KATSAUS. Vanhusten sydämen vajaatoiminnan erityispiirteitä. Magnus Lindroos

Transkriptio

1 KATSAUS Vanhusten sydämen vajaatoiminnan erityispiirteitä Magnus Lindroos Vanhusten sydämen krooninen vajaatoiminta eroaa jonkin verran nuorempien potilaiden vajaatoiminnasta. Sydäninfarktin jälkitilaan ja kardiomyopatiaan liittyvä vasemman kammion systolinen vajaatoiminta ei ole yhtä tavallista. Vanhusten sydämen vajaatoimintaa luonnehtivat vasemman kammion diastolinen täyttymishäiriö, läppäviat, sepelvaltimotauti ja erityisesti verenpainetauti. Taustalla on joskus korjattavissa oleva syy, kuten aorttastenoosi. Sydämen ja verisuonten jäykistyessä iän myötä kaikki painevaihtelut korostuvat ja vanhukset ovat muun muassa sen vuoksi herkkiä lääkkeiden vaikutuksille. Vanhusten sydämen vajaatoiminnan lääkehoidossa seurataan tavanomaisia periaatteita, mutta annostelussa on syytä noudattaa varovaisuutta. Vanhuksillakin sydämen vajaatoiminta on vakava tila, joka vaatii huolellista tutkimusta ja seurantaa. Sydämen vajaatoiminta on oireyhtymä, jonka esiintyvyys lisääntyy jyrkästi iän myötä. Tämä osoitettiin muun muassa yhdysvaltalaisessa Framinghamin tutkimuksessa (kuva 1) (Kannel ym. 1990). Samansuuntaisia tuloksia on saatu myös muissa laajoissa väestötutkimuksissa, kuten Göteborgin vuonna 1913 syntyneiden miesten seurantatutkimuksessa (Eriksson ym. 1989) ja Helsingin vanhustutkimuksessa, johon osallistui laaja satunnaisotos vuosina 1904, 1909 sekä 1914 syntyneitä helsinkiläisiä naisia ja miehiä (Lindroos ym. 1993a). Sydämen vasemman kammion toiminnassa tapahtuu suuria muutoksia iän karttuessa. Etenkin vasemman kammion diastolinen täyttyminen hidastuu, ja eräänlainen diastolinen toimintahäiriö kuuluu normaaliin vanhenemiseen. Vanhuksen sairastuessa sydämen vajaatoimintaan diastolisella toimintahäiriöllä onkin erityisen suuri merkitys. Rajanveto normaalin ikääntymismuutoksen ja sydänsairauden välillä saattaa olla vaikeaa. Tässä katsauksessa käsitellään Helsingin vanhustutkimuksen tuloksia ja yleisesti vanhusten sydämen vajaatoiminnan diagnostiikkaan ja hoitoon liittyviä kysymyksiä. Vajaatoiminnan esiintyvyys Helsingin vanhustutkimuksessa Helsingin vanhustutkimuksessa sydämen vajaatoiminnan diagnoosi perustui neljään kriteeriin: 1) rasitushengenahdistus, 2) thoraxkuvassa todettu selvä keuhkolaskimokongestio, suurentunut maksa tai kohonnut kaulalaskimopaine, 3) syketaajuus >90/min tai kuuluva kolmas sydänääni ja 4) selvästi suurentunut sydänvarjo thoraxkuvassa. Vajaatoimintadiagnoosin edellytyksenä oli kolmen kriteerin täyttyminen (Kupari ym. 1997). Taulukko 1 osoittaa sydämen vajaatoiminnan esiintyvyyden lisääntyvän iän myötä, kuten myös Framinghamin tutkimuksessa todettiin (kuva 1). Taulukossa 2 esitetään sydämen vajaatoimintaan liittyvien sairauksien esiintyminen vanhuk- Duodecim 113: ,

2 Sydämen vajaatoiminnan vuosittainen ilmaantuvuus asukasvuotta kohti 100 A 2 S 1 FKG Naiset Miehet E A EKG Ikä, vuosia K u v a 1. Sairastuminen sydämen vajaatoimintaan lisääntyy jyrkästi iän myötä. Kuva on muunneltu Framinghamin tutkimuksesta julkaistuista tiedoista (Kannel ym. 1990). IVRT Mitraaliläppä auki K u v a 2. Sydämen vasemman kammion diastoliset täyttymisvaiheet. Isovolyyminen relaksaatioaika (IVRT) kestää aorttaläpän sulkeutumisesta (A 2 ) mitraalivirtauksen alkuun, tässä tapauksessa noin 110 ms. Mitraalivirtaus on mitattu dopplerpulssitekniikalla sydämen kärjestä, ja se koostuu alkudiastolisesta E-aallosta sekä eteissupistuksen aiheuttamasta loppudiastolisesta A-aallosta. Kuvassa on terveen vanhuksen normaali virtausprofiili, jossa E-aalto on pieni ja A-aalto korkea ja E/A-suhde noin S 1 = ensimmäinen sydänääni. FKG = fonokardiogrammi. silla, joilla todettiin vajaatoiminta. Vajaatoimintaan usein liittyviä sairauksia olivat sepelvaltimotauti, verenpainetauti ja läppäviat; vajaatoiminnan syy jäi epäselväksi vain noin 10 %:ssa tapauksista. Vasemman kammion diastoliset täyttymisvaiheet Loppusystolessa sydänlihas relaksoituu, jolloin kammionsisäinen paine alkaa nopeasti laskea. Tämä on aktiivinen, energiaa vaativa tapahtuma, joka jatkuu diastolen alkuun myös sen jälkeen, kun aorttaläppä on sulkeutunut, hiippaläppä auennut ja vasemman kammion täyttyminen alkanut. Aktiivisen relaksaation jälkeen vasemman kammion täyttyminen on riippuvainen sen venyvyydestä (komplianssista). Diastole koostuu siis kammioseinämän aktiivisesta relaksaatiosta ja passiivisesta venymisestä (Ikäheimo, tässä numerossa). Vasemman kammion täyttymistä diastolen aikana voidaan arvioida mitraaliaukon virtauksesta dopplerpulssitekniikalla (kuva 2). Ensiksi havaitaan hiippaläpän avautuessa nopea alkudiastolinen sisäänvirtaus eli E-aalto. Diastaasivaiheen jälkeen ilmaantuu vasemman eteisen supistuksen aiheuttama loppudiastolinen virtaus eli A-aalto, joka on normaalisti E-aaltoa pienempi: E- ja A- aallon suhde (E/A-suhde) on siis normaalisti >1 nuorilla ja keski-ikäisillä. Isovolyymisena relaksaatioaikana aorttaläppä ja mitraaliläppä ovat kiinni. Tänä aikana vasemman kammion paine laskee jyrkästi, mutta sen tilavuus ei muutu. Isovolyyminen relaksaatioaika voidaan mitata joko sellaisesta dopplersignaalista, johon rekisteröityvät virtaukset sekä aortta- että mitraaliaukoista, tai fonokardiogrammista ja dopplersignaalista toisen sydänäänen alusta diastolisen mitraalivirtauksen alkuun. Ikääntymisen aiheuttamat muutokset diastolisessa toiminnassa Tavanomaisesti siis mitraaliaukossa sisäänvirtaus koostuu suurehkosta alkudiastolisesta E-aallosta ja pienehköstä loppudiastolisesta A-aallosta. Ikääntymiseen liittyvä hidastunut relaksaatio pie- 958 M. Lindroos

3 T a u l u k k o 1. Sydämen vajaatoiminnan esiintyvyys Helsingin vanhustutkimuksen eri ikäryhmissä. Ikä, v Koe- Sydämen Arvioitu henkilöitä vajaatoiminta esiintyvyys väestössä, % T a u l u k k o 2. Sydämen vajaatoimintaan liittyviä sairauksia Helsingin vanhustutkimuksessa. Verenpainetauti 54 % Sepelvaltimotauti 54 % Läppävika 51 % Eteisvärinä 39 % Verenpainetautia, sepelvaltimotautia ja läppävikoja esiintyi Helsingin vanhustutkimuksessa joko yksinään tai eri yhdistelmissä noin 90 %:lla niistä koehenkilöistä, joilla todettiin sydämen vajaatoiminta. Eteisvärinää esiintyi 8 %:lla kaikista koehenkilöistä. nentää kuitenkin vasemman kammion alkudiastolista täyttymistä ja korostaa eteissupistuksen aiheuttamaa loppudiastolista täyttymistä. Näin E/A-suhde <1 on yleensä terveillä vanhuksilla normaali löydös. Kuvassa 3 esitetään, miten Helsingin vanhustutkimuksen valikoimattomilla koehenkilöillä E/A-suhde oli riippuvainen iästä. Myös aiemmissa tutkimuksissa on osoitettu, että noin 60 vuoden iässä E-aalto alkaa olla pienempi kuin A-aalto (Galderisi ym. 1996). Sydämen ikääntyessä vasemman kammion relaksaatio hidastuu, ja isovolyyminen relaksaatioaika pitenee normaalisti iän myötä. Transmitraalivirtausprofiilin»pseudonormaalistuminen» vanhusten sydämen vajaatoiminnassa Sydämen vajaatoiminnassa vasemman kammion esikuormitus lisääntyy ja vasemman eteisen paine nousee. Tämän seurauksena hiippaläppä avautuu aikaisemmin, jolloin isovolyyminen relaksaatioaika lyhenee. Isovolyymisen relaksaation jälkeen seuraa sydämen vajaatoiminnassa nopea alkudiastolinen täyttö. Tämä korostaa mitraalivirtauksen E-aaltoa ja suurentaa E/A-suhteen»normaaliksi» (>1), jolloin puhutaan»pseudonormaalistumisesta». Vanhusten sydämen vajaatoiminnan yhteydessä löydökset sydämen kaikukuvauksessa ja dopplertutkimuksessa saattavat tämän johdosta olla harhaanjohtavan»normaaleja»: vasemman kammion systolinen toiminta on hyvä, isovolyyminen relaksaatioaika on lyhyt ja transmitraalivirtauksessa todetaan korkea E-aalto ja mahdollisesti matala A-aalto, niin kuin terveillä nuorilla ja keski-ikäisillä. Jos potilaalla on eteisvärinä, ei A- aaltoa luonnollisesti todeta ollenkaan. Löydökset rajoittuvat näin ollen usein vasemman kammion seinämän paksuuntumiseen, vasemman eteisen laajentumiseen ja mahdollisiin läppävikoihin sekä edellä mainittuun mitraalivirtauksen»pseudonormaalistumiseen», joka vanhuksilla viittaa sydämen vajaatoimintaan. Vasemman kammion systolinen toiminta vanhusten sydämen vajaatoiminnassa Vanhuksilla vasemman kammion systolinen toiminta säilyy yleensä hyvänä. Sen sijaan vasemman kammion seinämän paksuus ja kammion massa kasvavat selvästi iän myötä (Lindroos ym. 1994). Helsingin vanhustutkimuksessa ei todettu ikääntymiseen liittyvää vasemman kammion systolista toimintahäiriötä. Yllättävä havainto oli, ettei myöskään vajaatoimintaryhmässä todettu erityisen paljon vasemman kammion systolista toimintahäiriötä. Kuvassa 4 esitetään vasemman kammion systolisen läpimitan supistumisosuus (fractional shortening) terveillä ja sydämen vajaatoimintaa sairastavilla vanhuksilla. Joillakin vajaatoimintaa potemattomilla on selvä vasemman kammion oireeton toimintahäiriö (supistusosuus <0.25). Vajaatoimintaa potevat näyttävät jakautuvan kahteen ryhmään: noin 30 %:lla on klassinen vasemman kammion systolinen vajaatoiminta, mutta noin 70 %:lla vasemman kammion systolinen toiminta oli normaali vajaatoiminnasta huolimatta. Nuo- Vanhusten sydämen vajaatoiminnan erityispiirteitä 959

4 remmista potilasaineistoista on useimmiten esitetty hyvin säilyneen vasemman kammion systolisen toiminnan pienempiä esiintyvyyslukuja (14 40 %; Cohn ja Johnson 1990, Bonow ja Udelson 1992), mutta vaihteluväli on ollut laaja, jopa % (Vasan ym. 1995). Vanhusten sydämen vajaatoiminnan tutkiminen ja etiologia Itse vajaatoimintadiagnoosi on kliininen ja perustuu tyypillisiin oireisiin ja thoraxkuvaan (Remes, tässä numerossa). Vajaatoiminnan diagnosointi on vanhuksilla usein ongelmallista, koska oireisto on melko epäspesifistä. Esimerkiksi rasitushengenahdistusta ja turvotuksia esiintyy usein ilman sydänsairautta. Sydämen vajaatoiminta on kuitenkin vakava tila, joten se on syytä pitää mielessä sairasta vanhusta tutkittaessa. Oikein suunnattu hoito vaikuttaa edullisesti sekä ennusteeseen että elämänlaatuun. Toisaalta turha lääkehoito aiheuttaa ylimääräisiä riskejä. Suomessa tehdyn tutkimuksen mukaan sydämen vajaatoiminnan ylidiagnostiikka on ollut varsin yleistä (Remes 1991). Sydämen vajaatoiminta on oireyhtymä, johon on aina pyrittävä löytämään syy (Kupari, tässä numerossa). Taulukosta 2 ilmenee, miten huomattavalla osalla sydämen vajaatoimintaa potevista vanhuksista löydetäänkin selitys vakavaan oireyhtymään. Huolellinen kliininen tutkimus on avainasemassa, ja sydämen kaikukuvaus on syytä suorittaa taustatekijöiden kartoittamiseksi. Hoidon näkökohtia Diastolisen transmitraalivirtauksen E/A-suhde Ikä, vuosia K u v a 3. E/A-suhteen (vrt. kuva 2) riippuvuus iästä Helsingin vanhustutkimuksessa. Suhde pienenee loglineaarisesti iän myötä, ja E/A on yleensä vanhuksilla <1. Osalla iäkkäistä koehenkilöistä oli suuri,»pseudonormaali» E/Asuhde useimmiten sydämen vajaatoiminnan johdosta (oikealla ylhäällä). Sydämen vajaatoiminnan hoidolla pyritään vaikuttamaan edullisesti sekä elämänlaatuun että ennusteeseen. Mikäli taustalla on korjattavissa oleva sydänsairaus, kuten läppävika tai sepelvaltimotauti, saattaa kirurgisella hoidolla olla ratkaiseva vaikutus potilaan ennusteeseen. Vanhuksen sydämen vajaatoiminnan takana voi hyvin olla kirurgisesti korjattavissa oleva rakennevika. Kliiniset löydökset saattavat olla vanhuksilla hyvin harhaanjohtavia, ja kaikukuvaus on näin ollen usein tarpeellinen (Lindroos 1993b). Korkea ikä ei sinänsä ole mikään este sydänleikkaukselle (Freeman ym. 1991), ja on muistettava, että sydänkirurgia saattaa olla hyvin tuloksekasta, vaikka potilas on iäkäs. Sepelvaltimotaudin aiheuttamassa vajaatoiminnassa voi ohitusleikkauksesta tai pallolaajennuksesta olla huomattava apu. Kriittisen aorttaläppäahtauman esiintyvyys yli 75-vuotiailla on suurin piirtein 3 % (Lindroos ym. 1993a), ja tämän hyvin vaarallisen läppävian leikkaushoito on ajoissa suoritettuna oikein valituilla vanhuksilla todettu erittäin menestykselliseksi hengen pelastavaksi hoitomuodoksi (Olsson ym. 1992). Laajoissa lääketutkimuksissa ei ole yleensä tehty prospektiivista jakoa eri ikäluokkiin. Esimerkiksi CONSENSUS-tutkimukseen osallistui hyvinkin iäkkäitä potilaita, joista osalla vasemman kammion systolinen toiminta oli hyvin säilynyt. Tutkimuksessa todettiin kuitenkin, että enalapriililla on selvästi myönteinen vaikutus ennusteeseen (Swedberg ja Kjekshus 1988). Myös pit- 960 M. Lindroos

5 Potilaat, lukumäärä Ei sydämen vajaatoimintaa Sydämen vajaatoimintaa sairastavat Supistumissuhde Supistumissuhde K u v a 4. Sydämen kaikukuvauksen M-kuvasta mitattu vasemman kammion supistumisosuus (fractional shortening, arvo <0.25 viittaa vasemman kammion systoliseen toimintahäiriöön) vanhuksilla, joilla oli tai ei ollut kliinistä sydämen vajaatoimintaa (Lindroos ym. 1993). kävaikutteisilla nitraateilla on todettu olevan edullinen vaikutus sekä elämänlaatuun että ennusteeseen (Cohn ym. 1986). Angiotensiinikonvertaasin (ACE) estäjiä ja nitraatteja voidaan suositella myös sen vuoksi, että vanhusten sydämen vajaatoimintaan liittyy huomattavan usein sepelvaltimotauti, mitraalivuoto ja verenpainetauti. Jo vuosia sitten Framinghamin tutkimuksessa todettiin, että kohonnut verenpaine on hyvin tärkeä tekijä sydämen vajaatoiminnan synnyssä. Verenpainetautipotilaiden keskuudessa sydämen vajaatoiminnan esiintyvyys todettiin moninkertaisesti lisääntyneeksi. Kyseessä oli hyvin huonoennusteinen yhdistelmä, joten tärkeimmäksi sydämen vajaatoiminnan ehkäisyksi ja hoidoksi suositeltiin kohonneen (sekä systolisen että diastolisen) verenpaineen mahdollisimman tehokasta alentamista (Kannel ym. 1972). Uudet tutkimustulokset osoittavat myös kiistattomasti, että vanhusten kohonneen systolisen verenpaineen hoito kannattaa, vaikka diastolinen paine olisikin normaali (Pearson ym. 1991). Spesifiseksi»lusitrooppiseksi» eli relaksaatiota nopeuttavaksi ja venyvyyttä parantavaksi lääkeaineryhmäksi on esitetty kalsiuminestäjiä. Tieteellinen näyttö tämän lääkeaineryhmän kliinisestä tehokkuudesta puuttuu kuitenkin vielä, ja tämän ryhmän lääkkeistä on julkaistu ristiriitaisia tuloksia (Nishimura 1993). Inotrooppisesti vaikuttavia lääkeaineita on syytä käyttää hyvin varovasti, mikäli potilaalla mahdollisesti on diastolinen toimintahäiriö. Niiden vaikutuksesta vasemman kammion ulosvirtauskanavaan voi syntyä ahtautumista, mitä on kuvattu esiintyneen esimerkiksi läppäleikkauksen jälkeen (Chachques ja Pellerin 1994). Lisäksi niiden käyttöön usein liittyvä syketaajuuden kasvu lyhentää diastolen kestoa, mikä puolestaan vaikeuttaa vasemman kammion täyttymistä. Inotrooppisten lääkkeiden pitkäaikainen käyttö lähinnä huonontaa ennustetta (Packer 1993). Digitalisvalmisteet ja diureetit mielletään edelleen eräänlaisiksi hoidon kulmakiviksi, vaikka tutkimushavainnot tämän hoidon tuloksista ovat hyvin puutteellisia. Eteisvärinässä digitalishoito on paikallaan jos syketaajuus on suuri, jolloin hoito pidentää diastolen kestoa. Annostelussa on oltava varovainen. Lyhytvaikutteiset diureetit ovat selvästi hyödyllisiä sydämen äkillisessä vajaatoiminnassa ja keuhkopöhössä. Diureettiannosten määrityksessä on syytä noudattaa varovaisuutta, koska vanhukset ovat herkkiä tilavuusmuutoksille. Heidän sydämensä ja verenkiertonsa venyvyys on alentunut. Tästä syystä liian suuret diureettiannokset johtavat herkästi hypovolemiaan, ja hoidon äkillinen lopettaminen saattaa aiheuttaa keuhkopöhön. Pitkäaikaishoidossa pitää muistaa, että vaikutusta ennusteeseen ei ole osoitettu, joten diureettilääkitys on vain oireenmukainen. Vanhusten sydämen vajaatoiminnan erityispiirteitä 961

6 Vanhusten sydämen vajaatoiminnan ennuste Vasemman kammion systoliseen toimintahäiriöön liittyvän sydämen vajaatoiminnan ennuste on melko hyvin kartoitettu (Kannel ym. 1972, Swedberg ja Kjekshus 1988). Kyseessä on vakava tauti, luonnollisesti myös vanhuksilla. Sen sijaan puhtaaseen diastoliseen tai sekamuotoiseen toimintahäiriöön liittyvän sydämen vajaatoiminnan ennuste on huonommin tunnettu. Kirjallisuudessa on esitetty viitteitä siitä, että puhtaan diastolisen toiminnanhäiriön ennuste olisi parempi kuin puhtaasti systolisen (Cohn ja Johnson 1990, Gaasch 1994). Erityisesti vanhusten diastolisen toimintahäiriön ennustetta ei kuitenkaan vielä tarkoin tunneta (Vasan 1995). Helsingin vanhustutkimuksessakin todettiin, että sydämen vajaatoiminta on vakava tila, jossa kokonaiskuolleisuus oli kaksinkertaistunut ja kuolleisuus sydänja verisuonisairauksiin nelinkertaistunut neljän vuoden seurannassa (Kupari ym. 1997) riippumatta siitä, oliko kyseessä systolinen vai diastolinen häiriö. Lopuksi Ihmisen ikääntyessä sydän ja verisuonet jäykistyvät. Näin ollen niiden venyvyys (komplianssi) heikkenee ja siten painevaihtelut elimistössä korostuvat. Tämän seurauksena terveilläkin vanhuksilla on todettavissa systolisen verenpaineen nousu, vasemman kammion hypertrofia sekä vasemman kammion diastolinen toimintahäiriö. Nämä tekijät toimivat ylimääräisinä modulaattoreina, kun vanhukselle jostakin syystä kehittyy sydämen vajaatoiminta. Vasemman kammion systolinen toimintahäiriö ei ole vanhuksilla samalla tavalla yleisin sydämen vajaatoiminnan muoto kuin nuoremmilla, vaan jopa valtaosassa tapauksista häiriö on lähinnä diastolinen tai sekamuotoinen. Tärkeimmät syysairaudet ovat vanhemmissa ikäryhmissä verenpainetauti, sepelvaltimotauti ja läppäviat, ja puuttumalla näihin voidaan potilaan elämänlaatua ja ennustetta usein ratkaisevasti parantaa. Kirjallisuutta Bonow R O, Udelson J E: Left ventricular diastolic dysfunction as a cause of congestive heart failure. Mechanisms and management. Ann Intern Med 117: , 1992 Chachques J C, Pellerin M: Current status of valvular surgery. Curr Opin Cardiol 9: , 1994 Cohn J N, Archibald D G, Ziesche S, ym.: Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure. Results of a Veterans Administration Cooperative Study. N Engl J Med 314: , 1986 Cohn J N, Johnson G: Heart failure with normal ejection fraction. The V-HeFT Study. Circulation 81: III-48-III-53, 1990 Eriksson H, Svärdsudd K, Larsson B, ym.: Risk factors for heart failure in the general population: the study of men born in Eur Heart J 10: , 1989 Freeman W K, Schaff H V, O Brien P C, ym.: Cardiac surgery in the octogenarian: perioperative outcome and clinical followup. J Am Coll Cardiol 18: 29 35, 1991 Gaasch W H: Diagnosis and treatment of heart failure based on left ventricular systolic or diastolic dysfunction. JAMA 271: , 1994 Galderisi M, Petrocelli A, Alfieri A, ym.: Impact of ambulatory blood pressure on left ventricular diastolic dysfunction in uncomplicated arterial systemic hypertension. Am J Cardiol 77: , 1996 Kannel W B, Castelli W P, McNamara P M, ym.: Role of blood pressure in the development of congestive heart failure. The Framingham study. N Engl J Med , 1972 Kannel W B, Thom T J: Incidence, prevalence and mortality of cardiovascular diseases. Kirjassa: The Heart, s Toim. J W Hurst, R C Schlant. McGraw-Hill, Inc., 1990 Kupari M, Lindroos M, Iivanainen A, ym.: Congestive heart failure in old age: prevalence, mechanisms and 4-year prognosis in the Helsinki Ageing Study. J Intern Med, 1997 (painossa) Lindroos M, Kupari M, Heikkilä J, ym.: Prevalence of aortic valve abnormalities in the elderly: an echocardiographic study of a random population sample. J Am Coll Cardiol 21: , 1993(a) Lindroos M: Clinical signs of aortic valve stenosis in old age. Cardiology in the Elderly 1: , 1993(b) Lindroos M, Kupari M, Heikkilä J, ym.: Echocardiographic evidence of left ventricular hypertrophy in a general aged population. Am J Cardiol 74: , 1994 Nishimura R A, Schwartz R S, Holmes D R, Jr., ym.: Failure of calcium channel blockers to improve ventricular relaxation in humans. J Am Coll Cardiol 21: , 1993 Olsson M, Granström L, Lindblom D, ym.: Aortic valve replacement in octogenarians with aortic stenosis: a case-control study. J Am Coll Cardiol 20: , 1992 Packer M: The development of positive inotropic agents for chronic heart failure: how have we gove astray? J Am Coll Cardiol 22: 119A 126A, 1993 Pearson A C, Gudipati C, Nagelhout D, ym.: Echocardiographic evaluation of cardiac structure and function in elderly subjects with isolated systolic hypertensio. J Am Coll Cardiol 962

7 17: , 1991 Remes J, Miettinen H, Reunanen A, ym.: Validity of clinical diagnosis of heart failure in primary health care. Eur Heart J 12: , 1991 Swedberg K, Kjekshus J: Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). Am J Cardiol 62: 60A 66A, 1988 Vasan R S, Benjamin E J, Levy D: Prevalence, clinical features and prognosis of diastolic heart failure: an epidemiologic perspective. J Am Coll Cardiol 26: , 1995 MAGNUS LINDROOS, LKT, apulaisylilääkäri Vaasan keskussairaala, sydänasema Vaasa 963