Lasten nivus- ja napatyrät sekä vesikivekset

Transkriptio

1 Katsaus Timo Hurme ja Mikko Reunanen Lasten nivus- ja napatyrät sekä vesikivekset Lasten nivustyräleikkauksessa laparoskooppinen tekniikka ei ole toistaiseksi osoittautunut avoleikkausta paremmaksi. Jokaisen lapsia hoitavan lääkärin on tiedettävä nivustyrän, vesikiveksen ja napatyrän hoitolinjat. Alle puolivuotiaan lapsen tyrä kannattaa leikata muutaman viikon tai viimeistään kuukauden kuluessa kuroutumisriskin takia. Kuroutunut tyrä saadaan lapsella useimmiten helposti reponoiduksi ilman anestesiaa. Vastasyntyneen vesikiveksen ja napatyrän päiväkirurgista leikkausta kannattaa viivästyttää kolmesta neljään vuotta hyvän spontaanin paranemistaipumuksen vuoksi. N ivustyräleikkaus on tavallisin lastenkirurgin suorittama leikkaus (Ein ym. 2006). Nivustyrän ilmaantuvuus lapsilla on 1 5 % (taulukko), keskosilla jopa % (Kumar ym. 2002). Tyrä todetaan keskimäärin 3,5 vuoden iässä ja puolessa tapauksissa alle kaksivuotiailla (Ravi ja Hamer 2003). Tyrä on pojilla kahdeksan kertaa yleisempi kuin tytöillä (Kapur ym. 1998). Lapsen nivustyristä 99 % on lateraalisia eikä johdu heikoista vatsanpeitteistä. Tyrä sijaitsee lähes kaksi kertaa useammin oikealla kuin vasemmalla puolella. Tyrä on yleisempi lapsilla, joilla on synnynnäinen lonkkaluksaatio, kystinen fibroosi tai sidekudostauti tai jotka saavat peritoneaalidialyysihoitoa. Tyrän vastakkaisella puolella nivuskanavan processus vaginalis peritonei on avoin %:lla lapsista, ja heistä noin %:lle kehittyy tyrä myös tälle puolelle (Burd ym. 2001, Chertin ym. 2003, Marulaiah ym. 2006). Käytäntönä on leikata vain oireinen puoli, koska keskimäärin viisi kuudesta toisen puolen leikkauksesta on turhia (Lloyd ja Rintala 1998, Manoharan ym. 2005). Duodecim 2008;124:153 8 Taulukko. Nivus- ja napatyrien sekä vesikivesten ominaisuuksia. Nivustyrä Ilmaantuvuus 1 5 %, keskosilla jopa 30 % Potilaiden keski-ikä 3,5 v (puolet alle kaksivuotiaita) Pojilla kahdeksan kertaa yleisempi kuin tytöillä Molemminpuolinen %:ssa tapauksista Paranee itsestään vain 0 1 %:ssa tapauksista Kuroutumisen riski % erityisesti vauvoilla Vesikives ja napatyrä Spontaani paraneminen yleistä Yleensä oireettomia Korjaus leikkauksessa 3 4 vuoden iässä Lasten nivustyrän ja vesikiveksen kehitys Kives kehittyy sikiön erilaistumattomasta gonadista retroperitoneaalitilassa. Kives laskeutuu kivespussiin keskimäärin 32. raskausviikolla nivuskanavan kautta vetäen mukanaan vatsakalvon tuppilisäkkeen, processus vaginalis peritonein. Jopa % näistä jää avoimeksi aikuisiälle mutta pysyy oireettomana ilman, että niihin muodostuu kliininen tyrä (Morgan ja Anson 153

2 1942). Sekä vesikives että nivustyrä syntyvät tuppilisäkkeen avoimuuden seurauksena (Gray ja Skandalakis 1972). Jos käytävä jää vain vähän avoimeksi, muodostuu vesikives, jonka koko saattaa päivän mittaan vaihdella. Nivustyrässä tämä reitti on taas avoimempi, jolloin siitä mahtuu työntymään ohutsuolen mutka ja joskus myös vatsapaita tai virtsarakon seinämä tai jopa umpisuoli tai umpilisäke. Tytöllä tyräpussissa voi olla myös munasarja, joka työntyy kohtunivussiteen (ligamentum teres uteri) vieritse jopa häpyhuuleen. Tyräpussi saattaa sijaita myös hieman alempana reisikanavassa, ja tällöin kyseessä on reisityrä. Suoran (mediaalisen) nivustyrän ja reisityrän yleisyys lapsilla on laparoskooppisen leikkauksen myötä vakiintunut suuremmaksi kuin aikaisemmin on ajateltu (Schier 2000). Tyrän ja vesikiveksen tutkiminen Tyrä ja vesikives ovat yleensä oireettomia, mutta joskus niihin liittyy kipua. Tyrä näkyy pullistumana nivusseudussa alkaen nivuspoimun yläpuolelta. Tyrä on helpoimmin havaittavissa lapsen itkiessä, nauraessa tai venytellessä. Tutkittaessa lasta makuulla tyrää ei aina saada esille. Lapsen seisoessa tutkimushuoneessa jonkin matkan päässä lääkäristä tyrän saattaa todeta helpoiten pullistumana nivusessa. Vatsaontelon painetta kohottavat toimenpiteet auttavat tyrän näkemistä. Tällaisia ovat yskittäminen, naurattaminen ja lapsen käsien tai jalkojen ojentaminen suoriksi. Jos tyrää ei saada näkyviin, palpaatiossa voidaan havaita tavallista paksumpi siemennuora tai nk. silkkihansikasoire tyräpussin seinien liikkuessa toisiinsa nähden. Vesikiveksen aiheuttama turvotus saattaa sijaita pelkästään kivespussissa tai nousta myös ylöspäin nivuseen. Valostuksessa valo kajastaa pullean kivespussin läpi. Joskus akuuttia vesikivestä on vaikea erottaa kureutuneesta tyrästä tai jopa imusolmukkeesta. Pojalla tyrän erotusdiagnostiikassa on lisäksi otettava huomioon laskeutumaton kives. Muut tutkimukset, kuten kaikututkimus ovat tyrän ja vesikiveksen diagnostiikassa tarpeettomia, ellei kiveksen palpaatiossa todeta mahdollisesti kasvaimeen viittaavaa. Spontaani paraneminen Vastasyntyneen vesikiveksen avoin vatsakalvon tuppilisäke voi sulkeutua itsestään. Tämän takia vesikiveksen leikkausta kannattaa viivästyttää jopa neljä vuotta, ellei tilaan liity kipuja tai kives ole haittaavan kookas. Myöhemmin ilmaantunut vesikives sen sijaan sisältää useimmiten myös tyrän. Tyrän paraneminen itsestään on epätodennäköisempää: näin käy ehkä vain noin 0 1 %:ssa tapauksista. Lisäksi tyrä voi kuroutua, joten lapsen tyrä kannattaa korjata aina leikkauksella (Rowe ja Clatworthy 1970, Kekomäki 1978). Päiväkirurginen leikkaus Tyräleikkaus tehdään lapselle nukutuksessa. Yli kolmen kuukauden ikäinen lapsi soveltuu päiväkirurgiseen toimenpiteeseen, sitä nuoremmat eivät apneariskin takia. Pikkulapsen anestesia vaatii lastenanestesiologiaan perehtyneen nukutuslääkärin ja hoitajan. Sekä nivustyrä että vesikives korjataan sulkemalla avoin vatsakalvon tuppilisäke. Edelleen suurin osa lasten tyristä korjataan avoleikkauksella, joskin myös laparoskooppinen toimenpide on mahdollinen. Ensimmäiset tulokset laparoskooppisesta tekniikasta ovat lupaavia ja verrattavissa avoleikkauksen tuloksiin. Laparoskooppisen leikkauksen etuna on pidetty sitä, että molemmat nivuskanavat voidaan tarkastaa ja leikata tarvittaessa samanaikaisesti. Menetelmällä voidaan todeta reisityrä helposti eikä siemennuoran rakenteisiin tarvitse koskea (Lee ja DuBois 2000). Laparoskooppisen tekniikan huonoiksi puoliksi on esitetty intraperitoneaalista ompelua, pidempää leikkausaikaa ja residiivien suurempaa määrää. Pitkäaikaistulokset puuttuvat kuitenkin vielä. Tulevaisuus näyttää, tuleeko laparoskooppisesta tekniikasta rutiinia lasten tyräleikkauksissa. Leikkauksen kulku Avoleikkaus (kuva 1). Lapsen nivustyräleikkaus suoritetaan nivusen ihopoimun suuntaisesti tehdystä muutaman sentin pituisesta ihoavauksesta (Morgan ja Anson 1942, Weber ja Tracy 2000). Vastasyntyneillä ja pienimmillä lapsilla tyräpussi 154 T. Hurme ja M. Reunanen

3 voidaan paljastaa ekstrafaskiaalisesti avaamatta nivuskanavan kattona olevaa kalvoa (Lloyd ja Rintala 1998, Wolfson 2003). Tyräpussi erotetaan tylpästi kahdella anatomisella pinsetillä irti siemenjohtimesta ja verisuonista, minkä jälkeen se katkaistaan ja sen tyvi suljetaan pisto-ompeleella varoen vaurioittamasta siemennuoran rakenteita ja n. ilioinguinalista ja n. iliohypogastricusta (Janik ja Shandling 1982). Tyräplastiaa ei yleensä tehdä, mutta m. obsturatorius internus voidaan tarvittaessa ommella muutamalla ompeleella nivussiteeseen (Airo ja Tuuliranta 2002). Ellei anestesialääkäri ole ennen leikkausta suorittanut sakraalipuudutusta, voidaan leikkausalueelle ruiskuttaa pitkävaikutteista paikallispuudutetta. Laparoskooppisessa leikkauksessa (kuva 2) asetetaan 3 5 mm:n kameraportti navan alle yleensä avoimella Hassonin tekniikalla (Gorsler ja Schier 2003). Kaksi 3 5 mm työskentelyporttia asetetaan alavatsaan. Aluksi tarkastetaan molemmat nivuskanavat. Tämän jälkeen suljetaan avoimena oleva sisempi nivusaukko varoen vaurioittamasta siemennuoran rakenteita. Nivuskanavaan luiskahtanut suoli on reponoitavissa helposti näkökontrollissa. Toiset vapauttavat lateraalista vatsakalvoa vähentääkseen sulkualueelle tulevaa kiristystä tai halkaisevat tuppilisäkkeen ympyrän muotoisesti nivuskanavan kohdalta. Sen reunat verestetään, jotta ne tarttuvat kiinni toisiinsa paremmin tupakkapussiompeleella (Schier ym. 2002, Schier 2006). Nivuskanavan sulkuun on myös kehitetty avautuvan rengasvaijerin sisältävä neula, jota käytettäessä ommelsolmut voidaan tehdä ekstraperitoneaalisesti ja tarvitaan vain yksi työskentelyportti (Shalaby ja Desoky 2002, Prasad ym. 2003, Takehara ym. 2006). Vaippaikäisellä ei kannata asettaa haavan päälle sidosta vaan vaippa tulee vaihtaa riittävän usein kuivaan. Sekä avoimen että laparoskooppisen toimenpiteen jälkeen lapsi on jo seuraavana päivänä tervehtynyt täysin leikkauksesta, joskin kipulääkitystä tarvitaan muutamia päiviä. Komplikaatiot Toimenpiteen mahdollisiin komplikaatioihin kuuluu siementiehyen vaurio katkeamisen, Lasten nivus- ja napatyrät sekä vesikivekset A B C Siemenjohdin ja verisuonet Processus vaginalis peritonei Siementiehyt Verisuonet Processus vaginalis peritonei Kuva 1. Avoleikkauksen keskeiset kohdat. A) Muutaman sentin mittainen avaus nivuspoimuun. B) Tyräpussi eli processus vaginalis peritonei erotellaan tylpästi kahdella anatomisella pinsetillä siementiehyestä ja verisuonista. C) Tyräpussi katkaistaan ja sidotaan tyvestään varoen vaurioittamasta siemennuoran rakenteita. ompelun tai elektrokoagulaation seurauksena. Sen korjaaminen toiminnallisesti hyväksi on vaikeata (Parkhoues ja Hendry 1991). Nervus ilioinguinalis ja n. iliohypogastriucus sijaitsevat eksternin aponeuroosin alla, jossa ne ovat alttiina vaurioille. Hermon joutuminen ompeleeseen saattaa aiheuttaa kiputilan nivusen ihoon. Tyräleikkauksen jälkeen kiveksen atrofioituminen tai vesikiveksen muodostuminen ovat harvinaisia: 155

4 A C 1 B 2 3 Kuva 2. Laparoskooppinen leikkaus. A) Nivuskanavan sisäaukko ommellaan kiinni varoen vaurioittamasta siemennuoran rakenteita. B) Lopputulos sisemmän nivusaukon sulun jälkeen. C) Laparoskooppisessa tekniikassa on helposti erotettavissa 1) tavallisin epäsuora tyrä, 2) suora tyrä ja 3) reisityrä. niiden osuus on alle 1 %, kun kirurgi on kokenut. Haavainfektioita liittyy 1 2 %:iin leikkauksista. Useimmiten ne rajoittuvat ihohaavan ompeleisiin (Mahabir ym. 2003). Tyrän kuroutuminen Tyrä kuroutuu lapsella keskimäärin %:ssa tapauksista. Kuroutuvista tyristä lähes 90 % on pojilla, ja kureutuminen tapahtuu keskimäärin 1,5 vuoden iässä. Alle kuuden kuukauden ikäisillä kuroutumisriski on suurempi. Tästä syystä heidän tyränsä tuli korjata muutaman kuukauden kuluessa (Grosfeld 1989, Misra 2001, Santacruz ym. 2004). Jos tyrä kuroutuu eikä ole painettavissa takaisin lapsen ollessa pitkällään, hänet on syytä viedä lääkäriin. Yleensä lapsen kuroutunut tyrä saadaan painetuksi takaisin 90 %:ssa tapauksista antamalla sekä kipulääkitystä (esim. parasetamolia) että rauhoittavaa lääkitystä (esim. diatsepaamia) noin 20 minuuttia ennen reponointia. Toisella kädellä tuetaan nivuskanavan ulkosuuta ja toisella kädellä painetaan tyrää tasaisesti nivuskanavan suuntaisesti vatsaonteloon päin. Kuroutuneeseen tyrään liittyy erityisesti kiveksen verenkierron vaurioitumisen ja sitä myötä atrofioitumisen riski. Tyrän kuroutuminen saattaa aiheuttaa myös suolen strangulaation ja vatsakalvontulehduksen suolen seinämän kuolion ja puhkeamisen kautta. Päiväkirurgisesti hoidetuista tyristä uusiutuu noin 1 4 % (Grosfeld ym. 1991). Kuroutumisen jälkeen uusiutumien määrä on kuitenkin 156 T. Hurme ja M. Reunanen

5 suurempi, ja uusiutumisen vähentämiseksi on tapana korjata tyrä leikkauksella parin päivän kuluttua kuroutuman repositiosta. Viimeaikaiset havainnot laparoskooppisista korjauksista viittaavat siihen, että tyrä voidaan korjata myös heti kuroutuneen tyrän reposition jälkeen (Schier 2006). Tyttöjen tyrät Tytöillä nivustyrä on harvinaisempi kuin pojilla. Tyttöjen tyrät myös kuroutuvat harvemmin. Tytöillä tyrä saattaa olla harvinaisen interseksuaalisuuden ensimmäinen oire. Useimmiten kyseessä on testikulaarinen feminisaatio eli androgeeniresistenssi, jolloin pojan kromosomin omaavan tytön tyrästä voi löytyä kives. Näillä tytöillä on normaalia lyhyempi vagina eikä leikkauksen yhteydessä tunnu kohdun vastusta vedettäessä kohtu-nivussiteestä. Tällöin tytön kromosomit voidaan määrittää posken limakalvolta otettavasta näytteestä. Napatyrä Napatyrä on naparenkaan sulkeutumisen häiriö. Se on sormenpäällä tunnettavissa oleva aukko navan kohdalla. Pieni halkaisijaltaan noin sentin mittainen napatyrä paranee itsestään lähes 90 %:ssa tapauksista (Kekomäki 1978). Koska lisäksi lapsella napatyrän kuroutuminen on harvinaista, leikkaushoitoon ei kannata ryhtyä ennen kuin noin kolmen tai neljän vuoden kuluttua. Tällöin tyrä ei enää parane itsestään. Napateipistä ei ole hyötyä. Päiväkirurgisena tehtävä tyräplastia on kuitenkin oireisissa tai erittäin suurissa napatyrissä aiheellinen jo aiemmin. Napatyrä eroaa keskilinjassa navan ja miekkalisäkkeen välissä olevasta vatsatyrästä. Epigastrinen tai paraumbilikaalinen tyrä voi tuntua silloin tällöin tai jatkuvasti todettavana pattina. Tyräportteja saattaa olla lukuisia, ja niiden spontaani paraneminen on huonoa. Faskia-aukot on suljettava leikkauksella. Lopuksi Koska lapsen nivustyrä ei parane itsestään, se on aina hoidettava leikkauksella. Alle puolivuotiaan tyrä kuroutuu helpommin ja aiheuttaa vaaran kiveksen verenkierrolle ja suolen seinämälle. Päiväkirurginen leikkaus on turvallinen yli kolmen kuukauden ikäiselle. Vastasyntyneen vesikiveksen ja napatyrän leikkausta kannattaa viivästyttää kolmesta neljään vuotta spontaanin paranemisen vuoksi. Kirjallisuutta Airo I, Tuuliranta M. Nivustyräleikkauksen tekniikat. Duodecim 2002;118: Burd R, Heffington S, Teague J. The optimal approach for management of metachronous hernias in children: a decision analysis. J Pediatr Surg 2001;36: Chertin B, de Caluwe D, Gajaharan M. Is contralateral exploration necessary in girls with unilateral inguinal hernia? J Pediatr Surg 2003; 38: Ein S, Njere I, Ein A. Six thousand three hundred sixty-one pediatric inguinal hernias: a 35-year review. J Pediatr Surg 2006;41: Gorsler CM, Schier F. Laparoscopic herniorrhaphy in children. Surg Endosc 2003;17: Gray S, Skandalakis J. Embryology for surgeons. Philadelphia: Saunders 1972, s Grosfeld J. Current concepts in inguinal hernia in infants and children. World J Surg 1989;13: Grosfeld J, Minnick K, Shedd F. Inguinal hernia in children: factors affecting recurrence in 62 cases. J Pediatr Surg 1991;26: Janik J, Shandling B. The vulnerability of the vas deferens: the case against routine bilateral inguinal exploration. J Pediatr Surg 1982;17: Kapur P, Caty M, Glick P. Pediatric hernias and hydroceles. Pediatr Clin North Am 1998;45: Kekomäki M. Neuvolasta kirurgille: mitä ja milloin? Duodecim 1978; 94: Kumar V, Clive J, Rosenkranz T. Inguinal hernia in preterm infants (< or = 32-week gestation). Pediatr Surg Int 2002;18: Lee S, DuBois J. Laparoscopic diagnosis and repair of pediatric femoral hernia. Initial experience of four cases. Surg Endosc 2000;14: Lloyd D, Rintala R. Inguinal hernia and hydrocele. Kirjassa: O Neill Jr J, Rowe M, Grosfeld J, toim. Pediatric surgery. 5. painos. St. Louis: Mosby 1998, s Mahabir R, Christensen B, Blair G. Avoiding stitch abscessesin subcuticular skin closures: the L-stitch. Can J Surg 2003;46: Manoharan S, Samarakkody U, Kulkami M. Evidence-based change of practice in the management of unilateral inguinal hernia. J Pediatr Surg 2005;40: Marulaiah M, Atkinson J, Kukkady A, Brown S, Samarakkody U. Is contralateral exploration necessary in preterm infants with unilateral inguinal hernia. J Pediatr Surg 2006;41: Misra D. Inguinal hernias in premature babies: wait or operate? Acta Paediatr 2001;90: Morgan EH, Anson BJ. Anatomy of region of inquinal hernia. IV. The internal surface of the parietal layers. Q Bull North-Western Univ Med School 1942;16:20 8. Parkhouse H, Hendry W. Vasal injury during childhood and their effect on subsequent fertility. Br J Urol 1991;67:91 5. Prasad R, Lovvorn H, Wadie G. Early experience with needleoscopic inguinal herniorrhaphy in children. J Pediatr Surg 2003;38: Ravi K, Hamer D. Surgical treatment of inguinal herniae in children. Hernia 2003;7: Rowe M, Clatworthy H. Incarcerated and strangulated hernias in children. Arch Surg 1970;101: Lasten nivus- ja napatyrät sekä vesikivekset 157

6 Santacruz M, Navarro J, Goenechea A. Low prevalence of complications of delayed herniotomy in extremelt premature infant. Acta Paediatr 2004;93:94 8. Shalaby R, Desoky A. Needleoscopic inguinal hernia repair in children. Pediatr Surg Int 2002;18: Schier F. Laparoscopic inguinal hernia repair a prospective personal series of 542 children. J Pediatr Surg 2006;41: Schier E, Montupet P, Esposito C. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy in children. A three-center experience with 933 repairs. J Pediatr Surg 2002;37: Schier F. Direct inguinal hernia in children: the laparoscopic aspect. Ped Surg Int 2000;16: Takehara H, Yakabe S, Kameoka K. Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inquinal hernia in children: clinical outcome of 972 repairs done in 3 pediatric surgical institutions. J Pediatr Surg 2006;41: Weber T, Tracy Jr T. Groin hernias and hydroceles. Kirjassa: Ashcraft K, toim. Pediatric Surgery. Kolmas pianos. Philadelphia: Saunders 2000, s Wolfson P. Inguinal hernia. Kirjassa: Mattei P, toim. Surgical directives: pediatric surgery. Philadelphia: Lippincott 2003, s TIMO HURME, dosentti, ylilääkäri MIKKO REUNANEN, LT, osastonylilääkäri TYKS:n lastenklinikka, lastenkirurgian yksikkö PL 52, Turku 158