Palliatiivinen torakolumbaalirangan tuumorikirurgia

Transkriptio

1 Palliatiivinen torakolumbaalirangan tuumorikirurgia Timo Nyyssönen Kuopion Yliopistollinen Sairaala There is an increasing number of patients with metastatic spine disease. The most common tumors are breast and prostate carcinoma, myeloma and lymphoma. The main indications for palliative surgery are progressive neurologic symptoms or severe local pain. Relative indications are the need for a biopsy and the imminent danger of vertebral collapse. The typical features of the common pathological spinal tumors are discussed. According to the literature various operation methods for the decompression and stabilization have been used. Posterior decompression and fixation in thoracolumbar spine seems appropriate, particularly if the patient s expected life-time is short. The most extensive operations should be centred in few hospitals only, however, every orthopaedic surgeon should have a good basic knowledge of the treatment of common spinal tumors. Johdanto Palliatiivinen selän tuumorikirurgia on nimensä mukaisesti oireenmukaista hoitoa. Leikkaushoidolla pyritään siis lievittämään potilaan kipua, parantamaan tai ylläpitämään liikuntakykyä ja ehkäisemään vakavien neurologisten puutosoireiden kehittymistä. Pahanlaatuisesta kasvaintaudista kärsivällä potilaalla on usein leikkaushoidon suhteen kohtuuttomia odotuksia ja potilaalle onkin näin ollen syytä selkeästi ilmaista, että kyseessä ei ole ns. parantava hoitomuoto. Yli 90% selkärankaa affisioivista tuumoreista on metastaaseja. Väestön ikääntyessä luustometas taasien määrä tulee jatkossa kasvamaan ja tukihoitojen kehittyessä odotettavissa oleva elinikä metastaasin kehittymisen jälkeen pidentyy. Kuitenkin leikkaushoitoon nikamametastaaseista soveltuu vain pieni osa, alle 10% (1). Primaarit malignit luukasvaimet ovat selkärangassa perin harvinaisia ja näiden hoidossa tulisi pyrkiä radikaaliin resektioon. Samoin radikaalia, terveen kudoksen marginaalilla tehtävää resektiota voidaan tarkoin valikoiden harkita esim. solidaaristen mammakarsinoomametastaasien kohdalla. Tällöin kyse ei enää ole puhtaasti palliatiivisesta kirurgiasta. Metastaattisen rankatuumorin kehityskulku Suurin osa rankametastaasipotilaista on vanhuksia ja varsin monella maligni perustauti on jo ennalta tiedossa. Useimmissa syöpätapauksissa tauti invasoi ensivaiheessa paikalliset imusolmukkeet ja selkärangan luustopesäkkeet ilmaantuvat vasta tämän jälkeen. Suurin osa nikamametastaaseista sijaitsee torakolumbaalialueella (90%), kaularangan ja pitkien luiden pesäkkeet kehittyvät myöhemmin. Luisen tukirangan metastaaseihin liittyy usein retroperitoneumin tai mediastinumin takaosan syöpäkasvu. Selkäydinkanavan laskimoplexus tarjoaa metastaaseille hyvän leviämisreitin. Verekäs ja metabolisesti aktiivinen nikamasolmu on etäpesäkkeen tyypillinen sijantikohta. Takarakenteiden, nikamakaaren, fasettinivelten sekä okahaarakkeiden affisio tapahtuu yleensä myöhemmin. Neurologisia puutosoireita ilmaantuu nikamasolmun takaseinän pettäessä tai tuumorin invasoidessa suoraan selkäydin- tai hermojuurikanaviin. Klassinen ylämotoneuronin toimintahäiriöön viittaava löydös on positiivinen Babinskin koe. Äkillinen selkäkivun lisääntyminen metastasoinutta syöpää sairastavalla po- 30 SOT

2 tilaalla on lähes aina merkki patologisesta nikamamurtumasta (taulukko 1). Taulukko 1. Harringtonin nikamametastaasiluokittelu I II III IV V Ei neurologista defektiä Luuaffisio ilman nikaman korkeuden romahdusta Neurologinen puutosoire ilman luuleesiota Nikaman romahdus tai instabiliteetti ilman merkittävää neurologista puutosoiretta Nikaman romahdus ja selkeä neurologinen puutosoire Obduktiossa 30 70% syöpä potilaista löytyy nikamametastaasi. Mediaani jäljelläoleva elinaika metastaasin toteamisen jälkeen on 10 kk (taulukko 2). Yleisimmät rankatuu morit ovat mamma-, prostata-, keuhko- ja munuaiskarsinooman metastaasit sekä lymfooma ja myeloomapesäkkeet (2). Taulukko 2. Keskimääräinen odotettavissa oleva elinaika nikamametastaasin toteamisesta. Erilaistunut kilpirauhaskarsinooma >5v Multippeli myelooma Mammakarsinooma Munuais-, prostatakarsinooma Keuhko-, GI-karsinooma, melanooma Tavallisimpien rankatuumorien kirurgisia piirteitä 3v 2v 1v Ennuste huono Kuva 1. Diffuusi skleroottinen metastasointi prostatakarsinoomapotilaalla. Mammakarsinooma aiheuttaa lähes 50% patologisista rankamurtumista. Suurin osa leesioista on osteolyyttisiä ja näihin liittyy huomattava murtumariski, joten pelkkä dekompressio ei yleensä tule kyseeseen (3). Myös osteoblastisia taudin muotoja esiintyy. Näiden erottelu onnistuu helpoiten natiiviröntgenkuvan perusteella. Harvinainen intramedullaarinen taudin muoto on huonoennusteinen (odotettavissa oleva elinikä <4 kk) ja tähän liittyy usein aivometastaaseja (4). Samoin kaularangan alueen metastasoinnissa potilaan ennuste on heikko (5). Rintasyöpämetastaasi reagoi yleensä sädehoitoon. Prostatakarsinooman metastaasi rajoittuu yleensä suurelta osin nikaman luisiin rakenteisiin. Näille pesäkkeille on tyypillistä kova skleroottinen rakenne (kuva 1). Murtumia esiintyy yleensä vasta taudin loppuvaiheessa. Metastaasi ei leikkaustilanteessa ole erityisen verekäs ja tukeva fiksaatio ei yleensä tuota ongelmia. Vaste sädehoitoon ja hormonihoitoon (primaaristi) on hyvä. Potilaan odotettavissa oleva elinikä rankametastaasien toteamisen jälkeen on hiukan yli vuosi (6). Keuhkokarsinoomametastaasi selkänikamassa ennakoi noin puolen vuoden odotettavissa olevaa elinikää. Metastaaseista suurin osa on diagnoosihetkellä multippeleita ja 70% sijaitsee torakaalirangan alueella. Säde- ja kemoterapiasta huolimatta tauti residivoituu usein nopeasti ja leikkaushoitoon ei kevyin indikaation ole syytä lähteä (7,8). Munuaiskarsinooman metastaasit ovat tavallisesti osteolyyttisiä (kuva 2) ja voimakkaasti verisuonitettuja. Runsas verivaraus ja preoperatiivinen embolisaatio ovat suositeltavia (9). Hoidossa on myös huomioitava, että vaikka radikaali nefrektomia voi olla taudin alkuvaiheessa parantava hoito, on selkärankaan metastasoituneen munuaiskarsinooma-potilaan odotettavissa oleva elinikä lyhyt. Metastaasi reagoi heikosti sädehoitoon. Lymfooma ja multippeli myelooma ovat systeemisiä tauteja, joiden pesäkkeitä voi ilmetä selkärangassa (kuva 3). Molempien tautien primaarihoito on konservatiivinen. Erityisesti Hodgkin-tyyppisessä lymfoomassa vaste sädehoitoon on nopea ja leikkaus voidaan siten usein välttää. Selkäydin kanavaa ahtauttava sinertävänharmaa sienimäinen lymfooma massa kuoriutuu leikkaus tilanteessa yleensä helposti irti duran SOT 31

3 tarpeen. Yksittäistä myelooma pesäkettä kutsutaan plasmasytoomaksi. Torakolumabaalirangan tuumorin tutkiminen Kuva 2. Munuaiskarsinooman lyyttinen pesäke Th9-nikamassa ja yksinkertainen pedikkeliruuvifiksaatio embolisaation jälkeen. Ensilinjan tutkimus malignia nikamasairautta epäiltäessä on tavanomainen natiiviröntgenkuva. Alkuvaiheen hohkaluumuutokset erottuvat tässä kuitenkin heikosti. Vähäisellä vammaenergialla kehittyneen malignin murtuman erottaminen osteoporoottisesta nikamakompressiosta on hankalaa. Diagnoosin varmentaminen edellyttää usein MRI-tutkimusta, jolloin tuumorin pehmytkudoskomponentit tulevat näkyviin. Kuvaus tulisi maligniteettiepäilyissä pyrkiä tekemään koko torakolumbaalirangan alueelle. Nikaman stabiliteettia arvioitaessa ja patologisen murtuman fiksaatiota suuunniteltaessa TT-tutkimus on käyttökelpoinen. On kuitenkin pidettävä mielessä, että epiduraalitilaan rajoittuva kookaskin pehmytkudostuumori erottuu tässä huonosti. Edelläolevien kuvantamistutkimusten kiireellisyyden päivystystilanteessa ratkaisee potilaan neurologinen puutosoireisto. Kiireettömissä tapauksissa voidaan ennen hoitolinjapäätöstä tehdä laajempia selvittelyitä. Repertuaariin kuuluvat luustokartta, vartalon TT ym. levinneisyystutkimukset, diagnostinen karkeaneulabiopsia ja laajemmat laboratoriokokeet. Lisätutkimukset suunnitellaan tapauskohtaisesti mahdollinen tiedossa oleva primaarituumori ja radiologinen löydös huomioiden. Viimeistään tässä vaiheessa on erinomainen ajankohta konsultoida ao. primaarikasvainta hoitavaa erikoisalaa tai onkologia. Konservatiiviset hoitovaihtoehdot Kuva 3. L1-nikaman lymfoomapesäke ja sukkulamainen pehmytkudosmassa ydinkanavassa. pinnasta. Myelooman tarkkarajaiset pyöreät luustomuutokset näkyvät usein natiiviröntgenkuvissa, mutta ne erottuvat huonosti luustokartassa. Tauti säästää yleensä pedikkelit. Myelooma diagnosoidaan osoittamalla plasma solujen tuottama paraproteiini virtsakeräysnäytteestä tai luudinaspiraationäytteen avulla eikä leikkaus pelkästään avobiopsian ottamiseksi ole siten Sädehoitoa voidaan käyttää palliatiivisesti lievittämään rankatuumoriin liittyvää kipua. Paikallisen kipuoireen suhteen 80 90% potilaista hyötyy merkittävästi. Selvästi rangan kuormitukseen liittyvässä instabiliteettikivussa teho on vähäisempi. Lisäksi vaste vaihtelee kasvaintyypin mukaan. Maksimaalinen sädeannos torakolumbaali alueen yksittäiseen tuumoriin on noin 60Gy. Selkäydinkanavan dekompressio leikkauksella on nopeampaa kuin sädehoidolla. Mikäli potilaalle suunnitellaan leikkaustoimenpidettä, kannattaa se toteuttaa ennen sädehoitoa (10). Prostatakarsinooman (anti-androgeeniterapia) ja mammakarsinooman (aromataasi-inhibiittorit) hoito voivat altistaa potilaan osteoporoosille. Nämä sekä 32 SOT

4 multippelia myeloomaa sairastavat potilaat näyttävät hyötyvän profylaktisesta bisfosfonaatti-lääkityksestä. Akuutin kivun hoidossa bisfosfonaattien merkitys on olematon, mutta maligniteettiin liittyvän akuutin hyperkalsemian hoidossa huomattava. Vertebroplastiaa on käytetty metastaasiin liittyvän paikallisen selkäkivun hoidossa sekä estämään nikaman kasaanpainumista. Toimenpide on mini-invasiivinen ja soveltuu siten hyvin loppuvaiheen syöpäpotilaalle. Valikoidulla potilassarjoilla raportoidut tulokset vaikuttavat hyviltä, mutta satunnaistettuja tutkimuksia sädehoidon suhteen ei ole julkaistu. Toimenpiteeseen liittyy radikulaarioireen kehittymisen ja keuhkoembolian riski (11). Hoitoindikaatiot eivät ole vielä vakiintuneet. Leikkausindikaatiot Selkärangan palliatiivisen tuumorikirurgian indikaatiot ovat merkittävä etenevä neurologinen puutosoireisto ja hankala instabiliteetti-tyyppinen sädehoidolle reagoimaton paikallinen kipu. Lisäksi operatiivisia toimia voivat puoltaa avobiopsian tarve sekä uhkaava nikamamurtuma. Pitkä odotettavissa oleva elinikä puoltaa operatiivista hoitoa ja tukevaa fiksaatiota. Runsas metastasointi laajalla alueella ja taudin nopea eteneminen puhuvat sensijaan konservatiivisen hoidon puolesta. Potilaan jäljellä olevaa elinaikaa arvioitaessa keskeisiä muuttujia ovat primaarituumorin tyyppi ja mahdolliset tiedossa olevat viskeraaliset metastaasit (12). Mikäli parapareesi on kestänyt yli 48h, erityisesti torakaalialueen leesion yhteydessä, on toipuminen tästä epätodennäköistä. Operatiivista hoitoa suunniteltaessa on otettava huomioon potilaan kokonaiskuva. Leikkaajan on kysyttävä itseltään, mitä hyötyä toimenpiteestä on juuri tälle potilaalle? Operatiiviset toimet ajoitetaan virka-aikaan aina, kun se on mahdollista. Toimenpide voi olla teknisesti vaativampi kuin tavanomainen nikamurtumaleikkaus erityisesti pehmytkudosten käsittelyn osalta. Leikkauksen laajuus on joskus suunniteltava potilaan kestokyvyn mukaan. Patologisen kudoksen poistaminen ei palliatiivisessa kirurgiassa ole itsetarkoitus. Mikäli odotettavissa oleva vuoto on runsas, kuten munuaiskarsinooman tai anaplastisen kilpirauhaskarsinooman ollessa kyseessä, on preoperatiivinen embolisaatio suositeltavaa. Vuodon hillitsemiseksi voidaan myös käyttää UÄ-veistä ja moderneja hemostaattimateriaaleja. Punasolujen kierrätyslaitteistoa ei taudin leviämisriskin vuoksi suositella. Hemodynamiikkaa pitää leikkauksen aikana seurata ja varautua toimenpiteen keskeyttämiseen tarvittaessa. Leikkaustekniikka Spinaalikanavan dekompressioon ja rangan stabilisaatioon on useita lähestymistapoja. Anteriorisen leikkaustekniikan hyvänä puolena on mahdollisuus nikamakorpuksen tuumorimassan laajaan resektioon, mikä posteriorista tekniikkaa käyttäen on hankalaa. Tämä ei kuitenkaan ole palliatiivisen kirurgian ensisijainen tavoite. Todennäköinen paikka potilaan seuraavalle metastaasille on viereinen nikamakorpus, mikä uhkaa lyhyen anteriorisen fiksaation stabiliteettia jatkossa. Vanhuksilla osteoporoosi heikentää ensisijaisesti nikamakorpusten kestävyyttä, kun taas takarakenteet ovat spondyloosi-muutosten myötä yleensä varsin tukevia. Tämä puoltaa posteriorisen fiksaation käyttöä vanhuspotilailla. Leikkausmenetelmää valitessa tulee huomioida kirurgin ja leikkaus tiimin kokemus. Pääsääntöisesti torokolumbaalialueen palliatiivisessa kirurgiassa posteriorinen dekompressio ja stabilisaatio näyttävät riittävän tehokkaalta. Kaularangan alueella anteriorinen kirurgia toimii paremmin (13,14). Mikäli potilaan odotettavissa oleva elinikä on lyhyt ja eikä luhistuneita nikamia ole, voi valikoiduissa tapauksissa suorittaa pelkän selkäydinkanavan dekompression. Taudin edetessä voi leikkaustilanteessa stabiililta vaikuttanut dekompressioalue pettää kuitenkin nopeastikin ja pääsääntöisesti dekompression lisäksi tulisi tehdä samassa istunnossa myös stabilisaatio. Tukeva fiksaatio edistää ilmeisesti medullavaurion korjaantumista (15). Pääsääntöisesti fiksaatio, pedikkeliruuvit, kannattaa valmistella ennen tuumorimassan resektiota. Tuumorimassasta otetaan aina näyte patologiseen tutkimukseen. Posteriorista avausta käytettäessä tämä voidaan tarvittessa tehdä transpedikulaarisesti. Edelleen nikamakorpuksen tuumorimassaa voidaan harkinnan mukaan resekoida costotransversek-tomia teitse tai hermojuuren hartian lateraalipuolelta. Yleensä tähän ei ole tarvetta. Potilaan ennusteen ja odotettavissa olevan liikuntakyvyn ollessä hyvä voi nikamien ripustuksen lisäksi pyrkiä spondylodeesiin luunsiirrettä käyttäen, erityisesti mikäli jatkossa ei ole tarkoitus antaa sädehoitoa (16). Autografti on käyttökelpoinen, joskin luunottokohdan kivulle altistava vaihtoehto. Osteoinduktiivisten BMP-valmisteiden käyttö malignin taudin yhteydessä on toistaiseksi kyseenalaista SOT 33

5 Postoperatiivinen hoito vuodeosastolla ei suuresti eroa muista selkäleikkauspotilaista. Maligni perustauti korostaa kuitenkin tromboosiprofylaksian tarvetta. Pienimoleku laarinen hepariini ja antitromboosihousut ovat aiheellisia erityisesti, mikäli potilaalla on parapareesi. Paraneoplastista kuumeilua ja tulehdusarvojen kohoamista ei pidä sekoittaa leikkausalueen infektioon. Haavan paranemisen kannalta sädehoito voidaan yleensä aloittaa ongelmitta 2 3 viikkoa leikkauksen jälkeen. Pohdinta Palliatiiviseen selkäkirurgiaan soveltuvia potilaita on vähän. Tyypillisesti sairaalahoitoon hakeudutaan päivystysluonteisesti akuutin neurologisen puutosoireen tai kestämättömän kivun vuoksi. Päivystystilanteessa aika ja resurssit ovat usein rajattuja ja tämän vuoksi jokaisen ortopedin tulisi hallita perustietämys tavallisimpien rankatuumoreiden diagnostiikasta ja hoidon perusperiaatteista. Sekä lopullinen hoitolinjan valinta että leikkaustoimenpide edellyttävät usein selkäkirurgiaan paneutuneen ortopedin lisäksi hyvin toimivaa yhteistyötä radiologin, onkologin ja neurokirurgin kesken. Hyvä postoperatiivinen tehohoitovalmius ja toimiva parapareesi potilaiden jatkohoitoketju vuodeosastolta avokuntoutukseen saakka ovat laadukkaan hoidon tunnusmerkkejä. Ainakin suurimpien leikkaustoimenpiteiden osalta näyttää siltä, että palliatiivinen selkärangan tuumorikirurgia on edullista keskittää suurimpiin sairaaloihin. Yksilöllisen hoitosuunnitelman laatiminen vaatii aikaa ja paneutumista, johon näissä hoitoyksiköissä on järjestettävä riittävät resurssit. Onnistunut potilasvalinta ja leikkaustoimenpide voivat dramaattisesti parantaa metasta soi-tunutta syöpää sairastavan potilaan viimeisten vuosien elämänlaatua. Väärinkäytettynä leikkaustoimenpide vain lisää potilaan kärsimyksiä. Palliatiivinen selän tuumorikirurgia voi olla sekä parasta että pahinta, mitä potilaalle voimme tehdä. Kirjallisuus 1. Simmons ED, Zheng Y et al: Vertebral tumors : Surgical versus nonsurgical treatment. Clin Orthop Relat Res 2006;443: Leong SP, Cady B et al: Clinical patterns of metastasis. Cancer Metastasis Rev 2006;25(2): Akhtari M, Mansuri J et al: Biology of breast cancer bone metastasis. Cancer Biol Ther 2008;7(1): Kosmas C, Koumpou M et al: Intramedullary spinal cord metastases in breast cell cancer: report of four cases and review of the literature. J Neuroonc 2005;71(1): Sciubba DM, Gokaslan ZL et al: Positive and negative prognostic variables for patients undergoing spine surgery for metastatic breast disease. Eur J Spine 2007;16(10): Cereceda L, Flechon A et al: Management of vertebral metastases in prostate cancer: a retrospective analysis in 119 patients. Clin Prostate Cancer 2003;2(1): Chen YJ, Chang GC et al: Surgical results of metastatic spinal cord compression secondary to non-small cell lung cancer. Spine 2007;32(15):E Aydinli U, Ozturk C et al: Evaluation of lung cancer metastases to the spine. Acta Orthop Belg 2006;72(5): Olerud C, Jonsson H Jr et al: Embolization of spinal metastases reduces peroperative blood loss. 21 patients operated on for renal cell carcinoma. Acta Orthop Scand 1993;64(1): Swift PS: Radiation for spinal metastatic tumors. Orthop Clin North Am 2009;40(1): Barragan-Campos HM, Vallee JN et al: Percutaneus vertebroplasty for spinal metastases: complications. Radiology 2006;238(1): Leithner A, Radl R et al: Predictive value of seven preoperative prognostic scoring systems for spinal metastases. Eur J Spine 2008;17: Aebi M: Spinal metastasis in the elderly. Eur J Spine 2003;12 Suppl 2:S Abel R, Keil M et al: Posterior decompression and stabilization for metastatic compression of the thoracic cord: is this procedure still state of the art? Spinal Cord 2008;46: Klimo P Jr, Dailey AT: Posterior surgical approaches and outcomes in metastatic spine-disease. Neurosurg Clin N Am 2004;15(4): Chen Y, Hsu H et al: Transpedicular partial corpectomy without anterior vertebral reconstruction in thoracic spinal metastases. Spine 2007;32(22): SOT