Sydänleikkauksen jälkeinen eteisvärinä. Liisa Kokkonen ja Silja Majahalme

Transkriptio

1 Näin hoidan Sydänleikkauksen jälkeinen eteisvärinä Liisa Kokkonen ja Silja Majahalme Sydänleikkauksen jälkeinen eteisvärinä ja eteislepatus ovat merkittävä hoidollinen ongelma, koska rytmihäiriöön liittyy osalla potilaista hemodynamiikan vaihtelua ja lisääntynyt aivoverenkierron häiriön riski. Tällöin hoitoaika pitenee sekä tehohoidossa että vuodeosastolla ja ohitusleikkauksen aiheuttamat kokonaiskustannukset kasvavat merkittävästi. Sydänleikkauspotilaiden keski-iän kasvaessa postoperatiivisen eteisvärinän aiheuttamat ongelmat lisääntyvät. Runsaasta tutkimustiedosta huolimatta riskitapauksia ei vielä pystytä toteamaan riittävän hyvin eikä rytmihäiriön estohoitoa voida vielä kohdennetusti käyttää ennen leikkausta. Ohitusleikkauksessa olleiden potilaiden eteisvärinän estoon ja hoitoon ei ole kansainvälisesti hyväksyttyä yksityiskohtaista strategiaa, joten käytännöt ovat olleet vaihtelevia. TAYS:ssa tehdään vuosittain noin 950 avosydänleikkausta ja postoperatiivisen eteisvärinän saa kolmannes potilaista. Hemodynamiikaltaan vakaassa tilanteessa tehohoitovaiheen jälkeen potilaan sydämen systolisen toiminnan ollessa normaali tai lähes normaali rytmin kääntöön käytetään suonensisäistä flekainidiinfuusiota. Kokemuksemme tästä hoidosta ovat hyviä. Eteisperäiset rytmihäiriöt ovat yleisin sydänleikkauksen jälkeinen ongelma. Huolimatta leikkaustekniikan kehittymisestä eteisperäisiä rytmihäiriöitä on edelleen todettu %:lla ohitusleikkauspotilaista ja jopa 60 %:lla läppäleikkauspotilaista. Eteisvärinä ja eteislepatus ovat näistä rytmihäiriöistä yleisimpiä (Andrews ym. 1991). Useimmiten rytmihäiriö on lyhytkestoinen, itsestään ohimenevä, hyvänlaatuinen ilmiö. Esiintyvyys on huipussaan päivinä leikkauksen jälkeen ja pienenee sitten nopeasti kahden viikon aikana. Yli 90 % ohitusleikkauksen jälkeisen eteisperäisen rytmihäiriön saaneista on sinusrytmissä 6 8 viikon kuluttua leikkauksesta (Maisel ym. 2001). Äkillinen eteisvärinä varsinkin iäkkäillä potilailla voi kuitenkin vähentää sydämen supistustehoa, mikä yhdessä nopean kammiovasteen kanssa saattaa aiheuttaa hemodynaamisia ongelmia ja altistaa sydämen vajaatoiminnalle, verenpaineen liialliselle laskulle ja kammioperäisille rytmihäiriöille. Toisaalta eteisten läpi virtaavan veren lammikoituminen voi lisätä embolisaation riskiä (Page ja Pym 1996). Eteisperäiset rytmihäiriöt lisäävät tehohoito- ja sairaalahoitoaikaa, joten kyseessä on merkittävä hoidollinen ja taloudellinen ongelma (Tamis ja Steinberg 2000). Eteisvärinän syntymekanismit Sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän oletetaan olevan etiologialtaan monitekijäinen. Patofysiologian kannalta sen ajatellaan liittyvän ikääntymisen aiheuttamiin degeneratiivisiin muutoksiin, ja ikääntyminen onkin tärkein leikkauksenjälkeisen eteisvärinän riskiä ennustava tekijä (Fuller ym. 1989). Yli 65-vuotiaista potilaista postoperatiivisen eteisvärinän saa jopa Duodecim 2003;119:

2 puolet. Ikääntymiseen liittyvien muutosten, kuten eteisten koon kasvun, sydänlihaksen atrofioitumisen ja hidastuneen sähköisen johtumisen, ajatellaan selittävän lisääntynyttä eteisperäistä rytmihäiriöherkkyyttä. Muita sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän riskiä lisääviä tekijöitä ovat mm. aiempi eteisvärinäkohtaus, beetasalpaajalääkityksen keskeyttäminen leikkauksen ajaksi, sydämen vasemman kammion heikentynyt systolinen toiminta, vasemman eteisen suurentunut koko ja EKG:n P-aallon pidentyminen ennen leikkausta yli arvon 110 ms (taulukko). Leikkaustekniikan kehittyminen ei ole tuonut toivottua ratkaisua sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän ongelmaan. Ainoastaan lievän hypotermian on todettu useissa tutkimuksissa vähentävän postoperatiivisen eteisvärinän esiintyvyyttä (Sun ym. 1997). Mini-invasiivisella tekniikalla eteisvärinän riskiin ei ole voitu vaikuttaa (Siebert ym. 2001). Taulukko. Ohitusleikkauksen jälkeisen eteisvärinän riskiä lisääviä tekijöitä. Todennäköinen yhteys Ikä Miessukupuoli Läppävika Suurentunut vasen eteinen Aiempi eteisvärinätaipumus Vasemman kammion huonontunut systolinen toiminta P-aallon preoperatiivinen pidentyminen yli arvon 110 ms Beetasalpaajalääkityksen lopetus leikkauksen yhteydessä Heikompi yhteys Sydämen vajaatoiminta Verenpainetauti Krooninen keuhkosairaus Kohonnut vasemman kammion loppudiastolinen paine Hypomagnesemia leikkauksen yhteydessä Pitkä aortan pihditysaika Hyperkaleeminen kardioplegia Inotrooppien käyttö leikkauksen jälkeen Peri- ja postoperatiivinen sydäninfarkti Postoperatiivinen perikardiitti Oikean sepelvaltimon ahtauma Eteisvärinän ehkäisy Sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän ehkäisevästä hoidosta on tehty runsaasti tutkimuksia, joiden tulokset ovat osittain ristiriitaisia. Lumekontrolloiduissa tutkimuksissa beetasalpaajien on todettu vähentävän eteisvärinäriskiä. Eri beetasalpaajien välillä ei katsota olevan juuri eroa estotehossa (Andrews ym. 1991, Balcetyte-Harris ym. 2002). Tärkeintä on, ettei lääkitystä keskeytetä ennen leikkausta. Tällöin vältetään ns. rebound-efekti eli sydämen syketaajuuden nousu, verenpaineen kohoaminen ja plasman katekoliamiinien määrän lisääntyminen. Digitaliksesta tai verapamiilista yksinään käytettynä ei ole osoitettu olevan hyötyä eteisvärinän ehkäisyssä (Andrews ym. 1991). Verrattaessa suonensisäistä diltiatseemia suonensisäiseen glyseryylinitraattiin on todettu diltiatseemin vähentävän oitusleikkauksen jälkeisiä eteisperäisiä rytmihäiriöitä (Seitenberger ym. 1994), mutta estotehosta ei ole tehty lumekontrolloitua tutkimusta. Sotalolin on todettu vähentävän eteisvärinän riskiä verrattuna lumelääkkeeseen ja pieneen annokseen propranololia (Pfisterer ym. 1997, Suttorp ym. 1990). Myös amiodaroni näyttäisi vähentävän merkittävästi leikkauksenjälkeisen eteisvärinän riskiä, mutta hoitoon liittyy bradykardian vaara (Haan ja Geraci 2002). Toisaalta Crystal ym. (2002) totesivat yhteensä 52 satunnaistetun tutkimuksen perusteella, että beetasalpaajien, sotalolin ja amiodaronin välillä ei ole oleellista eroa postoperatiivisen eteisvärinän estossa. Koska rytmihäiriöitä estävään lääkitykseen liittyy aina haittavaikutuksia, on eteisvärinäongelmaan etsitty vastausta eteisten tahdistuksesta. Pelkällä yhden eteisen tahdistuksella ei ole todettu olevan suotuisaa vaikutusta, mutta molempien eteisten tahdistus yhdistettynä beetasalpaajalääkitykseen on vähentänyt eteisvärinän esiintyvyyttä ohitusleikkauksen jälkeen varsinkin vanhemmassa ikäryhmässä (Gerstenfeld ym. 2001). Leikkauksenjälkeisen vähentyneen magnesiumpitoisuuden on todettu olevan yhteydessä lisääntyneeseen eteisvärinäherkkyyteen, ja magnesiumlisän antaminen ennen leikkausta on vähentänyt eteisvärinäriskiä (Toraman ym. 2001). Eteisvärinäpotilaiden hoitoa koskevassa ACC/AHA/ESC-ohjeistossa on käsitelty lyhyesti sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän ehkäi- 630 L. Kokkonen ja S. Majahalme

3 syä ja hoitoa (Fuster ym. 2001). Ehkäiseväksi lääkitykseksi suositellaan beetasalpaajia ja suuren riskin potilaille sotalolia tai amiodaronia. Eteisvärinän hoito Huolimatta beetasalpaajan käytöstä leikkauksenjälkeinen eteisvärinä on pysynyt yleisenä. Onkin pohdittu, onko postoperatiivisen eteisvärinän kääntö oireettomilla potilailla tarpeellista vai voisiko rytmin hyvä hallinta olla riittävä hoitomuoto. Majahalmeen ym. (2001) vertailututkimuksessa todettiin suomalaisten potilaiden saavan enemmän beetasalpaajia kuin yhdysvaltalaiset sekä ennen leikkausta että sen jälkeen mutta saavan kuitenkin postoperatiivisen eteisvärinän useammin. Koko aineistossa aivoinfarktin ilmaantuvuus oli 2,9 % sinusrytmissä säilyneillä ja 5,9 % eteisvärinän saaneilla. Lisääntynyttä tromboembolian riskiä ajatellen olemme päätyneet yrittämään myös oireettomille postoperatiivisen eteisvärinän saaneille potilaille ainakin kerran rytmin kääntöä. Vuoteen 1997 asti ohitusleikkauksen jälkeistä eteisvärinää hoidettiin TAYS:ssa tehohoitovaiheen jälkeen pitkälti suun kautta annettavalla kinidiinillä ja tarvittaessa sähköisellä rytminsiirrolla. Koska hoitokäytännöt vaihtelivat paljon, haluttiin tehdä seurantatutkimus, jossa toista ryhmää hoidettiin entisen käytännön mukaisesti ja toisen ryhmän potilaat saivat suonensisäisen flekainidi-infuusion (Wafa ym. 1989, Donovan ym ja 1995) eteisvärinän kestettyä yli neljä tuntia. Ennen flekainidi-infuusiota potilaiden syketaajuutta hillittiin tarpeen mukaan suonensisäisellä metoprololilla. Jos eteisvärinä lääkehoidosta huolimatta jatkui, tehtiin 12 tunnin kuluttua sähköinen rytminsiirto. Tutkimukseen otettiin elektiiviseen ohitusleikkaukseen tulevia potilaita, joilla ei ollut esiintynyt kroonista eteisvärinää tai toistuvia eteisvärinäjaksoja viimeisten kahden vuoden aikana. Tutkimus kattoi ajan syyskuusta 1997 maaliskuuhun Tänä aikana tutkimukseen otettiin mukaan 138 potilaista, joista 48 (34,8 %) sai leikkauksenjälkeisen eteisvärinän. Suonensisäistä flekainidia sai 21 potilasta. Heistä kolmella vasemman kammion systolinen toiminta oli normaalia huonompi. Johtumishäiriöitä tai proarytmiaa ei todettu. Sinusrytmi palautui flekainidi-infuusiolla 81 %:lle potilaista ja verrokkiryhmässä 74 %:lle ilman sähköistä rytminsiirtoa. Flekainidi käänsi postoperatiivisen eteisvärinän nopeammin kuin kinidiini, ja sen käyttö osastolla oli helppoa. Flekainidia on myös verrattu propafenoniin ja amiodaroniin akuutin eteisvärinän käännössä. Kahdentoista tunnin kuluttua flekainidin teho oli merkitsevästi parempi (Martinez-Marcos ym. 2000). Ibutilidin käytöstä ohitusleikkauspotilaiden eteisperäisessä rytmihäiriössä on tehty lumekontrolloitu tutkimus ja sen kääntöteho on todettu hyväksi. Eteislepatus kääntyi paremmin kuin eteisvärinä (VanderLugt ym. 1999). Sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän hoito TAYS:ssa. Ohitusleikkaukseen tulevalla potilaalla pitäisi olla beetasalpaajalääkitys, jos siihen ei ole vasta-aihetta. TAYS:aan ohitusleikkaukseen tulevista potilaista yli 90 % käyttää beetasalpaajaa. Leikkauksen jälkeen beetasalpaajalääkitys tulisi aloittaa hemodynaamisesti stabiilille potilaalle uudelleen 6 12 tunnin kuluttua. TAYS:ssa käytämme ehkäisyyn eniten lyhytvaikutteista metoprololia tai pidempivaikutteista bisoprololia. Metoprololia suositaan varsinkin niissä tapauksissa, joissa ongelmana on pieni syketaajuus tai matala verenpaine, jolloin lääkityksen muokkaaminen sopivaksi on helpompaa. Jos potilaalla todetaan eteisvärinä tehohoitojakson jälkeen vuodeosastolla, on ensimmäiseksi arvioitava potilaan hemodynaaminen tila. Tapauksissa, joissa hemodynamiikka on vakaa ja sydämen vasemman kammion toiminta normaali tai lievästi huonontunut, olemme vuodesta 1998 lähtien antaneet suoneen flekainidia painokilojen mukaan ad 150 mg puolen tunnin infuusiona rytmihäiriön kestettyä yli 4 tuntia. Tällä hoidolla valtaosa potilaista saavuttaa sinusrytmin 2 3 tunnin kuluessa. Ennen infuusiota annetaan kammiorytmin hidastamiseksi tarvittaessa suonensisäisesti metoprololia boluksena 2,5 5 mg ja tarvittaessa annos toistetaan. Jos sinusrytmiä ei saavuteta potilaalle tehdään kuuden tunnin paaston jälkeen sähköinen rytmin- Sydänleikkauksen jälkeinen eteisvärinä 631

4 Beetasalpaajahoidon aloitus nopeasti leikkauksen jälkeen Eteisvärinä pitkittyy Hemodynamiikka vakaa ja vasemman kammion toiminta normaali tai lähes normaali On Ei Kammiovasteen hidastus beetasalpaajalla ja flekainidi-infuusio 4 tunnin kuluttua Sähköinen rytminsiirto Eteisvärinä kääntyy Eteisvärinä kääntyy Kyllä Ei Kyllä Ei Sähköinen rytminsiirto Sinusrytmi Kyllä Ei Eteisvärinä Tarvittaessa suurennetaan beetasalpaaja-annosta ja aletaan antaa pienimolekyylistä hepariinia Jos potilas oireinen, amiodaroni-infuusio ja uusi sähköinen rytminsiirto Aloitetaan varfariinilääkitys ja hidastetaan kammiovastetta Sinusrytmi Toistuvassa tai pitkittyvässä eteisvärinässä hidastetaan kammiovastetta ja aloitetaan varfariinilääkitys Kuva. Sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän hoito TAYS:ssa. 632 L. Kokkonen ja S. Majahalme

5 siirto. Jos eteisvärinä pitkittyy tästä hoidosta huolimatta ja potilaalla on oireita, voidaan antaa 300 mg:n suonensisäinen amiodaronibolus ja jatkoksi infuusio annoksella 900 mg/vrk ja seuraavana päivänä tehdään uusi sähköinen rytminsiirto. Oireettomissa tapauksissa rauhoitellaan kammiovastetta ja aloitetaan varfariinihoito. Jos potilas on kuukauden kuluttua seurantakäynnillä edelleen eteisvärinärytmissä, tehdään sähköinen rytminsiirto. Flekainidi-infuusioon voi liittyä nopean eteislepatuksen tai supraventrikulaarisen takykardian vaara. Tarvittaessa nämä häiriöt hoidetaan välittömällä sähköisellä rytminsiirrolla. Tämän vuoksi potilaat kytketään monitoriseurantaan. Hidasrytmisille potilaille asennetaan väliaikainen tahdistin käyttäen hyväksi leikkauksessa sydämen pintaan kiinnitettyjä tahdistinelektrodeja. Pitempiaikaista flekainidilääkitystä emme käytä. Joskus eteisvärinää ei saada kääntymään sinusrytmiin lääkkeellisestä ja sähköisestä rytminsiirrosta huolimatta. Toistuvia kääntöyrityksiä ei tehdä, jos potilas voi hyvin eteisvärinärytmistään huolimatta ja hemodynamiikka on vakaa, vaan aloitetaan varfariinihoito ja beetasalpaaja-annosta lisätään kammiovasteen mukaan. Digitalista käytetään ainoastaan, jos kammiovastetta ei saada kuriin beetasalpaajalla tai jos verenpainetason mataluus ei salli riittävää beetasalpaaja-annosta. Jos potilaalla on sydämen vasemman kammion vajaatoiminta tai vasen kammio toimii selkeästi normaalia huonommin tai jos hänen hemodynamiikkansa on epävakaa, tehdään suoraan sähköinen rytminsiirto. Ellei se tuota tulosta, annetaan 300 mg:n suonensisäinen amiodaronibolus ja jatkoksi infuusio annoksella 900 mg/vrk ja seuraavana päivänä yritetään uudestaan sähköistä rytminsiirtoa. Suonensisäinen flekainidilääkitys on tehokas eteisvärinän kääntämisessä sinusrytmiin (Donovan ym. 1992). Runsaasta käytöstä huolimatta emme ole todenneet tähän lääkitykseen liittyvän isoja ongelmia. Amiodaroni-infuusion teho tulee esille hitaammin (Donovan ym. 1995). Toistuvaa leikkauksenjälkeistä eteisvärinää on tutkittu vähän, eikä ole varmaa tietoa, kuinka sitä pitäisi hoitaa. Toistuvat kääntöyritykset ovat usein hyödyttömiä. Perikardiumnesteen lisääntyminen voi pitää yllä toistuvaa eteisvärinää, joten ainakin näille potilaille sydämen kaikututkimus on tarpeen pretamponaation pois sulkemiseksi. Vähäoireisten ja oireettomien potilaiden kammiovastetta hidastetaan riittävällä beetasalpaajalääkityksellä ja tilannetta jäädään seuraamaan. Oireisille potilaille voidaan kokeilla suun kautta annettavaa amiodaronilääkitystä kammiovasteen vakauttamiseksi. Ensimmäisen eteisvärinäkohtauksen toteamisen jälkeen alamme aina antaa pienimolekyylistä hepariinia ihon alle samanlaisin annoksin kuin akuutin sydäninfarktin jälkeen suositellaan. Tätä hoitoa jatketaan 5 7 vuorokauden ajan tai potilaan kotiutumiseen saakka. Toistuvassa tai pitkittyvässä eteisvärinässä tulee aloittaa aina varfariinihoito, ja sitä jatketaan ensimmäiseen seurantakäyntiin asti. Jos potilas on tällöin sinusrytmissä, varfariinilääkitys lopetetaan. Asetyylisalisyylihapon käyttöä ei lopeteta varfariinihoidon aloituksen yhteydessä. Leikkauksenjälkeisestä antitromboottisesta hoidosta ei ole toistaiseksi olemassa yleisiä suosituksia, koska riittävä tutkimusnäyttö puuttuu. Postoperatiivisen eteisvärinän käännyttyä sinusrytmiin pyritään beetasalpaaja-annosta suurentamaan ja syketaajuutta ja verenpainetasoa seuraamaan. Eteislepatuksen hoitolinja on sama kuin eteisvärinän. Käyttämämme hoitostrategia on esitelty tiivistettynä oheisessa kuvassa. Kirjallisuutta Andrews TC, Reimold SC, Berlin JA, Antman EM. Prevention of supraventricular arrhytmias after coronary artery bypass surgery a meta-analysis of randomised control trials. Circulation 1991; 84(Suppl III): Balcetyte-Harris N, Tamis JE, Homel P, Menchavez E, Steinberg JS. Randomized study of early intravenous esmolol versus oral betablockers in preventing post-cabg atrial fibrillation in high risk patients identified by signal-averaged ECG:result of a pilot study. Ann Noninvasive Electrocardiol 2002;7: Sydänleikkauksen jälkeinen eteisvärinä 633

6 Crystal E, Connolly SJ, Sleik K, Ginger TJ, Yusuf S. Interventions on prevention of postoperative atrial fibrillation in patients undergoing heart surgery. Circulation 2002;106: Donovan KD, Dodd GJ, Coombs LJ, ym. Efficacy of flecainide for te reversion of acute onset atrial fibrillation. Am J Cardiol 1992;70: 50A 55A. Donovan KD, Power BM, Hockings BEF, Dodd GJ, Lee K-Y. Intravenous flecainide versus amiodarone for recent-oncet atrial fibrillation. Am J Cardiol 1995;75: Fuller J, Adams G, Buxton B. Atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting: is it disorder of the elderly? J Thorac Cardiovasc Surg 1989;97: Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, ym. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2001; 22: Gerstenfeld EP, Khoo M, Martin RC, Cook JR, ym. Effectiveness of biatrial pacing for reduction atrial fibrillation after coronary artery bypass graft surgery. J Interv Card Electrophysiol 2001;5: Haan CK, Geraci SA. Role of amiodarone in reducing atrial fibrillation after cardiac surgery in adults. Ann Thorac Surg 2002:73: Kalman JM, Munawar M, Howes LG, ym. Atrial fibrillation after coronary artery bypass gtafting is associated with sympathetic activation. Ann Thorac Surg 1995;60: Maisel WH, Rawn JD, Stevenson WG. Atrial fibrillation after cardiac surgery. Ann Intern Med 2001;135: Majahalme S, Kim MH, Bruckman D, Tarkka M, Eagle KA. Atrial fibrillation after coronary surgery: comparison between different health care systems. Int J Cardiol 2002;82: Martinez-Marcos FJ, Garcia-Garmendia JL, Ortega-Carpio A, ym. Comparison of intravenous flecainide, propafenone, and amiodarone for conversion of acute atrial fibrillation to sinus rhythm. Am J Cardiol 2000;86: Page PL, Pym J. Atrial fibrillation following cardiac surgery. Can J Cardiol 1996;12 (Suppl A):A40 A44. Pfisterer ME, Klöter-Weber UC, Huber M, ym. Prevention of supraventricular tachyarrhytmias after open heart operation by low-dose sotalol: a prospective, double-blind, randomised, placebo-controlled study. Ann Thorac Surg 1997;64: Sietenberger R, Hannes W, Gleichauf M, Keilich M, Christoph M, Fasol R. Effects of diltiazem on perioperative ischemia, arrhytmias, and myocardial function in patients undergoing elective coronary bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107: Siebert J, Anisimowcz L, Lango R ym. Atrial fibrillation after coronary bypass grafting: does the type of procedure influence the early postoperative incidence? Eur J Cardio Thorac Surg 2001;19: Sun LS, Adams DC, Delphin E, ym. Sympathetic response during cardiopulmonary bypass. Mild versus moderate hypothermia. Crit Care Med 1997;vol25(12): Suttorp MJ, Kingma JH, Tjon Joe Gin RM, ym. Efficacy and safety of low and high dose sotalol versus propranolol in the prevention of supraventricular tachyarrhytmias early after coronary artery bypass opeation. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;100: Tamis J, Steinberg JS. Atrial fibrillation independently prolongs hospital stay after coronary artery bypass surgery. Clin Cardiol 2000;3: Toraman F, Karabulut EH, Alban HC, Dagdelen S, Tarcan S. Magnesium infusion dramatically decreases the incidence of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2001; 72: VanderLugt JT, Mattioni T, Denker S ym. Efficacy and safety of ibutilid fumarate for the conversion of atrial arrhytmias after cardiac surgery. Circulation 1999;100: Wafa SS, Ward DE, Parker DJ, Camm AJ. Efficacy of flecainide acetate for atrial arrhytmias following coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 1989;63: LIISA KOKKONEN, LL, erikoistuva lääkäri liisa.kokkonen@fimnet.fi SILJA MAJAHALME,dosentti, erikoislääkäri TAYS:n sisätautien klinikka, kardiologian yksikkö PL 2000, Tampere 634