Käypä hoito -suositus. Sivuontelotulehdus

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Korva-, nenä- ja kurkkutaudit - Pään ja kaulan kirurgia ry:n asettama työryhmä Päivitetty Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sisältö Nuhakuumeen eli flunssan yhteydessä esiintyy sivuontelo-oireita, jotka useimmiten paranevat itsestään eivätkä vaadi aktiivista hoitoa. Äkillinen bakteerien aiheuttama sivuontelotulehdus kehittyy yleensä flunssan seurauksena. Sivuontelo-oireita voidaan helpottaa oireenmukaisella hoidolla (kipulääke, nenää avaava lääkitys). Antibioottilääkitystä käytetään vain bakteerien aiheuttamassa sivuontelotulehduksessa ja tällöin suositaan ensisijaisia mikrobilääkkeitä (amoksisilliini, penisilliini, doksisykliini). 10 päivän ajan ylähengitystieinfektion oireiden alkamisesta vältetään mikrobilääkitystä ja kuvantamistutkimuksia, paitsi jos sivuontelo-oireet ovat voimakkaita, oireet pahenevat tai epäillään komplikaatiota Sädediagnostisia tutkimuksia ei yleensä tarvita äkillisen sivuontelotulehduksen diagnostiikassa. Erikoislääkäriä konsultoidaan, jos äkillisen sivuontelotulehduksen oireet pitkittyvät, oireet ja löydökset viittaavat pitkittyneeseen (krooniseen) sivuontelotulehdukseen tai epäillään komplikaatiota. 2 Tavoitteet ja kohderyhmät Hoitosuositus koskee tulehduksellisia nenän sivuontelotulehduksia yli 1-vuotiailla potilailla, ja se on ensisijaisesti tarkoitettu heitä avohoidossa hoitaville lääkäreille. Tavoitteena on diagnostiikan avulla havaita ja erottaa toisistaan tapaukset, jotka vaativat oireenmukaista lääkitystä, mikrobilääkitystä tai toimenpiteitä välttää antamasta turhia lääkehoitoja potilaille, joiden oireet liittyvät tavanomaiseen ylähengitystietulehdukseen välttää turhia radiologisia tutkimuksia tunnistaa äkilliset, usein toistuvat ja kroonistuvat sivuontelotulehdukset. Sivuontelotulehduksen määritelmä ja etiologia Flunssan yhteydessä esiintyy nenän tukkoisuutta, eritystä ja sivuontelo-oireita, jotka useimmiten paranevat itsestään eivätkä yleensä vaadi aktiivista hoitoa [1] B. Äkillinen bakteerien aiheuttama sivuontelotulehdus kehittyy yleensä flunssan seurauksena. Ylähengitystieinfektion oireet ovat tällöin useimmiten kestäneet yli seitsemän vuorokautta [2, 3] C. Yleisin sivuontelotulehdus on poskiontelotulehdus, mutta se voi olla myös otsa- tai kitaontelossa tai seulalokerostossa. Sivuontelon limakalvon tulehduksen aiheuttajana voivat olla virukset, bakteerit, sie- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Korva-, nenä- ja kurkkutaudit - Pään ja kaulan kirurgia ry:n asettama työryhmä

3 a b c otsaontelo 2 kitaontelo 3 seulalokerosto 4 poskiontelo 5 poskiontelon aukko, ostium 6 keskikäytävä 7 keskikuorikko Käypä hoito -työryhmä 10 8 otsaontelon avaus 9 poskiontelon ostiumavaus = keskikäytäväantrostomia-aukko 10 alakäytäväantrostomia-aukko Kuva 1. Nenäontelon ja sivuonteloiden rakenne. a) sivukuva, b) etukuva, c) eri sivuonteloleikkausten jälkeisiä rakenteellisia muutoksia. net, allerginen tai muu yliherkkyysreaktio, trauma, kasvain, vierasesine tai sädehoitoreaktio. määritetään kestonsa perusteella äkilliseksi tai pitkittyneeksi. Äkillisen sivuontelotulehduksen kesto on alle 12 viikkoa ja pitkittyneen sivuontelotulehduksen yli 12 viikkoa [4]. Usein toistuva sivuontelotulehdus tarkoittaa, että äkillinen sivuontelotulehdus toistuu vähintään 3 4 kertaa vuodessa. Aiemmin oli tavallista erottaa nenäontelotulehdus (riniitti) ja sivuontelotulehdus (sinuiitti) toisistaan. Koska äkillisesti alkavassa infektiossa potilaalla on useimmiten oireita ja löydöksiä sekä nenäontelon että sivuonteloiden alueella, kansainvälisessä kirjallisuudessa käytetään nykyisin usein termiä rinosinuiitti. Erilaisilla etumääritteillä määritetään tarkemmin rinosinuiitin ja sivuontelotulehduksen kestoa ja etiologiaa. Patogeneesi Virusten aiheuttaman flunssan aikana etumaiset seulalokerot tulehtuvat. Niin sanottuun ostiomeataaliseen yksikköön, jonka alueelle poskiontelon, seulalokeroiden ja otsaontelon tyhjentymistiehyet avautuvat, kehittyy tulehduksen seurauksena limakalvoturvotusta ja värekarvatoiminnan häiriö. Samalla onteloiden limaneritys lisääntyy ja tuuletus heikkenee. Onteloon jää limaa, joka infektoituu herkästi. Pitkittynyt tilanne voi aiheuttaa kroonisen tulehduksen ja kudosvaurion ontelon limakalvoon. Normaali sivuonteloiden anatomia esitetään kuvassa 1, [5]. Epidemiologia Ylähengitystieinfektioita esiintyy aikuisilla yleensä 2 3 kertaa vuodessa ja alle kouluikäisillä lapsilla 6 8 kertaa vuodessa. Jopa 90 %:lla äkillistä ylähengitystieinfektiota sairastavista todetaan sivuontelo-oireita, kuten painon tunnetta kasvoissa. Tavallisista flunssista 0,5 2 % kehittyy äkilliseksi bakteerien aiheuttamaksi poskiontelotulehdukseksi, jonka siis sairastaa arvioiden mukaan 2 8 % väestöstä vuodessa [6, 7]. Altistavat tekijät ja ehkäisy Tutkimustietoja eri tekijöiden etiologiasta on kirjallisuudessa varsin vähän, ja nekin ovat usein ristiriitaisia. Useita eri tekijöitä on pidetty joko äkilliselle tai pitkittyneelle sivuontelotulehdukselle altistavina. Näitä tekijöitä ovat limakalvosairaudet, (kuten allerginen nuha ja nenän polyyppisairaus), tulehdusta ylläpitävät tekijät, (kuten biofilmien muodostus limakalvoille), ja tietyt systeemisairaudet, (kuten kystinen fibroosi, primääri mukosiliaarinen dyskine- 3

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 sia ja immuunipuutostilat) sivuonteloiden ostiomeataalista yksikköä (kuva 1) ahtauttavat rakenteelliset poikkeavuudet hengitysilman epäpuhtaudet [8 15]: * Tupakansavulle altistuminen suurentaa lapsilla ylähengitystieinfektioiden riskiä. Aikuisilla sivuontelotulehdukset ovat vastaavasti yleisempiä tupakoivilla kuin tupakoimattomilla. Tupakoinnin vaikutuksesta sivunonteloleikkauksesta toipumiseen on ristiriitaisia tuloksia [4]. * Kosteusvaurioon tai homealtistukseen liittyvä sisäilman heikentyminen on haitta, johon liitetään paljon ylähengitystieoireita, mutta sen yhteyttä sivuontelotulehduksiin ei ole tutkimuksissa löytynyt [16, 17]. huono hammashygienia. mielenterveysongelmien, kuten masentuneisuuden ja ahdistuneisuuden, on todettu altistavan äkillisille sivuontelotulehduksille. Niiden altistavan vaikutuksen mekanismi on kuitenkin tuntematon [18]. Sivuontelotulehduksien ehkäisystä on hyvin vähän tutkittua tietoa. Sivuontelotulehduksia voidaan ehkäistä vähentämällä virusperäisiä hengitystieinfektioita käsihygienian parantamisen ja infektiotautien leviämistä koskevan yleisen valistuksen avulla [19, 20]. Äkillisen sivuontelotulehduksen diagnostiikka Diagnostiikan periaatteet Diagnostiikan tavoitteena on erityisesti havaita ja erottaa toisistaan bakteerien aiheuttamat, mikrobilääkitystä tai toimenpiteitä vaativat sivuontelotulehdukset. Virusflunssassa ja äkillisessä bakteerien aiheuttaman sivuontelotulehduksessa oireet ovat etenkin taudin alkuvaiheessa usein hyvin samankaltaisia. Vasta oireilun pitkittyessä on syytä epäillä sivuontelotulehdusta, joten oireilun kesto on tärkeä antibioottihoitoa harkitessa. Myös oireiden tyyppi ja voimakkuus sekä potilaan yleisvointi ovat keskeisiä, kun harkitaan antibioottihoitoa. Ultraäänitutkimuksesta ja laboratoriotutkimuksista voidaan saada lisäapua diagnostiikkaan, mutta niiden merkitys on toissijainen. Radiologinen kuvantaminen on aiheellista vain voimakasoireisilla tai sellaisilla potilailla, joilla äkilliset sivuontelotulehdukset toistuvat tai epäillään komplikaatiota. Oireet Potilaalla voi esiintyä flunssan jälkeen erilaisia sivuontelo-oireita [21 23], joita ovat nenän värillinen erite nenän tukkoisuus hajuaistin huononeminen painon tunne ja arkuus poskien alueella hakkaava yskä, joka pahenee öisin. Jos oireet ovat lievät tai kohtalaiset, on kyseessä flunssan jälkeinen sivuontelo-oireilu (ns. postviraalinen rinosinuiitti) [4]. Äkilliseen bakteerien aiheuttamaan sivuontelotulehdukseen viittaavat [4, 24] edellä mainittujen oireiden kestäminen vähintään 10 päivää, voimakkaiden oireiden kestäminen vähintään 3 4 päivää tai oireiden paheneminen lievemmän oireilujakson jälkeen (ns. double sickening) voimakas paikallinen kipu, joka voi olla voimakkaampi toisella puolella kuume (> 38 C) suurentunut La tai CRP. Kliininen tutkimus ta epäiltäessä katsotaan nenään ja nieluun. Näkyvyys nenäontelon etu- ja keskiosaan saadaan otsalampulla ja nenäspekulalla. Nenän limakalvon sively adrenaliiniin kostutetulla pumpulilla parantaa näkyvyyttä [25]. Nenän keskikäytävästä valuva märkäinen erite viittaat vahvasti poskiontelotulehdukseen. Takarinoskopiassa nenänielussa tai nielun takaseinää pitkin valuva erite on samoin viite poskiontelotulehduksesta [26] B. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Korva-, nenä- ja kurkkutaudit - Pään ja kaulan kirurgia ry:n asettama työryhmä

5 Kuvantamistutkimukset Kaiku- eli ultraäänitutkimus Kaikututkimuksen etuja ovat helppo saatavuus, nopeus ja säderasituksen puuttuminen. Kaikututkimuksen osuvuus äkillisen sivuontelotulehduksen diagnostiikassa on verrattavissa natiiviröntgentutkimukseen [27 36] A. Positiivinen kaikututkimuslöydös parantaa poskiontelotulehduksen diagnoosin osuvuutta, mutta on muistettava, että limakalvoturvotus poskionteloissa on yleistä myös ilman sivuontelotulehdusta [37, 38]. Löydös on aina suhteutettava potilaan oireisiin, ja jos löydös on epävarma, se kannattaa varmistaa punktiolla, jos potilas on voimakasoireinen. Kaikututkimus on epävarma pitkittyneen sivuontelotulehduksen diagnostiikassa [39]. Kaikututkimuksen käytön oppiminen edellyttää koulutusta [40]. Ks. opetusvideo Sinuiittipotilaan kaikututkimus sähköisestä versiosta. Muut kuvantavat tutkimukset Äkillisen sivuontelotulehduksen diagnostiikassa ei yleensä tarvita röntgentutkimuksia [41 46]. Toistuvissa äkillisissä sivuontelotulehduksissa radiologisista tutkimuksista on hyötyä diagnoosin varmistamiseksi. Jos pitkittyneessä taudissa tarvitaan kuvantamista, tarpeellinen tieto saadaan yleensä pelkästään kuutamoprojektiolla [47 49], kunhan muistetaan, että kuutamoprojektiolla on omat rajoituksensa seulalokeroiden ja otsaontelon diagnostiikassa [50, 51]. Jos epäillään taudin intraorbitaalista tai intrakraniaalista leviämistä tai suunnitellaan kroonisen sivuontelotulehduksen hoitoa leikkauksella, tarvitaan radiologisia tutkimuksia. Tietokonetomografia (TT) tarjoaa parhaan resoluution luurakenteiden arviointiin. Magneettikuvaus taas osoittaa pehmytkudokset parhaiten. Jos käytettävissä on kartiokeila (KK) -tietokonetomografia, se on yleensä riittävä preoperatiivisessa diagnostiikassa. Menetelmän puutteena on kuitenkin tavanomaiseen tietokonetomografiaan nähden huonompi pehmytkudosresoluutio. Etuna taas on etenkin vanhoihin TT-laitteisiin nähden pienempi säderasitus. Laboratoriotutkimukset Tavanomaiset laboratoriotutkimukset (esim. CRP, La ja leukosyytit) antavat viitteitä tulehduksen olemassaolosta ainoastaan osalla potilaista [52 54]. Oireita, löydöksiä ja laboratoriotuloksia yhdistelemällä on kyetty parantamaan diagnoosin herkkyyttä (sensitiivisyyttä) ja tarkkuutta (spesifisyyttä). Jos poskiontelotulehduksen kriteerinä on, että potilaalla esiintyy kolme seuraavista neljästä löydöksestä, testin herkkyys on 66 % ja tarkkuus 81 % [53]: yli 10 mm/h:n lasko märkäinen nenäerite märkäinen erite eturinoskopiassa uudelleen sairastuminen flunssaan. Avohoidon potilailla tehdyissä tutkimuksissa pika-crp:n määrittämisen on todettu vähentävän antibioottikuurien määräämistä sivuontelotulehdukseen [55, 56] B. Mikrobiologia Poskionteloeritenäytteistä negatiivisiksi on todettu noin kolmasosa [57 61] ja selvästi märkäisistä eritteistä noin 20 % [62, 63]. Tällöin taudin aiheuttajana voi olla virus tai muu harvinainen mikrobi tai erite estää mikrobien kasvua viljelyssä. kehittyy yleensä virusten aiheuttaman ylähengitystieinfektion aikana, ja viruksia on löydettävissä myös sivuonteloista. Äkillisen märkäisen sivuontelotulehduksen aiheuttaa useimmiten bakteeri tai bakteerien ja virusten sekainfektio. Tavallisimmat bakteerit ovat Haemophilus influenzae (35 %) ja Streptococcus pneumoniae (34 %) [7, 58, 64, 65]. Pneumokokkien herkkyys makrolideille on Suomessa heikentynyt nopeasti ja myös herkkyys sulfa-trimetopriimille on heikko. Resistenssi aminopenisilliineille on hieman 5

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 1. Mikrobilääkityksen suositellut annokset. Annos Lääke Aikuiset Lapset Ensisijaiset Amoksisilliini Penisilliini Doksisykliini Toissijaiset 500 mg 3 tai 750 mg milj. IU 3 tai 1,5 milj. IU 2 3 Alkuannos mg, sen jälkeen mg mg/kg/vrk jaettuna kahteen tai kolmeen annokseen Ei yleensä lapsille Ei alle 8-vuotiaille Amoksisilliini-klavulaanihappo mg mg/kg/vrk jaettuna kahteen annokseen Näiden jälkeen voidaan harkita seuraavia (huomioi resistenssitilanne): Sulfa-trimetopriimi 160/500 mg 2 8 mg/kg/vrk trimetopriimia ja 25 mg/kg/vrk sulfadiatsiinia jaettuna kahteen annokseen Ensimmäisen ja toisen polven kefalosporiinit, makrolidit (atsitromysiini, klaritromysiini, roksitromysiini) Ks. Pharmaca Fennica 6 kasvamassa, mutta herkkyys doksisykliinille on pysynyt hyvänä [66] C. Ajantasaiset tiedot bakteerien resistenssitilanteesta löytyvät Suomalaisen mikrobilääkeresistenssin tutkimusryhmän FiRen internet-sivuilta Äkillisen sivuontelotulehduksen hoito Oireenmukainen hoito riittää potilaille, joiden oireet, löydökset ja taudin kesto sopivat flunssaan. Hoidon tavoitteena on helpottaa oireita parantamalla tulehdusta ja vähentämällä kudosturvotusta sekä palauttaa ontelon normaali limakalvotoiminta. Tällöin oireet helpottuvat ja mahdollisesti taudin pitkittymiseltä vältytään. Limakalvoja supistavien lääkkeiden, antihistamiinien ja kipulääkkeiden yhdistelmävalmisteet näyttävät lievittävän ylähengitystieinfektioiden oireita. Hoidetuista potilaista lähes 20 %:lla nämä lääkkeet kuitenkin aiheuttavat myös haittavaikutuksia [67] B. Kun potilaan oireet ja löydökset viittaavat äkilliseen bakteerien aiheuttamaan sivuontelotulehdukseen (ks. kohdasta Oireet), harkitaan antibioottihoitoa. Antibioottihoidolla saavutetaan kliininen paraneminen eli oireiden ja löydösten häviäminen useammin kuin lumelääkehoidolla, mutta tutkimusten mukaan suurin osa potilaista paranisi myös ilman mikrobilääkettä [26, 68] A. Tutkimustulosten soveltamista käytäntöön vaikeuttaa myös se, että kliinisistä tutkimuksista on usein suljettu pois potilaat, joilla on voimakkaat oireet, huono yleiskunto tai muu infektioalttiutta lisäävä perussairaus. Ks. kuva 2 potilaan tutkimisesta ja hoidosta avohoidossa. Särkylääkkeet ja nenän tukkoisuusoiretta helpottavat valmisteet Ylähengitystietulehduksen särkyoireita voidaan helpottaa tulehduskipulääkkeillä [69]. Nenän paikalliset ja systeemisesti käytettävät nenän tukkoisuutta vähentävät valmisteet eivät nopeuta sivuontelotulehduksen paranemista [4]. Ne voivat kuitenkin helpottaa särkyä ja paineen tunnetta sivuonteloissa sekä vähentää limaneritystä [70]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Korva-, nenä- ja kurkkutaudit - Pään ja kaulan kirurgia ry:n asettama työryhmä

7 Oireet < 5 vrk tai alkavat helpottaa 5 vrk:n jälkeen Kliininen tila sopii flunssaan Oireenmukainen hoito Lievät/kohtalaiset oireet ja löydökset = postviraalinen rinosinuiitti Oireenmukainen hoito Nenästeroidi Oireet 10 vrk tai lisääntyneet 5 vrk:n jälkeen Ei parane Voimakkaat oireet Kliininen tutkimus Sivuontelo-UÄ (NSO -kuva) (Poskiontelopunktio) Bakteerien aiheuttama sivuontelotulehdus Oireet Komplikaatioepäily tai poikkeavan voimakas oire turvotus otsalla, silmässä tai silmäluomessa tai voimakas päänsärky tai neurologiset oireet Päivystyslähete erikoissairaanhoitoon Ei Kyllä Paranee Ei tarvita seurantaa tai jatkohoitoa Käypä hoito -työryhmä Oireenmukainen hoito Antibiootti (Nenästeroidi) Ei parane Kliininen tutkimus, UÄ tai NSO-kuva, poskiontelopunktio Oireenmukainen hoito, antibiootti, nenästeroidi Erikoislääkärin konsultaatio, jos oireet jatkuvat Kuva 2. Nenä- ja sivuontelo-oireita sairastavan aikuispotilaan tutkiminen ja hoito avohoidossa. Suolavesikostutuksen tai -huuhteluiden tehosta äkillisen sivuontelotulehduksen hoidossa ei ole tutkimusnäyttöä [71]. Antihistamiinit Antihistamiineista on hyötyä limakalvoturvotuksen vähentämisessä allergista nuhaa sairastavilla. Lyhytaikaisessa käytössä antihistamiinien ja sympatomimeettien yhdistelmälääkkeistä voi olla hyötyä limakalvoturvotuksen vähentämisessä ja oireiden helpottamisessa ylähengitystieinfektioissa [67] B. Antibiootti Amoksisilliini, V-penisilliini ja aikuisilla myös doksisykliini ovat sopivia ensivaiheen lääkkeitä (ks. taulukko 1). Lääkekuurin suositeltava pituus on seitsemän päivää. Tämän pituista lääkitystä on yleisimmin käytetty äkillisen sivuontelotulehduksen hoitotutkimuksissa, mutta yksittäisiä raportteja on julkaistu myös lyhyemmistä antibioottikuureista [72]. Jos ensisijaislääke ei ole tehonnut, harkitaan punktiota sinuseritteen viljelyä varten ja hoitoa patogeenien herkkyysmäärityksen mukaan. Toissijainen lääke on amoksisilliini-klavulaanihappo (ks. taulukko 1). Penisilliini- tai doksisykliiniallergisille tai muissa tapauksissa voidaan harkita sulfa-trimetopriimia, toisen polven kefalosporiineja tai makrolideja. Uudet fluorokinolonit ja telitromysiini tulisi säästää reservilääkkeiksi esimerkiksi resistenttejä pneumokokkeja varten. Vakavia komplikaatioita, kuten infektion leviämistä kallon sisään tai silmäkuoppaan, ei ole raportoitu yhdessäkään äkillisen bakteerien aiheuttaman sivuontelotulehduksen hoitotutkimuksessa, joten lääkehoidon tehoa komplikaatioiden ehkäisemisessä ei ole voitu arvioida [73]. Vain yhdessä tutkimuksessa potilaita on seurattu pitempään, yhden vuoden ajan. Tänä aikana poskiontelotulehduksen uusiutuminen ja pitkittyminen olivat yhtä yleisiä amoksisilliinilla hoidetuilla kuin lumelääkkeellä hoidetuilla [74]. Jos potilaalla on voimakkaat oireet, huono yleiskunto tai muu infektioalttiutta lisäävä perussairaus, ennen antibioottihoitoa on hyvä ottaa bakteeriviljelynäyte poskiontelopunktiolla tai keskikäytävästä imulla tai vanunkuljettimella ja valita mikrobilääkitys viljelytuloksen ja herkkyysmäärityksen mukaan. 7

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 Paikallinen kortikosteroidi Nenään suihkutettavista kortikosteroideista on todettu olevan apua äkillisen sivuontelotulehduksen hoidossa [75] A. Tutkimustulosten soveltamista kliiniseen käytäntöön on kuitenkin vaikeuttanut se, että voimakasoireista sivuontelotulehdusta sairastavat potilaat on usein jätetty tutkimuksissa pois. Lieväoireiset potilaat näyttävät hyötyvän kortikosteroidista parhaiten [76]. Suositeltu annos on sama kuin yliherkkyysnuhaa hoidettaessa [70]. Poskiontelopunktio Tutkimuksia poskiontelopunktion hyödystä on tehty hyvin vähän [77, 78]. Suomessa punktioita on kuitenkin tehty pitkään ja kliinisen kokemuksen perusteella niistä on hyötyä tietyissä potilasryhmissä. Poskiontelotulehduksessa punktio on aiheellinen, jos oireet ovat voimakkaita tai tauti pitkittyy asianmukaisesta lääkityksestä huolimatta. Myös raskaudenaikaisessa poskiontelotulehduksessa kannattaa suosia punktiohoitoa. Eritekertymän tilapäinen poisto onnistuu parhaiten poskiontelopunktion avulla ja samalla saadaan näyte bakteeriviljelyä varten. Poskiontelon punktio lievittää yleensä painesärkyä [79]. Poskiontelon huuhtelu- ja puudutustekniikka on selvitetty Duodecim-lehden vuoden 1998 teemanumerossa [80]. Video on myös Terveysportin sivuilla, haku=poskiontelopunktio. Puudutus ennen punktiota voidaan yhtä hyvin tehdä lidokaiini-prilokaiinivoiteen avulla kuin lidokaiinipumpulitikuilla. Voidepuudutus saattaa näistä olla potilaalle miellyttävämpi [81] B. Jos ontelosta on saatu eritettä, aloitetaan eritteen bakteeriviljelyn ja resistenssimäärityksen perusteella mikrobilääkitys. Otsaontelotulehdus Otsaontelotulehdus todetaan tavallisesti poskiontelotulehduksen yhteydessä, mutta tulehdus voi esiintyä myös yksin otsaonteloissa [82, 83]. Bakteerikanta on sama kuin poskiontelotulehduksissa. Äkillisen otsaontelotulehduksen oireena on aiemmin mainittujen sivuontelotulehdusoireiden lisäksi kipu otsaontelon kohdalla. Silmäluomen tai otsan turvotus viittaavat komplikaatioon. Potilas tulisi tällöin lähettää päivystyspotilaana erikoislääkärille [84, 85]. Jos kipu on voimakasta, tilannetta tulee tarvittaessa selvittää radiologisilla tutkimuksilla (sivuonteloröntgenkuva ap-projektioineen, TT tai KK-TT) [86]. Antibioottihoidon tukihoitona voidaan käyttää paikallissteroidihoitoa nenän yläosaan esimerkiksi tippoina ja kortikosteroidia (esim. prednisoloni) suun kautta. Jos oireet jatkuvat hoidosta huolimatta, tehdään lähete erikoissairaanhoitoon [84, 85]. Lasten sivuontelotulehdus Periaatteet Tämä suositus koskee yli 1-vuotiaita muuten terveitä lapsia. Jos äkillistä bakteerien aiheuttamaa sivuontelotulehdusta epäillään alle 1-vuotiaalla tai lapsella, jolla on vaikea perussairaus (esim. immuunivajaus) tai immunosuppressiivinen lääkitys, hänet ohjataan suoraan erikoislääkärin hoitoon. Lapsilla eritettä on flunssan aikana nenäkäytävän lisäksi lähes aina sivuonteloissa (ns. rinosinuiitti), eikä se vaadi antibioottihoitoa. Äkillistä bakteerien aiheuttamaa sivuontelotulehdusta on syytä epäillä, jos lapsella esiintyy märkäistä nuhaa, yskää ja poski- tai päänsärkyä vielä 10 päivän kuluttua hengitystieinfektion alkamisesta [4]. Hoito valitaan pitkälti oireiden perusteella. johtaa lapsilla aikuisia useammin komplikaatioihin. Lapsi, jolla esiintyy silmäluomen tai posken turvotusta ylähengitystieinfektion yhteydessä, on lähetettävä viipymättä päivystyspotilaana erikoislääkärin hoitoon. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Korva-, nenä- ja kurkkutaudit - Pään ja kaulan kirurgia ry:n asettama työryhmä

9 Diagnostiikka Äkillistä bakteerien aiheuttamaa sivuontelotulehdusta on syytä epäillä, jos lapsella esiintyy märkäistä nuhaa, poskitai päänsärkyä, kuumetta tai yskää ja flunssan alkamisen jälkeen oireet ovat kestäneet samanlaisina yli 10 päivää tai pahenevat 5 päivän kuluttua tai jos ne ensin helpottavat, mutta sitten palaavat voimakkaina [4]. Lasten sivuontelotulehduksen diagnostiikka perustuu kliiniseen taudinkuvaan. Flunssan aikaiset muutokset sivuonteloiden kuvantamislöydöksissä ovat tavallisia, eikä nuhan aikaista kuvantamista tarvita [38]. Äkillisen sivuontelotulehduksen diagnostiikassa tulee lapsilla yleensä pidättäytyä sädediagnostisista tutkimuksista. Sivuonteloiden kaikututkimusta voidaan harkita vasta yli 7 8-vuotiailla [87 89]. Tulehduksen erotusdiagnostiikassa on muistettava, että vierasesine nenäkäytävässä voi aiheuttaa toispuoleisen märkäisen erityksen. Hoito Lapsen äkillinen flunssa paranee ilman mikrobilääkitystä [90]. Lapset, joilla ym. rinosinuiitin oireet jatkuvat samanlaisina >10 päivää, pahenevat 5 päivää oireiden alusta tai ovat vaikeita hyötyvät antibiooteista [91, 92] B. Ensisijainen antibiootti on amoksisilliini (ks. taulukko 1) [91, 92] B. Tulehduksen pitkittyessä antibiootin valintaa voi tukea nenäeritteen viljelyn tulos [93]. Tukihoitojen hyödystä lasten sivuontelotulehduksen hoidossa ei ole näyttöä [94]. Oireenmukaista hoitoa, kuten nenän limakalvoturvotusta vähentäviä lääkkeitä, voidaan käyttää tilapäisesti. Nenän suolavesihuuhtelu voi helpottaa rinosinuiitin oireita ja on pienilläkin lapsilla hyvin siedetty [95, 96]. Lasten pitkittyneen sivuontelotulehduksen hoidossa suolavesihuuhtelun hyödystä ei ole näyttöä [97 99] D. Alle 12-vuotiaiden punktiohoito kuuluu yleensä erikoislääkärille. Toistuvissa sivuontelotulehduksissa tai tulehduksen pitkittyessä voidaan harkita kitarisaleikkausta, jonka yhteydessä tarvittaessa ontelot huuhdellaan ja otetaan bakteerinäyte resistenssimääritystä varten [4, ]. Komplikaatiot Äkillisen bakteerien aiheuttaman sivuontelotulehduksen vakavat komplikaatiot ovat lapsilla harvinaisia, mutta niiden mahdollisuus on pidettävä mielessä, koska ne voivat kehittyä nopeasti ja vaatia välitöntä sairaalahoitoa [103]. Komplikaatioita ovat silmäluomen turvotus (preseptaalinen selluliitti) ja silmäkuopan selluliitti tai märkäpesäke. Silmäkuopan komplikaatio voi olla näköä uhkaava ja vaatia päivystysleikkaushoitoa. Kallonsisäisiä komplikaatioita ovat epiduraali- ja subduraaliabsessi sekä sinus cavernosuksen tai sagittaliksen tromboosi. Vakavan komplikaation mahdollisuuteen viittaavia oireita ovat nuhaisen lapsen toispuoleinen luomiturvotus, voimakas päänsärky, otsan alueen turvotus ja arkuus ja heikentynyt yleistila. Usein toistuva tai pitkittynyt sivuontelotulehdus Pitkittynyt sivuontelotulehdus jaetaan karkeasti kahteen eri muotoon: nenäpolyypillisiin ja -polyypittomiin. Jos äkilliset bakteerien aiheuttamat poskiontelotulehdukset toistuvat, äkillisen tulehduksen diagnoosi tulee varmistaa kuvantamistutkimuksilla tai poskiontelopunktiolla ennen potilaan lähettämistä erikoislääkärille. Potilas lähetetään erikoislääkärille, jos tulehduksia on vähintään 3 4 kertaa vuodessa tai oireilu jatkuu yli 3 kuukautta. Jos oireilu on selvästi toispuoleista tai potilaalla esiintyy nenäverenvuotoa, karstoittumista, pahaa hajua, kasvojen turvotusta tai näköoireita, jatkotutkimukset tulee tehdä kiireellisesti. 9

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 TT- tai KK-TT-kuvaus on tarpeen, kun suunnitellaan leikkaushoitoa. TT- ja magneettikuvauksella saadaan tarvittaessa lisätietoa sieni-infektion tai tuumoreiden diagnostiikassa. Etiologia Pitkittyneessä sivuontelotulehduksessa todetaan usein sivuonteloiden ja nenäkäytävien eosinofiilinen inflammaatio, joka oireilee jatkuvasti [104]. Tulehdusta ylläpitäviksi tekijöiksi on arveltu bakteereita, bakteerien muodostamia biofilmejä, sieniä, viruksia, allergiaa ja ympäristötoksiineja. Äkillisen sivuontelotulehduksen bakteerikantojen lisäksi esiintyy stafylokokkeja sekä gramnegatiivisia ja anaerobisia bakteereja [105]. Leikattujen potilaiden poskionteloeritteen viljelyssä löydetään useammin Pseudomonas aeruginosaa ja gramnegatiivisia aerobisia bakteereja, mutta vähemmän anaerobeja kuin leikkaamattomilla potilailla. Myös beetalaktamaasia tuottavat bakteerikannat ovat leikatuissa onteloissa yleisiä [106, 107]. Pienellä osalla potilaista sivuontelotulehduksen aiheuttajana voi olla sieni-infektio, mutta niiden osuus ei nykytiedon valossa ole merkittävä. Sieni-infektio on usein toispuoleinen, ja sitä epäiltäessä potilas pitää lähettää erikoissairaanhoitoon tutkittavaksi. Hoito Nenän suolavesihuuhtelusta (esim. nenäkannu) saattaa olla hyötyä pitkittyneen sivuontelotulehduksen oireiden hoidossa [ ] C, [108] C. Konservatiivinen hoito on pitkittyneen sivuontelotulehduksen ensisijainen hoito. Hoito perustuu säännöllisesti suoritettuihin suolavesihuuhteluihin ja paikallisen nenästeroidin käyttöön. Paikallista kortikosteroidia voidaan oireiden ja löydösten perusteella käyttää jatkuvana lääkityksenä tai parin viikon jaksoista parin kuukauden jaksoihin oirekausina. Oireiden lisääntyessä suositellaan bakteeriviljelyä märkäisestä nenäeritteestä ja kohdennettua antibioottihoitoa [4]. Altistavat tekijät (esim. tupakointi ja allergiat) on selvitettävä ja hoidettava mahdollisuuksien mukaan ennen leikkaushoidon harkitsemista. Leikkaushoitoa suositellaan hankalissa, pitkäaikaisissa tai usein toistuvissa sivuontelotulehduksissa, kun muilla hoidoilla ei ole päästy tyydyttävään tulokseen [4]. Onnistunut leikkaushoito takaa useimmiten eritteen aktiivisen poistumisen sivuonteloista avoimen luonnollisen ulosvirtauskanavan kautta. Suurelle osalle potilaista jää taudin perusluonteen vuoksi pysyviä sivuontelotulehdusoireita leikkauksen jälkeenkin, jolloin tarvitaan säännöllistä konservatiivista hoitoa [111, 112]. Erityisongelmat Hammasperäinen poskiontelotulehdus Poskiontelotulehdus voi syntyä myös hammasperäisen tulehduksen seurauksena. Tyypillisessä tapauksessa infektio on pitkittynyt ja toispuoleinen, erite on pahanhajuista ja bakteeriviljelyssä esiintyy anaerobeja. Infektion aiheuttanut hammas voi olla myös oireeton. Punktio on suositeltava bakteerietiologian selvitystä ja ontelon tuuletusta varten. Pitkittyneissä tulehduksissa hammasetiologia on yleisempi (noin 10 % tapauksista) [105]. Jos äkillisen poskiontelotulehduksen syyksi epäillään hammastulehdusta, aloitetaan anaerobit huomioon ottaen mikrobilääkitys, suositellaan ortopantomografiaa ja potilas ohjataan hammaslääkärin hoitoon. Astman tai nenän polypoosin pahenemiseen liittyvä poskiontelotulehdus pahentaa astmaoireita, joten tulehduksen hoidossa kannattaa olla aktiivinen. Potilaille, joilla on nenässä polyyppeja, annetaan nenään tiputettavia tai suihkutettavia kortikosteroideja ja joskus myös systeemisiä kortikosteroideja [113]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Korva-, nenä- ja kurkkutaudit - Pään ja kaulan kirurgia ry:n asettama työryhmä

11 Raskaus ja sivuontelotulehdus Raskauden aikana elimistössä esiintyy turvotusta. Tällöin myös nenän limakalvoturvotus on yleistä ja se voi tukkia sivuonteloiden ostiumit nenäonteloon. Tällöin sivuontelotulehduksen riski kasvaa ja infektiot voivat olla tavallista hankalampioireisia [114, 115]. Raskaana olevan potilaan sivuontelotulehdus hoidetaan samalla tavoin kuin muiden potilaiden tulehdukset, mutta ottaen huomioon lääkityksen sopivuus raskauden aikana. Leikatun poskiontelon äkilliset tulehdukset Poskionteloiden tähystysleikkauksessa (FESS) avataan poskiontelon luonnolliseen tyhjenemisaukkoon eli ostiumiin johtava infundibulumin kanava ja joskus myös suurennetaan ostiumia (kuva 1). Leikatussa ontelossa esiintyy usein vähäistä nestekertymää [116]. Jos potilaalla on äkillisen poskiontelotulehduksen oireita, FESS-leikkauksessa olleilla ontelo voidaan huuhdella lavaatiokärjellä keskikuorikon alta tai vaihtoehtoisesti punktoida normaaliin tapaan alakuorikon alta. Terveysportin internetsivuilla on video lavaatiosta, haku=poskiontelopunktio. Lääkehoito ei poikkea edellä esitetystä. Jos potilaalle on tehty poskiontelon radikaalileikkaus (Caldwell Luc), hänellä on alakuorikon alla aukko (kuva 1), jonka kautta erite voidaan huuhdella tylpällä lavaatiokärjellä. Caldwell-Lucin leikkauksella leikattu poskiontelo on tavallisessa NSO-kuvassa varjostunut, joten kuvasta ei ole hyötyä. Seuranta Äkillisissä sivuontelotulehduksissa seuranta ei ole tarpeen, jos oireet häviävät. Seurannan tavoitteena on löytää potilaat, joilla tauti pitkittyy tai uusii toistuvasti. Seurantakäyntien määrään ja paikkaan vaikuttaa potilaiden oireiden voimakkuus. SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA KORVA-, NENÄ- JA KURKKUTAUDIT PÄÄN JA KAULAN KIRURGIA RY:N ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja MAIJA HYTÖNEN, dosentti, korva-, nenä- ja kurkkutautien ja allergologian erikoislääkäri HYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka Jäsenet JOHANNA NOKSO-KOIVISTO, LT, korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri HYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka PENTTI HUOVINEN, professori, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri Turun yliopisto, lääketieteellinen mikrobiologia ja immunologia ja THL:n terveyden suojelun toimiala EERO ILKKO, dosentti, hallinnollinen osastonylilääkäri OYS:n kuvantamisen vastuualue JUKKAPEKKA JOUSIMAA, LT, yleislääketieteen ja työterveyshuollon erikoislääkäri, päätoimittaja Lääkärin tietokannat, Kustannus Oy Duodecim JUHO KIVISTÖ, LT, lastentautien erikoislääkäri, Käypä hoito -toimittaja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim MATTI KORPPI, professori, lastentautien ja lasten infektiosairauksien erikoislääkäri TAYS:n lastenklinikka HELENA LIIRA, LT, ylilääkäri Työterveyslaitos, Helsinki ANTTI MALMIVAARA, dosentti, ylilääkäri THL:n terveys- ja sosiaalitalouden yksikkö JURA NUMMINEN, LT, apulaisylilääkäri TAYS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien yksikkö, suu- ja korvasairauksien vastuualue TAPIO PIRILÄ, dosentti, ylilääkäri, tulosyksikön johtaja LKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien yksikkö 11

12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kirjallisuutta 1. Puhakka T ym. J Allergy Clin Immunol 1998;102: Gwaltney JM Jr. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:S Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123: Fokkens WJ ym. Rhinol Suppl 2012;:3 p preceding table of contents, Nuutinen J (toim.). Korva-, nenä- ja kurkkutaudit ja foniatrian perusteet. Korvatieto Oy, Helsinki Berg O ym. Rhinology 1986;24: Gwaltney JM Jr. Clin Infect Dis 1996;23: ; quiz Stanley PJ ym. Thorax 1986;41: Bonham GS ym. Am J Public Health 1981;71: Zuskin E ym. Int Arch Occup Environ Health 2000;73: Lin SY ym. Am J Rhinol Allergy 2011;25:e Brook I. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010;74: Brook I ym. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133: Davis KS ym. Otolaryngol Head Neck Surg 2010;143: Tomassen P ym. Allergy 2011;66: Koskinen OM ym. Eur Respir J 1999;14: Committee on Damp indoor spaces and health. Board of health promotion and Damp indoor spaces and health. Institute of medicine of the national academies. The National diseases prevention. Academies Press. Washington D.C Adams TB ym. J Am Coll Health 2008;56: Jefferson T ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD Pittet D ym. Lancet Infect Dis 2006;6: Williams JW Jr ym. JAMA 1993;270: Williams JW Jr ym. Ann Intern Med 1992;117: Axelsson A ym. Acta Otolaryngol 1972;74: Chow AW ym. Clin Infect Dis 2012;54:e72-e Pitkäranta A ym. Duodecim 2006;122: Young J ym. Lancet 2008;371: Kuusela T ym. Wehrmed Mschr Heft 1983;11: Laine K ym. Rhinology 1998;36: Revonta M ym. Acta Otolaryngol Suppl 1982;386: Savolainen S ym. Acta Otolaryngol Suppl 1997;529: van Buchem L ym. Eur J Gen Pract 1995;1: McNeill RA. Comparison of the findings on transillumination, x-ray and lavage of the maxillary sinus. J Laryngol Otol 1962: Varonen H ym. J Clin Epidemiol 2000;53: Teppo H ym. Clin Otolaryngol 2011;36: Fufezan O ym. Med Ultrason 2010;12: Belic B ym. Acta Chir Iugosl 2009;56: Cooke LD ym. J Laryngol Otol 1991;105: Kristo A ym. Pediatrics 2003;111:e Vento S ym. 1999; 119: Varonen H ym. Rhinology 2003;41: Esposito S ym. Pediatr Allergy Immunol 2007;18 Suppl 18: Fokkens W ym. Rhinology 2007;45: Pearlman AN ym. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2008;16: Rosenfeld RM ym. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137:S Rosenfeld RM. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137: Thomas M ym. Prim Care Respir J 2008;17: Leo G ym. Rhinology 2009;47: De Sutter A ym. Rhinology 2005;43: Williams JW Jr ym. J Gen Intern Med 1992;7: Timmenga N ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93: Konen E ym. Clin Radiol 2000;55: Hansen JG ym. BMJ 1995;311: Lindbaek M ym. Fam Med 1996;28: Savolainen S ym. Acta Otolaryngol Suppl 1997;529: Cals JW ym. Ann Fam Med 2010;8: Bjerrum L ym. Br J Gen Pract 2004;54: Low DE ym. CMAJ 1997;156 Suppl 6:S Evans FO Jr ym. N Engl J Med 1975;293: Gwaltney JM Jr ym. J Allergy Clin Immunol 1992;90:457-61; discussion Jousimies-Somer HR ym. J Clin Microbiol 1988;26: Wald ER. J Allergy Clin Immunol 1992;90: Jousimies-Somer HR ym. J Clin Microbiol 1988;26: Savolainen S ym. Rhinology 1987;25: Pitkäranta A ym. J Clin Microbiol 1997;35: Savolainen S ym. Rhinology 1989;27: Suomalainen mikrobilääkeresistenssin tutkimusryhmä FiRe, vuoden 2010 kuvat index.php?id= De Sutter AI ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;2:CD Ahovuo-Saloranta A ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD Kim SY ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD Hytönen M ym. Suom Lääkäril 2011;39: Kassel JC ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD Williams JW Jr ym. JAMA 1995;273: de Ferranti SD ym. BMJ 1998;317: van Buchem FL ym. Lancet 1997;349: Zalmanovici A ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD Williamson IG ym. JAMA 2007;298: von Sydow C ym. Rhinology 1982;20: Axelsson A ym. Acta Otolaryngol 1975;79: Kern EB. J Allerg Clin Immunol 1984;73:25-31; PMID: Suonpää J ym. Duodecim 1998;114: Joki-Erkkilä VP ym. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111: Ruoppi P ym. Acta Otolaryngol 1993;113: Antila J. Acute frontal sinusitis in adults. Väitöskirja Turun yliopisto Suonpää J ym. Suomen Lääkäril 1996;33: Sipilä J ym. Laryngoscope 1996;106: Suonpää J ym. J Laryngol Otol 1989;103: McAlister WH ym. Radiology 2000;215 Suppl: Kronemer KA ym. Pediatr Radiol 1997;27: McAlister WH ym. Pediatr Infect Dis J 1999;18: Kristo A ym. Acta Paediatr 2005;94: Wald ER ym. Pediatrics 1986;77: Wald ER ym. Pediatrics 2009;124: Kristo A ym. Pediatr Infect Dis J 2006;25: Shaikh N ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD Wei JL ym. Laryngoscope 2011;121: Jeffe JS ym. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012;76: Maes JJ ym. Rhinology 1987;25: Otten FW. Acta Otorhinolaryngol Belg 1997;51: Shoseyov D ym. J Allergy Clin Immunol 1998;101: Ramadan HH. Laryngoscope 2004;114: Lieser JD ym. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005;13: Brietzke SE ym. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008;72: Pitkäranta A ym. Duodecim 1999;115: Kaliner M ym. Management of Sinusitis: Current Clinical Strategies in Sinusitis. Disease Management Guide 2000: Melén I. Acta Otolaryngol Suppl 1994;515: Brook I ym. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110: Bhattacharyya N ym. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125: Harvey R ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD Taccariello M ym. Rhinology 1999;37: Pang YT ym. J Laryngol Otol 1996;110: Richtsmeier WJ. Laryngoscope 2001;111: Ramadan HH. Laryngoscope 1999;109: Vento S ym. Duodecim 2012;128: Roberts S ym. Obstet Gynecol 2006;107: Incaudo GA. Clin Rev Allergy Immunol 2004;27: Räsänen L ym. Allergy 1994;49: Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Korva-, nenä- ja kurkkutaudit - Pään ja kaulan kirurgia ry:n asettama työryhmä