteetti % viitearvoista. Potilas oli ylipainoinen (painoindeksi 35 kg/m 2 ). Keuhkoputkien tähystystutkimus oli normaali, imunäytteissä ei todettu patologista, ja tuberkuloosivärjäykset jäivät negatiivisiksi. TT:ssä todettiin oikean alalohkon kärkijaokkeessa 4 cm:n läpimittainen kasvain mutta ei imusolmukemuutoksia tai laajempaa levinneisyyttä (KUVA 1B). Kasvaimesta otettu ohutneulanäyte osoitti suurisoluisen erilaistumattoman keuhkosyövän. Potilaan tilanteesta keskusteltiin moniammatillisessa kokouksessa. Leikkaushoitoa pidettiin mahdollisena, mutta potilas ei ollut siihen halukas. Hänelle suositeltiin stereotaktista sädehoitoa. Sädehoito toteutettiin KYS:n sädehoitoyksikössä Cyberknife-tekniikalla. Erillistä kohdennusapua (markkeri) ei tarvittu, koska tiivis kasvain näkyi hyvin myös natiivi- 573 Stereotaktinen sädehoito

4 A B C Hoito toteutui 189:sta suunnasta, ja yksittäinen hoitokerta kesti 55 minuuttia. Laskennallinen kokonaisannos kasvainalueella oli 60 Gy, absoluuttinen maksimiannos 77 Gy:tä ja biologisesti tehokas annos yli 120 GY (KUVA 2) Riskielimien saamat annokset jäivät pieniksi ja suositusten mukaisiksi. Hoito sujui ongelmitta, eikä potilas kokenut hoidon aikana merkittäviä haittoja. Jälkitarkastuksessa kaksi kuukautta myöhemmin kertoi olleensa väsynyt kolmisen viikkoa sädehoidon jälkeen, mutta muita haittoja, kuten yskää tai hengenahdistusta hänellä ei ollut esiintynyt. Tutkittaessa potilas oli hyväkuntoinen ja oireeton eikä keuhkoista auskultoiden kuulunut poikkeavaa. Oikeaan keuhkoon oli kuitenkin kehittynyt radiologisesti selvä ja varsin laaja pneumoniittiin sopiva muutos. Kasvain oli ohentunut ja pienentynyt (KUVA 3A). Koska potilas oli oireeton, glukokortikoidihoidosta pidättäydyttiin. Potilas on käynyt säännöllisessä seurannassa hoidon jälkeen. Puoli vuotta myöhemmin tehdyssä TT:ssä (KUVA 3B) oikeassa keuhkossa nähtiin kutistavaa arpimuutosta sädehoidon jäljiltä ja pneumoniittimuutos oli oleellisesti vähentynyt. Kasvainmuutosta ei enää ollut havaittavissa, eikä merkkejä leviämisestä todettu. Viimeisellä seurantakäynnillä kaksi vuotta hoidon alusta potilaan vointi oli moitteeton eikä keuhkojen röntgenkuvauksessa todettu kasvaimeen viittaavaa (KUVA 3C). Seurantaa on tarkoitus jatkaa viisi vuotta. Lopuksi Stereotaktisessa keuhkosyövän sädehoidossa kasvainannos on maksimoitu ja ympäröivien kudosten annos minimoitu. Suuret kerta-annokset ja vähäiset hoitokerrat tekevät siitä potilasystävällisen. Hoitotulokset ovat erinomaiset, ja hoitomuotona se vastaa leikkaushoitoa. KUVA 3. Noin kaksi kuukautta sädehoidon jälkeen otetussa kuvassa nähdään tyypillinen pneumoniittimuutos (A). Vajaan vuoden kuluttua hoidosta kasvaimen paikalla on kutistava arpimuutos ja pneumoniittimuutos on vähenemässä (B). Kaksi vuotta hoidon jälkeen potilaan vointi on moitteeton eikä uusiutumaan viittaavaa todeta (C). kuvissa. Koska kasvain sijaitsi lähellä rintakehän seinämää, toteutettiin jaksottainen sädehoito 5 x 12 Gy kahdesti viikossa kylkiluiden murtumariskin välttämiseksi. LIISA SAILAS, ylilääkäri, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri Syöpätautien klinikka Pohjois-Karjalan Keskussairaala HELI VIRSUNEN, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri KYS / Syöpäkeskus SIDONNAISUUDET Liisa Sailas: Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista Heli Virsunen: Työsuhde (KYS/ Syöpäkeskus, Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri), luentopalkkio (Pohjois-Savon syöpäyhdistys, Suomen Gyn-Onkoyhdistys, Suomen Onkologiayhdistys, Suomen syöpäsairaanhoitajat ry.) L. Sailas ja H. Virsunen 574

5 KIRJALLISUUTTA 1. Fisseler-Eckhoff A. Prognostic factors in histopathology of lung cancer. Front Radiat Ther Oncol 2010;42: Wisnivesky JP, Bonomi M, Henschke C, Iannuzzi M, McGinn T. Radiation therapy for the treatment of unresected stage I-II non-small cell lung cancer. Chest 2005;128: Raz DJ, Zell JA, Ou SH, Gandara DR, Anton-Culver H, Jablons DM. Natural history of stage I non-small cell lung cancer: implications for early detection. Chest 2007;132: Hoyer M, Roed H, Hansen AT, ym. Prospective study on stereotactic radiotherapy of limited-stage non-small-cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;66:S128 S Timmerman R, Paulus R, Galvin J, ym. Stereotactic body radiation therapy for inoperable early stage lung cancer. JAMA 2010;303: Haasbeek CJ, Palma D, Visser O, Lagerwaard FJ, Slotman B, Senan S. Early-stage lung cancer in elderly patients: a population-based study of changes in treatment patterns and survival in the Netherlands. Ann Oncol 2012;23: Lagerwaard FJ, Verstegen NE, Haasbeek CJ, ym. Outcomes of stereotactic ablative radiotherapy in patients with potentially operable stage I non-small cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 83: Zheng X, Schipper M, Kidwell K, ym. Survival outcome after stereotactic body radiation therapy and surgery for stage I non-small cell lung cancer: a meta-analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;90: Timmerman R, McGarry R, Yiannoutsos C, ym. Excessive toxicity when treating central tumors in a phase II study of stereotactic body radiation therapy for medically inoperable early-stage lung cancer. J Clin Oncol 2006;24: Huang K, Dahele M, Senan S, ym. Radiographic changes after lung stereotactic ablative radiotherapy (SABR) can we distinguish recurrence from fibrosis? A systematic review of the literature. Radiother Oncol 2012;102: Linda A, Trovo M, Bradley JD. Radiation injury of the lung after stereotactic body radiation therapy (SBRT) for lung cancer: a timeline and pattern of CT changes. Eur J Radiol 2011;79: Baumann P, Nyman J, Hoyer M, ym. Outcome in a prospective phase II trial of medically inoperable stage I non-smallcell lung cancer patients treated with stereotactic body radiotherapy. J Clin Oncol 2009;27: SUMMARY Stereotactic radiotherapy is established treatment in localized non-small cell lung cancer Surgery has been the standard treatment in localized non-small cell lung cancer. Some of the early stage lung cancer patients are not suitable for surgery owing to associated diseases or refusing surgery. Ninety percent of untreated patients die within five years. Stereotactic ablative radiotherapy is a technique in which highly focused radiation treatment is given at a couple of high single doses to the tumor region. The treatment results in an average of 90% local control of the cancer, and the adverse effects are minor. Treatment outcome is equivalent to those of surgical therapy and is better than obtained with conventional external radiation therapy. 575 Stereotaktinen sädehoito