Flunssa on äkillinen hengitysteiden limakalvotulehdus,

Transkriptio

1 Virologia Tuomo Puhakka, Anne Pitkäranta ja Olli Ruuskanen Flunssa on itsestään paraneva tauti, jonka oireet kestävät keskimäärin kymmenen vuorokautta. Siihen ei ole olemassa parantavaa lääkitystä, vaan nykyisillä lääkehoidoilla pyritään vain vähentämään taudin oireita. Tavalliseen flunssaan liittyy runsaasti nenän sivuontelomuutoksia, jotka häviävät itsestään. Sivuonteloita ei pitäisi kuvata, jos oireet ja löydökset vähenevät asteittain eikä potilaalla esiinny bakteerin aiheuttamaan sivuontelotulehdukseen viittaavia oireita, kuten toispuolista kipua poskipäässä tai kipua ylähampaiden alueella. Sivuonteloiden aiheeton kuvaaminen voi johtaa tarpeettomaan antibioottihoitoon. Flunssaan saattaa liittyä myös alahengitystiemuutoksia, mutta terveillä nuorilla aikuisilla ne ovat harvinaisia. Flunssa on äkillinen hengitysteiden limakalvotulehdus, jonka aiheuttajina ovat pääasiassa viiden eri ryhmän virukset: pikorna-, korona-, mykso-, paramykso- ja adenovirukset. Suomessa flunssaa kutsutaan myös»nuhakuumeeksi», mutta aikuisilla siihen liittyy harvoin kuumereaktio (Puhakka ym. 1998b). Englanninkielinen nimitys common cold kuvastaa taudin yleisyyttä ja sairastumisen liittymistä tosin perusteetta kylmettymiseen. Flunssa on suuri kansanterveydellinen ja -taloudellinen ongelma (Gwaltney 1995b). Se aiheuttaa avoterveydenhuollossa eniten vastaanottokäyntejä. Aikuisilla esiintyy keskimäärin 2 4 ja alle kouluikäisillä 6 8 flunssaa vuodessa. Vuonna 1992 flunssan lääkehoitoon arvioitiin käytettävän yli 2 miljoonaa markaa (Jalanko 1992). 1998). Muita aiheuttajaviruksia ovat influenssa A ja B -virukset, respiratory syncytial virus (RSV), parainfluenssavirukset sekä adenovirukset. Lapsilla flunssan syynä ovat samat virukset kuin aikuisillakin, mutta eri suhteessa. RSV, adenovirukset ja parainfluenssavirukset ovat yleisiä taudinaiheuttajia vastasyntyneillä ja lapsilla (Ruuskanen ja Ogra 1993, Hietala ym. 1988) mutta harvinaisia aikuisilla (Mäkelä ym. 1998). Aiheuttajat Flunssan voi aiheuttaa yli 2 eri virusta. Rinovirukset aiheuttavat noin 5 % kaikista tapauksista (kuva 1). Syys lokakuussa esiintyvän rinovirusepidemian aikana jopa 9 % kaikista flunssista on rinovirusperäisiä (Mäkelä ym. 1998). Toinen yleinen flunssan aiheuttaja virus on koronavirus, jonka osuudeksi on arvioitu noin 15 % tapauksista (Gwaltney 1995b, Mäkelä ym. Kuva 1. Rinovirus 14. Kolme eri virusproteiinia on esitetty väreillä. ( Duodecim 2; 116:

2 Rinovirukset leviävät parhaiten infektoituneiden eritteiden välityksellä käsien kautta. Patogeneesi Flunssa on pääasiassa virusperäinen hengitystietulehdus. Sen aikana löytyy vain harvoin merkkejä bakteeri-infektiosta (Mäkelä ym. 1998). Bakteeri-infektiota on joskus vaikea erottaa flunssasta pelkästään oireiden perusteella. A-ryhmän streptokokin aiheuttama lievä nielutulehdus voi muistuttaa alkavaa flunssaa. Mycoplasma pneumoniae ja Chlamydia pneumoniae saattavat myös aiheuttaa virustulehdusta muistuttavan taudin (Gwaltney 1995b). Virusviljelyn, antigeeninosoituksen, geenimonistustekniikan (PCR) ja vasta-ainetutkimusten avulla pystytään flunssan aiheuttaja selvittämään 7 %:lla aikuispotilaista (Mäkelä ym. 1998) ja jopa 86 %:lla lapsipotilaista (Ruohola, julkaisematon havainto). Flunssan etiologian selvittämiseen ei ole kuitenkaan yleensä aihetta, koska kyseessä on lähes aina itsestään paraneva tauti (Puhakka ym. 1998b). Flunssavirukset leviävät neljällä eri tavalla: 1) infektoituneiden eritteiden suorassa kontaktissa ihoon tai kosketuspinnoilta, 2) ilmassa lyhyen matkan kulkeutuvien suurten hiukkasten välityksellä, 3) ilmassa leijuvien pienten hiukkasten välityksellä ja 4) näiden kolmen mekanismin yhdistelmillä (Gwaltney 1995b). Mekanismien tehokkuus vaihtelee viruksittain. Useimmat virukset tarttuvat vain lähietäisyydeltä. Rinovirukset leviävät parhaiten infektoituneiden eritteiden välityksellä käsien kautta. Flunssapotilaiden niistäessä tai koskettaessa nenäänsä infektoitunutta nenäeritettä joutuu käsiin. Käsistä eritteet kulkeutuvat seuraavan henkilön käsiin ja edelleen nenään tai silmiin (D Alessio ym. 1984). Rinovirus voi säilyä taudinaiheuttamiskykyisenä muutamia tunteja kosketuspinnoilla. Syljen ja suudelmien välityksellä rinovirukset leviävät huonosti. Influenssavirukset leviävät tehokkaasti ilmassa leijuvien pienten hiukkasten avulla (Moser ym. 1979). RSV leviää ilman kautta vain lähietäisyydelle (alle 2 m) (Hall ym. 198). Flunssan itämisaika vaihtelee viruksittain; yleensä se on tuntia (Gwaltney 1995b). Kokeellisissa rinovirustutkimuksissa flunssan oireet ovat alkaneet nopeammin, keskimäärin 16 tuntia sen jälkeen, kun virus on istutettu nenänieluun (Naclerio ym. 1988). Koronavirusinfektiossa oireet alkavat päivää myöhemmin (Tyrrell ym. 1993). Rinoviruspotilaista 1 2 %:lla virus on viljeltävissä nenäeritteestä jopa 2 3 viikon kuluttua taudin alkamisesta (Winther ym. 1986). Oireettomilla ihmisillä ei tavallisesti todeta hengitystieviruksia. Eräässä tutkimuksessa kuitenkin 4 %:lla oireettomista aikuisista ja 12 %:lla oireettomista lapsista havaittiin rinovirus PCR-menetelmällä vuoden seurannan aikana (Johnston ym. 1993). Flunssan alussa rinovirukset kulkeutuvat nenänieluun. Valtaosa rinoviruksista tunkeutuu epiteelisolun sisään ICAM-1 -nimisen solupinnan molekyylin (intercellular adhesion molecule 1) välityksellä. Rinovirus pystyy tarttumaan myös silmän sidekalvon epiteelisoluun ja leviämään sieltä nenänieluun. Influenssavirusten ensisijainen tartuntapaikka voi olla keuhkoputkien limakalvo. Rinovirusinfektio ei aiheuta suurta tuhoa limakalvolla; vauriota on kuvattu pistemäiseksi (Mygind ja Winther 1987). Kaikkia flunssan aikaisia tulehdusmekanismeja ei vielä tunneta. Viruksen lisääntyminen aiheuttaa tulehduksenvälittäjäaineiden vapautumisen, millä on suurempi vaikutus flunssan oireiden syntyyn kuin itse virustuotannolla. Hengitystietulehdusten aikana potilaiden nenäeritteestä on löydetty suurentuneita kiniini-, interleukiini 1-, 6- ja 8- sekä tuumorinekroositekijä alfa- ja alfainterferonipitoisuuksia. Varsinkin interleukiini 6:n ja 8:n pitoisuuksilla on selvä yhteys oireiden voimakkuuteen (Zhu ym. 1996, Turner ym. 1998). Rinovirustulehduksessa nenäeritteen histamiinipitoisuudet eivät sen sijaan kasva (Naclerio ym. 1988). Rinovirustulehduksessa 4 8%:lla potilaista voidaan havaita suurentuneita virusspesifisiä vasta-ainemääriä seerumissa 1 2 viikkoa tulehduksen alun jälkeen (Barclay ym. 1989, Gwaltney 1989). Potilailla, joilla ei ole aikaisemmin esiintynyt vasta-aineita seerumissa, voidaan todeta paikallisia vasta-aineita nenäeritteessä noin kaksi viikkoa tulehduksen alkamises- 4 T. Puhakka ym.

3 ta (Barclay ym. 1989). Nämä paikalliset vastaaineet saattavat suojata potilasta paremmin uudelta tulehdukselta kuin seerumin vasta-aineet. Esiintyvyys n 2 1 Rinovirus Koronavirus Alle kuusikuukautiset lapset sairastuvat muita lapsia harvemmin flunssaan. Tämä voi johtua äidiltä saaduista vasta-aineista. Puolen vuoden jälkeen vasta-aineiden määrä vähenee, minkä jälkeen lapset sairastuvat melkein kaikkien virusaltistusten yhteydessä. Hengitystieinfektiot ovat yleisimpiä kaksivuotiailla. Sen jälkeen niiden vuosittainen määrä vähenee (Monto ja Ullman 1974). Sairastetun infektion jälkeen saman viruksen aiheuttama uusi infektio on mahdollinen. Respiratorisiin viruksiin kohdistuvat vasta-aineet eivät aina suojaa uudelta infektiolta, eivätkä vasta-aineet aina säily elimistössä koko elinikää. Virukset leviävät lasten välityksellä päivähoitopaikoista ja kouluista kotiin ja tarttuvat vanhempiin. Normaalisti molemmat sukupuolet sairastavat yhtä paljon flunssaa. Poikkeuksena ovat nuoret äidit, jotka ovat enemmän tekemisissä lasten kanssa ja altistuvat helpommin lasten levittämille infektioille (Monto ja Ross 1977). Flunssaa esiintyy eniten talvikuukausien aikana. Flunssa-aika alkaa syksyllä syys lokakuussa rinovirusepidemialla ja päättyy keväällä huhti toukokuussa toiseen rinovirusepidemiaan (kuva 2) (Mäkelä ym. 1998). Korona- ja influenssavirukset aiheuttavat tulehduksia tyypillisesti talvella. Syyt siihen, että flunssia esiintyy eniten kylmänä aikana, eivät ole täysin tiedossa. Yksi syy on kesälomien päättyminen ja koulujen alkaminen, ei niinkään ilman kylmeneminen. Trooppisessa ilmastossa flunssia esiintyy eniten sadekausien aikana (Nwankwo ym. 1988). Epävakaa sää (mutta ei niin kylmä) tuo ihmiset yhteen ja lisää virusten leviämisen mahdollisuutta. Aikaisemmissa tutkimuksissa ei ole pystytty todistamaan, että vilustuminen vaikuttaisi flunssan kehittymiseen. Kokeellinen rinovirusinfektio kehittyy yhtä todennäköisesti niin talvella kuin kesälläkin. Seisominen alastomana kosteassa ja kylmässä ilmassa ei lisää flunssaan sairastumisen riskiä (Douglas ym. 1968) Kuva 2. Hengitystievirusten esiintyminen eri kuukausina vuoden seuranta-aikana (marraskuu 1994 marraskuu 1995). Rinoja koronavirusinfektiot ovat todettu nuorilla aikuisilla flunssapotilailla (Mäkelä ym. 1998). Muut virukset ovat valtaosin lapsilta otetuista diagnostisista näytteistä (Virusoppi, Turku). Oireet RSV RS-virus Influenssa A ja B -virus Parainfluenssa- virus 3 Adenovirus XI XII I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII Rinoviruksen aiheuttama flunssa alkaa tyypillisesti kurkkukivulla, joka on kiusallisin oire ensipäivinä. Nenäoireet, kuten nuha ja tukkoisuus, pahenevat asteittain (Puhakka ym. 1998b). Rinovirusinfektiossa yskä pahenee neljännen ja viidennen päivän aikana. Noin viikon kuluttua nenä- ja nieluoireet ovat useimmilla potilailla selvästi vähentyneet. Flunssan oireet saattavat vaihdella taudinaiheuttajan mukaan. Influenssavirukset, adenovirukset ja RSV aiheuttavat enemmän alahengitystieoireita, kuten yskää ja ysköksiä, kuin rino- ja koronavirukset. Taudin aiheuttajaa on kuitenkin mahdotonta tunnistaa oireiden tai löydösten perusteella. Flunssa para- 41

4 nee itsestään (Gwaltney ym. 1994, Puhakka ym. 1998b) ja kestää keskimäärin kymmenen päivää. Kolmanneksella potilaista oireita saattaa esiintyä jopa kolmen viikon ajan (Puhakka ym. 1998b). Lasten flunssan oireet muistuttavat aikuisten oireita. Poikkeuksia tosin esiintyy. Lapsilla on usein kuumetta flunssan aikana (Putto ym. 1986); aikuisilla tämä on selvästi harvinaisempaa (Puhakka ym. 1998b). RSV aiheuttaa lapsille runsaasti alahengitystieoireita, ja pitkittyessään infektio saattaa aiheuttaa keuhkoputkentulehduksen tai keuhkokuumeen (Ruuskanen ja Ogra 1993). Aikuisilla RSVinfektio on lievä tauti. Paikallisten sympatomimeettien liian pitkäaikainen käyttö voi aiheuttaa vaikutuksen heikkenemisen ja jopa pahentaa nenän tukkoisuutta. Hoito Flunssan hoitoon käytettävillä lääkkeillä pyritään vähentämään oireita. Toisaalta kehitetään viruslääkkeitä, jotka sopivat sekä flunssan estoon että hoitoon. On selvää, että etiologialtaan ja kliiniseltä kuvaltaan näin monimuotoiseen tautiin on vaikea vaikuttaa yhdellä tai kahdella lääkeaineella. Oireenmukainen hoito. Sympatomimeetteja on käytetty yleisesti flunssan oireiden hoitoon. Nenän tukkoisuutta on pyritty vähentämään nenänsisäisillä (oksimetatsoliini, ksylometatsoliini, fenyyliefriini, fenyylipropanoliamiini) ja suun kautta nautittavilla valmisteilla (pseudoefedriini, fenyylipropanoliamiini). Paikallisten sympatomimeettien liian pitkäaikainen käyttö voi aiheuttaa vaikutuksen heikkenemisen ja jopa pahentaa nenän tukkoisuutta. Steroideihin kuulumattomat tulehduskipulääkkeet (asetyylisalisyylihappo, diklofenaakki, fenamaatit, ibuprofeeni, indometasiini, ketoprofeeni, naprokseeni, oksikaamit) sekä parasetamoli ovat vakiinnuttaneet asemansa flunssan hoidossa. Ne tehoavat lähinnä kuumeeseen ja särkyihin (Sperber ja Hayden 1988). Kuitenkin rinoviruksen aiheuttamassa aikuisten flunssassa kuume ja särky, lukuun ottamatta kurkkukipua, eivät ole tyypillisiä oireita (Puhakka ym. 1998b). Flunssaan liittyvä yskä aiheutuu mm. hengitysteiden yskäreseptorien herkistymisestä, keuhkoputkien supistumisesta sekä liman lisääntyneestä tuotannosta (Sperber ja Hayden 1988). Markkinoilla olevien yskänlääkkeiden ei ole havaittu olevan lumelääkettä parempia flunssaan liittyvän yskän hoidossa. Yskänärsytystä vähentävät lääkkeet ovat osoittautuneet tehottomiksi; niillä on todettu lievää vaikutusta ainoastaan yöllisessä yskässä. Limaa irrottavat yskänlääkkeet eivät vähennä yskän määrää mutta vaikuttavat yskösten koostumukseen (Korppi 1996). Antihistamiinit keksittiin noin 4 vuotta sitten, ja niiden vaikutusta flunssan hoidossa on selvitetty yli 3 tutkimuksessa (Smith ja Feldman 1993). Antihistamiinien teho johtuu lähinnä niiden antikolinergisesta vaikutuksesta eikä histamiinireseptoreiden salpauksesta. Ensimmäisen sukupolven eli väsyttävät antihistamiinit vähentävät noin kolmanneksen vetistä nuhaa, nenän eritystä ja aivastelua (Gwaltney ja Druce 1997). Toisen polven eli väsyttämättömillä antihistamiineilla ei ole todettu olevan vaikutusta flunssaan (Gaffey ym. 1988). On mielenkiintoista, että alle kouluikäisillä antihistamiinit eivät ole lumelääkettä parempia (Clemens ym. 1997). Ipratropiumbromidi on antikolinerginen lääke, jota käytetään vasomotorisen nuhan hoidossa. Äskettäin julkaistussa tutkimuksessa se vähensi flunssapotilaiden limaneritystä nenästä 26 % (mitattu punnitsemalla nenäliinat) ja nuhaa 31 % (potilaiden subjektiivinen arvio) verrattuna lumelääkeryhmään (Hayden ym. 1996). Lääke ei tehonnut nenän tukkoisuuteen. Merkittäviä sivuvaikutuksia ei todettu. Ipratropiumbromidi on turvallinen lääke, jota voitaisiin käyttää enemmänkin flunssaan liittyvän nuhan hoidossa. Viruslääkkeet. Virusentsyymien estäjät ovat uusia lupaavia lääkeaineita, joiden tehoa ja turvallisuutta tutkitaan rinoviruksen aiheuttaman flunssan hoidossa (Dragovich ym. 1999). Kaikki rinovirukset tarvitsevat lisääntymiskierrossaan mainittua entsyymiä. Kokeellisissa tutkimuksissa 3C-proteaasin estäjä on tehnyt rinoviruksen tehottomaksi. Yksi vaikuttavimmista estäjistä on AG788, jonka tehoa kokeillaan parhaillaan kliinisissä tutkimuksissa (Dragovich ym. 1999). 42 T. Puhakka ym.

5 Nenänielun epiteelisoluissa on ICAM-1-molekyylejä, joiden avulla useimmat rinovirukset kiinnittyvät epiteelisoluun. Liukoisen ICAM-1:n on osoitettu estävän rinovirusten lisääntymistä nenässä. Lääkkeen teho vaihtelee viruksen serotyypin mukaan. Tuoreessa kokeellisessa rinovirustutkimuksessa liukoista ICAM-1:tä annettiin potilaille kuudesti vuorokaudessa seitsemän päivän ajan (Turner ym. 1999). Kokonaisoirepisteet olivat lumelääkeryhmässä 17.6 ja hoitoryhmässä 9.6. Nenäeritteen paino oli lumelääkeryhmässä 32.9 g ja hoitoryhmässä 14.5 g. Lähitulevaisuus näyttää, tuleeko liukoisesta ICAM- 1:stä flunssalääke. Uudet influenssaviruksen neuraminidaasin estäjät ovat osoittautuneet tehokkaiksi lääkkeiksi influenssa A ja B -virusinfektion hoidossa (Pyhälä, tässä numerossa). Influenssapotilaiden oireet paranivat viiden päivän tsanamiviirihoidolla 1.5 päivää nopeammin verrattuna lumelääkehoitoon (The MIST Study Group 1998). Lisäksi vanhuksilla ja muilla riskiryhmiin kuuluvilla komplikaatiot, kuten bakteerin aiheuttama keuhkokuume, vähenivät selvästi. Inhaloitava tsanamiviiri tuli Suomen markkinoille syksyllä Antibiootit. Antibioottien tehoa flunssan hoidossa ja komplikaatioiden estossa on selvitetty lukuisissa tutkimuksissa. Millään antibiootilla ei ole todettu olevan selvää vaikutusta oireiden kestoon tai komplikaatioiden vähenemiseen (Mäkelä ym. 1995). Tästä huolimatta jopa 6 %:lle potilaista määrätään mikrobilääkitys (Mainous ym. 1996). Hengitystieinfektioita aiheuttavien bakteerien resistenssitilanne on huononemassa myös Suomessa, joten on selvää, että antibioottien turhaa käyttöä tulee välttää. Komplikaatiot Nenän sivuontelotulehdus. Flunssan aikana esiintyy normaalisti muutoksia nenän sivuonteloissa (Gwaltney ym. 1994, Puhakka ym. 1998a). Gwaltney ym. (1994) tutkivat flunssapotilaiden sivuonteloita tietokonekerroskuvauksella. Jopa 87 %:lta löytyi muutoksia poskionteloissa flunssan alkupäivinä. Kahden viikon seurannan jälkeen 8 % näistä muutoksista oli parantunut ilman erityistä hoitoa. Toisessa tutkimuksessa 197 flunssapotilaan nenän sivuonteloista otettiin röntgenkuva flunssan päivinä 1, 7 ja 21 (Puhakka ym. 1998a). Viikon kuluttua ensioireista 39 %:lla potilaista oli radiologinen sivuontelotulehdus (kuva 3). Kaikki potilaat paranivat kliinisesti kolmen viikon kuluessa ilman mikrobilääkitystä. Pitkäranta ym. (1997) etsivät viruksia poskiontelopiston avulla niiltä potilailta, joilla oli kliinisesti todettu sivuontelotulehdus. Tutkimuksessa havaittiin, että kun virus on PCR-tekniikalla löydettävissä nenäkäytävästä, se löytyy 78 %:lta myös poskiontelosta. A B C Kuva 3. Röntgenkuvia 23-vuotiaasta naisesta, jolla oli rinoviruksen aiheuttama flunssa. A) Flunssan ensimmäisenä päivänä nenän sivuonteloiden kuutamokuva on normaali. (B) Seitsemäntenä päivänä on havaittavissa poskiontelotulehdus (oikeassa poskiontelossa limakalvoturvotusta yli 5mm). Potilaan oireet hävisivät 14 päivän kuluttua flunssan alkamisesta. C) 21. päivänä limakalvoturvotus on hävinnyt, mutta pieni nestevaakapinta näkyy oikeassa poskiontelossa (Puhakka ym. 1998a). 43

6 Virusten sivuontelotulehdusta aiheuttavaa tai sen kehittymistä edistävää mekanismia ei tunneta tarkkaan. Virustulehdus aiheuttaa poskiontelon aukon (ostiumin) toiminnanhäiriön (Gwaltney ym. 1994), mikä saattaa riittää bakteeritulehduksen syntymiseen. Poskiontelon aukon toimintahäiriötä tärkeämpi tekijä tulehduksen synnyssä on poskionteloa verhoavan epiteelin värekarvatoiminnan häiriö. On mahdollista, että virus lisääntyessään poskiontelon limakalvolla aiheuttaa tämän häiriön. Bakteerisinuiitti kehittyy arviolta.5 %:lle aikuisista flunssapotilaista (Dingle ym. 1964). Normaalisti flunssaan liittyvän»virussinuiitin» ja bakteeriperäisen sivuontelotuleh- Virusperäiset hengitystietulehdukset altistavat sekä duksen erottaminen toisistaan oireiden, kliinisen tutki- lapset että aikuiset myös astmaan muksen ja kuvantamislöydösten perusteella voi olla sairastumiselle ja astman oireiden vaikeaa (Puhakka ym. pahenemiselle. 1998a). Bakteerisinuiitti on mahdollinen, jos flunssan oireet kestävät yli kymmenen vuorokautta eivätkä vähene asteittain (Gwaltney 1995a, Puhakka ym. 1998a). Välikorvatulehdus. Bakteerin aiheuttama välikorvatulehdus on pienillä lapsilla yleisin flunssan komplikaatio. Erityisesti rinovirus-, RSV-, influenssavirus- ja parainfluenssavirusinfektiossa on suuri riski (1 5 %) sairastua välikorvatulehdukseen (Ruuskanen ym. 1991). Toisaalta jopa 5 %:lla lapsipotilaista on pystytty toteamaan virus välikorvaeritteestä (Pitkäranta ym. 1998, Heikkinen ym. 1999). Mekanismia, jolla virus aiheuttaa välikorvatulehduksen, ei tunneta tarkkaan. Alahengitystiemuutokset. Flunssia aiheuttavat hengitystievirukset voivat saada aikaan myös alahengitystieinfektioita, kuten bronkioliitteja, keuhkoputkentulehduksia ja keuhkokuumeita (Pitkäranta ja Hayden 1998). Näiden sairauksien esiintyvyydestä ei ole tarkkaa tietoa. Laajojen virologisten tutkimusten avulla jopa 6 %:lla keuhkokuumetta sairastavista lapsista on todettu virusinfektio (Juvén ym. 2). Virusten osuutta vanhusten alahengitystietulehduksissa on saatettu vähätellä (Nicholson ym. 1996). Alahengitystieinfektioita aiheuttavat erityisesti RSV, rinovirukset ja adenovirukset. Virusperäiset hengitystietulehdukset altistavat sekä lapset että aikuiset myös astmaan sairastumiselle ja astman oireiden pahenemiselle (Nicholson ym. 1993). Puutteellisen diagnostiikan vuoksi ei ole tietoa siitä, kuinka usein flunssaa seuraa bakteerin aiheuttama alahengitystieinfektio. Kirjallisuutta Barclay W S, Al-Nakib W, Higgins P G, Tyrrell D A. The time course of the humoral immune response to rhinovirus infection. Epidemiol Infect 1989;13: Clemens C J, Taylor J A, Almquist J R, Quinn H C, Mehta A, Naylor G S. Is an antihistamine-decongestant combination effective in temporarily relieving symptoms of the common cold in preschool children? J Pediatr 1997;13: D Alessio D J, Meschievitz C K, Peterson J A, Dick C R, Dick E C. Shortduration exposure and the transmission of rhinoviral colds. J Infect Dis 1984;15: Dingle J H, Badger G F, Jordan W S. Illness in the home. A study of 25, illnesses in a group of Cleveland families. Cleveland: The Press of Western Reserve University, Douglas R G Jr, Lindgren K M, Couch R B. Exposure to cold environment and rhinovirus common cold: failure to demonstrate effect. N Engl J Med 1968;279: Dragovich P S, Prins T J, Zhou R, ym. Structure-based design, synthesis, and biological evaluation of irreversible human rhinovirus 3C protease inhibitors. 4. Incorporation of P1 lactam moieties as L-glutamine replacements. J Med Chem 1999;42: Gaffey M J, Kaiser D L, Hayden F G. Ineffectiveness of oral terfenadine in natural colds: evidence against histamine as a mediator of common cold symptoms. Pediatr Infect Dis J 1988;7: Gwaltney J M Jr. Rhinoviruses. Kirjassa: Evans A S, toim. Viral infection of humans: epidemiology and control. 3. painos. New York: Plenum Press, 1989, s Gwaltney J M Jr. Sinusitis. Kirjassa: Mandell G L, Douglas R G, Bennett J E, toim. Principles and practise of infectious diseases. 4. painos. New York: Churchill Livingstone, 1995(a), s Gwaltney J M Jr. The common cold. Kirjassa: Mandell G L, Bennett J E, Dolin R, toim. Principles and practise of infectious diseases. 4. painos. New York: Churchill Livingstone Inc. 1995(b), s Gwaltney J M Jr. Druce H M. Efficacy of brompheniramine maleate for the treatment of rhinovirus colds. Clin Infect Dis 1997;25: Gwaltney J M Jr, Phillips C D, Miller R D, Riker D K. Computed tomographic study of the common cold. N Engl J Med 1994;33:25 3. Hall C B, Douglas R G Jr, Geiman J M. Possible transmission by fomites of respiratory syncytial virus. J Infect Dis 198;141: Hayden F G, Diamond L, Wood P B, Korts D C, Wecker M T. Effectiveness and safety of intranasal ipratropium bromide in common colds. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1996;125: Heikkinen T, Thint M, Chonmaitree T. Prevalence of various respiratory viruses in the middle ear during acute otitis media. N Engl J Med 1999;34:26 4. Hietala J, Uhari M, Tuokko H. Antigen detection in the diagnosis of viral infections. Scand J Infect Dis 1988;2: Jalanko H. Flunssa. Duodecim 1992;18: Johnston S L, Sanderson G, Pattemore P K, ym. Use of polymerase chain reaction for diagnosis of picornavirus infection in subjects with and without respiratory symptoms. J Clin Microbiol 1993;31: T. Puhakka ym.

7 Juvén T, Mertsola J, Waris M, ym. Etiology of community-acquired pneumonia. Pediatr Infect Dis 2 (painossa). Korppi M. Yskän hoito. Duodecim 1996;112: Mainous A G III, Hueston W J, Clak J R. Antibiotics and upper respiratory infection: do some folks think there is a cure for the common cold? J Fam Pract 1996;42: Monto A S, Ross H. Acute respiratory illness in the community: effect of family composition, smoking, and chronic symptoms. Br J Prev Soc Med 1977;31:11 8. Monto A S, Ullman B M. Acute respiratory illness in an American community. The Tecumseh Study. JAMA 1974;227: Moser M R, Bender T R, Margolis H S, Noble G R, Kendal A P, Ritter D G. An outbreak of influenza aboard a commercial airliner. Am J Epidemiol 1979;11:1 6. Mygind N, Winther B. Immunological barriers in the nose and paranasal sinuses. Acta Otolaryngol Stockh 1987;13: Mäkelä M, Mertsola J, Ruuskanen O. Tarvitseeko flunssainen lapsi antibioottia? Duodecim 1995;111: Mäkelä M J, Puhakka T, Ruuskanen O, ym. Viruses and bacteria in the etiology of the common cold. J Clin Microbiol 1998;36: Naclerio R M, Proud D, Lichtenstein L M, ym. Kinins are generated during experimental rhinovirus colds. J Infect Dis 1988;157: Nicholson K G, Kent J, Hammersley V, Cancio E. Risk factors for lower respiratory complications of rhinovirus infections in elderly people living in the community: prospective cohort study. BMJ 1996; 313: Nicholson K G, Kent J, Ireland D C. Respiratory viruses and exacerbations of asthma in adults. BMJ 1993;37: Nwankwo M U, Dym A M, Schuit K E, Offor E, Omene J A. Seasonal variation in respiratory syncytial virus infections in children in Benin-City, Nigeria. Trop Geogr Med 1988;4: Pitkäranta A, Arruda E, Malmberg H, Hayden F G. Detection of rhinovirus in sinus brushings of patients with acute communityacquired sinusitis by reverse transcription-pcr. J Clin Microbiol 1997;35: Pitkäranta A, Hayden F G. Rhinoviruses: important respiratory pathogens. Ann Med 1998;3: Pitkäranta A, Virolainen A, Jero J, Arruda E, Hayden F G. Detection of rhinovirus, respiratory syncytial virus, and coronavirus infections in acute otitis media by reverse transcriptase polymerase chain reaction. Pediatrics 1998;12: Puhakka T, Mäkelä M J, Alanen A, ym. Sinusitis in the common cold. J Allergy Clin Immunol 1998(a);12:43 8. Puhakka T, Mäkelä M J, Malmström K, ym. The common cold: effects of intranasal fluticasone propionate treatment. J Allergy Clin Immunol 1998(b);11: Putto A, Ruuskanen O, Meurman O. Fever in respiratory virus infections. Am J Dis Child 1986;14: Ruuskanen O, Arola M, Heikkinen T, Ziegler T. Viruses in acute otitis media: increasing evidence for clinical significance. Pediatr Infect Dis J 1991;1: Ruuskanen O, Ogra P L. Respiratory syncytial virus. Curr Probl Pediatr 1993;23:5 79. Saarinen T, Mertsola J, Waris M, Ruuskanen O. Etiology of childhood pneumonia. European Society for Pediatric Infectious Diseases, 15th Annual Meeting: 1997;s. 91 Smith M B, Feldman W. Over-the-counter cold medications. A critical review of clinical trials between 195 and JAMA 1993;269: Sperber S J, Hayden F G. Chemotherapy of rhinovirus colds. Antimicrob Agents Chemother 1988;32: The MIST Study Group. Randomised trial of efficacy and safety of inhaled zanamivir in treatment of influenza A and B virus infections. The MIST (Management of Influenza in the Southern Hemisphere Trialists) Study Group. Lancet 1998;352: Turner R B, Wecker M T, Pohl G, ym. Efficacy of tremacamra, a soluble intercellular adhesion molecule 1, for experimental rhinovirus infection: a randomized clinical trial. JAMA 1999;281: Turner R B, Weingand K W, Yeh C H, Leedy D W. Association between interleukin-8 concentration in nasal secretions and severity of symptoms of experimental rhinovirus colds. Clin Infect Dis 1998;26:84 6. Tyrrell D A, Cohen S, Schlarb J E. Signs and symptoms in common colds. Epidemiol Infect 1993;111: Winther B, Gwaltney J M Jr, Mygind N, Turner R B, Hendley J O. Sites of rhinovirus recovery after point inoculation of the upper airway. JAMA 1986;256: Zhu Z, Tang W, Ray A, ym. Rhinovirus stimulation of interleukin-6 in vivo and in vitro. Evidence for nuclear factor kappa B-dependent transcriptional activation. J Clin Invest 1996;97: TUOMO PUHAKKA, LL, tutkimusassistentti tuomo.puhakka@utu.fi OLLI RUUSKANEN, LKT, apulaisylilääkäri TYKS:n lastenklinikka Kiinamyllynkatu Turku ANNE PITKÄRANTA, LT, apulaisopettaja HYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka 29 HYKS 45