Miten hoitaa lasten ja nuorten tyypin 1 diabetesta?

Transkriptio

1 Mari Pulkkinen, Tiina Laine ja Päivi Miettinen KATSAUS Miten hoitaa lasten ja nuorten tyypin 1 diabetesta? Insuliinijohdosten, insuliinipumppujen ja reaaliaikaisten kudosglukoosimittarien tultua markkinoille on lasten ja nuorten diabeteksen hoito muuttunut merkittävästi intensiivisemmäksi viimeisten kymmenen vuoden aikana. Kansainvälisiä pitkäaikaisen hoidon tavoitteita (HbA 1c -arvo) on tiukennettu, ja niiden saavuttaminen on entistä realistisempaa. Samaan aikaan vaikeiden hypoglykemioiden riski on selvästi vähentynyt. Diabeteksen hoidon ongelmat lapsilla ja nuorilla ovat kuitenkin entiset: hypoglykemian pelko, vaihtelevat verenglukoosiarvot ja tunne omasta erilaisuudesta. Diabeteksen hoidon kulmakivet ovat myös vanhat tutut: verenglukoosin säännöllinen seuranta, insuliinihoidon optimointi, säännöllinen liikunta ja terveellisen ruokavalion ja säännöllisen ateriarytmin noudattaminen. On ensiarvoisen tärkeää, että lasten ja nuorten diabeteksen hoitoon perehtynyt moniammatillinen hoitotiimi ja potilaan lähipiiri sitoutuvat hyvään hoitoon, jotta asetettuihin tavoitteisiin päästään myös käytännössä. Tyypin 1 diabeteksessa autoimmuniteetti tuhoaa haiman beetasoluja. Suomalaisten alle 15-vuotiaiden lasten ja nuorten sairastuvuus diabetekseen on maailman runsainta ja lisääntyy koko ajan (Harjutsalo ym. 2008). Aikaisemmin lapsilla ja nuorilla tavoitteeksi hyväksyttiin suurempi HbA 1c -arvo kuin nykyinen alle 7,5 % (58 mmol/mol) (Rewers ym. 2007), koska pelättiin hypoglykemioita. Uudet insuliinianalogit ovat kuitenkin vähentäneet niiden esiintymistä, ja nykyään kiinnitetään enemmän huomiota hyperglykemian haitallisuuteen (Perantie ym. 2008). Suurentunut HbA 1c -arvo ennustaa diabeteksen pitkäaikaiskomplikaatioiden riskiä: 5 7 vuoden kestoinen huono arvo murrosiässä tai nuorella aikuisiällä lisää huomattavasti mikro- tai makrovaskulaarisen komplikaation riskiä seuraavien 6 10 vuoden aikana (Tesfaye ym. 2005). DCCT- ja EDIC-tutkimukset (DCCT/EDIC Research Group 2001) osoittivat, että tehostetulla insuliinihoidolla saavutettu parantunut pitkäaikainen glukoositasapaino vähentää komplikaatioiden etenkin diabeettisen retinopatian kehittymistä. Nuorisoikäisten (13 17-vuotiaiden) kohortissa HbA 1c -arvo oli merkitsevästi parempi intensiivisesti kuin konventionaalisesti hoidetuilla (8,06 % vs 9,76 %). Vaikka glukoositasapaino oli myöhemmässä seurannassa samanlainen molemmissa ryhmissä, aiemmin intensiivisesti hoidetuilla proliferatiivista retinopatiaa esiintyi 74 % vähemmän (DCCT/EDIC Research Group 2001). Nyttemmin uskotaankin ns. metaboliseen muistiin eli siihen, että alkuvaiheen pitkittyneellä huonolla glukoositasapainolla on pitkäaikaisvaikutuksia huolimatta myöhemmästä paremmasta hoitotasapainosta (Danne ym. 2007). Lasten ja nuorten diabeteksen hoito on haasteellista, sillä tavoitteena on hyvän HbA 1c - arvon ohella normaalin fyysisen ja psykososiaalisen kasvun turvaaminen. Satunnaistettujen tutkimusten mukaan monipistos- tai insuliinipumppuhoidolla tai niiden yhdistelmällä saavutetaan parempi pitkäaikainen glukoositasapaino verrattuna totunnaiseen kaksi- tai kolmipistoshoitoon (de Beaufort 1989). Hoitomuoto on kuitenkin valittava siten, että se parantaa eikä heikennä lapsen tai nuoren ja perheen elämänlaatua. 663 Duodecim 2011;127:663 70

2 KATSAUS Taulukko. Diabeteksen hoidossa käytettävien insuliinien vaikutusaikoja ja profiileja. Insuliinityyppi Vaikutuksen alku Vaikutuksen huippu (h) Vaikutuksen kesto (h) Pikavaikutteiset analogit (aspart-, glulis-, lisproinsuliini) min Lyhytvaikutteinen insuliini 0,5 1 h Keskipitkävaikutteinen NPH-insuliini Pitkävaikutteinen analogi Glargiini-insuliini Pitkävaikutteinen analogi Detemirinsuliini 2 4 h h tasainen h tasainen (annosriippuvainen) 664 Insuliinit ja hoitomallit Insuliini eristettiin koiran haimasta ja puhdistettiin vuonna Myöhemmin on markkinoille tullut molekyylibiologian keinoin muokattuja insuliinivalmisteita, joita käyttämällä pystytään kohtalaisen hyvin korvaamaan haiman insuliinieritys (taulukko). Perusinsuliinina käytetään pitkävaikutteisia johdoksia (glargiini- tai detemirinsuliini) tai tavanomaista keskipitkävaikutteista ihmisinsuliinia eli NPH-insuliinia. Pitkävaikutteisten johdosten etuina NPH-insuliiniin verrattuna ovat niiden annoksesta vähemmän riippuvainen vaikutusaika sekä ennen kaikkea vaikutuksen tasaisuus. Glargiini-insuliinin vaikutusaika on myös selvästi pidempi, samoin kuin detemirinsuliinin suurina annoksina käytettynä. Pitkävaikutteisia insuliinianalogeja käytettäessä hypoglykemioiden määrä on merkittävästi vähentynyt verrattuna NPH-hoitoon, ja myös HbA 1c -arvot ovat hiukan pienemmät (Monami ym. 2009). Perusinsuliini on hoidon kulmakivi, joka turvaa verenglukoosipitoisuuden pysymisen vakaana aterioiden välillä. Perusinsuliinia ei tulisi missään tilanteessa (esim. vatsataudissa) jättää ottamatta, koska se johtaa ketoasidoosiin. Ateriainsuliinina ovat käytettävissä lyhytvaikutteisen ihmisinsuliinin lisäksi pikavaikutteiset ihmisinsuliinin johdokset aspart-, lispro- ja glulisinsuliini. Ateriainsuliinilajin merkityksestä pitkäaikaistasapainon kannalta ei ole tehty satunnaistettuja tutkimuksia. Lapsilla ja nuorilla tehdyissä vertailevissa tutkimuksissa ei ole havaittu glukoositasapainon selvää paranemista pikavaikutteisia insuliinianalogeja käytettäessä. Hypoglykemioiden määrän on osoitettu kuitenkin vähenevän aspart- tai lisproinsuliinia käytettäessä verrattuna ihmisinsuliinin käyttöön (Heller ym. 2004, Deeb ym. 2009). Monipistos- tai insuliinipumppuhoidon on osoitettu johtavan parempaan glukoositasapainoon ja pienempään hypoglykemioiden määrään kuin muiden hoitomallien, mutta lapsipotilaiden insuliinihoitoa suunnitellessa on huomioitava myös yksilölliset vaihtelut insuliinitarpeessa sekä hoidon toteutumiseen myötävaikuttavat ja sitä estävät tekijät. Näitä ovat alkuvaiheen insuliinituotannon paraneminen (remissio), pikkulasten yöllinen erittäin vähäinen insuliinintarve, leikki-ikäisen mahdollinen glukoosipitoisuuden kasvu illalla (iltahämäräilmiö, dusk phenomenon), murrosikäisen nuoren glukoosiarvon suureneminen aamuyöstä (aamunkoittoilmiö), lapsen pistospelko ja pistoshoidon toteutuminen päiväkodissa tai koulussa. Hoito tulee aina räätälöidä lapselle sopivaksi (Bangstad ym. 2009). Diabeteksen alkuhoidon jälkeen hyvässä remissiossa oleva leikki-ikäinen lapsi saattaa pärjätä joitakin kuukausia jopa yhdellä insuliinipistoksella (esim. pitkävaikutteinen analogi tai NPHinsuliini aamulla). Pienille leikki-ikäisille voi sopia tavanomainen kaksipistoshoito, jossa käytetään NPH-insuliinia ja lyhytvaikutteista ihmisinsuliinia. Joillakin lapsilla tulee siirtyä M. Pulkkinen ym.

3 kaksipistoshoidosta kolmipistoshoitoon, jos ennen päivällistä annettava NPH-insuliini ei kata insuliinintarvetta aamuun saakka tai sen ja lyhytvaikutteisen insuliinin yhteisvaikutus johtaa alkuyön hypoglykemiaan. Tuolloin illan pitkävaikutteiseksi valmisteeksi voidaan valita NPH-insuliinin sijasta pitkävaikutteinen johdos. Ongelmina kaksi- ja kolmipistoshoidossa ovat kaavamaisuus, erittäin säännöllisen ateriarytmin tarpeellisuus sekä usein tehottomuus pienen lapsen vaihtelevaan insuliinitarpeeseen nähden. Tavoitteena kaikilla lapsipotilailla onkin siirtyä joko monipistos- tai insuliinipumppuhoitoon vähitellen remission päätyttyä, pistospelon vähennyttyä tai kaivattaessa joustavampaa päivän rytmitystä. Monipistoshoidossa perusinsuliinina käytetään nykyisin pitkävaikutteisia johdoksia 1 2 kertaa päivässä. Ateriainsuliinina käytetään pikainsuliinia juuri ennen ateriaa tai välipalaa (tai kompromissina syömisongelmaisilla pienillä lapsilla heti sen jälkeen) nautittavan hiilihydraattimäärän mukaan. Monipistoshoidossa perusinsuliinin määrän tulisi olla noin % vuorokauden kokonaisinsuliinimäärästä. Loppuosa on ateriainsuliinia. Ongelmana monipistoshoidon toteutuksessa saattaa monilla lapsilla ja nuorilla olla koululounaspistosten toteutuminen. Vastikään on julkaistu sosiaali- ja terveysministeriön (2010) suositus diabeetikkolasten hoidon toteutuksesta koulupäivän aikana. Ateriainsuliiniannoksen ottamiseen koulupäivän aikana tarvitaan usein aikuisen tukea. Joillekin lapsille joudutaan aikuisen tuen puuttuessa valitsemaan muunnettu monipistoshoito, jossa aamiaisen ja lounaan ateriainsuliinina käytetään aamulla pistettävää lyhytvaikutteista ihmisinsuliinia. Tämän haittana on usein hyperglykemia ennen päivällistä, koska aamulla pistetyn lyhytvaikutteisen insuliinin vaikutus loppuu alkuiltapäivästä. Muutamakin hyperglykeeminen iltapäivä johtaa HbA 1c -arvon suurenemiseen ja huonoon hoitotasapainoon. Insuliinipumppuhoito johtaa parempaan glukoositasapainoon kuin muut hoitomuodot, etenkin nuoremmissa potilasryhmissä ja erityisesti käytettäessä riittävä määrä ateriaboluksia (Danne ym. 2008a). Pumppuhoidolla pystytään matkimaan parhaiten elimistön omaa insuliinieritysprofiilia: perusinsuliinin annosta voidaan vaihdella jopa tuntikohtaisesti ja pumpun kautta on mahdollista ottaa erittäin pieniäkin insuliinimääriä (laimennettua insuliinia käytettäessä). Perusinsuliiniannos ohjelmoidaan vuorokauden jokaiselle tunnille, ja potilas tai vanhempi annostelee pumpusta ateriainsuliinin hiilihydraattimäärän mukaan joko juuri ennen ateriaa tai heti sen jälkeen. Uusimmissa pumpuissa on myös ns. ateriaopastoiminto, joka neuvoo käyttäjälle ateriainsuliinimäärän ennalta ohjelmoitujen parametrien pohjalta (insuliiniherkkyys, tarvittava insuliinin annos suhteessa nautittavaan hiilihydraattimäärään ja veren senhetkinen glukoosipitoisuus). Uusi teknologia mahdollistaa myös reaaliaikaisen kudosglukoosimittauksen. Arvot näkyvät pumpun näytöllä, jolloin potilas voi glukoosipitoisuuden suuretessa ottaa lisää insuliinia ja vastaavasti arvon pienen tyessä nopeasti nauttia lisähiilihydraattia. Osa insuliinipumpuista ja verenglukoosimittareista kommunikoi keskenään, jolloin pumpun muistiin kirjautuvat sekä insuliiniannokset että mitatut glukoosiarvot. Näitä läpikäymällä voidaan vastaanotolla kohdennetusti pohtia, miten potilaan insuliinihoitoa tulisi eri tilanteissa tehostaa. Potilas ja hänen perheensä voi myös omatoimisesti purkaa pumpun muistin tiedot ja lähettää ne ongelmakohtineen hoitavalle lääkärille esimerkiksi sähköpostilla toimintaohjeiden saamiseksi. Insuliinipumppuhoito sopii kaikille lapsille ja nuorille ja erityisesti vauvaikäisille diabeetikoille. Vauvojen päivittäinen insuliinitarve on varsin pieni, ja tarkka annostelu kynillä tai ruiskuilla on hankalaa. Muita aiheita pumppuhoidon aloittamiselle ovat toistuvat yölliset hypoglykemiat tai muu hankala hypoglykemiataipumus, voimakas aamunkoittoilmiö, pistospelko, tavoitetta huonompi tasapaino muilla hoitomuodoilla yrityksistä huolimatta ja lapsen tai perheen toive pumppuhoidosta. Ainoana vasta-aiheena pumppuhoidolle lapsilla ja nuorilla voidaan pitää hyvin huonoa hoitomyöntyvyyttä tai kyvyttömyyttä huolehtia insuliinipumpusta. 665 Miten hoitaa lasten ja nuorten tyypin 1 diabetesta?

4 KATSAUS 666 Diabeteksen hyvä hoito ja hoitotasapainon seuranta Jokaisen potilaan hoidon tavoitteena on mahdollisimman hyvä glukoositasapaino, jotta vältettäisiin diabeteksen akuutit ja krooniset komplikaatiot sekä kognitioon vaikuttavat hypo- ja hyperglykemiat. Diabeetikkojen hoidon laatua tulee seurata hoitoyksikkökohtaisesti, koska vain siten hoitoa voidaan tehostaa kohti kansainvälisiä tavoitteita (Rewers ym. 2009). Erinomainen kansallinen esimerkki on TAYS:n lasten diabetespoliklinikka, jossa on hyödynnetty potilasrekisteriä hoidon parantamiseksi (Keskinen ja Saha 2009). Suomessa on eri yksiköissä auditoitu lasten ja nuorten diabeteksen hoitoa käyttämällä laatua kuvaavia muuttujia (mm. HbA 1c, hypoglykemioiden ja ketoasidoosien määrä, käynnit ravitsemusterapeutilla ja psykologilla, osallistuminen perheleireille). Vuonna 2008 tehdyn laatumittauksen mukaan monissa hoitoyksiköissä oli ryhdytty parantamaan lasten diabeteksen hoitoa aiempien vuosien puutteellisten tulosten takia ja lisätty potilaskäyntejä myös erityistyöntekijöillä (Winell 2009). Moniammatillinen tiimi, jossa on lastenendokrinologi tai diabetekseen hoitoon perehtynyt lastenlääkäri, lasten- tai nuorisopsykiatri tai psykologi, ravitsemusterapeutti ja sosiaalityöntekijä tai kuntoutusohjaaja, tarvitaan takaamaan perheelle kroonisen sairauden hoidossa tarpeellinen tuki sekä kehittämään hoitoa ja toimintaa kokonaisvaltaisesti. Tiimin jäsenten on myös keskenään sitouduttava hoitotavoitteeseen, sillä vain tämän on osoitettu korreloivan tavoitteen saavuttamisen kanssa (Swift ym. 2010). Tyypin 1 diabeteksen hoito on edelleen keskitettävä erikoissairaanhoitoon, mutta on huolehdittava siitä, että lastentauteihin erikoistuvat nuoret lääkärit saavat kunnon koulutuksen diabeteksen hoitoon. Käyttökelpoisin seurantamenetelmä arvioitaessa potilaan glukoositasapainoa ja insuliiniannoksia on kuitenkin glukoosiarvojen kotiseuranta. Veren glukoosipitoisuuden tiuha mittaaminen parantaa tyypin 1 diabeetikon HbA 1c -arvoa (Haller ym. 2004). Diabeetikon insuliiniannokset säädetään yleensä kotiseuranta-arvojen mukaan, ja tärkeimmät määritettävät verenglukoosiarvot ovat aamun paastoarvo ja ateriaa edeltävät pitoisuudet sekä arvot raskaan liikunnan yhteydessä. Sairaana ollessa seurantaa on syytä tihentää tavanomaisesta. Tekniset apuvälineet Verenglukoosimittarit ja insuliininannostelulaitteet ovat kehittyneet huimasti viimeisten kymmenen vuoden aikana. Annostelulaitteiden muistiominaisuudet mahdollistavat pistetyn insuliiniannoksen tarkistamisen. Uusimmissa insuliinipumpuissa, joihin on yhdistetty jatkuva kudosglukoosin seuranta, on automaattinen insuliinin annostelun pysäytys, joka toimii veren glukoosipitoisuuden pienentyessä alle tavoitearvon. Katetrillisten insuliinipumppujen ohella on jo saatavissa ihoon liimattava pumppu, jossa insuliini tulee muutaman päivän välein vaihdettavasti kiinteästä säiliöstä, eli laitteessa ei ole näkyvää letkua. Vaikka noninvasiivista verenglukoosimittaria ei vielä ole markkinoilla, on jatkuva seuranta kudosglukoosia mittaavilla laitteilla jo arkipäivää. Markkinoilla on neljä ns. glukosensorilaitetta jotka mittaavat kudosnesteen glukoosia 1 5 minuutin välein mini-invasiivisen katetrin kautta. Katetri on liitetty sensoriin, joka toimii 3 10 vuorokauden ajan. Sensorin antamat kudosglukoosiarvot poikkeavat jonkin verran verenglukoosiarvoista, ja pääosa laitteista pitää kalibroida vähintään kahdesti vuorokaudessa sormenpäästä mitatuilla arvoilla. Jatkuva glukoosiseuranta antaa tietoa erityisesti yöllisistä arvoista, ja lisäksi se saattaa paljastaa tavanomaista kotiseurantaa paremmin pitoisuusvaihtelut (kuva). Etenkin insuliinipumpun käyttäjillä glukosensorilaitteen jatkuvan käytön on osoitettu parantavan HbA 1c -arvoja (Danne ym. 2008b). Ideaalitilanteessa potilaalla olisi laite, joka mittaisi veren- tai kudosglukoosin ja annostelisi automaattisesti tarvittavan insuliinin. Nämä ns. closed loop systeemit ovat viime vuosina kehittyneet, mutta ovat edelleen vain tutkimuskäytössä (Hovorka ym. 2010). Insuliinipumppupotilailla glukosensorimittausten tulisi olla rutiinikäytäntö ainakin kertaalleen vuodessa esimerkiksi ennen M. Pulkkinen ym.

5 A 15,0 10,0 7,8 5,0 3,3 0 00:00 02:00 04:00 06:00 08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 00:00 klo B C D 20,0 15,0 10,0 5,0 0 00:00 02:00 04:00 06:00 08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 00:00 klo 20,0 15,0 10,0 5,0 0 00:00 02:00 04:00 06:00 08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 00:00 klo 20,0 15,0 10,0 5,0 0 00:00 02:00 04:00 06:00 08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 00:00 klo 7,8 3,3 7,8 3,3 7,8 3,3 Kuva. Esimerkkejä veren glukoosipitoisuuden vaihteluista vuorokauden aikana monipistoshoidossa kolmella tyypin 1 diabetesta sairastavalla lapsella. A) Kahden vuoden ikäinen lapsi, jolla oli ollut diabetes puolen vuoden ajan. Hoitotasapaino oli hyvä. B) 11-vuotias tyttö, jolla oli ollut diabetes neljä vuotta. Hän pisti ateriainsuliinin koululounaalla vasta ruokailun jälkeen ja välipalalla unohti pistämisen tyystin. Tämän vuoksi hänellä esiintyi kotona päivällisen aikaan yleensä huomattava hyperglykemia, jonka vanhemmat saivat korjattua iltayöksi. C) 12-vuo tias tyttö, jolla oli ollut diabetes neljä vuotta. Vanhemmat ja tyttö pelkäsivät niin päiväsaikaisia kuin yöllisiä hypoglykemioita, ja siksi varsinkin iltapalalla pistettiin hyvin vähän ateriainsuliinia ja pitkävaikutteista insuliinia. Tämä johti jatkuvaan ilta-/yöaikaiseen hyperglykemiaan, jota vielä lisäsi alkanut murrosikä. D) Sama potilas kuin kuvan C tapauksessa, mutta nyt hän on uskaltanut pistää riittävästi ateria insuliinia ja pitkävaikutteista insuliinia päivän mittaan ja glukoosiarvot ovat normaaleja. Jos yöaikainen hypoglykemia jatkuu, voisi pumppuhoito olla hyvä ratkaisu. vuosittaista seurantakäyntiä. HYKS:n lastenklinikassa käytetään kaikilla potilailla kudosglukoosin rekisteröintiä säännöllisesti yleensä vajaan viikon ajan muutamia kertoja vuodessa optimaalisten insuliinimäärien löytämiseksi ja omahoidon lisäämiseksi (kuva). Insuliinihoidon yhdistäminen muihin hoitoihin Yksinomaan insuliinilla ei aina saavuteta parasta mahdollista hoitotasapainoa. Ongelmana voivat olla esimerkiksi aterioiden jälkeiset hyperglykemiat tai painon nousu. Insuliiniresistenssiä vähentävät lääkkeet, kuten metformiini, saattaisivat olla käyttökelpoisia lisälääkkeitä ainakin murrosikäisille tyypin 1 diabeetikoille. Kliinisiä tutkimuksia metformiinin käytöstä lapsilla löytyy erittäin vähän ja aineistot ovat olleet pieniä (Abdelghaffar ja Attia 2009). Tutkimustulosten perusteella metformiinin lisääminen insuliinihoitoon vähentää hiukan insuliinin tarvetta ja pienentää vähän HbA 1c - arvoa huonossa hoitotasapainossa olevilla nuorilla, mutta haittavaikutuksina on raportoitu maha-suolikanavan oireita ja hypoglyke- 667 Miten hoitaa lasten ja nuorten tyypin 1 diabetesta?

6 KATSAUS 668 YDINASIAT 88Tyypin 1 diabetes on yleistyvä lasten ja nuorten sairaus. Sen hoidossa pyritään alusta alkaen mahdollisimman fysiologiseen insuliinikorvaushoitoon. 88Iästä riippumatta hoidossa on tavoitteena HbA 1c - arvo alle 7,5 % (= 58 mmol/mol). 88Tavoitteen saavuttaminen edellyttää usein pienillekin lapsille monipistos- tai insuliinipumppuhoitoa, joiden on toteuduttava aikuisen avulla myös päiväkodissa ja koulussa. 88Lasten ja nuorten diabeteksen hoito on keskitettävä moniammatilliselle hoitotiimille, mutta hoidon perusoppi on annettava kaikille lastenlääkäreille. mioita (Abdelghaffar ja Attia 2009). Pitkäaikaisia seurantatuloksia insuliiniherkisteiden vaikutuksista ei ole raportoitu. Insuliinihoidon aloituksen jälkeen tuoreen diabeetikon oma insuliinituotanto elpyy ja alkaa vaihtelevanpituinen osittainen remissio. Sen aikana oman insuliinierityksen jatkuminen helpottaa diabeteksen hoitoa. Pienikin määrä omaa insuliinituotantoa vähentää veren glukoosipitoisuuden päivittäistä vaihtelua ja ketoasidoosin riskiä ja parantaa potilaan metabolista tasapainoa ja elämänlaatua. Myös vakavat hypoglykemiat ja myöhäiskomplikaatiot vähenevät (Steffes ym. 2003). C-peptidillä on osoitettu olevan fysiologisia vaikutuksia: se vaikuttaa mahdollisesti verisuonten ja erityisesti verkkokalvon suonten läpäisevyyteen ja hermojen toimintaan (Wahren ym. 2007). Intensiivinen hoito sairauden alkuvaiheessa paitsi parantaa beetasolujen toimintaa myös vähentää myöhäiskomplikaatioiden riskiä (The Diabetes Control and Complications Trial Research Group 1998). Valitettavasti diabeteksen puhkeamista ei voida ainakaan toistaiseksi estää hoitamalla suuren riskin potilaita insuliinilla jo ennen sairauden puhkeamista (Diabetes Prevention Trial-Type1 Diabetes Study Group 2002). Myöskään nenään annettava insuliini ei ole johtanut suuren riskin lapsipotilailla toivottuun immunologiseen tulokseen eli toleranssin kehittymiseen (Näntö- Salonen ym. 2008). Tyypin 1 diabeteksen primaari- (ennen autoimmuniteetin puhkeamista) ja sekundaaripreventio (autoimmuniteetin aikana) ei siis toistaiseksi ole mahdollista. Useita uusia ja lupaavia tertiääripreventioon eli beetasolujen tuhoutumisen estoon tähtääviä lääkkeitä on kehitteillä. Beetasolun stimulointi glukoosilla johtaa glutamiinihappodekarboksylaasin (GAD) erittymiseen. Prediabetesvaiheessa todettavat GAD-vasta-aineet yhdessä muiden vasta-aineiden kanssa ennustavat diabetesriskiä. Alustavissa kliinisissä tutkimuksissa GADrokote on hidastanut beetasolujen tuhoutumista ja pidentänyt remissiovaihetta ilman haittavaikutuksia (Ludvigsson ym. 2008, Knip 2009). T-solujen aktivaatioon ja apoptoosiin vaikuttavien anti-cd3-immunomodulaattoreiden ja B-solujen toimintaan vaikuttavien anti-cd20-immunomodulaatto-reiden on kliinisissä tutkimuksissa osoitettu pidentävän remissiota 1 5 vuoden ajan (Herold ym. 2009, Pescovitz ym. 2009). Tulehduksen välittäjäaine interleukiini 1 (IL-1) ilmentyy haiman saarekkeissa hyvin varhain diabeettisen autoimmuuniprosessin alkamisen jälkeen, ja tämän tärkeän säätelijän toiminnan esto vähentää eläimillä diabeteksen ilmaantumista. Prekliiniset kokeet osoittavat, että IL-1-antagonistit vähentävät sairastuvuutta diabetekseen. Laajemmat kliiniset kokeet IL-1-antagonisteilla ovat käynnistyneet, ja tulevaisuus näyttää, saadaanko diabetespotilaiden hoitotasapainoa parannettua näillä (Mandrup-Poulsen ym. 2010). Lopuksi Yksikään verenglukoosin mittauslaite tai insuliininannostelulaite ei toimintavarmuudessaan vedä vertoja haiman beetasoluille. Diabeteksen parantava saarekesolusiirto ei ole ratkaisu diabeteksen hoitoon solujen vähäisen määrän vuoksi, kuten ei haimansiirtokaan. Monen tutkimusryhmän tavoitteena on kasvattaa toimivia beetasoluja ohjaamalla alkion kantasolujen tai indusoitujen pluripotenttien solujen kehitystä beetasoluiksi. Erityisen mielenkiintoisia M. Pulkkinen ym.

7 ovat olleet tutkimukset, joissa jo erilaistuneet solut on saatu tuottamaan insuliinia ohjelmoimalla ne uudelleen säätelijäproteiinien avulla (Borowiak ja Melton 2009). Kolmas tapa parantaa potilaiden omaa insuliinituotantoa on stimuloida olemassa olevien beetasolujen jakautumista esimerkiksi GLP-1-analogeilla (Raman ja Heptulla 2009) ja samalla estää niiden tuhoutuminen edellä mainituilla immunologisilla hoidoilla. Tulevaisuudessa nähdään, onnistutaanko näillä keinoilla lisäämään toimivien beetasolujen määrää ja potilaan omaa insuliinituotantoa. Siihen asti diabeetikon hoito on insuliinikorvaushoitoa ja insuliiniannoksen säätämistä veren glukoosipitoisuuden, aterian hiilihydraattimäärän ja liikunnan mukaan. Lääkärin ja muun hoitotiimin tehtävänä on yhdessä vanhempien kanssa auttaa nuorta diabeetikkoa saavuttamaan mahdollisimman hyvä hoitotasapaino ja valaa häneen luottamusta myönteiseen tulevaisuuteen. MARI PULKKINEN, LT, lastentautien eikoislääkäri TIINA LAINE, dosentti, lastenendokrinologi PÄIVI MIETTINEN, dosentti, lastenendokrinologi HUS Lasten ja nuorten sairaala Stenbäckinkatu 11, HUS SIDONNAISUUDET Kirjoittajat ovat osallistuneet lääkeyritysten (Ipsen, Lilly, Novo Nordisk Farma, Pfizer Oy, Merck Serono ja Sandoz/Novartis Finland Oy) järjestämiin koulutustilaisuuksiin. KIRJALLISUUTTA Abdelghaffar S, Attia AM. Metformin added to insulin therapy for type 1 diabetes mellitus in adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Bangstad HJ, Danne T, Deeb L, Jarosz- Chobot P, Urakami T, Hanas R. Insulin treatment in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 2009;Suppl 12: de Beaufort CE, Houtzagers CM, Bruining GJ, ym. Continuous subcutaneus insulin infusion (CSII) versus conventional injection therapy in newly diagnosed diabetic children: two-year follow-up of a randomised prospective trial. Diabet Med 1989;6: Borowiak M, Melton DA. How to make beta cells? Curr Opin Cell Biol 2009;21: Danne T, Lange K, Kordonouri O. New developments in the treatment of type 1 diabetes in children. Arch Dis Child 2007;92: Danne T, Battelino T, Jarosz-Chobot P, ym. Establishing glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion in children and adolescents with type 1 diabetes: experience of the PedPump Study in 17 countries. Diabetologia 2008(a);51: Danne T, Lange K, Kordonouri O. Real-time glucose sensors in children and adolescents with type-1 diabetes. Horm Res 2008(b);70: DCCT/EDIC Research Group. Beneficial effects of intensive therapy of diabetes during adolescence: outcomes after the conclusion of the Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr 2001;139: Deeb LC, Holcombe JH, Brunelle R, ym. Insulin lispro lowers postprandial glucose in prepubertal children with diabetes. Pediatrics 2001;108: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of intensive therapy on residual beta-cell function in patients with type 1 diabetes in the diabetes control and complications trial. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1998;128: Diabetes Prevention Trial-Type1 Diabetes Study Group. Effects of insulin in relatives of patients with type 1 diabetes mellitus. N Engl J Med 2002;346: Harjutsalo V, Sjöberg L, Tuomilehto J. Time trends in the incidence of type 1 diabetes in Finnish children: a cohort study. Lancet 2008;371: Haller MJ, Stalvey MS, Silverstein JH. Predictors of control of diabetes: monitoring may be the key. J Pediatr 2004; 144: Heller SR, Colagiuri S, Vaaler S, ym. Hypoglycemia with insulin aspart: a double-blind, randomised, crossover trial in subjects with type 1 diabetes. Diabet Med 2004;21: Herold KC, Gitelman S, Greenbaum C, ym. Treatment of patients with new onset type 1 diabetes with a single course of anti-cd3 mab teplizumab preserves insulin production for up to 5 years. Clin Immunol 2009;132: Hovorka R, Allen JM, Elleri D, ym. Manual closed-loop insulin delivery in children and adolescents with type 1 diabetes: a phase 2 randomised crossover trial. Lancet 2010;375: Keskinen P, Saha MT. Lasten ja nuorten diabeteksen hoitotulokset paranevat. Suom Lääkäril 2009;64: Knip M. Diabetesrokote tulossa? Duodecim 2009;125: Ludvigsson J, Faresjö M, Hjorth M, ym. GAD treatment and insulin secretion in recent-onset type 1 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: Mandrup-Poulsen T, Pickersgill L, Donath MY. Blockade of interleukin 1 in type 1 diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol 2010; 6: Monami M, Marchionni N, Mannucci E. Long-acting insulin analogues vs. NPH human insulin in type 1 diabetes. A meta-analysis. Diabetes Obes Metab 2009: 11: Näntö-Salonen K, Kupila A, Simell S, ym. Nasal insulin to prevent type 1 diabetes in children with HLA genotypes and autoantibodies conferring increased risk of disease: a double-blind, randomized controlled trial. Lancet 2008;372: Perantie DC, Lim A, Wu J, ym. Effects of prior hypoglycemia and hyperglycemia on cognition in children with type 1 diabetes mellitus. Pediatr Diabetes 2008;9: Pescovitz M, Greenbaum C, Krause- Steinrauf H, ym. Rituximab, B-lymphocyte depletion, and preservation of beta-cell function. N Engl J Med 2009;361: Raman VS, Heptulla RA. New potential adjuncts to treatment of children with type 1 diabetes mellitus. Pediatric Res 2009;65: Rewers M, Pihoker C, Donaghue K, Hanas R, Swift P, Klingensmith GJ. ISPAD 669 Miten hoitaa lasten ja nuorten tyypin 1 diabetesta?

8 KATSAUS clinical practice consensus guidelines Assessment and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 2007;8: Rewers M, Pihoker C, Donaghue K, Hanas R, Swift P, Klingensmith GJ. Assessment and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 2009; Suppl 12: Sosiaali- ja terveysministeriö. Toimintamalli diabetesta sairastavan lapsen koulupäivän aikaisesta hoidosta. Selvityksiä 2010:9. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö Steffes MW, Jackson M, Thomas W. Beta-cell function and the development of diabetes-related complications in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 2003;26: Swift P, Skinner T, de Beaufort C, ym. Target setting in intensive insulin management is associated with metabolic control: the Hvidoere Childhood Diabetes Study Group Centre Differences Study Pediatr Diabetes 2010;11: Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, ym. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. N Engl J Med 2005;352: Wahren J, Ekberg K, Jörnvall H. C- peptide is a bioactive peptide. Diabetologia 2007;50: Winell K. Lasten diabeteksen hoidon laatu ja vaikuttavuus DEHKO-raportti 2009:2. Tampere: Suomen Diabetesliitto Summary How to treat children and adolescents with type 1 diabetes mellitus? Internationally, long-term therapeutic objectives for type 1 diabetes (e.g. HbA IC value) have been strengthened. At the same time, achievement of these objectives have become more realistic than before. Treatment of juvenile diabetes is still complicated by fear of hypoglycemia, fluctuating blood glucose levels and feeling of being different. Regular monitoring of blood glucose levels, optimization of insulin therapy, regular physical exercise and adhering to a healthy diet and regular rhythm of meals still constitute the cornerstones of diabetes therapy. For the goals to be realized, it is important that a multiprofessional team and the family commit themselves to good treatment. 670