Piilokivekset ja äkilliset kiveskivut

Transkriptio

1 Katsaus Mikko Reunanen ja Timo Hurme Piilokivekset ja äkilliset kiveskivut Piilokivesten esiintyvyys vaihtelee iän mukaan. Vastasyntyneillä se on noin 7 % ja vuoden ikäisillä enää 1 %. Hoitona on ollut jo yli 120 vuoden ajan leikkaus. Hormonihoitoja on myös käytetty, mutta haittavaikutusten vuoksi niistä on alettu luopua. Nykyisten suositusten mukaan piilokives tulee hoitaa kirurgisesti ensimmäisen ikävuoden loppuun mennessä kivesten toiminnan turvaamiseksi. Tämä asettaa suurempia vaatimuksia lapsia tutkivien lääkäreiden diagnostiikkakyvyille. Kiveksen kehitystä ja toimintaa heikentää myös kiveksen kiertymän aiheuttama verenkiertohäiriö (kiveskipu). Siihen pitää puuttua kirurgisesti 4 6 tunnin kuluessa oireiden alusta. K ivekset kehittyvät lähellä munuaisia erilaistumattomista gonadeista kuudennen sikiöviikon aikana. Laskeutuminen vatsaontelon alueella kestää viidenteentoista viikkoon asti. Laskeutumisen viimeinen vaihe nivuskanavasta ja kivespussissa kestää 28. viikosta 35. viikkoon. Ainakin tämä vaihe riippuu androgeenien vaikutuksesta. Laskeutumiseen vaikuttavat useat muutkin geneettiset ja hormonaaliset tekijät. Vastasyntyneillä pojilla piilokiveksen esiintyvyys on 6,7 % ja vuoden ikäisillä 0,8 1,0 % (Wilcox 2003). Kiveksen laskeutumattomuuteen liittyy merkittävä hedelmättömyyden riski aikuisiällä. Tämän totesi jo Sir Astley Cooper 1800-luvulla (Albrecht ym. 2005). Siemennesteanalyysin ja histologisen tutkimuksen pohjalta Scott (1962) havaitsi molemminpuolisen piilokiveksisyyden aiheuttavan siittiöiden täydellisen puuttumisen ja toispuolisen ongelman aiheuttavan 60 %:ssa tapauksista siittiömäärän jäämisen riittämättömäksi hedelmöittämiseen. Myöhemmät tutkimukset ovat vahvistaneet nämä havainnot. Myös vastapuolen kiveksen kehitys saattaa häiriintyä, vaikka se olisi laskeutunut normaalisti (Huff ym. 2001, Park ym. 2001). Tämän takia Duodecim 2008;124: ohjeet laskeutumattoman kiveksen korjausajankohdasta ovat muuttuneet merkittävästi viimeisten kymmenen vuoden aikana. Kivesten rakenne ja kehitys Jo Aristoteles kuvasi kivesten ja siemenjohtimien olemassaolon, mutta hän luuli vielä kivesten toimivan vain siemenjohtimia paikoillaan pitävinä punnuksina ja siittiöiden syntyvän siemenjohtimissa ja lisäkiveksissä. Vasta Galenos kuvasi toisella vuosisadalla kivesten, lisäkivesten ja eturauhasen rakenteet ja toiminnan (Musitelli ym. 1994). Kivesten ja kivespussin anatomia on esitetty kuvassa 1. Kiveksen laskeutumiseen vatsaontelon alueella vaikuttavat ainakin insuliininkaltainen peptidi 3 (INSL3) ja sen reseptori LGR8 (Ferlin ym. 2003). Nivuskanavan ja kivespussin vaiheet ovat androgeenien säätämiä (Hutson 1998). Laskeutumattoman kiveksen muutoksia on viime vuosikymmeninä kartoitettu ahkerasti histologisten ja geenitutkimusten avulla (Huff ym. 2001, Nguyen ym. 2005). Varhaisten gonosyyttien kypsyminen aikuisiksi spermatogonioiksi on piilokiveksissä selvästi vähäisempää kuin vastapuolen laskeutuneissa kiveksissä (Huff ym. 147

2 A B 1 Tunica vaginalis testis Lis - kives 5 Tunica albuginea testis Tunica dartos Kives Kuva 1. A) Kivespussi avattuna: 1 = siemennuora, 2 = lisäkives, 3 = kives, 4 = kiveslisäke. Kiveksen kiertymäkohdat: siemennuoran alueella (5) kivespussissa lisäkiveksen yläpuolella (6, tavallisin) ja kiveksen ja lisäkiveksen välissä (7). (Alkuperäispiirros tuntemattoman taiteilijan luvulla tekemä). B) Valokuva kiveksen anatomisista rakenteista. Kiveksen pinnassa on tunica albuginea testis ja sen ulkopuolella on tunica vaginalis testis. Tunica dartos sijaitsee aivan kivespussin ihon alla. Sen ja tunica vaginalis testiksen välissä on vielä muutamia ohuita kalvoja. 2001). Heikentynyt suvunjatkamiskyky on merkittävä molemminpuolisessa piilokiveksisyydessä ja ilmeinen myös toispuolisessa (Scott 1962, Lee ym. 2001). Ensimmäiset histologiset muutokset kivesten solujen kypsymisessä tapahtuvat jo kolmen kuukauden ikään mennessä ja siten ilmeisesti niin kutsutun ensimmäisen puberteetin vaikutuksesta (Hadziselimovic ja Herzog 2001). Tuo puberteetti painottuu kuukauden ikään, jolloin testosteronin eritys lisääntyy selvästi lyhyeksi aikaa. Kivestuumorin kehittymisen riski myöhemmällä iällä on molemminpuolisessa piilokiveksisyydessä 1,3 % ja toispuolisessa 0,3 %. Jos kives sijaitsee vatsaontelossa, riski on Cortesin ym. (2001) mukaan 5 %. Toisten tutkijoiden mukaan osuudet ovat hieman suuremmat (Pettersson ym. 2007). Potilaan tutkiminen ja hoidon aiheet Diagnoosi perustuu pelkästään kliiniseen tutkimukseen, joskin anamneesi on tärkeä. Kaikututkimuksesta, tietokonetomografiasta tai magneettikuvauksesta ei juuri koskaan ole hyötyä, koska ne antavat liikaa virheellisiä tuloksia. Tämä on EAU:n (European Association of Urology) ohje ja pohjoismaisen konsensussuosituksen kanta. Tutkittaessa kannattaa ensin katsoa seisovaa lasta riisuttuna. Usein kivekset näkyvät tällöin kivespusseissa selvinä pyöreinä pullistumina. Ellei kiveksiä näy, kannattaa lapsi laittaa selinmakuulle jalat haara-asentoon. Sitten toisella kädellä suljetaan nivuskanavien ulkosuut kevyesti mutta napakasti painaen estäen kiveksenkohottajalihaksia vetämästä kiveksiä ylös nivuskanavaan. Sitten toisella kädellä etsitään tunnustelemalla kivespusseista kiveksiä. Usein ne ovat siellä. Jos kivekset eivät nyt kuitenkaan tunnu nivuskanavien ulkopuolella, kannattaa tunnustelevalla kädellä vetää hieman kivespussista alaspäin ja toisella kädellä alkaa lypsää kivestä nivuskanavasta ulos. Usein piilokives saadaan näin ulos nivuskanavasta. Jos se jää kivespussiin keskivaiheille tai pohjalle, kun käsiotteet vapautetaan, on kyseessä liikkuva eli hyppivä kives (testis saltans). Jos se sen sijaan nousee heti takaisin nivuskanavaan tai vatsaonteloon tai jää 148 M. Reunanen ja T. Hurme

3 Taulukko. Piilokivesten luokittelu. Euroopan urologiyhdistys 1. Palpoitavissa olevat 2. Palpoimattomat 3. Liikkuvat Yhdysvaltojen urologiyhdistys 1. Todelliset laskeutumattomat, ektooppiset ja ylös vetäytyvät 2. Vatsaontelossa sijaitsevat ja puuttuvat Tutkijaryhmät (Kaplan 1993, DCruz ja Das 2004) 1. Todelliset eli vatsaontelossa sijaitsevat, nivuskanavassa olevat, kivespussin yläpuoliset (supraskrotaaliset) ja kivespussin yläosassa sijaitsevat 2. Ektooppiset eli peniksen tyvessä olevat, ihonalaiset, vastapuolen kivespussissa olevat, reiden tyvessä olevat ja välilihassa sijaitsevat Piilokivekset Ektopiat 2 hyvin korkealle kivespussin yläosaan tai nivuskanavan suulle, on lapsi syytä ohjata kiveksen kirurgiseen vapauttamiseen ja kiinnittämiseen (funiculolysis et orchidopexia). Jos kivestä ei tunneta lainkaan nivuskanavassa tai alempana, sitä etsitään laparoskopiassa. On useampia tapoja jakaa piilokivekset eri ryhmiin (taulukko ja kuva 2). Nimitysten kirjavuus sekoittaa käytännön lääkärin niin, ettei aina voi olla varma, mitkä tapaukset tulisi lähettää kirurgille ja mitä voi jäädä seuraamaan. Endokrinologin konsultaatio on tarpeen, jos kivestä ei kliinisessä tutkimuksessa löydetä kummaltakaan puolelta tai piilokivekseen liittyy hypospadia tai tiedossa oleva muu kehityshäiriö. Myös kiveksen kasvainta epäiltäessä on syytä konsultoida endokrinologia. Yli kymmenen vuoden ikäisten poikien vatsaontelossa sijaitsevat kivekset tulisi Euroopan urologiyhdistyksen ohjeen mukaan poistaa. Hoito Piilokivekset ja äkilliset kiveskivut Kuva 2. Piilokivesten ja ektopioiden sijainti Spitzin ym. (1981) mukaan. Ektopiat: 1 = alavatsassa ihon alla, 2 = reiden alueella ihon alla, 3 = nivuskanavan alapuolella mutta ihon alla, 4 = peniksen tyvessä ihon alla, 5 = peniksen varren alueella, 6 = vastapuolen kivespussiin laskeutuneena. Piilokivekset: 7 = korkealla vatsaontelossa, 8 = vatsaontelossa nivuskanavan sisäsuulla, 9 = nivuskanavassa, 10 = supraskrotaalinen. Koska vatsaontelossa tai nivuskanavassa olleen ja kirurgisesti alas viedyn kiveksen tuottama siittiömäärä jää aikuisiässä pieneksi ja koska primaariset muutokset ovat havaittavissa jo kolmen kuukauden iässä, on piilokiveksisyyttä alettu hoitaa yhä nuorempana. Vielä 1970-luvulla suositeltiin piilokiveksen hoitamista ennen puberteettia, mutta uusimmat suositukset vaihtelevat 12 ja 18 kuukauden välillä ja toiset suosittavat hoitoa jopa kuuden kuukauden iässä (EAU Guidelines 2007, Nordic Consensus on Treatment of Undescended Testes 2007) Hormonihoidon (istukkagonadotropiini tai gonadotropiinien vapauttajahormoni) teho on kiveksen sijainnista riippuvainen ja jää joka tapauksessa noin 20 %:iin. Hormonihoidolla on myös epäedullisia vaikutuksia, joista pahin lienee sukusolujen apoptoosi eli kuolema (Dunkel ym. 1997, Cortes ym. 2000). Siksi monet suosittavat primaarista kirurgista hoitoa. Tutkivalle kollegalle tämä asettaa vaatimuksia. Lapsi pitää tutkia 6 8 kuukauden iässä niin tarkasti, että huomataan kiveksen kadoksissa olo tai se, ettei kivestä ole mahdollista vetää alas kivespussin pohjalle. Poikkeavat tapaukset tulisi ohjata leikkaushoitoon. Palpoitavissa olevan kiveksen korjauksessa useimmat kirurgit tekevät nykyään toimenpiteen nivusviillosta ja vapauttavat kiveksen kiinnikkeistään nivuskanavasta ja tarpeen mukaan myös retroperitoneaalikiinnikkeistä. Kun kives on saatettu nivuskanavasta ulos kivespussiin, käytetään useita eri kiinnitystapoja. Kiinnitys vaatii kivespussin avauksen. 149

4 Vanhassa menetelmässä kivespussiin saatettu kives fiksoitiin kuminauhaan, joka kiinnitettiin reiteen (Cabot ym. 1931). Vastapuolen kivespussiin vieminen ja kivespussien väliseinään kiinnittäminen on nykyäänkin paljon käytetty menetelmä (Ombredanne 1927). Lattimer (1957) kiinnitti kiveksen saman puolen ihon ja kivespussin ja lihaskalvon (tunica dartos) väliin. Toinen nykyinen kiinnitysmenetelmä on ompelu kiveksen yläosan tunica albugineasta (yläosassa verisuonin vaurioittamisen riski on pienempi; Jarow 1990) tunica vaginalis testiksen läpi tunica dartosiin. Silloin kives voidaan vielä sulkea siististi tunica vaginalis testiksen sisään. Koko toimenpide on mahdollista tehdä myös kivespussin kautta, ellei jouduta irrottelemaan kiinnikkeitä retroperitoneaalialueelta (Bianchi ja Squire 1989). Palpoimattoman kiveksen (vatsaontelossa) korjauksessa useat kirurgit valitsevat kuitenkin laparoskooppisen menetelmän eivätkä enää keskialavatsaviiltoa (Flinn ja King 1971). Jos kives sijaitsee vatsaontelossa lyhyen valtimon verisuonittamana, se voidaan tuoda kivespussiin kaksivaiheisella leikkauksella (Fowler ja Stephens 1959) tai yksivaiheisella mikrokirurgisella anastomoinnilla (Silber 1982). Osa alas lasketuista kiveksistä vetäytyy takaisin ja osa surkastuu. Koska myös näiden poikien vanhemmille tai isovanhemmille on saatettu tehdä piilokiveksen korjaus, on syytä tuntea nämä vanhemmat perusmenetelmät. y d i n a s i a t Kiveksen kiertymä on korjattava heti. Kiveslisäkkeen kiertymä on vaikea diagnosoida. Piilokives on diagnosoitava ennen yhden vuoden ikää ja korjaus tehtävä ennen toista ikävuotta. Kuva 3. Kiveslisäkkeen kiertymä. Musta täplä (nuoli) on kuolioon menossa oleva lisäke. Äkillinen kiveskipu Äkillisen kiveskivun syitä olivat Mäkelän ym. (2007) 388 lapsen aineistossa kiveksen kiertyminen (26 %), kiveslisäkkeen kiertymä (45 %), lisäkivestulehdus (10 %), äkillinen kuroutunut tyrä (8 %), äkillinen pinkeä vesikives tai piilokiveksen ärtyminen nivuskanavassa tai muu syy (11 %). Myös kivespussin ihon ja ihonalaisen kudoksen tulehdus, kasvain (teratooma, leukemia), vatsaontelon märkäpesäkkeen valuminen kivespussiin, vamman aiheuttama verenpurkauma tai sikotauti voi olla syynä kiveksen tai kivespussin äkilliseen kipuun ja turpoamiseen. Kiveksen kiertymä tapahtuu tavallisimmin vatsakalvon tuppilisäkkeen (processus vaginalis peritonei) sisällä. Kiveslisäkkeen kiertymä voidaan nähdä mustana täplänä ihon läpi (kuva 3), mutta usein kivespussi on jo niin turvoksissa, ettei kiertymä enää näy. Kiveslisäkkeen kiertymän voi antaa hoitua itsekseen eli kuolioitua ja sulaa pois. Kirurginen hoito nopeuttaa kuitenkin paranemista. Yleissääntö onkin, että äkillisen kiveskivun kestettyä yli tunnin potilas tulee lähettää kirurgin hoitoon. Kiveksen kiertymä pitäisi hoitaa 4 6 tunnin kuluessa oireiden alusta, jotta kiveksen verenkierto olisi turvattu. Näissäkään 150 M. Reunanen ja T. Hurme

5 A Potilaita Ikä (v) Kiveksen kiertymä Siemennuoran kiertymä Kiveslisäkkeen kiertymä Idiopaattinen kivespussin turvotus Lisäkivestulehdus Kuroutunut tyrä Kivestulehdus Hematoseele B Ilmaantuvuus Kiveksen kiertymä Lisäkivestulehdus Hydatiditorsio Ikä (v) Kuva 4. Kives- ja nivustyräoireet eri ikäkausina. Oireiden syiden jakauma A) HYKS:n lasten ja nuorten sairaalan kuvantamiskeskuksen 100 lapsen aineistossa ja B) Davenportin (1996) mukaan. Hydatiditorsio = kiveslisäkkeen, lisäkiveslisäkkeen tai siemennuoran vesirakkulan (= hydatid epiploica) kiertymä. tapauksissa (lukuun ottamatta kasvainepäilyä) kaikututkimuksesta ei yleensä ole mitään hyötyä, mutta se voi luoda virheellistä turvallisuuden tuntua. Kiveksen ja lisäkiveksen kiertymän ja lisäkivestulehduksen esiintyvyydet eri ikäkausina on esitetty kuvassa 4. Piilokivekset ja äkilliset kiveskivut Lopuksi Piilokivesongelmaa on tutkittu jo 1700-luvulta alkaen, ja se on edelleen tärkeimpiä lastenkirurgisia tutkimuskohteita. Tämä johtuu siitä, ettei edelleenkään tiedetä, missä iässä piilokives tu- 151

6 lee hoitaa, jotta hyöty myöhemmän hedelmällisyyden kannalta olisi paras. Hoitoikää on koko ajan aikaistettu, ja nykyään on suosituksena, että korjaus tulee tehdä ensimmäisen ikävuoden aikana. Diagnostiikassa kliininen tutkimus on edelleen paras ja ainoa varma perusta hoitoon ohjaamiselle. Jos kives on vatsaontelossa vielä yli kymmenen vuoden iässä, ei korjausleikkaukseen kannata ryhtyä, vaan ainoa vaihtoehto on silloin kiveksen poisto. Vastapuolen laskeutuneen kiveksen rakenne- ja toimintahäiriöt ovat myös tuoneet uutta ajattelua piilokiveksen hoitoon: olemmeko edelleen myöhässä hoidon aloituksessa? Lapsen kiveskipuun, joka on kestänyt yli tunnin, pitää suhtautua vakavasti, ja tällaisessa tapauksessa lapsi pitää ohjata pikaisesti kirurgiseen hoitoon. Kipeä kives tulisi hoitaa 4 6 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta. Kirjallisuutta Albrecht K, Schultheiss D. Maldescensus testis the history of operative treatment. Kirjassa: Mattelaer J, Schultheiss D, toim. De historia urologiae Europaeae. Belgium: Historical Committee, European Association of Urology, 2. painos. 2005, s Bianchi A, Squire BR. Transscrotal orchidopexy: orchidopexy revised. Pediatr Surg Int 1989;4: Cabot H, Nesbit RM. Undescended testis. Arch Surg,1931;22: Cortes D, Thorup J, Visfeldt J. Hormonal treatment may harm germ cells in 1 to 3 years old boys with cryptorchidism. J Urol 2000;163: Cortes D, Thorup JM, Visfeldt J. Cryptorchidism: aspects of fertility and Neoplasm. Horm Res 2001;55:21 7. Davenport M. ABC of general surgery in children: Acute problems of the scrotum. BMJ 1996;312: DCruz AJ, Das K. Undescended testes. Indian J Pediatr 2004;71: Dunkel L, Taskinen S, Hovatta O, Tilly JL, Wikström S. Germ cell apoptosis after treatment of cryptorchidism with human chorion gonadotropin is associated with impaired reproductive function in the adult. J Clin Invest 1997;100: EAU Guidelines 2007: Cryptorchidism. Kirjassa: Guidelines, 2007 edition. The Netherlands: European Association of Urology, Ferlin A, Simonato M, Bartoloni L, ym. The INSL3 LGR8/GREAT ligandreceptor pair in human cryptorchidism. J Clin Endocrinol Metab 2003;88: Flinn E, King LR. Experiences with the midline transabdominal approach in orchidopexy. Surg Gynecol Obstr 1971;133: Fowler R, Stephens FD. The role of testicular vascular anatomy in the salvage of high undescended testes. Aust NZ J Surg 1959;29: Hadziselimovic F, Herzog B. Importance of early postnatal germ cell maturation for fertility of cryptorchid males. Horm Res 2001;55:6 10. Huff DS, Fenig DM, Canning DA, Carr MC, Zderic A, Snyder III HM. Abnormal germ cell development in cryptorchidism. Horm Res 2001;55: Hutson J. Undescended testis, torsion and varicocele. Kirjassa: O Neil J, Rowe M, Grosfeld J, Fonkalsrud E, Coran A, toim. Pediatric surgery, St Louis, Missouri: Mosby-Year Book,1998, s Jarow JP. Intratesticular arterial anatomy. J Androl 1990;11: Kaplan GW. Nomenclature of cryptorchidism. Eur J Pediatr 1993;152 Suppl 2:17 9. Lattimer JK. Scrotal pouch technique for orchidopexy. J Urol 1957;78: Lee PA, Coughlin MT. Fertility after bilateral cryptorchidism, evaluation by paternity, hormones and semen data. Horm Res 2001;55: Musitelli S, Jallous H, De Bastiani T, Speroni A, Marandola P. The structure and the function of the testicles from Aristotle to the Textis examinatus of Claudius Aubry (1658). Kirjassa: Mattelaer J, toim. De historia urologiae Europaeae. Belgia: Historical Committee, European Association of Urology, 1994, s Mäkelä E, Lahdes-Vasama T, Rajakorpi H, Wikström S. A 19-year review of paediatric patients with acute scrotum. Scand J Surg 2007;96:62 6. Nguyen M, Morley M, Wagner K, Delaney D, Kolon T. Gene expression alterations in cryptorchid males using spermatozoal microarray analysis. J Ped Urol 2005;1:228. Nordic Consensus on Treatment of Undescended Testes. Ritzen E M, Christiansen P, Cortes D, Jörgensen N, Main K M, Rajpert-De Meyts E, Thorup J, Taskinen J, Toppari J, Virtanen H, Thorsson A, Bjerknes R, Haugen S E, Bergh A, Kollin C, Lindahl S, Läckgren G, Nordenskjöld A, Ritzen E M, Söder O. Acta Paediatr 2007;96: Ombredanne L. Sur l orchiopexie. Bull Soc Pediatr Paris 1927;25: Park JS, Lee SD, Lee JZ. Histomorphologic changes of the contralateral testis in unilateral inguinal cryptorchidism. Korean J Urol 2001; 42: Pettersson A, Richiardi L, Nordenskjöld A, Kaijser M, Akre O. Age at surgery for undescended testis and risk of testicular cancer. N Engl J Med 2007;356: Scott LS. Fertility in cryptorchidism. Proc Royal Soc Med 1962;55: Silber SJ. Microsurgery for the undescended testicle. Urol Clin North Am 1982;9: Spitz L, Steiner GM, Zachary RB, toim. A color atlas of paediatric surgical diagnosis. Netherlands: Wolfe Medical Publ. Ltd, 1981 Wilcox D. Cryptorchidism: current approach. Kirjassa: ESPU educational committee, toim. Urology course book, 2003, s MIKKO REUNANEN, LT, osastonylilääkäri TIMO HURME, dosentti, ylilääkäri TYKS:n lastenklinikka, lastenkirurgian yksikkö PL 52, Turku 152