Eteisvärinän torakoskooppinen ablaatiohoito

Transkriptio

1 Juhani Koistinen, Marko Alin, Vesa Vilkki ja Jukka Savola KATSAUS Eteisvärinän torakoskooppinen ablaatiohoito Torakoskooppinen epikardiaalinen ablaatio on kehittynyt monipuoliseksi eteisvärinän hoitomuodoksi. Se soveltuu eteisvärinän primaarihoitoon tai sillä voidaan täydentää endokardiaalista ablaatiota. Nykyään tehdään epikardiaalisen keuhkolaskimoiden eristyksen ohella autonomisten gangliopleksusten ablaatio ja korvakkeen poisto. Tämän yhdistelmähoidon käyttö on viime vuosina lisääntynyt. Se on täydentänyt tehokkaasti endokardiaalista ablaatiota. Endokardiaalinen ja epikardiaalinen ablaatio on yhdistetty hybridihoidoksi, jossa ablaatiolinjat tehdään sydämen sisä- ja ulkopinnalle ja jossa autonomiset gangliot käsitellään ja eteiskorvake poistetaan. Yleistymässä olevan hybridihoidon tulokset ovat olleet erittäin lupaavia ja komplikaatioidenkin suhteen hyväksyttäviä. Eteisvärinän invasiivista hoitoa on kehitelty pitkään. Keuhkolaskimoperäiset lisälyönnit osoittautuivat merkittäväksi eteisvärinän laukaisevaksi tekijäksi, mikä loi pohjan keuhkolaskimoiden eristykselle (Haïssaguerre ym. 1998). Autonomisen stimulaation merkitys valkeni asteittain, ja vagaalisella stimulaatiolla todettiin olevan merkittävä osuus eteisvärinän käynnistymisessä ja jatkumisessa (Lim ym. 2011). Eteisvärinässä vasemman eteisen korvake on ongelmallinen rakenne. Siihen kertyy herkästi tromboosimassaa, mikä altistaa embolisaatioille. Tästä aiheutuvat aivoemboliat johtavat vakavaan taudinkulkuun. Toisaalta venyttynyt ja laajentunut korvake itsessään provosoi rytmihäiriöitä. Eteisvärinän rytminhallinnassa keuhkolaskimoiden eristys on hoidon kulmakivi, mutta riittävän tehokkaan erityksen aikaansaaminen saattaa olla vaikeaa; toisaalta onnistunutkaan eristys ei välttämättä yksin riitä. Nykyisin keuhkolaskimoiden eristys tehdään yleensä endokardiaalisesti, mutta toimenpide voidaan tehdä epikardiaalisestikin. Endokardiaalista eristystä voidaan myös täydentää epikardiaalisesti. Lisäksi epikardiaalisesti kyetään vaikuttamaan autonomiseen hermotukseen ja poistamaan eteiskorvake. Hoitoresistenteissä tapauksissa saatetaan turvautua eteisvärinän hybridihoitoon eli endokardiaalisen ja epikardiaalisen ablaation yhdistämiseen. Tässä katsauksessa kuvaamme TYKS:n aineistoa ja esittelemme kaksi potilastapausta. Eteisvärinä Eteisvärinän Käypä hoito suosituksessa eteisvärinä jaetaan neljään päätyyppiin vaivan uusiutumistaipumuksen ja keston mukaisesti. Kohtauksittaisesta eli paroksysmaalisesta eteisvärinästä puhutaan, kun normaali sinusrytmi palautuu itsestään seitsemän vuorokauden kuluessa. Kohtauksittainen eteisvärinä jaetaan vielä akuuttiin (< 48 tuntia) ja pitkittyneeseen (< 7 vrk). Jatkuva eli persistoiva eteisvärinä on kyseessä, kun eteisvärinän kesto on yli seitsemän vuorokautta, mutta normaali sinusrytmi pystytään palauttamaan lääkkeellisellä tai sähköisellä rytminsiirrolla. Pitkään jatkuneesta eteisvärinästä puhutaan, kun vaiva on kestänyt yli vuoden. Pysyvässä eteisvärinässä rytminsiirto ei onnistu tai sitä ei pidetä aiheellisena, jolloin eteisvärinä hyväksytään potilaan rytmiksi. Eteisvärinään liittyy tromboembolisten komplikaatioiden ja sydämen vajaatoiminnan kehittymisen riski. Eteisvärinä lisää sairastavuutta ja myös kuolleisuutta (Raatikainen 57 Duodecim 2013;129:57 63

2 KATSAUS ). Miesten riski sairastua on lähes kaksinkertainen. Itsenäistä eteisvärinää tavataan lähinnä nuorilla. Itsenäisen eteisvärinän osuus on enintään 30 % paroksysmaalisista eteisvärinöistä, ja persistoivissa eteisvärinöissä osuus on tätäkin pienempi (Potpara ja Lip 2011). Eteisvärinän hoito Eteisvärinän hoito valitaan yksilöllisesti. Keskeistä on tromboembolisten komplikaatioiden ja sydämen vajaatoiminnan esto (Hodgkinson ym. 2012). Kliinisen kuvan perusteella potilaan hoitolinjaksi valitaan joko rytminhallinta tai sykkeenhallinta. Rytminhallinnassa ablaatiohoitoa harkitaan, mikäli lääkehoito osoittautuu tehottomaksi. Potilaan oireisuus on keskeinen tekijä ablaatiosta päätettäessä. Itsenäisen eteisvärinän hoitotulokset ovat paremmat kuin rakenteellisiin sydänsairauksiin liittyvän. Vasemman eteisen kuormittuessa ja venyessä ablaatiohoidon tulokset huononevat (raja-arvona on pidetty 55 mm:ä). Eteisvärinän kirurginen hoito on yksi rytminhallinnan keino, jolla pyritään sinusrytmin ylläpitoon. Aiemmin eteisvärinän kirurgisessa hoidossa käytettiin niin sanottua sokkeloleikkausta, mutta nykyään on siirrytty ablaatiotekniikkaan. Epikardiaalinen lähestymistapa sisältää määrättyjä etuja endokardiaaliseen tapaan nähden. Mini-invasiivinen keuhkolaskimoiden eristys tehdään torakoskooppisesti radiotaajuusenergiaa käyttämällä sydämen lyödessä. Keuhkolaskimot eristetään vasemmasta eteisestä perikardiaalitilassa epikardiaalisesti. Eristyksen onnistumisen voi testata tahdistamalla. Tällöin tahdistetaan eristettäväksi tulevaa kudosta ja varmistetaan tahdistuksen vaste ( capture ) tahdistinelektrodin proksimaalisista signaaleista. Keuhkolaskimoiden eristyksen jälkeen tahdistus toistetaan, jolloin proksimaalisista signaaleista nähdään, ettei johtumista tapahdu eristyslinjan yli. Tällä yksinkertaisella tavalla voidaan varmistaa, ettei johtumista ilmene eristetyltä alueelta muualle eteiskudokseen ( exit block ). On mahdollista, että eristyksen jälkeen johtumista tapahtuu eteiskudoksesta eristetylle alueelle, jolloin tähän suuntaan ( entrance block ) ei ole kehittynyt katkosta. Usein epikardiaalisesta ablaatiosta kuitenkin seuraa katkos molempiin suuntiin. Erityisesti persistoivaa eteisvärinää hoidettaessa on lisäksi mahdollista tehdä vasempaan ja oikeaan eteiseen lisälinjoja. Myös autonomisten gangliopleksusten ablaatio parantaa vastetta. Niin ikään vasen eteiskorvake voidaan poistaa torakoskooppisesti tromboembolisten komplikaatioiden vähentämiseksi ja eteisvärinää laukaisevan ektopian hillitsemiseksi. Epikardiaaliseen ablaatioon liittyy ainakin teoriassa vähäisempi tromboembolian riski kuin endokardiaaliseen. Keuhkolaskimoiden stenosoitumisen ja ruokatorvivaurion riski on vähäinen. Omat kokemukset Tekniikka. Nyt käsiteltävässä aineistossa yhdistelmähoitoa ei tehty kaikille potilaille, vaan tekniikan kehittyessä alettiin soveltaa sekä korvakkeen poistoa että autonomisten gangliopleksusten ablaatiota. Toimenpide tehdään TYKS:ssa yleisanestesiassa yhden keuhkon ventilaatiossa. Keuhkon kasaan painumisen nopeuttamiseksi käytetään hiilidioksidi-insufflaattoria. Toimenpide tehdään videoavusteisena torakoskooppisesti joko toispuolisena tai molemminpuolisena. Läpimitaltaan 5 mm:n portit tehdään kylkiväleistä 4, 5 ja 6. Johdinpuikkojen avulla perikardiaalitilaan ohjataan Vasen Oikea Kuva. Vasemman eteisen polttosaumat tehdään bipolaarisilla saksilla molemminpuolisissa torakoskopioissa. Keuhkolaskimoitten ympäri poltetaan 2 3 kertaa sekuntia saumaa kohden. Transmuraalisuutta mitataan impedanssin muutoksen perusteella. J. Koistinen ym.

3 polttokaapeli tai sakset, joiden avulla luodaan keuhkolaskimoita sähköisesti eristävä kehä (KUVA). Eristyksen lisätoimenpiteinä on mahdollista lisätä polttolinjoja oikean ja vasemman eteisen alueelle. Automaattista sulkulaitetta käyttämällä voidaan sulkea ja poistaa vasen eteiskorvake sekä katkaista Marshallin ligamentti. Eteisrasvaa kartoittamalla etsitään autonomisia ganglioita. Ne paikallistetaan rasvakudoksesta tahdistamalla. Mikäli tahdistuksen seurauksena havaitaan syketaajuuden merkittävä hidastuminen (RR-välin kaksinkertaistuminen), kudokseen johdetaan ablaatiovirta. Toimenpiteen tulos vahvistetaan tahdistamalla, jolloin edellä kuvattu vagaalinen vaste jää pois. Taulukko. Kliiniset tiedot. Ikä 49 v (21 74 v) Nainen/Mies 18/55 Muut sairaudet Verenpainetauti 14 Diabetes 3 Munuaisten vajaatoiminta 1 Kaulavaltimon ahtauma 1 Sepelvaltimotauti 7 Krooninen keuhkosairaus 4 Aiemmin hoidettu syöpä 2 Aivoverenkierron häiriö (TIA) 3 Aivohalvaus 5 Sydämentahdistin 6 Omat potilaat TYKS:ssa torakoskooppiset ablaatiohoidot aloitettiin vuonna Alkuun käytettiin mikroaaltoenergiaa, mutta toukokuussa 2008 siirryttiin radiotaajuusenergiaan. Potilaita on hoidettu yhteensä 96, ja 73 potilaan vuoden seurannan tulokset on analysoitu. Näistä 52:lla ei ollut eteisvärinälle altistavia taustasairauksia, ja heidän katsottiin kärsivän itsenäisestä eteisvärinästä. Aineistoon kuuluvien potilaiden kliiniset tiedot käyvät ilmi TAULU- KOSTA. Epikardiaaliseen ablaatioon päädyttiin itsenäisessä eteisvärinässä paikallisten olosuhteiden vuoksi. Tähän aikaan ablaatiohoidon saatavuus oli rajallinen, ja potilaiden hankalat oireet olivat syynä kiireelliseen toimenpiteeseen. Eteisvärinä tulkittiin paroksysmaaliseksi 33:lla ja peristoivaksi 40 potilaalla. Mikroaaltoenergiaa käytettiin 54:lle ja radiotaajuusenergiaa 19 potilaalle. Autonomisten gangliopleksusten ablaatio tehtiin vain pienelle osalle potilaista sen jälkeen, kun tekniikka tuli käyttöön ja siirryttiin radiotaajuusenergian hyödyntämiseen. Korvake poistettiin 14 potilaalta, yhdeltä se ei teknisesti onnistunut. Korvake poistettiin potilailta, joilla oli anamneesin perusteella aivoverenkierron häiriö tai joilla oli ruokatorven kaikukuvauksessa todettu heikentynyt virtaus vasemmassa eteisessä. Ennen leikkausta tehdyssä kaikukuvauksessa vasemman eteisen koko oli keskimäärin 44 mm, minkä vuoksi tätä päädyttiin pitämään raja-arvona tuloksia analysoitaessa. Vasen eteinen oli alle 44 mm 30 potilaalla ja yli 44 mm 37 potilaalla. Kuuden potilaan osalta tietoa ei ollut käytettävissä. Potilaita seurattiin polikliinisesti EKG- ja EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnein vuoden ajan, minkä jälkeen systemaattinen seuraaminen lopetettiin. Tuloksia arvioitaessa on pidettävä mielessä, että valtaosassa toimenpiteitä käytettiin energiana mikro aalto energiaa, joka saattaa olla radio frekvenssi energiaa tehottomampi. Nykyisin käytössä olevaa kirurgista yhdistelmähoitoa sai alle viidesosassa potilaista. Tulosten kuvaaminen 73 potilaan aineistosta katsottiin järkeväksi, koska kokemukset eteisvärinän hoidosta mini-invasiivisella torakoskooppisella menetelmällä ovat Suomessa olleet vähäisiä. Lisäksi haluttiin tuoda esiin nykyinen yhdistelmähoidon mahdollisuus. Kolmen kuukauden seurantakäynnillä potilaista 86 % oli sinusrytmissä, mutta kolmen kuukauden seuranta-aikana 43 %:lla oli todettu eteisvärinä. Yhden vuoden seurantakäynnillä 67 % potilaista oli sinusrytmissä, 50 %:lla oli kolmen kuukauden ja 12 kuukauden välisenä aikana todettu eteisvärinä. Tänä seuranta-aikana 41 %:lla potilaista oli käytössä tai oli jonkin aikaa ollut käytössä flekainidi (16 potilasta) tai amiodaroni (14 potilasta). 59 Eteisvärinän torakoskooppinen ablaatiohoito

4 KATSAUS 60 YDINASIAT 88Keuhkolaskimoiden eristys on eteisvärinän ablaatiohoidon perusta. 88Eristys voidaan tehdä endokardiaalisesti tai epikardiaalisesti. 88Hybridihoito käsittää keuhkolaskimoiden endokardiaalisen ja epikardiaalisen eristyksen; hoitotulokset ovat olleet lupaavia. 8 8 Keuhkolaskimoiden epikardiaaliseen ablaatioon liitetään usein autonomisten ganglioiden ablaatio ja eteiskorvakkeen poisto. Niistä potilaista, joiden vasen eteinen oli läpimitaltaan alle 44 mm, pysyi vuoden seurannassa sinusrytmissä 85 %, muista 59 %. Ryhmien pienen koon vuoksi tilastollisia päätelmiä ei tulosten perusteella voi tehdä. Voidaan kuitenkin sanoa, että puolet potilaista säästyi seuranta-aikana eteisvärinältä ja näiden potilaiden kliininen kuva oli aivan oleellisesti muuttunut. Niin ikään 20 %:lla potilaista kliinisen kuvan perusteella oireisto ja taudinkuva olivat lievittyneet. Kolmasosa potilaista ei näyttänyt hyötyneen toimenpiteestä. Osalle näistä potilaista tehtiin myöhemmin endokardiaalinen ablaatio ja osalla eteisvärinä kroonistui. Aineiston perusteella ei voida tehdä päätelmiä epikardiaalisen yhdistelmähoidon vaikuttavuudesta, koska sitä sovellettiin vain osalle potilaista. Komplikaatiot. Kaikki toimenpiteet aloitettiin torakoskooppisesti. Neljässä (5,5 %) tapauksessa jouduttiin toimenpiteen aikana sternotomiaan, ja viidesti (6,8 %) portteja laajennettiin kirurgisesti. Torakoskooppisesta menetelmästä luopumisen syinä olivat oikean eteisen leesio (5 potilasta), maksaperforaatio (1), kammiovärinä ja elvytys (1), kiinnikkeisyydestä johtuva sternotomia (1) ja keuhkolaskimon leesio (1), joka hoidettiin suturoimalla; laskimoon ei kehittynyt stenoosia. Ablaatiot saatiin tehtyä suunnitelman mukaan, ja komplikaatioriski väheni, kun toimenpiteistä karttui kokemusta. Hoitotoimenpiteet tehtiin sydäntä pysäyttämättä, eikä kertaakaan jouduttu käyttämään sydän-keuhkokonetta. Pysyvää haittaa toimenpiteestä ei kehittynyt. Potilastapaukset Kuvaamme vielä kaksi potilasta, joille tehtiin eteisvärinän hybridihoito. potilas 1 on 48-vuotias mies, joka kärsi tiheästi toistuvasta eteisvärinästä. Lääkehoidot olivat tehottomia. Potilaalle tehtiin endokardiaalinen ablaatio vuosina 2006, 2007 ja Viimeisessä toimenpiteessä todettiin, ettei eristys ollut onnistunut. Potilaalla oli vaikeita oireita, ja EKG-rekisteröinnissä rytmi oli puolet ajasta paroksysmaalisessa eteisvärinässä. Potilaalle tehtiin epikardiaalinen ablaatio elokuussa Seurantakäynnillä puoli vuotta myöhemmin miehen vointi oli hyvä eikä EKG-rekisteröinnissä havaittu eteisvärinää. potilas 2 on 54-vuotias mies, joka kärsi hankalaoireisesta persistoivasta eteisvärinästä. Potilaan mukaan hänelle oli tehty kaiken kaikkiaan viitisenkymmentä sähköistä rytminsiirtoa. Joulukuussa 2009 hänelle tehtiin endokardiaalinen keuhkolaskimoiden eristys, jonka jälkeen amiodaronilääkityksestä huolimatta jouduttiin vähintään kerran kuukaudessa sähköiseen rytminsiirtoon. Vajaa vuosi myöhemmin tehtiin epikardiaalinen keuhkolaskimoiden eristys. Tämän jälkeen tilanne rauhoittui nopeasti eikä rytminsiirtoja ole tarvittu. Seurantakäynnillä vointi oli hyvä. Verenpainelääkityksenä oli käytössä bisoprololi, muiden rytmihäiriölääkkeiden käyttö oli voitu lopettaa. Pohdinta Endokardiaalinen ablaatio ei ole ongelmaton toimenpide. Se toistetaan usein 2 3 kertaa ilman täyttä varmuutta lopullisesta tuloksesta (Boersma ym. 2012). Sen yhteydessä on kuvattu keuhkolaskimoiden ahtautumista ja vakavia ruokatorvivaurioita, joiden hoitotulokset ovat huonot. Koska ablaatiot tehdään endokardiaalisesti, liittyy toimenpiteeseen emboliavaara. Kaikkiaan 232 potilasta käsittävässä tutkimuksessa 14 potilaalla todettiin endokardiaalisen toimenpiteen jälkeisessä aivojen magneettikuvauksessa oireettomia embolisia leesioita (Gaita ym. 2010). Alankomaalaisessa vertailevassa tutkimuksessa epikardiaaliseen ablaatioon liittyi merkitsevästi J. Koistinen ym.

5 vähemmän aivokudoksen mikroembolisaatioita kuin endokardiaaliseen ablaatioon (Loes ym. 2009). Torakoskooppisella ablaatiolla voidaan vaikuttaa eteisvärinän laukaiseviin ja sitä ylläpitäviin tekijöihin, kun käsitellään autonomiset gangliopleksukset. Scherlagin ym. (2005) koe-eläintutkimus puoltaa ganglioiden käsittelemistä. Siinä todettiin, että autonomisen ganglion stimulointi herkistää keuhkolaskimoperäisten eteislisälyöntien laukaisemalle eteisvärinälle. Ganglion salpaaminen lidokaiinilla esti eteisvärinän käynnistymisen. Torakoskooppisesti eteiskorvake voidaan paitsi sulkea, myös poistaa. Tämä tehdään erityisesti potilaille, jotka ovat sairastaneet aikaisemmin aivoverenkierron häiriön ja joiden embolisaatioriski on suuri. Korvakkeen poiston on arvioitu vähentävän embolisaation vaaraa, mutta sen ei kuitenkaan katsota korvaavan antikoagulaatiohoitoa (Whitlock ym. 2009). Korvakkeen poiston on tulkittu vaikuttavan suotuisasti myös siksi, että sen myötä poistuvat korvakeperäiset ektopiat (Boersma ym. 2012). Nykyisin käytössä olevasta epikardiaalisesta yhdistelmähoidosta on saatu lupaavia tuloksia. Yilmazin ym. (2010) 30 potilaan aineistossa tulokset vastasivat endokardiaalisen toimenpiteen tuloksia. Epikardiaalinen keuhkolaskimoiden eristys ja siihen liitettävät muut hoidot todettiin toteuttamiskelpoisiksi, turvallisiksi ja tehokkaiksi. Vuoden seurannassa 76 % potilaista säästyi eteisvärinältä. Krulin ym. (2011) katsausartikkelissa käytiin läpi 23 tutkimuksen tulokset. Näistä 15 sarjassa oli tehty myös autonomisten gangliopleksusten ablaatio. Vuoden seurannan jälkeen % potilaista oli sinusrytmissä. Kuolleisuus oli 0,4 %, mikä vastaa endokardiaaliseen tekniikkaan liittyvää mortaliteettia. Kirurgisia komplikaatioita esiintyi 3,2 %:lla potilaista, leikkauksenjälkeisiä ongelmia 3,2 %:lla, sydänkomplikaatioita 2,6 %:lla ja keuhkokomplikaatiota 2,1 %:lla. Enimmäkseen komplikaatiot olivat väistyviä ja toimenpiteen tekijän kokemattomuuteen liittyviä. Endokardiaalista ja epikardiaalista ablaatiota eteisvärinän hoitona on verrattu tietojemme mukaan vain FAST-tutkimuksessa (Boersma ym. 2012). Siihen valittiin 124 potilasta, jotka satunnaistettiin katetriablaatioryhmään ja kirurgiseen ablaatioryhmään. Yhteensä 67 %:lle osallistujista oli tehty aikaisemmin tulokseton eteisvärinän katetri ablaatio. Lisäksi tutkimuksiin valittiin potilaita, joiden vasen eteinen oli suurehko (> 40 mm). Toimenpiteiden tuloksellisuutta arvioitiin kliinisen kuvan ja seitsemän vuorokauden EKG-rekisteröinnin avulla. Päätetapahtumaksi määriteltiin eteisvärinättömyys ilman rytmihäiriölääkitystä. Vuoden seuranta-aikana eteisvärinältä säästyi kirurgisessa ryhmässä 65,6 % ja katetriablaatioryhmässä 36,5 %. Rytmihäiriölääkitys lisäsi tehoa, niin että kirurgisessa ryhmässä sinusrytmissä oli 78,7 % ja katetriablaatioryhmässä 42,9 %. Kirjoittajat tulkitsevat tuloksen johtuvan ilmeisesti tehokkaasta transmuraalisesta keuhkolaskimoeristyksestä, autonomisten gangliopleksusten ablaation vaikutuksesta ja korvakkeen poiston aiheuttamasta ektopian vähenemisestä. Tutkimuksen mukaan katetriablaatio osoittautui yllättävän tehottomaksi. Kirurgiseen toimenpiteeseen liittyi selvästi enemmän komplikaatioita kuin katetriablaatioon (23 % vs 3,2 %). Tavallisin komplikaatio oli ilmarinta. Komplikaatiot eivät jättäneet pysyvää vammaa. Äskettäin julkaistussa yhdistelmähoitoa käsittelevässä tutkimuksessa komplikaatiot olivat oleellisesti vähentyneet (Pison ym. 2012). Omassa aineistossamme runsaalla 12 %:lla potilaista toimenpidettä jouduttiin laajentamaan, mutta ne voitiin kuitenkin viedä läpi. Komplikaatiot kyettiin hoitamaan, eikä niistä aiheutunut pysyvää vammaa. Kuvaamissamme tapauksissa potilaalla voitiin todeta hyvä vaste epikardiaaliseen ablaatioon tuloksettomien endokardiaalisten ablaatioiden jälkeen. Suomessa ei juuri ole siirrytty epikardiaaliseen ablaatioon endokardiaalisten toimen piteiden jälkeen. Esimerkkimme ja viimeaikaiset tutkimustulokset puhuvat kuitenkin sen puolesta, että epikardiaalista hoitomuotoa pitäisi käyttää nykyistä enemmän endokardiaalisen toimenpiteen varmistajana. Mikäli endokardiaaliseen ablaatioon ei saada vastetta 1 2 kerralla, kannattanee harkita epikardiaalista ablaatio 61 Eteisvärinän torakoskooppinen ablaatiohoito

6 KATSAUS ta. Toisaalta on esitetty, että epikardiaalisen ablaation jälkeen endokardiaalisen ablaation teho lisääntyy oleellisesti. Komplikaatioriskin vähentyessä eteisvärinän yhdistelmähoito yleistynee huomattavasti. Myös kammiotakykardian ablaatiohoidon tulokset ovat parantuneet epikardiaalisen hoidon myötä. Lopuksi Eteisvärinän ablaatio mielletään endokardiaaliseksi laskimoteitse tehtäväksi toimenpiteeksi, joka tarpeen mukaan uusitaan montakin kertaa. Viimeaikaiset tutkimustulokset nostavat epikardiaalisen ablaation uuteen valoon. Eteisvärinän epikardiaalisella kirurgisella yhdistelmähoidolla voidaan vaikuttaa tehokkaasti eteisvärinän käynnistäviin ja sitä ylläpitäviin tekijöihin. Myös omat kokemuksemme viittaavat siihen, että epikardiaalisella ablaatiolla voidaan täydentää endokardiaalista ablaatiota. Endokardiaalinen ablaatio ja epikardiaalinen ablaatio eivät kilpaile keskenään, vaan tekniikat täydentävät toisiaan. Eteisvärinän tehokkaan hoidon toteuttamiseksi rytmihäiriöitä hoitavien kardiologien ja sydänkirurgien yhteistyötä lienee tiivistettävä. JUHANI KOISTINEN, sisätautiopin professori, kardiologian erikoislääkäri Vaasan keskussairaala ja Turun yliopisto MARKO ALIN, LK TYKS, kirurgian klinikka VESA VILKKI, LL, thorax- ja verisuonikirurgian erikoislääkäri TYKS, kirurgian klinikka JUKKA SAVOLA, LL, thorax- ja verisuonikirurgian erikoislääkäri TYKS, kirurgian klinikka sidonnaisuudet Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia Summary Thoracoscopic ablation of atrial fibrillation Atrial fibrillation is often a disabling arrhythmia which can be alleviated by ablation procedures. The cornerstone procedure pulmonary vein isolation is generally performed using a transvenous approach transseptally. Endocardial technique can cause as complications arterial embolisation, pulmonary vein stenosis and oesophageal damage. Endocardial isolation has to be repeated often without predictable outcome. Pulmonary vein isolation can be performed with beating heart also mini-invasively in a thoracoscopic way. The procedure is suggested to be combined with ganglionated plexus ablation and resection of left atrial appendage. The results of both endocardial and epicardial isolation of pulmonary veins (hybrid therapy) have been promising. These two techniques are not competing with each other but are complementary. The epicardial procedure has more complications and the choice of therapy line should be considered carefully. 62 J. Koistinen ym.

7 KIRJALLISUUTTA Boersma LV, Castella M, van Boven W, ym. Atrial fibrillation catheter ablation versus surgical ablaation treatment (FAST): a 2-center randomized clinical trial. Circulation 2012;125: Eteisvärinä. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2012 [päivitetty ]. Gaita F, Caponi D, Pianelli M, ym. Radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation: a cause of silent thromboembolism? Magnetic resonance imaging assessment of cerebral thromboembolism in patients undergoing ablation of atrial fibrillation. Circulation 2010;122: Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah DC, ym. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998;339: Hodgkinson JA, Taylor CJ, Hobbs FDR. Treatment pathways for patients with atrial fibrillation. Int J Clin Pract 2012;66: Krul SP, Driessen AH, Zwinderman AH, ym. Navigating the mini-maze: Syste matic review of the first results and progress of minimally-invasive surgery in the tre atment of atrial fibrillation. Int J Cardiol, julkaistu verkossa Lim PB, Malcolme-Lawes LC, Stuber T, ym. Intrinsic cardiac autonomic stimulation induces pulmonary vein ectopy and triggers atrial fibrillation in humans. J Cardiovasc Electrophysiol 2011;22: Loes D, Sauren LD, la Meir M, ym. Increased number of cerebral emboli during percutaneous endocardial pulmonary vein isolation versus a thoracoscopic epicardial approach. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36: Pison L, La Meir M, van Opstal J, Blaauw Y, Maessen J, Crijns HJ. Hybrid thoracoscopic surgical and transvenous catheter ablation of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2012;60: Potpara TS, Lip GY. Lone atrial fibrillation: what is known and what is to come. Int J Clin Pract 2011;65: Raatikainen P. Eteisvärinä. Teoksessa: Mäkijärvi M, Kettunen R, Kivelä A, Parikka H, Yli-Mäyry S, toim. Sydänsairaudet. 1. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2008, s Scherlag BJ, Yamanashi W, Patel U, Lazzara U, Jackman WM. Autonomically induced conversion of pulmonary vein focal firing into atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2005;45: Whitlock RP, Healey JS, Connolly SJ. Left atrial appendage occlusion does not eliminate the need for warfarin. Circulation 2009;10: Yilmaz A, Geuzebroek GSC, Van Putte BP, ym. Completely thoracoscopic pulmonary vein isolation with ganglionic plexus ablation and left atrial appendage amputation for treatment of atrial fibrillation. Eur J Cardiothorac Surg 2010;38: