FinDiabKIDS -diabetestiimin muutosprosessi Ruotsin mallin (Swediabkids IQ) mukaan

Transkriptio

1 FinDiabKIDS -diabetestiimin muutosprosessi Ruotsin mallin (Swediabkids IQ) mukaan Mari Pulkkinen, LT, Lastenendokrinologi, HUS, Jorvin sairaala, lastentautien pkl XIV Valtakunnallinen Diabetespa iva , Helsinki Congress Paasitorni

2

3

4

5 Impact of HbA 1c, Followed From Onset of Type 1 Diabetes, on the Development of Severe Retinopathy and Nephropathy: The VISS Study (Vascular Diabetic Complications in Southeast Sweden) Maria Nordwall1, Mariann Abrahamsson2, Meryl Dhir2, Mats Fredrikson3, Johnny Ludvigsson4 and Hans J. Arnqvist5 RESULTS The incidence of proliferative retinopathy and persistent macroalbuminuria increased sharply and occurred earlier with increasing long-term mean HbA 1c. None of the 451 patients developed proliferative retinopathy or persistent macroalbuminuria below longterm weighted mean HbA 1c 7.6% (60 mmol/mol); 51% of the patients with long-term mean HbA 1c above 9.5% (80 mmol/mol) developed proliferative retinopathy and 23% persistent macroalbuminuria.

6

7

8

9

10 Swediabkids IQ-koulutusten tausta ja tavoite (IQ >, IQ2 2012/2013->, IQ3 2014/2015->) TAUSTA: Lasten ja nuorten diabeteshoito parantuu (uudet insuliinit, pumput, sensorit etc.), mutta kansallisia tavoitteita ei saavuteta SWEDIABKIDS pyrkii parantamaan lasten ja nuorten diabeteshoitoa Ruotsissa TAVOITE: Osallistuvien diabetestiimien hoito korkealaatuiseksi ja yhtenäiseksi kansallisten tavoitteiden kanssa Pysyvän muutoksen (parannuksen) saavuttaminen muuttamalla toimintamalleja ja ottamalla käyttöön uusia työskentelytapoja EI lisääntyvän työmäärän kautta

11 HbA1C Ruotsissa < 18v. diabeetikoilla 64,0 62,0 60,0 58,0 56,0 54,0 63,5 63,1 62,6 62,2 62,0 61,4 61,9 61,5 61,0 59,9 59,3 58,3 57,7 58,7 57,

12 Ohjelmarunko Paras mahdollinen joka kerta

13 Tavoitteiden ja kliinisen todellisuuden välillä on kuilu Tavoite Hoidon tulos ihanteellisissa olosuhteissa Todellisuus Hoidon tulos vallitsevissa olosuhteissa Miten ylitämme kuilun?

14 Kun on tarpeeksi kauan eksyksissä alkaa tuntea olevansa kotona

15 Muutosmalli Nolan, Deming et al. Paras mahdollinen joka kerta Tavoitteiden asettaminen Mitä haluamme saavuttaa? Tavoite! Miten tiedämme, että muutos on parannus? Mittari! Mitkä muutokset voisivat johtaa parannukseen? Ideat! Toteuta Suunnittele PDSA-ympyrä Testaa! Tutki Tee

16 Purpose Merkitys Patients Potilaat Professionals Tiimin jäsenet Processes Prosessit Patterns Toimintamallit/ Kaavat Mitä varten tiimimme on olemassa? Keitä potilaamme ovat? (määrä, pumppulaiset, MPH, ikäjakauma jne.) Mitä he tarvitsevat? Miten saamme heidät mukaan muutostyöhön? Ketä tiimiin kuuluu? Mitä he tekevät? Onko työnjako optimaalista? Ovatko tiimin jäsenet tyytyväisiä nykyiseen toimintatapaan? Mitä prosesseja tiimi käyttää päivittäin / viikoittain (vastasairastuneet/ pumpun aloittajat )? Ovatko prosessit tehokkaita? Missä tuhlataan aikaa / voimavaroja? Miten / milloin tiimi tapaa? Mitä hyötyä tapaamisista on? Miten toimintamallien vaikutusta työn tuloksiin arvioidaan? Kartoita, kuvaile, keskustele ja yrita systemaattisesti parantaa

17 Yhteiskunta Ympäristö Viikonloput ja lomat Diabetesrekisteri puuttuu Avustajien määrä Väärät ruokatottumukset Epäsäännöllinen elämänrytmi HH-laskenta Osastolla jo alkuohjauksessa kehno ruoka Hypopelko Ateriainsuliini ei toteudu Väärä insuliiniannos Perheen huolet Perheen sisäinen vuorovaikutus Ei ole tarpeeksi tietoa Hoitoväsymys Koulun tuki puuttuu Diabetespkl:lta saatu tuki Vanhempien jaksamattomuus Huono sitoutuminen Liian salliva asenne tyydymme huonoon Liian korkea HbA1C Insuliinihoito Asenteet ja osaaminen Kalanruotodiagrammi Hyvä työkalu, kun etsitään ongelman syitä

18 Tee monta muutosta kerralla

19 Esim. Uddevalla sjukhus Kokonaisvaltainen tavoite: HbA1c < 52 mmol/mol (7.0%) 2 v. diagnoosista Ongelma-alueet: Hankaluuksia remission päättyessä Ei riittävästi psykososiaalista tukea Fyysisen aktiviteetin vähäisyys Vain toinen vanhemmista tulee vastaanotolle Huonosti täytetyt checklistat

20 Esim. Uddevalla sjukhus Fyysisen aktiivisuuden resepti 2 viikon keskiarvon seuranta kontakti diabeteshoitajaan, jos 2 viikkoa peräkkäin > 8 mmol/l Check-listojen käyttö Nopea kontakti psykologiin / kuraattoriin remission päättyessä 12 kk kohdalla HbA1C < 52 mmol/mol 82%:lla vs. 41%:lla

21 Kotiinviemisiä/älynvälähdyksiä -miltä tuntui tammikuussa 2015 Emme voi muuttaa potilaita meidän pitää itse muuttua Muuttuminen ei ole helppoa Tavoittele mahdotonta Tiimin pitää puhua samaa kieltä Tuloksia pitää seurata usein (1x / kk) Päätetyistä asioista pidetään kirjaa ja ne toteutetaan, strukturoidut kokoukset

22 Kotiinviemisiä/älynvälähdyksiä -miltä tuntui lokakuussa 2015 Emme voi muuttaa potilaita meidän pitää itse muuttua Muuttuminen ei ole vaikeaa Fokus vastasairastuneisiin (ensimmäiset 2v. ratkaisevat) Älä anna Hba1c:n nousta puutu heti Ensimmäinen vuosi HbA1C < 7.0 % / 53 mmol/mol

23 Fokus Jorvissa Remission päättäjät HbA1C:n nostajat > 9%:n kerho 3. luokkalaiset 7. luokkalaiset Vastasairastuneet (jatkossa tämä tärkeimpänä ryhmänä)

24 8,0 8,0 tiimissä 7,9 7,9 7,8 7,8 7,7 Jorvi Tehdyt muutokset Swediabkids alkaa HbA1C 1x/kk 8,1 Seinäjuliste perheille Kalanruotodiagrammi Hiilari-iltapäivä 3. luokkalaisille Kaikkien kaavakkeiden päivitys Tsemppi-pkl Hoitajapäivät Yhteisvastaanotto Diabetesseuranta HbA1C-tason mukaan 2 viikon keskiarvon seuranta Pumpun aloitukset Osastolta päiväsairaalaan 7,7 Hyvä Hoito-kaavake v alusta lähtien 7,6 - Yhtenäinen viesti perheille 7,6 Hiilari-iltapäivä 3. luokkalaisille

25 Jorvi tulevia muutoksia Ikätasoportaat Diabeteskoulu ryhmämuotoisena luokkalaisille Teemapäivä 6. luokan keväällä (yläasteellakin pitää hoitaa) Nuorten ryhmä Vastasairastuneen alkuohjauksen muokkaaminen Tasapainottajat osastolta päiväsairaalaan

26 FinDiabKids Jorvi - HbA1c muutos 8,4 8,2 8,0 7,8 7,6 7,4 7,2 7,0 kaikki ,

27 Tavoitteissa olevat ja huolestuttavan korkeat HbA1C:t - %-potilaista < 7.5 % >8.5%

28 Andel pat (%) med HbA1c < 57mmol/mol LS4 % Period 1 Period 2 Period

29 Kehitettävää Suomessa 1) Pediatrinen diabetesrekisteri? Voiko toimintaa kehittää, jos ei tiedetä, missä mennään? 2) Tiimikoulutuksen tuominen Suomeen? Toimii Ruotsissa, miksei myös meillä?

30

31 Tyypin 1 diabeteksen hyvä hoito HbA1C-tavoite < 7.5 % / 57 mmol/mol Verensokeritavoite 4-6 mmol/l, muista korjausinsuliini Tavoite ennen ateriaa 4-6 mmol/l ja 2t sen jälkeen 6-8 mmol/l Verensokeritavoite 3t iltapalan jälkeen n. 6 mmol/l Aterian yhteydessä korjataan yli 6 mmol/l arvoja Hyvän hoitotasapainon edellytys on riittävä määrä verensokerimittauksia ja mittausten jatkuva hyödyntäminen omahoidossa (insuliiniannosten muuttaminen tarpeen mukaan) Verensokeri mitataan 5-6 kertaa päivässä: - aina ennen aterioita ja nukkumaan mennessä mieluiten 2-3t iltapalan jälkeen Lisäksi verensokeri mitataan: - ennen liikuntaa ja liikunnan yhteydessä - tihennetysti, kun insuliiniannoksia muutetaan - tihennetysti kun lapsi on sairaana - matala- /korkeatuntemusten yhteydessä - kun verensokeritasapainon kanssa on ongelmia - ajoittain parimittaukset ateriainsuliiniannoksen arvioimiseksi - ennen (mopolla) ajoa Kirjaa ylös verensokeriarvot, hiilihydraattimäärät ja insuliiniannokset omaseurantavihkoon. Seuraa ja kirjaa ylös verensokerikeskiarvo viikoittain. Insuliinit otetaan säännöllisesti ja ateriainsuliini otetaan AINA ENNEN syömistä, muista myös korjausinsuliini Säännöllinen ateriarytmi (ap, lo, vp, pä, ip) ja monipuolinen ruokavalio. Suosi kuitupitoisia hiilihydraattilähteitä (täysjyvävilja, hedelmät, marjat, kasvikset) ja pehmeitä rasvoja (esim. margariinit, öljyt). Vältä runsasta sokerimäärää. Säännöllinen liikunta on tärkeä osa diabeteksen hoitoa, tavoite 1-2t päivässä. Ruutuaika alle 2t päivässä. Liikunnan vaikutus verensokeritasoon on yksilöllistä.

32 Matalien verensokeriarvojen korjaaminen nopeasti imeytyvällä hiilihydraatilla (Siripiri, pillimehu), vältä ylikorjaamista. Nyrkkisääntönä: - alle kouluikäinen: vs 3-4 mmol/l: n. 5 ghh vs alle 3 mmol/l: n. 10 ghh - kouluikäinen: vs 3-4 mmol/l: n. 10 ghh vs alle 3 mmol/l: n. 15 ghh Ketoaineet mitataan: Kun lapsi oksentaa muista myös nälkähappojen mahdollisuus vatsataudin yhteydessä Jos verensokeri toistuvasti yli 15 mmol/l korjausinsuliinista huolimatta Sairaana ollessa vähintään kerran päivässä Huomaa: ketoasidoosin riski on korostunut insuliinipumppuhoidossa olevilla potilailla Ketoaineiden ollessa yli 0.6 mmol/l ja verensokerin ollessa yli 15 mmol/l ota insuliinia 0.1 yks./kg, toista tarvittaessa. Ketoaineiden ollessa mmol/l ja verensokerin ollessa yli 15 mmol/l ota insuliinia 0.1 yks./kg, toista tarvittaessa, harkitse yhteydenottoa diabeteshoitopaikkaan. Ketoaineiden ollessa yli 3 mmol/l ketoasidoosin kehittymisen riski on suuri. Otettava välittömästi yhteys diabeteshoitopaikkaan tai päivystyspoliklinikkaan. Lasten diabetestyöryhmä, HYKS

33 Diabetesseuranta Jorvissa HbA1C-tason mukaan HbA1C 7.5% / 57 mmol/mol HbA1C % / mmol/mol HbA1C % /65 69 mmol/mol HbA1C % /70 80 mmol/mol Kontrollikäynti 3-4 kk Komplikaatioriski on vähäinen Kontrollikäynti 3 kk kuluessa Varaa parantaa, komplikaatioriski on vähän lisääntynyt Kontrollikäynti 2 kk kuluessa Tehostettu omaseuranta Yhteys hoitajaan, jos kahtena peräkkäisenä viikkona vs. ka. > 8 mmol/l Harkitaan seuraavia: Sensorointi Yhteys kouluun / päiväkotiin Kuntoutusohjaaja Komplikaatioriski on lisääntynyt Kontrollikäynti 1 kk kuluessa / tsemppipkl Tehostettu omaseuranta Yhteys hoitajaan, jos kahtena peräkkäisenä viikkona vs. ka. > 8 mmol/l Sensorointi Yhteys kouluun / päiväkotiin / kuntoutusohjaaja Harkitaan seuraavia: Lähete psykologille Yhteys sosiaalityöntekijään Osastokertaus Komplikaatioriski on lisääntynyt huomattavasti HbA1C %/81-99 mmol/mol Kontrollikäynti 2 viikon kuluessa / tsemppipkl Harkitaan osastotasapainotusjaksoa Tehostettu omaseuranta Sensorointi Yhteys kouluun / päiväkotiin / kuntoutusohjaaja Lähete psykologille Yhteys sosiaalityöntekijään Selvitellään perheen kanssa yhteistyössä tarvetta sosiaalisiin tukitoimiin, jos HbA1C > 9.6% kuukaudenkin kuluttua (perhetyö, lastensuojelu tms.) Komplikaatioriski on suuri HbA1C > 11.3%/100 mmol/mol Osastotasapainotusjakso Yhteys sosiaalityöntekijään Selvitellään tarvetta sosiaalisiin tukitoimiin (perhetyö, lastensuojelu tms.) Psykologin kiireellinen kontakti Komplikaatioriski on erittäin suuri