Hodgkinin taudin hoidon myöhäiset sivuvaikutukset. Marjo Pajunen

Transkriptio

1 Tapausselostus Hodgkinin taudin hoidon myöhäiset sivuvaikutukset Marjo Pajunen Sädehoidon aiheuttamat myöhäiset, vakavat sivuvaikutukset ovat suhteellisen harvinaisia. Hodgkinin taudissa hoitotulokset ovat jatkuvasti parantuneet ja taudista selvinneiden lukumäärä on kasvanut. Juuri näille primaaritaudista pysyvästi parantuneille saattaa myöhemmin kehittyä vakavia, hoitoihin liittyviä myöhäishaittoja, koska aikaa sivuvaikutusten kehittymiseen on ollut riittävästi. Vakavat sivuvaikutukset saattavat kehittyä huomattavan myöhään, joskus vasta kymmenien vuosien kuluttua hoidoista. Kirjoituksessa on kuvattu kaksi potilasta. Kummallekin kehittyi vuosien kuluttua hoidoista useita henkeä uhkaavia sivuvaikutuksia. Sädehoidon aiheuttamat viivästyneet sivuvaikutukset tunnetaan jo melko hyvin (Elomaa ym. 1999). Pelätyin ja tunnetuin sekundaarisyöpä on ollut akuutti leukemia, jonka on havaittu kehittyvän varsinkin imusolmukesyöpäpotilaille onnistuneen hoidon jälkeen (Valagussa ym. 1986). Hoitojen aiheuttamat kiinteät sekundaarisyövät ilmaantuvat hitaammin kuin leukemia, ja näin ollen myös tietoa näistä taudeista kertyy hitaammin. Vaikka syöpätaudit ovat lisääntymässä, ovat hoitotulokset parantuneet. Vaikka tauti olisi parantunut, saattaa potilaalle kuitenkin kehittyä hoidoista myöhäissivuvaikutuksia, jotka voivat olla korjautumattomia ja siksi paljon pelätympiä kuin akuutit sivuvaikutukset. Joskus aika esimerkiksi sädehoidon aiheuttamaan elinvaurioon saattaa olla yllättävänkin pitkä ja diagnoosi viivästyy, koska taudin tai vian ilmaantumista ei ole enää voitu mitenkään odottaa. Kirjallisuudesta löytyy yhä enemmän selostuksia näistä varsin vakavistakin myöhäishaitoista (Salloum ym. 1996, Hudson ym. 1998). Omat potilaat Potilas 1 hakeutui 1960-luvun loppupuolella tutkimuksiin selkä- ja hartiakipujen takia. Hän oli tuolloin 18- vuotias. Keuhkoröntgenkuvassa todettiin keuhkojen välikarsinan yläosa leventyneeksi, ja monien vaiheiden jälkeen ryhdyttiin keuhkoleikkaukseen, jossa välikarsinasta poistettiin suuri imusolmukepaketti. Diagnoosi oli Hodgkinin tauti. Tautia todettiin myös oikeassa soliskuopassa. Potilas sai kobolttisädehoidon välikarsinaan suunnitelman mukaisesti. Hoitoa annettiin silloisen käytännön mukaisesti kolmasti viikossa, kenttäannos oli 4 Gy ja syväannos noin 4.8 Gy. Kokonaisannos välikarsinaan oli 38.4 Gy. Sydän oli ainakin osittain kentässä mukana, samoin maitorauhaset. Myöhemmin on laskettu, että sydämen saama sädeannos ei kuitenkaan ollut yli 40 Gy. Rintalasta oli syöpynyt, ja siihen annettiin samalla röntgenhoitoa 3.5 Gy:n kenttäannoksin yhteensä 28 Gy. Kaulalle annettiin myös molemmin puolin röntgenhoitoa 3.5 Gy:n kenttäannoksin yhteensä 21 Gy. Kilpirauhanen oli hoitokentissä mukana. Lisäksi potilaalle aloitettiin sädehoidon aikana suun kautta prokarbatsiinilääkitys, jota jatkettiin runsaan kahden vuoden ajan elokuuhun 1970, jolloin potilaan katsottiin olevan terve. Prokarbatsiinihoidon aikana potilaan kuukautiset jäivät pois, ja vasta vuosia kestäneellä hormonikorvaushoidolla saatiin jälleen aikaan normaali kuukautiskierto. Vuonna 1984, jolloin potilas oli jo avohoitoseurannassa, hänellä todettiin yllättäen peräaukon syöpä. Leikkaus 148 Duodecim 2000; 116: M. Pajunen

2 Hodgkinin taudin hoidon myöhäiset sivuvaikutukset onnistui radikaalisti, mutta potilaalle jouduttiin tekemään pysyvä avanne. Tämän jälkeen hän sai suunnitelman mukaisesti pikkulantion ja nivustaipeiden sädehoidon, yhteensä 50 Gy. Syksyllä 1993 potilaalla todettiin kilpirauhasen vajaatoiminta ja hänelle aloitettiin pysyvä tyroksiinikorvaushoito. Potilas oli tällöin 44-vuotias ja kaulan sädehoidosta oli kulunut noin 26 vuotta. Seurannassa potilas oli hyväkuntoinen ja kävi normaaliin tapaan töissä. Keväällä 1997 rutiinitutkimuksessa kuitenkin yllättäen kuultiin sydämestä voimakas systolinen sivuääni. Kardiologisissa tutkimuksissa kuultiin kolmannen asteen keskisystolehuippuinen aortaalinen ejektiosivuääni. Aorttaläpän liuskat olivat selvästi fibroottiset ja läpän avautuminen oli vähentynyt mutta kohtalainen. Lisäksi todettiin lievä aorttaläppävuoto. Mitraaliläppä oli myös fibroottinen, mutta merkittävää mitraaliläppävikaa ei todettu. Sydänlokerot olivat kooltaan normaalit ja vasen kammio supistui normaalisti. Katsottiin, että kyseessä oli imusolmukesyövän hoitoihin liittyvä kombinoitunut aorttaläppävika, ja potilasta jäätiin seuraamaan. Sydänlöydökset ovat pysyneet suunnilleen ennallaan, mutta viime seurantakäynnillä todettiin selvää huononemista. Potilaalle on suositeltu endokardiittiprofylaksiaa. Vastikään tehdyssä rutiinimammografiassa todettiin epäilyttävä löydös, ja leikkauksessa poistettiin koko oikea rinta ja kainaloimusolmukkeet. Kyseessä oli asteen T1-2 duktaalinen rintasyöpä, ja yhdessä kainaloimusolmukkeessa todettiin etäpesäke. Muuta levinneisyyttä ei todettu. Tauti oli reseptoripositiivinen. Potilas oli tähän mennessä saanut hormonikorvaushoitoa yhteensä noin 28 vuoden ajan. Leikkauksen jälkeen potilas sai liitännäishoitona solunsalpaajia. Hänen vointinsa on tätä nykyä hyvä. Potilas 2 oli 15-vuotias koulutyttö sairastuessaan luvun lopulla Hodgkinin tautiin. Hän kuumeili, ja keuhkojen välikarsinassa ja vasemmassa keuhkoportissa todettiin laajat imusolmukemassat. Diagnoosi saatiin kaulan poistetusta imusolmukkeesta: kyseessä oli Hodgkinin taudin sidekudoskyhmyinen muoto. Tauti oli astetta II B, ja potilas sai manttelisädehoidon, jolloin kaikki pallean yläpuolella olevat imusolmukealueet sädetettiin. Kokonaisannos oli 42 Gy ja kerta-annos 3 Gy. Hoito toteutettiin koboltilla, ja kentät painottuivat välikarsinan etuosiin. Jälkikäteen arvioituna sydämen saama annos oli paikoin 50, jopa 60 Gy. Sädehoidon päätyttyä laparotomiassa poistettiin perna ja otettiin koepalat maksasta ja imusolmukkeista. Näytteissä ei todettu tautia, ja potilasta jäätiin seuraamaan. Runsaan vuoden kuluttua tauti uusiutui pallean alapuolisilla imusolmukealueilla. Leikkauksessa munasarjat siirrettiin keskiviivaan, jotta ne voitiin suojata sädehoidon aikana. Tämän jälkeen potilas sai sädehoidon pallean alapuolisiin imusolmukeketjuihin. Hoito annettiin koboltilla yhdestä etukentästä, ja kokonaisannos oli noin 40 Gy ja päiväannos 3 Gy. Myöhemmin potilas sai vielä kuusi ns. MOPP-kuuria (kloorimetiini + vinkristiini + prokarbatsiini + prednisoni). Nämä hoidot päättyivät vuonna 1980, jolloin siirryttiin seurantaan. Kuukautiset olivat jääneet pois heti solunsalpaajahoitojen alkaessa, ja potilaalle jouduttiin aloittamaan hormonikorvaushoidot. Niillä saatiin vähitellen aikaan normaalit vuodot. Vuosien kuluttua potilas oli siirtynyt ehkäisytablettien käyttöön. Vuonna 1988 todettiin alaraajan syvä laskimotukos ja aloitettiin varfariinihoito, joka jatkui noin vuoden ajan. Hodgkinin taudin uusiutumista ei todettu. Syvän tukoksen syyksi katsottiin ehkäisytabletit. Noin 20 vuoden kuluttua taudin puhkeamisesta potilas tuli jälleen keskussairaalatutkimuksiin, koska hänelle oli kehittynyt oikean puolen akuutti velttohalvaus. Aivojen tietokonekuvassa nähtiin aivoinfarktiin sopiva löydös. Tässä vaiheessa potilas sairasti myös keuhkokuumeen ja hänellä todettiin mitraaliläppävuoto ja alkava sydämen vajaatoiminta, johon aloitettiin lääkitys. Keuhkoemboliaa ei todettu. Sydämen kaikukuvauksessa nähtiin sydänpussissa nestettä ja vasemmassa eteiskorvakkeessa trombimassaa. Katsottiin, että todennäköisesti sydänkorvakkeen trombista oli lähtenyt embolus aivoihin aiheuttaen velttohalvauksen. Potilaalle aloitettiin hepariinilääkitys ja pysyvä varfariinihoito. Hän kuntoutui hiljalleen halvauksesta, mutta sydänpussin nestemäärä lisääntyi, keuhkoihin kehittyi nestettä ja sydämen tamponaatiouhan takia jouduttiin tekemään torakotomia ja sydänpussin fenestraatio. Sydänpussista otetun koepalan löydös oli lähinnä normaali, Hodgkinin tautiin viittaavia muutoksia ei todettu. Myöskään sydän- ja keuhkopussin nestenäytteissä ei havaittu viitteitä taudista. Sen sijaan koko vartalon tietokonekuvauksessa todettiin pallean alapuolella uusi tuumorimainen muutos oikean lisämunuaisen seudussa ja kohdussa todettiin erittäin kookas lihaskasvain, joka oli myös palpoitavissa. Suunniteltiin leikkausta, jossa sekä lisämunuaisseudun kasvain että kohtu olisi poistettu, mutta näin suuresta toimenpiteestä jouduttiin luopumaan suuren riskin takia. Myöskään varfariinihoitoa ei katsottu voitavan leikkauksen ajaksi lopettaa suuren emboliavaaran vuoksi. Seurannassa potilaalla on esiintynyt sydän- ja keuhkooireita, sydänlääkitystä on jouduttu lisäämään, mutta uusissa kuvauksissa todetut pallean alapuoliset kasvaimet ovat pysyneet kooltaan muuttumattomina. Potilas on joutunut toistuvasti sairaalahoitoihin sydänoireiden tai infektioiden takia. Vastikään sairastetun vaikean sepsiksen jälkeen potilaalle ilmaantui GM-tyyppinen epilepsiakohtaus, ja hänelle jouduttiin aloittamaan myös epilepsialääkitys. Samanaikaisesti todettiin kaulalla palpoitava kilpirauhaskyhmy, joka osoittautui hyvänlaatuiseksi kystaksi. Potilas on nyt 35-vuotias ja hänen yleistilansa on kohtalainen. Hän pystyy liikkumaan omin avuin mutta ei kestä juuri minkäänlaista rasitusta. Koska perna on poistettu ja vakavien infektioiden riski on suuri, potilas on saanut hemofilus-, meningokokki- ja pneumokokkirokotteet. Pohdinta Hodgkinin taudin ennuste on nykyisin hyvä. Elossaololuvut ovat noin % taudin levinneisyyden mukaan. I II asteen taudissa hoitona on varsinkin aikaisemmin käytetty yleensä ns. manttelisädehoitoa, jossa sädeannos on ollut noin Gy ja sädekentissä ovat olleet mu- 149

3 kana kaikki pallean ala- tai yläpuoleiset imusolmukealueet, siis myös ne alueet, joissa ei ole voitu osoittaa tautia. Taudin ennuste on parantunut 1960-luvulta alkaen, nimenomaan silloin aloitettujen laajakenttäsädehoitojen ansiosta. Vaikka juuri sädehoidolla on pystytty parantamaan oleellisesti Hodgkinin taudin ennustetta, on viime vuosina alettu pohtia etenkin nuorten ja lapsipotilaiden osalta sädehoitoannoksen suuruutta ja myös sädekenttien laajuutta, koska on todettu, että tavanomaiset sädeannokset saattavat aiheuttaa luun hypoplasiaa ja kasvuhäiriöitä (Donaldson ym. 1982). Samoin aikuispotilailla keuhkojen välikarsinan alueelle annettuun sädehoitoon on todettu liittyvän sydän- ja verisuonivaurioiden lisääntynyt riski (Hancock ym. 1991, Boivin ym. 1992, Valagussa 1993). Eniten on pelätty sekundaarisen akuutin leukemian kehittymistä. Leukemiariski on pienentynyt sen jälkeen, kun on vähennetty ylläpitohoitoa ja alkyloivien aineiden osuutta solunsalpaajalääkityksissä. Eniten tietoa syövän hoitojen myöhäisistä haittavaikutuksista ja myös sekundaarisyövistä on saatu juuri Hodgkin-potilaiden aineistoista. Nämä potilaat ovat parantuneet primaarihoidolla ja näin ollen seuranta-ajat ovat olleet pitkiä ja myöhäissivuvaikutuksia on ehtinyt kehittyä (Tucker ym. 1988, van Leeuwen ym. 1994) Kaulan alueelle kohdistuneen sädehoidon jälkeen, noin puolelle potilaista kehittyy jonkinlainen kilpirauhasvaurio, yleisimmin kilpirauhasen vajaatoiminta, jos annos on ollut yli 30 Gy:tä. Hypotyreoosi kehittyy hyvin hitaasti, yleensä aikaisintaan viiden vuoden kuluttua sädetyksestä, mutta kuten edellä esitetyssä potilastapauksessa, se saatetaan todeta vasta vuosikymmenien kuluttua (Kouri ja Valavaara 1998). Lisäksi esiintyy muita kilpirauhasongelmia, kuten tyreoidiittia ja hypertyreoosia. Nykyisin kilpirauhanen pyritään suojaamaan pois sädekentistä, mikäli se on taudin levinneisyyden puolesta mahdollista. Hiljattain on julkaistu useitakin pitkäaikaisseurantaan perustuvia tuloksia sädehoidon pelätyimmistä haitoista. Vuonna 1996 julkaistiin tutkimus (Salloum ym.), jossa pyrittiin selvittämään, aiheuttaako pelkkä tavanomainen sädetys enemmän sekundaarisyöpiä kuin hoito, jossa perustana on solunsalpaajalääkitys ja sädehoito vain täydentää sitä. Solunsalpaajaryhmässä sädeannokset ovat olleet tavanomaista pienempiä ja sädehoitovolyymi myös normaalia pienempi. Tässä retrospektiivisessä tutkimuksessa potilaat jaettiin kahteen ryhmään: toisessa potilaat saivat tavanomaisen laaja-alaisen sädehoidon ja toisessa ensisijaisena hoitona solunsalpaajalääkityksen ja sädehoidon vain niille alueille, joilla tautia oli ollut. Seuranta-aika primaarihoidon jälkeen oli lähes 15 vuotta, ja tutkimuksessa seurattiin vain potilaita, jotka olivat parantuneet primaarihoidon jälkeen. Aineistossa oli 313 potilasta. Neljälle kehittyi myöhemmin non-hodgkin-lymfooma ja yhdeksälle sekundaarileukemia. Sädehoitoryhmässä todettiin kaikkiaan 16 kiinteää sekundaarisyöpää, joista seitsemän oli keuhkosyöpiä. Lisäksi tässä ryhmässä löydettiin kuusi hyvänlaatuista kasvainta. Solunsalpaajaryhmässä puolestaan oli viisi sekundaarisyöpää. Jos otettiin huomioon koko seuranta-aika, ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa arvioitaessa suhteellista riskiä saada sekundaarisyöpä. Sen sijaan kymmenen vuoden seurannan jälkeen sädehoitoryhmän potilailla oli merkitsevästi suurempi riski saada sekundaarisyöpä. Kaikki todetut keuhkosyövät sijaitsivat aiemmassa sädekentässä tai sen reunalla. Riski saada keuhkosyöpä oli merkitsevästi suurentunut. Kahdelle potilaalle kehittyi rintasyöpä, mutta rintasyövän suhteellinen riski ei ollut merkitsevä. Aikaisemmat tutkimukset (Hancock ym. 1993, van Leeuwen ym. 1994) ovatkin osoittaneet, että sekundaaririntasyövän suhteellinen riski on suurentunut niillä naisilla, jotka ovat olleet alle 30-vuotiaita sädehoitoa saadessaan, ja on myös todettu, että rintasyöpävaara kasvaa vasta 15 vuoden seuranta-ajan jälkeen. Sekundaarinen rintasyöpä kehittyy siis hyvin hitaasti. Tämä melko laaja retrospektiivinen tutkimus ja aiemmat tutkimukset viittaisivat siis siihen, että niillä potilailla, jotka ovat saaneet Hodgkinin taudin primaarihoitona ensin solunsalpaajia ja vain täydentävää sädehoitoa, esiintyisi vähemmän myöhäissivuvaikutuksia ja sekundaarisyöpiä. Kirjallisuudessa on kuitenkin esitetty myös päinvastaisia tuloksia. 150 M. Pajunen

4 Hudson ym. (1998) ovat vastikään julkaisseet tulokset laajasta aineistosta, jossa tutkittiin lasten ja nuorten Hodgkinin taudin hoitoa sekä sen pitkäaikaissivuvaikutuksia ja hoitoihin liittyvää kuolleisuutta. Tutkimuksessa oli mukana 387 potilasta, joita oli hoidettu vuosina Hoitokaaviot olivat hiljalleen muuttuneet tuona aikana ja 1970-luvuilla potilaat saivat joko pelkkää sädehoitoa tai sen lisäksi solunsalpaajia. Tällöin sädeannokset olivat vielä noin Gy ja hoito annettiin laajoihin kenttiin manttelihoidon tapaan luvulla käytettiin yhä yhdistelmähoitoja, jolloin sädeannokset olivat pienet, noin 20 Gy, ja sädetys annettiin vain täydentävänä hoitona niille alueille, joilla tautia oli ollut. Solunsalpaajahoidossa käytettiin syklofosfamidia, vinkristiiniä, prokarbatsiinia ja prednisonia, mutta ei kloorimetiinia luvun loppupuolella hoidetut potilaat saivat myös doksorubisiinin, bleomysiinin, prokarbatsiinin ja kortisonin yhdistelmää (ABVD). Seuranta-aikana sekundaarisyöpä (kaikki syöpätaudit mukaan luettuina) todettiin kaikkiaan 30 potilaalla ja 67:llä Hodginin tauti uusiutui. Yhtään uusiutumaa ei todettu 15 vuoden seurannan jälkeen. Sen sijaan muut hoitoihin liittyvät kuolemaan johtaneet sivuvaikutukset lisääntyivät 15 vuoden jälkeen. Verrattuna ikävakioituun väestöön sekundaarisyövän riski oli hoidetuilla suurentunut merkitsevästi. Sekundaarisyöpiin kuoli 14 potilasta, Hodgkinin tautiin 36 potilasta, infektioihin 7 potilasta ja sydäntapahtumiin 6 potilasta. Kiinteä sekundaarisyöpä todettiin keskimäärin 14.7 vuoden kuluttua diagnoosista, ja yleisin kiinteistä syövistä oli naisten rintasyöpä. Rintasyöpiä esiintyi odotusarvoa enemmän. Näytti siltä, että vuoden 1984 jälkeen hoidetuilla (joilla sädeannos ja -volyymi olivat pienemmät kuin aiemmin) esiintyi vähemmän myöhäissivuvaikutuksia kuin muilla, mutta seuranta-aika on tämän ryhmän osalta liian lyhyt luotettavien päätelmien tekemiseksi. Kuolemaan johtanut infektio kehittyi seitsemälle potilaalle, keskimäärin 15.8 vuoden kuluttua diagnoosista. Kaikille oli tehty pernan poisto. Kaikki kuusi sydänkuolemaa esiintyivät miespotilailla. He kaikki olivat saaneet Gy:n sädehoidon laajoihin manttelikenttiin. Keski-ikä diagnoosin aikaan oli ollut 14.4 vuotta. Viisi potilasta kuoli sydäninfarktiin, keskimäärin 19.1 vuoden kuluttua diagnoosista (keski-ikä kuollessa 34 v). Kahdelle infarktipotilaalle tehtiin ruumiinavaus, ja kummallakin todettiin vaikea sepelvaltimoiden ateroskleroosi. Aikaisemmissa tutkimuksissa (Boivin ym. 1991, Hancock ym. 1993) on todettu sydämen alueelle annetun sädehoidon aiheuttaneen sydänkuolemia, joiden syyksi on katsottu sydänpussin vaurio ja sepelvaltimoiden ahtaumat. Tässä kirjoituksessa on käsitelty lähinnä Hodgkinin taudin hoitoon liittyviä myöhäisongelmia. On todennäköistä, että hoidot ovat kummassakin esimerkkitapauksessa ainakin osasyynä sydänvaurioihin. Toiselle potilaalle kehittyi rintasyöpä hyvin myöhään sädehoidon jälkeen. Pitkäaikainen estrogeenikorvaushoito on voinut olla ainakin osasyyllinen. Anaalikanavan syövän ilmaantuminen on saattanut olla pelkkää sattumaa. Epävarmaksi jää, mikä osuus oli prokarbatsiinilla tämän syövän syntyyn. Potilaalle tehtiin pernan poisto, ja varsinkin viime aikoina hänellä on esiintynyt vakavia infektioita. Aikaisemmin lähes kaikille Hodgkinin tautia sairastaville tehtiin levinneisyyden rutiiniselvityksenä laparotomia ja samassa yhteydessä pernan poisto. On tiedetty jo kauan, että pernan poistoon liittyy myöhemmin huomattava infektioriski, ja nykyisin jo ennen pernan poistoa potilaille annetaan aina ehkäisevät rokotukset (Ruutu ym. 1996). Koska kuvantamismenetelmät ovat nykyisin oleellisesti aiempia paremmat, on laparotomian tarve Hodgkin-potilaiden levinneisyysselvityksenä vähentynyt. Kuvatuissa tapauksissa sädehoitoannokset olivat senaikaisen hoitokäytännön mukaisesti suuria ja esimerkiksi sydämeen ja maitorauhasiin kohdistui suuri säderasitus. Sädehoito on ja -70-lukujen jälkeen oleellisesti kehittynyt. Nykyisin se suunnitellaan erittäin tarkasti tietokoneen avulla. Hoito pystytään kohdistamaan kasvainalueelle niin, että samalla voidaan suojata mahdollisimman tarkoin säteilylle herkät elimet, esimerkiksi juuri sydän. Kertafraktiot ovat aiempaa pienemmät, ja hoito annetaan useasta eri kentästä. Kobolttihoitoja ei juuri Hodgkinin taudin hoidon myöhäiset sivuvaikutukset 151

5 enää käytetä, vaan säteilylähteet saadaan lineaarikiihdyttimistä. Hoitoa kehitetään edelleen intensiivisesti, jotta sivuvaikutuksilta vältyttäisiin entistä paremmin. Hodgkinin taudissa sädehoidolla on edelleen merkittävä osuus, mutta pelkkää laajakenttäsädetystä käytetään entistä vähemmän sen sijaan solunsalpaajien ja sädehoidon yhdistelmiä yhä enemmän. Solunsalpaajalääkityksen ja sädehoidon yhdistäminen ei ole kuitenkaan ongelmatonta. Esimerkiksi antrasykliinit ovat sydäntoksisia, ja jos sydän lisäksi saa säteilyä, vaarana on, että potilaalla ilmenee myöhemmin sydänongelmia. Lisätietoa yhdistelmähoidoista ja niiden pitkäaikaishaitoista kaivataan edelleen (Minn 1998). Kuitenkaan primaarihoitoa ei saisi jättää liian vähäiseksi myöhäissivuvaikutusten pelossa. Kuvatut hoitoihin liittyvät sivuvaikutukset ovat olleet tuttuja jo pitkään kaikille syöpäpotilaita hoitaville lääkäreille. Hämmästyttävää on, kuinka myöhään hoitojen jälkeen vakavia ongelmia saattaa kehittyä. Tulisikin pohtia, olisiko parantuneiden potilaiden seuranta-aikoja entisestään pidennettävä. Samoin on syytä harkita, tulisiko aiemmin rintakehän alueen sädehoitoa saaneille tehdä normaalia enemmän kuvantamistutkimuksia, esimerkiksi keuhko- ja mammografiakuvauksia. Kirjallisuutta Boivin JF, Hutchison GB, Lubin JH, ym. Coronary artery disease mortality in patients treated for Hodgkin s disease Cancer 1992;69: Donaldson SS, Kaplan HS. Complications of treatment of Hodgkin s disease in children. Cancer Treat Rep 1982;66: Elomaa I, Blomqvist C, Siimes M. Syövän hoidon pitkäaikaishaitat. Kirjassa: Syöpätaudit, s Toim. H Joensuu, P Roberts, L Teppo. Vammala: Kustannus Oy Duodecim Hancock SL, Cox RS, Rodenberg SA. Correction: deats after treatment of Hodgkin s disease. Ann Intern Med 1991;114:810. Hancock SL, Donaldson SS, Hoppe RT. Cardiac disease following treatment of Hodgkin s disease in children and adolescents. J Clin Oncol 1993(a);11: Hancock SL, Tucker MA, Hoppe RT. Breast cancer after treatment of Hodgkin s disease. J Natl Cancer Inst 1993(b);85: Hancock SL, Tucker MA, Hoppe RT. Factors affecting late mortality from heart disease after treatment of Hodgkin s disease. JAMA 1993;270: Hudson MM, Poquette CA, Lee J, ym. Increased mortality after succesful treatment for Hodgkin s disease. J Clin Oncol 1998;16: Kouri M, Valavaara R. Normaalikudosten sädereaktiot ja toleranssiannokset. Kirjassa: Kliininen säteilybiologia, s Toim. Lahtinen T, Holsti L R. Vammala: Kustannus Oy Duodecim van Leeuwen FE, Klokman WJ, Hagenbeek A, ym. Second cancer risk following Hodgkin s disease: a 20-year follow-up study. J Clin Oncol 1994;12: Minn H. Samanaikainen säde- ja solunsalpaajahoito. Kirjassa: Kliininen säteilybiologia, s Toim. Lahtinen T, Holsti LR. Vammala: Kustannus Oy Duodecim, Ruutu T, Rajamäki A, Krusius T. Perna ja pernanpoisto. Kirjassa: Veritaudit, s Toim. T Ruutu, A Rajamäki, T Krusius. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, Salloum E, Doria R, Schubert W, ym. Second solid tumors in patients with Hodgkin s disease cured after radiation or chemotherapy plus adjuvant low-dose radiation. J Clin Oncol 1996;14: Tucker MA, Coleman CN, Cox RS, ym. Risk of second cancers after treatment for Hodgkin s disease. N Engl J Med 1988;318: Valagussa P. Second neoplasms following treatment of Hodgkin s disease. Curr Opin Oncol 1993;5: Valagussa P, Santoro A, Fossati BF, ym. Second acute leukemia and other malignancies following treatment for Hodgkin s disease. J Clin Oncol 1986;4: MARJO PAJUNEN, erikoislääkäri marjo.pajunen@ksshp.fi Keski-Suomen keskussairaala, Sädesairaala, syöpätautien ja sädehoidon yksikkö Keskussairaalantie Jyväskylä Jätetty toimitukselle Hyväksytty julkaistavaksi