Sydämen FATE-kaikukuvaus päivystyspoliklinikassa

Transkriptio

1 KATSAUS TEEMA Juhani Rossinen Sydämen FATE-kaikukuvaus päivystyspoliklinikassa Sydämen FATE (Focus Assessed Transthoracic Echocardiography) kaikukuvaus on opittavissa laajaa kardiologista tutkimusta nopeammin. Se on tarkoitettu päivystystilanteissa käytettäväksi kvalitatiiviseksi tutkimukseksi selvittämään verenkiertovajauksen kardiogeenista mekanismia ja mahdollista hypovolemiaa. Menetelmää kannattaa hyödyntää dynaamisena mittausmenetelmänä nesteytyksen ja vasoaktiivisten lääkitysten vasteen arvioimisessa. Usein kuitenkin perusteellisempi kaikukuvaus antaa olennaista lisätietoa. S ydämen kaikukuvaus päivystyspoliklinikassa, teho-osastolla ja leikkaussalissa tarjoaa kajoamattoman tutkimusvälineen sydämen anatomiseen ja funktionaaliseen kuvantamiseen akuutisti sairastuneella potilaalla (1). Kaikukuvauksen merkitys on korostunut keuhkovaltimokatetrien käytön vähentymisen myötä. Nykyaikaiset kompaktin kokoiset kaikukuvauslaitteet mahdollistavat monipuoliset mittaukset. Teknologisesta edistymisestä huolimatta sydämen kaikukuvaus riippuu tekijästä ja edellyttää koulutusta, menetelmän säännöllistä käyttöä ja myös kriittistä asennetta, jossa kaikukuvauksessa havaittuja löydöksiä verrataan muihin potilaasta tehtyihin kliinisiin havaintoihin. Sydämen kaikukuvaus jaetaan kompetenssivaatimusten osalta kolmeen tasoon (KUVA 1) (2). Näiden tasojen alapuolella on hätätila-, päivystys- ja tehohoitopotilailla käytettävä taso, jota kutsutaan FATE (Focus Assessed Transthoracic Echocardiography) -kaikukuvaukseksi, joka on erityisesti tanskalaisten anestesialääkäreiden kehittämä protokolla ja koulutuskokonaisuus (3). FATE on menetelmä, jonka opetteleminen on helpompaa kuin ylempien, tyypillisesti kardiologisten kaikukuvausten vaatimustasojen saavuttaminen. Lisäksi FATE on fokukseltaan erilainen siten, että siinä pyritään selvittämään kvalitatiivisesti potilaan hemodynamiikan heikkenemiseen johtaneita tekijöitä. FATE:n tavoitteina on 1) sulkea pois ilmeiset patologiset löydökset, 2) mitata sydämen lokeroiden koot ja seinämäpaksuudet, 3) supistumiskyvyn arviointi, 4) kuvantaa pleuratila molemmista kyljistä ja 5) suhteuttaa löydökset kliiniseen kontekstiin. FATE on edellä mainittujen käyttöaiheiden lisäksi hyödyllinen tilapäisen tahdistinelektrodin sijainnin arvioimisessa asennustilanteessa. Taso 3 Vaativa kardiologinen taso Taso 2 Kardiologinen taso Taso 1 Sisätautilääkärin taso FATE KUVA 1. Sydämen kaikukuvauksen tasot. 783 Duodecim 2016;132:783 90

2 Perustason FATE-projektiot 0 RA LA RV LV RV RA LV LA LV RV LA AO Subkostaalinen nelikammiokuva (1) Nelikammiokuva sydämen kärjestä (2) Parasternaalinen pitkittäissuuntainen (pitkän akselin) projektio (3) Keuhko Pleuranestettä Oikea Vasen RV LV Parasternaalinen poikittaissuuntainen (lyhyen akselin) projektio (4) Pleuratilan tutkiminen (5) KUVA 2. FATE-projektiot (RA = oikea eteinen, RV = oikea kammio, LA = vasen eteinen, LV = vasen kammio, AO = aortta). FATE-kurssi sisältää verkko-oppimisaineistoon perehtymistä ja yhden käytännön päivän, jossa harjoitellaan kaikukuvausten tekemistä koehenkilöille. Lisäksi on olemassa extended-fatetutkimus, jossa arvioidaan sydämen diastolista toimintaa, mitataan sydämen minuuttivirtaus ja tehdään painemittauksia doppler kaiku kuvauksella. Olennaista FATE-menetelmän opettelemisessa on tunnistaa tilanteet, joissa tarvitaan konsultaatiota ylemmän kompetenssitason haltijalta. Koulutuksen osana on opettaa sydämen kaikukuvauksia tekeville lääkäreille tutkittavan asennon merkitys. Tutkittavan tulee olla kääntyneenä vasempaan kylkiasentoon. Vasemman yläraajan abduktio niskan taakse parantaa näkymää laajentamalla interkostaalitilaa. Projektiot FATE-protokollan mukaisesti anturi asetetaan potilaan rintakehällä viiteen paikkaan, joista saadaan tehdyksi tarvittavat havainnot (KUVA 2). Subkostaalinen nelikammiokuva (1). Ensimmäisessä paikassa anturi sijaitsee kylkikaaren alapuolella miekkalisäkkeen vieressä, viistosti kohti vasenta hartiaa. Tämä projektio saattaa tarjota hyvänlaatuisen kuvan, silloinkin kun muiden projektioiden kuvan laatu on heikko, kuten lihavilla potilailla ja silloin kun potilas on kytketty hengityslaitteeseen tai muusta syystä on selin makuulla. Tästä projektiosta on mahdollista saada näkyviin mahdollinen neste sydänpussissa, ja siitä saa myös hyvän yleiskäsityksen sydämen lokeroiden koosta ja niiden suhteista toisiinsa. Kallistamalla anturia saadaan näkyviin alaonttolaskimo, jonka läpimitasta ja käyttäytymisestä hengityssyklin aikana voidaan tehdä päätelmiä sydämen oikean puolen täyttöpaineesta. Alle 20 mm:n läpimittaa ja sen vaihtelua yli 50 % pidetään merkkinä normaalista keskuslaskimopaineesta, ja kohoneeseen paineeseen viittaa alaonttolaskimon läpimitta yli 21 mm ja puuttuva läpimitan vaihtelu hengityssyklin aikana (4). J. Rossinen 784

3 KUVA 3. Kaikukuvausnäkymä subkostaalisesta nelikammioprojektiosta normaalein löydöksin. KUVA 4. Kaikukuvausnäkymä apikaalisesta nelikammioprojektiosta normaalein löydöksin. Hypovolemiassa alaonttolaskimo on litteä ja etu- ja takaseinämä saattavat koskettaa toisiaan spontaanin sisäänhengityksen aikana. On huomattava, että alaonttolaskimon normaali käyttäytyminen ja läpimitta eivät kerro välttämättä riittävästä vasemman puolen täyttöpaineesta verenkiertovajausta sairastavilla. KUVASSA 3 on kaikukuvausnäkymä subkostaalisesta nelikammioprojektiosta normaalein löydöksin. Sydämen kärjen nelikammiokuva (2). Seuraavassa projektiossa anturi sijaitsee sydämen kärjen sysäyksen kohdalla, vasemmalla puolen rintakehää. Tästä projektiosta saa hyvän yleiskäsityksen sydämen toiminnasta, ja on myös mahdollista mitata vasemman ja oikean kammion supistumisvireyttä kuvaavia parametreja MAPSE ja TAPSE (mitral ja tricuspid annular plane systolic excursion). Nämä parametrit mitataan kaikukuvauslaitteen M-moodilla, asettamalla mittaussäde hiippa- ja kolmiliuskaläpän annuluksen reunaan lateraalisesti. MAPSE- yli 10 mm ja TAPSE-arvo yli 16 mm viittaavat normaaliin systoliseen toimintaan (5,6). Väridoppleria käyttämällä saa käsityksen siitä, vuotavatko, hiippa- aortta ja kolmiliuskaläpät. Vuodon vaikeusasteen arviointi ei kuitenkaan kuulu FATE-tasoiseen tutkimukseen. KUVASSA 4 on kaikukuvausnäkymä apikaalisesta nelikammioprojektiosta normaalein löydöksin. Parasternaalinen pitkän akselin näkymä (3). Tästä projektiosta mitataan vasemman kam mion ja sen seinämien läpimittaa sekä supistumisvireyttä kuvaavaa ejektiofraktiota. KUVASSA 5 on esitetty näkymä tästä projektiosta, ja KUVASSA 6 on esimerkki kaikukuvauslaitteella saadusta näkymästä. Tästä projektiosta mitataan vasemman kammion läpimitta loppudiastolesssa ja loppusystolessa, joista saadaan laskennallinen ejektiofraktio. Se on kuitenkin epätäydellinen suure kuvaamaan, sydämen supistumiskykyä. Akuutisti sairastuneella potilaalla esiintyvät huomattavat poikkeamat perifeerisen verenkierron vastuksessa, esimerkiksi septisen sokin vasodilataatio tai liiallinen vasokonstriktorien käyttö, johtavat tulkintavaikeuksiin. Virheellisiä mittausarvoja saadaan, jollei kiinnitetä huomiota siihen, että mittaussäde on kohtisuorassa kammioväliseinään nähden. Vinoissa mittauksissa vasemman kammion läpimitta ja seinämäpaksuudet ovat virheellisen suuret. Hyvä tapa tarkistaa M-kuvasta saadut mittausarvot, on verrata niitä 2D-kuvasta mitattuihin vastaaviin. Ydinasiat 88 FATE on melko helposti opittava sydämen kaikukuvaus päivystystarkoituksiin. 88 FATE-kuvauksia tekevän on olennaista tietää, milloin tarvitaan perusteellisempaa kaikukuvausta. 88 Kaikukuvaus tarjoaa kajoamattoman menetelmän hemodynamiikan seurantaan kliinikolle. 785 Sydämen FATE-kaikukuvaus päivystyspoliklinikassa

4 Sydämen dimensiot ja supistumisvireys (LVDd LVSd) FS = LVDd EF ~2 x FS RV-seinämä ~5 mm RV 2,0 3,0 cm IVS 6 10 mm LV LVDd LVSd PW 3,5 5,5 cm 2,0 4,0 cm 6 10 mm LV MV Aortta AO diam. ~2,5 cm MSS < 1 cm LA diam. ~2,5 cm QRS -kompleksin alkukohta Kohta, jossa sydämen takaseinä on maksimaalisesti supistuneena Aika KUVA 5. Parasternaalisesta pitkän akselin projektiosta saatavat mittaukset (RV = oikea kammio, IVS = kammioväliseinä, LV = vasen kammio, PW= vasemman kammion takaseinä, AO = aorttaläppä, LA = vasen eteinen, LVDd = vasemman kammion loppudiastolinen läpimitta, LVSd = vasemman kammion loppusystolinen läpimitta). Parasternaalinen lyhyen akselin näkymä (4) (KUVA 2 ja KUVA 7) on projektio joka saadaan kääntämällä anturia 90 astetta pitkän akselin parasternaalisen projektion tuottavasta asennosta. Tästä projektiosta voidaan mitata vasemman kammion seinämien paksuudet ja kammion läpimitta samoin kuin pitkän akselin projektiosta. Sydämen oikean puolen kuormittumisen seurauksena oikea kammio laajenee ja johtaa kammioväliseinän oikenemiseen, jolloin vasen kammio ei kuvannu pyöreänä, vaan D-kirjaimen muotoisena. Sydänpussissa oleva neste ja sen sijainti on mahdollista arvioida niin ikään tästä projektiosta. Pleuratilojen tutkiminen (5). Lopuksi anturi asetetaan vuoron perään kumpaankin kylkeen pleuranesteen olemassaolon selvittämiseksi (KUVA 2). Runsaan pleuranesteen on havaittu aiheuttavan oikean kammion loppudiastolista kollapsia, joka muistuttaa sydämen tamponaatiota. Pleuranesteen olemassaolo pahentaa vähäisenkin perikardinesteen hemodynaamista vaikutusta (7). Näin ollen pleuranesteen tutkiminen on tarkoituksenmukaista potilaalla, jonka hemodynaamisen tilan heikkenemistä selvitetään. Lateraalisista projektioista on mahdollista havaita yli 100 ml:n suuruinen pleuranesteen määrä (TAULUKKO 1). Elottomuus Sydänpysähdys edellyttää elvytyksen aloittamista välittömästi ja diagnostista arviota hoidettavissa olevien syiden toteamiseksi. Kun potilaan rytminä on kammiovärinä tai sykkeetön kammiotakykardia, on olennaista keskittyä elvytystoimiin ja rytmin palauttamiseen defibrillaatiolla. Jos elottomalla potilaalla todetaan sykkeetön rytmi (PEA, pulseless electrical activity), nopeasti suoritettu sydämen kaikukuvaus keskeytyksettömän elvytyksen aikana erottelee todellisen PEA-rytmin, jossa sydämen supistustoimintaa ei ole, ja pseudo-pea:n, jossa sydämen supistumistoimintaa on. Pseudo-PEA J. Rossinen 786

5 TAULUKKO 1. Pääasialliset sydämen kaikukuvauksen aiheet akuutisti sairastuneella potilaalla. Taulukko edustaa kirjoittajan omaa näkemystä. Kliininen tila Kliiniset kysymyksenasettelut FATE käyttökelpoinen 1 Verenkiertovajaus Pitkittynyt sokki huolimatta alkunesteytyksestä Komplisoitunut sydäninfarkti Komplisoitunut akuutti aorttasyndrooma Sokin pääasialliset mekanismit 2 ++ Paikallinen seinämäliikehäiriö, vasemman kammion dysfunktio, oikean kammion infarkti, mekaaniset komplikaatiot Tamponaatio, akuutti aorttaläpän vuoto, vasemman kammion dysfunktio Massiivinen keuhkoembolia Akuutti keuhkosydänsairaus, in-transit-embolus +++ Sydämen tamponaatio Sydänpussieffuusio, mediastinaalinen hematooma ++ Sydänleikkauksen jälkeinen hypotensio tai sokki Elvytyksen aikana tehtävä tutkimus Akuutti hengitysvajaus Kardiogeeninen keuhkoödeema vs ARDS 3 Vaikeus vieroittaa hengitystuesta Pahentunut krooninen hengitysvajaus Välitöntä kirurgista toimenpidettä edellyttävä tila + Tamponaatio, akuutti keuhkoembolia +++ Kohonnut vasemman kammion täyttöpaine, akuutti keuhkosydänsairaus Kohonnut vasemman kammion täyttöpaine, hiippaläpän vuoto, alueellinen seinämäliikehäiriö, dynaaminen vasemman kammion ulosvirtauskanavan tukkeutuminen Krooninen keuhkosydänsairaus, keuhkoverenpainetauti, sydämen dekompensaatio Selittämätön hypoksemia Sydämen sisäinen oikovirtaus Muut tilanteet Rintakehävamma Tylppä tai penetroiva vamma + Epäily endokardiitista Vegetaatio, läppävuoto, sydämen märkäpesäke Potentiaalisen elinluovuttajan sydämen tilan arviointi Viitteet kroonisesta sydänsairaudesta 1 = ei käyttökelpoinen, edellyttää perusteellisempaa, kardiologin suorittamaa tutkimusta, + = jossain määrin käyttökelpoinen, ++ = varauksin käyttökelpoinen, +++= käyttökelpoinen 2 Pitkittynyt hypovolemia, oikean tai vasemman kammion pettäminen, heikko sydämen minuuttivirtaus, joka ei liity alentuneeseen supistumiskykyyn (valvulopatia, tamponaatio, ulosvirtauskanavan dynaaminen tukkeutuminen) 3 Aikuisen hengitysvaikeusoireyhtymä merkitsee itse asiassa sokin äärimmäistä muotoa, jonka syynä saattavat olla graavi hypovolemia, tamponaatio tai keuhkoembolia eli tilat, jotka ovat potentiaalisesti hoidettavia. Pseudo- PEA-potilaiden ennuste onkin todellisia PEApotilaita suotuisampi (8). Myös asysto lessa olevien potilaiden elvytyksenaikaista kaikukuvausta suositellaan (1). Mikäli spontaani verenkierto saadaan palautettua, suoritetaan perusteellisempi kaikukuvaus spesifisten rakenteellisten poikkeavuuksien kuten hypertrofisen kardiomyopatian tai muun sydänlihassairauden toteamiseksi. Verenkiertovajaus ja sokki FATE-tutkimuksen tarkoituksena sokkipotilailla on selvittää, onko sokin syy kardiogeeninen. Perikarditilan, sydämen oikean tai vasemman puolen lokeroiden laajentumisen, supistumis 787 Sydämen FATE-kaikukuvaus päivystyspoliklinikassa

6 KUVA 6. Tästä projektiosta mitataan vasemman kammion ja sen seinämien läpimittaa sekä supistumisvireyttä kuvaavaa ejektiofraktiota. Kuvassa on esimerkki kaikukuvauslaitteella saadusta näkymästä. KUVA 7. Tästä projektiosta voidaan mitata vasemman kammion seinämien paksuudet ja kammion läpimitta samoin kuin pitkän akselin projektiosta. vireyden ja alaonttolaskimon käyttäytymisen arvioiminen voi johtaa käsitykseen sokin kardiogeenisesta mekanismista. On huomattava, että transtorakaalisen kaikukuvauksen herkkyys ei riitä keuhkoembolian sulkemiseen pois, koska oikean kammion laajentumista nähdään ainoastaan 29 %:lla ja dysfunktiota 51 %:lla submassiivista keuhkoemboliaa sairastavilla potilailla (1,9). Oikean kammion laajentuminen ei myöskään ole keuhkoembolian suhteen spesifinen löydös vaan saattaa liittyä esimerkiksi krooniseen keuhkosairauteen, keuhkovaltimoiden hypertensioon, obstruktiiviseen uniapneaan tai oikean kammion infarktiin. Sydämen tamponaation toteaminen on kliininen ja hemodynaaminen diagnoosi, eikä sydänpussinesteen toteaminen sinällään merkitse tamponaatiotilaa. Perusteellisempi kardiologinen kaikukuvaus yhdessä esimerkiksi paradoksaalisen pulsaation ja kaulalaskimon paineen tutkimisen kanssa kertoo todetun sydänpussinesteen mahdollisesti aiheuttamasta haitasta potilaan verenkierrolle (10). Myös supistumisvireyden arviointi on suhteutettava potilaan kliiniseen tilanteeseen. Esimerkiksi septiseen sokkiin liittyvä sydänlihaslama on vaikeasti arvioitavissa, perifeerisen verenkierron vastus on heikko (11). Hemody TAULUKKO 2. Hemodynamiikan arvio kaikukuvauksella. Arvioinnin kohde Projektio Modaliteetti Mittausmenelmä Nestetäytön arviointi Apikaalinen nelikammio 2D LV pinta-ala/volyymi Vaste nestetäytölle Subkostaalinen Apikaalinen viiskammio 2D PW-doppler IVC läpimitta ja käytös Mekaanisesti ventiloiduilla potilailla LVOT nopeuden vaihtelu hengityksen mukaan Vasemman kammion täyttöpaine Apikaalinen nelikammio PW-doppler TDI Hiippa- ja keuhkolaskimodopplermittaukset Hiippaläpän anuluksen diastolinen nopeus Sydämen minuuttivirtaus PLAX Apikaalinen nelikammio 2D PW-doppler LVOT läpimitta LVOT doppler VTI Keuhkovaltimon paine PSAX ja apikaalinen nelikammio CW-doppler Kolmiliuskaläppävuodon huippunopeus LV = vasen kammio, IVC = alaonttolaskimo, 2D = kaksidimensionaalinen kaikukuvaus, PW = pulssi(doppler), LVOT = vasemman kammion ulosvirtauskanava, TDI = kudosdoppler, PLAX = parasternaalinen pitkän akselin projektio, PSAX = parasternaalinen lyhyen akselin projektio, VTI = nopeus-aika-integraali, CW= jatkuva (doppler) J. Rossinen 788

7 naamisen arvioinnin menetelmiä kuvataan TAU- LUKOSSA 2. FATE vai kardiologinen kaikukuvaus? FATE-tutkimuksen etuna on se, että sen suorittaa tavallisesti potilasta hoitava kliinikko, jolloin tutkimuksen kysymyksenasettelu on yleensä selvä. Hoitava lääkäri muodostaa potilaan hemodynaamisesta ongelmasta kliinisten havaintojen, kaikukuvauksen sekä invasiivisten mittausten perusteella työhypoteesin. Interventioiden, kuten nesteytyksen ja vasoaktiivisten lääkkeiden hoitovastetta on mahdollista ar vioida käyttämällä kaikukuvausta dynaamisesti. FATE-protokollan läpikäyminen on nopeaa, ja asiaan perehtynyt suorittaa tutkimuksen alle 70 sekunnissa (5). FATE-protokollassa mainittu ilmeisten patologisten löydösten sulkeminen pois on jokseenkin epämääräisesti määritelty suoritus, joka edellyttää kokemusta normaalien löydösten tunnistamisessa. Potilaalla, jolla on sekä hengitys- että verenkiertovajaus, tarvitaan arviota vasemman eteisen täyttöpaineesta, joka edellyttää FATE-tutkimusta perusteellisempaa kaikukuvausta samoin kuin sydämen diastolisen toiminnan sekä läppäfunktioiden evaluointia. Myös paikallisten seinämäliikehäiriöiden arvioin ti joka sinänsä olisi hyödyllistä esimerkiksi tutkittaessa akuuttia rintakipua sairastavia potilaita ei kuulu FATE-tasoiseen kaikukuvaukseen. Vakavasti sairastuneelle potilaalle tehtävä sydämen kaikukuvaus eroaa merkittävällä tavalla esimerkiksi tyypillisestä polikliinisestä tutkimuksesta. Kuvaukseen on käytettävissä vähän aikaa, näkyvyys on usein heikko hengityslaitteen aikaansaaman positiivisen ilmatiepaineen ja keuhkojen laajenemisen takia. Potilas ei välttämättä kykene yhteistyöhän, ja rintakehällä on tavallisesti EKG-elektrodeja ja muuta monitorointi- ja hoitovälineistöä rajoittamassa kaikukuvausanturin sijoittelua. Nämä tekijät merkitsevät haastetta kokeneellekin kardiologisia kaikukuvauksia tekevälle. Valtaosa vasemman kammion toimintaa ja läppäpatologiaa kuvaavista tutkimusjulkaisuista on tehty ei-kriittisesti sairailla potilailla, joten tulosten yleistettävyys esimerkiksi tehohoidossa oleviin potilaisiin on epäselvä. Kaikukuvauksen menetelmiin FATE:a syvällisempi perehtyminen antaa mahdollisuuden selvittää esimerkiksi sydämen ja keuhkojen toiminnan interaktiota, arvioida sydämen sisäisiä paineolosuhteita sekä läppien toiminnan poikkeavuuksia. Vasta nämä selvitykset antavat riittävän kattavan kuvan akuutisti sairastuneen potilaan verenkierron tilasta. JUHANI ROSSINEN, LT, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri KSSHP SIDONNAISUUDET Kirjoittajalla ei ole sidonnaisuuksia SUMMARY FATE echocardiography at the emergency outpatient unit FATE (Focus Assessed Transthoracic Echocardiography) echocardiography can be learned more quickly than extensive cardiologic examination. It is intended to be used in emergency situations as a qualitative examination to resolve the cardiogenic mechanism of circulatory insufficiency and possible hypovolemia. The procedure is worth utilizing as a dynamic method in the assessment of the response to fluid therapy and vasoactive medications. In many cases, however, a more profound ultrasound imaging will provide essential further information. 789 Sydämen FATE-kaikukuvaus päivystyspoliklinikassa

8 KIRJALLISUUTTA 1. Labovitz AJ, Noble VE, Bierig M, ym. Focused cardiac ultrasound in the emergent setting: a consensus statement of the American Society of Echocardiography and American College of Emergency Physicians. J Am Soc Echocardiogr 2010;23: Neri L, Storti E, Lichtenstein D. Toward an ultrasound curriculum for critical care medicine. Crit Care Med 2007;35(5 Suppl): S Jensen MB, Sloth E, Larsen KM, Schmidt MB. Transthoracic echocardiography for cardiopulmonary monitoring in intensive care. Eur J Anaesthesiol 2004;21: Kircher BJ, Himelman RB, Schiller NB. Noninvasive estimation of right atrial pressure from the inspiratory collapse of the inferior vena cava. Am J Cardiol 1990; 66: Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, ym. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010;23: Hu K, Liu D, Herrmann S, ym. Clinical implication of mitral annular plane systolic excursion for patients with cardiovascular disease. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013;14: Kaplan LM, Epstein SK, Schwartz SL, Cao QL, Pandian NG. Clinical, echocardiographic, and hemodynamic evidence of cardiac tamponade caused by large pleural effusions. Am J Respir Crit Care Med 1995;151(3 Pt 1): Aufderheide TP. Etiology, electrophysiology, and myocardial mechanics of pulseless electrical activity. Kirjassa: Paradis N, Halperin H, Kern K, Wenzel V, Chamberlain D, toim. Cardiac arrest: the science and practice of resuscitation medicine. 2. painos. Cambridge: Cambridge University Press 2007, s TTE/TEE Appropriateness Criteria Writing Group, Douglas PS, Khandheria B, ym. ACCF/ASE/ACEP/ASNC/SCAI/SCCT/ SCMR 2007 appropriateness criteria for transthoracic and transesophageal echocardiography: a report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American Society of Echocardiography, American College of Emergency Physicians, American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Endorsed by the American College of Chest Physicians and the Society of Critical Care Medicine. J Am Soc Echocardiogr 2007;20: Mayo PH. Pericardial effusion and cardiac tamponade. Kirjassa: de Backer D, Cholley BP, Slama M, Vieillard-Baron A, Vignon P, toim. Hemodynamic monitoring using echocardiography in the critically ill. Berliini: Springer-Verlag 2011, s De Backer D, Vieillard-Baron A. Septic shock. Kirjassa: de Backer D, Cholley BP, Slama M, Vieillard-Baron A, Vignon P, toim. Hemodynamic monitoring using echocardiography in the critically ill. Berliini: Springer-Verlag 2011, s J. Rossinen 790