Sydänperäisen aivoverenkiertohäiriön etiologia, diagnostiikka ja hoito

Transkriptio

1 Marjatta Strandberg, Pirjo Mustonen, Mikko Taina, Jaana Korpela, Sari Vanninen ja Marja Hedman Sydänperäisen aivoverenkiertohäiriön etiologia, diagnostiikka ja hoito Tavallisimmat iskeemisen aivoverenkiertohäiriön (AVH) syyt ovat ateroskleroosi suurissa valtimoissa, pienten suonten tauti ja sydänperäiset syyt. Aivoinfarkteista ja ohimenevistä aivoverenkiertohäiriöistä (TIA) noin % on sydänperäisiä. Tieto merkittävästä sydänsairaudesta herättää sydänperäisen embolian epäilyn, mutta sen diagnoosi edellyttää embolialähteen osoittamisen. Eteisvärinä on yleisin sydänperäisen embolisaation syy, ja sitä tulee etsiä aktiivisesti iskemisen aivoverenkiertohäiriön jälkeen. Eteisvärinärytmin toteaminen näillä potilailla edellyttää pysyvän antikoagulaatiohoidon aloitusta, samoin kuin sydämen sisäisen trombin havaitseminen. Ruokatorven kautta tehtävä sydämen kaikukuvaus (TEE) on osoittautunut rintakehän päältä tehtävää sydämen kaikukuvausta (TTE) herkemmäksi löytämään tiettyjä sydänperäisiä embolialähteitä. On myös tilanteita, jolloin sydämen kaikukuvauksen lisäksi tarvitaan muita kuvantamismenetelmiä. S uomessa aivoinfarktiin sairastuu vuosittain yli ja kuolee lähes ihmistä (1,2). Iskeemisen aivoverenkiertohäiriön (AVH) tavallisimmat valtimoperäiset syyt ovat suurten kaula- ja aivovaltimoiden ateroskleroosi sekä aivojen pienten suonten tauti, mutta noin % aivoinfarkteista ja ohimenevistä aivoverenkiertohäiriöistä (TIA) on sydänperäisiä (3,4,5,6). Aivoinfarktin riskitekijöitä on lueteltu TAULUKOSSA 1. Aivoverenkiertohäiriöiden etiologian jaottelussa on totunnaisesti käytetty TOASTluokittelua (TAULUKKO 2) (2). Etiologialtaan epäselviksi eli kryptogeenisiksi katsotaan sellaiset iskemiset AVH:t, joissa todetaan useampia mahdollisia syitä tai joiden etiologinen selvitys on jäänyt vaillinaiseksi tai etiologia jää laajoista tutkimuksista huolimatta avoimeksi (2). Jopa joka kolmannen aivoinfarktin etiologia jää epäselväksi. Suurin osa niistä sopii piirteiltään sydänperäisiksi. Etenkin alle 30-vuotiailla potilailla kryptogeenisen eli salasyntyisen aivoinfarktin osuus on suuri, jopa 50 % (7). Sydän peräisen embolisaation tunnistaminen on tärkeää, koska sen sekundaaripreventio on erilaista kuin muista syistä johtuvan iskemisen AVH:n jatkohoito. Viime vuosina aivoverenkiertohäiriöiden ennuste on parantunut merkittävästi. Yksilötasolla ennusteeseen vaikuttavat iskeemisen AVH:n etiologia, infarktialueen sijainti ja koko, potilaan ikä ja muut sairaudet, sekä hänen saamansa hoito. Tutkimusten mukaan noin 12 % sydänperäisen embolisaation sairastaneista saa uuden embolian kahden viikon kuluessa (2,8). Ensimmäisen viikon aikana jopa 70 %:iin sydänperäisistä aivoinfarkteista liittyy hemorragi soitumista (9). Sydänperäisen embolian mekanismina voivat olla sydämen lokeron liikehäiriön aiheuttama paikallisen tromboositaipumuksen lisääntyminen (eteisvärinä, aneurysma, huonosti supistuva vasen kammio), epänormaalin materiaalin irtoaminen (kalkki, bakteerikasvusto tai kasvain) tai niin sanottu paradoksaalinen embolisaatio, jolloin hyytymä on lähtöisin laskimoverenkierrosta ja päätyy oikovirtauksen kautta valtimoverenkiertoon (KUVA 1) (10) Duodecim 2016;132:

2 TAULUKKO 1. Iskeemisen AVH:n riskitekijät. Kohonnut verenpaine Eteisvärinä Sydämen vajaatoiminta Perifeerinen valtimotauti Sepelvaltimotauti Diabetes Sydämen tekoläppä Laajentava kardiomyopatia Läppävika Dyslipidemia Metabolinen oireyhtymä Uniapnea Migreeni Kaulavaltimoiden ahtaumat Sirppisoluanemia Tupakointi Ravitsemustekijät Ylipaino Liikunnan puute Hormonihoito Alkoholin liikakäyttö Huumeiden käyttö Ehkäisytabletit Akuutti infektio Tulehdus Tukoksille altistavat tekijät Trauma Ikä TAULUKKO 2. TOAST-luokittelu. Suurten suonten ateroskleroosiin liittyvä tukos (atero tromboembolia) Pienten suonten taudin aiheuttama tukos (lakuuna infarkti) Sydänperäisen embolisaation aiheuttama tukos Muu osoitettu etiologia Epäselvä etiologia Sydänperäiset embolialähteet ja embolisaatiolle altistavat sydänsairaudet TAULUKKO 3. Iskeemiselle aivoverenkiertohäiriölle altistavat suuren ja pienen riskin löydökset. Suuri emboliariski Vasemman eteisen trombi Vasemman eteiskorvakkeen trombi Vasemman kammion kärjen trombi Aortan trombi Sydämensisäinen kasvain Laajentava kardiomyopatia Hiippaläpän stenoosi Infektiivinen endokardiitti Muu endokardiitti Pieni emboliariski Hiippaläpän prolapsi Hiippaläpän kalkkiutuma Aorttaläpän kalkkiutuma Avoin soikea ikkuna (PFO) Spontaani kaikukontrasti ( smoke ) Eteisväliseinän aneurysma Vasemman kammion aneurysma Aortan aneurysma Aortan plakit Valejännerihmat (false tendon) Sydänperäiset embolialähteet jaetaan suuren ja pienen todennäköisyyden lähteisiin TAULU- KON 3 mukaisesti (11). Yleisin suuren todennäköisyyden embolialähde on sydämen sisäinen trombi eli verihyytymä. Sen muodostumiselle altistaa erityisesti eteisvärinä tai hiljattainen (alle neljä viikkoa) sydämen etuseinän infarkti. Hiippaläpän ahtaumaan liittyy myös merkittävä riski vasemman eteisen hyytymän muodostumiseen. Pienen emboliariskin löydösten merkitys on epäselvä. Eteisvärinä on merkittävin sydänperäiselle embolisaatiolle altistava tekijä. Se on yleisin pitkäkestoinen rytmihäiriö, ja sen esiintyvyys vaihtelee huomattavasti potilaiden iän ja pitkäaikais sairauksien mukaan. Alle 60-vuotiailla eteisvärinä on varsin harvinainen (0,4 %), mutta se yleistyy nopeasti iän myötä (12). Yli 75- vuotiailla eteisvärinää esiintyy jo yli 10 %:lla (12). Eteisvärinäpotilaan iskeemisen AVH:n riski on muista vaaratekijöistä riippuen 2 7-kertainen verrattuna sinusrytmissä oleviin samanikäisiin henkilöihin (12). Kohtauk sittai sessa eteisvärinässä tromboembolisten komp likaatioiden vaara on yhtä suuri kuin pysy vässä eteisvärinässä. Käytännön työssä eteisvärinäpotilaan tromboembolisten komplikaatioiden vaaraa arvioidaan niin sanotulla CHA2DS2VASc-pisteytyksellä ja vuotovaaraa HAS-BLED-pisteytyksen avulla (12). M. Strandberg ym. 1626

3 Suolivaltimotukos 4 % nähtävissä vielä pitkään akuutin kohtauksen jälkeen (13,14). Vasemman kammion aneurysmassa trombeja on kuvattu jopa 50 %:lla potilaista (13). Embolisaation riski on suurin iäkkäillä potilailla ja niillä, joiden trombit ovat kookkaita, ulkonevia ja liikkuvia (15). Sydämen mekaaninen tekoläppä saattaa trombosoitua ja johtaa embolisaatioon. Siihen voi myös kehittyä endokardiitti. Näiden erottaminen toisistaan voi olla vaikeaa. Tekoläppäendokardiitit saattavat olla varsin vähäoireisia, koska niiden aiheuttajina voivat olla myös vähemmän patogeenisia mikrobeja ja sieniä. Endokardiitti voi olla akuutti rajuoireinen septinen infektio tai taudinkulultaan lievempi subakuutti infektio. Sydämen vasemman puoleinen endokardiitti aiheuttaa AVH-komplikaatioita noin %:lle, ja kuolleisuus näissä tapauksissa on suuri, jopa % (16,17). Komplikaatioriski on suurin ensimmäisen mikrobilääkehoitoviikon aikana, mutta emboliariski pienenee nopeasti tehokkaan hoidon aloittamisen jälkeen (17). Vegetaation suuri koko, runsas liikkuvuus ja sijainti hiippaläpässä ovat erityisen suuren emboliavaaran merkkejä (16). Emboliat voivat näkyä punamustatäpläisinä ihomuutoksina tai kuolioina raajojen ääreisosissa. Endokardiitin tavallisimpia aiheuttajia ovat streptokokit (40 50 %) ja stafylokokit (20 30 %) (16,18). Eteisväliseinän soikea ikkuna on jäänyt sulkeutumatta syntymän jälkeen noin %:lla aikuisväestöstä, mikä mahdollistaa verihyytymän kulkeutumisen avoimen soikean ikkunan (PFO) läpi oikealta vasemmalle eli niin sanotun paradoksaalisen embolisaation (19). Vaikka PFO on yleinen, on laskimoverenkierrosta peräisin oleva hyytymä harvinainen AVH:n aiheuttaja, ja merkittävällä osalla potilaista löydöksellä ei ole patofysiologista merkitystä. Väestötutkimuksissa PFO:lla ja aivoinfarktilla ei ole havaittu yhteyttä (20). Viime vuosina julkaistut kontrolloidut tutkimukset osoittivat, että PFO:n sulkeminen ei vähennä iskeemisen AVH:n uusiutumisriskiä lääkehoitoon verrattuna eikä todetun PFO:n rutiinimaista sulkemista sairastetun iskeemisen AVH:n jälkeen siten suositella (21). Tuore alku peräiseen potilasaineistoon perustuva me Aivovaltimotukos 81 % KUVA 1. Perifeerinen embolisaatio. Ääreisvaltimotukos 15 % Monet sydämen vajaatoimintaan liittyvät tekijät, erityisesti vasemman kammion systolinen toimintahäiriö ja siihen liittyvä hidastunut verenvirtaus, altistavat potilaan tromboembolisille komplikaatioille. Sydäninfarktin akuuttihoidon kehittymisen ansiosta sydämen sisäisen trombin muodostuminen sydäninfarktin jälkeen on nykyisin harvinaista. Tavallisimmin trombille altistaa sydämen etuseinän tai kärjen alueen infarkti. Suunnilleen 20 % trombeista häviää akuutin infarktin jälkeen ilman hoitoa, mutta merkittävällä osalla potilaista trombi on 1627 Sydänperäiset aivoverenkiertohäiriöt

4 ta-analyysi sulkutoimenpiteestä Amplatzer-laitetta käyttäen kyseenalaistaa kuitenkin Cochrane-katsauksen loppupäätelmää (22). PFO:n sulkua harkitaan erityisesti nuorilla henkilöillä, jos iskeeminen AVH on ilmaantunut ponnistelun yhteydessä tai jos PFO:hon liittyy aneurysmaattinen eteis väli seinä, merkittävä oikovirtaus tai trombofilia. PFO:n sulkua voidaan perustella myös, mikäli iskeeminen AVH uusiutuu eikä muuta syytä ole tunnistettavissa, tai mikäli sitä on edeltänyt syvä laskimotukos tai keuhkoembolia. Syövän etäpesäkkeet sydämessä ovat kertaa primaarikasvaimia yleisempiä. Tavallisimmin sydänmetastaaseja lähettävät lymfoomat, sarkoomat, rinta- ja keuhkosyöpä sekä melanooma (23). Sydänperäiset kasvaimet ovat harvinaisia, ja niistä 75 % on hyvänlaatuisia. Vasemman eteisen myksooma on näistä tavallisin. Embolisaatio aivoihin, munuaisiin, maksaan, sepelvaltimoihin tai pernaan voi olla sen ensioire. Pahanlaatuisista kasvaimista 75 % on sarkoomia. Sydämen kasvaimien aiheuttama embolisaatioriski on noin 25 %. Aorttaläpän ja vasemman eteisen pienten kasvaimien (yleisimmin papillaarinen fibroelastooma) katsotaan aiheuttavan lisääntyneen embolisaatioriskin (24). Aortan ateroskleroosi lisääntyy iän myötä, ja sen on osoitettu olevan yhteydessä muihin kardiovaskulaarisiin riskitekijöihin kuten korkeaan verenpaineeseen, hyperkolesterolemiaan, diabetekseen ja tupakointiin. Liikkuvien ja esiin työntyvien aortan trombien lisäksi aortan kaaren plakkeihin, joiden paksuus on yli 4 mm, on osoitettu liittyvän suurentunut iskeemisen AVH:n riski (25). Kookkaita aortan plakkeja on pidetty itsenäisinä valtimotapahtumien riskitekijöinä, mutta eriäviäkin mielipiteitä on esitetty (26). Sydänperäiseen embolisaatioon viittaava oirekuva ja jatkotutkimusten suunnittelu TAULUKKO 4. Emboliseen iskeemiseen AVH:hon viittaavat oireet ja löydökset. Kohtausoireiston äkillinen alku, esimerkiksi ylösnousun, rasituksen tai ponnistuksen yhteydessä Nopeasti maksiminsa saavuttava puutosoireisto Heikentynyt tajunnantaso tai kouristuskohtaus halvauksen alkuvaiheessa Embolista etiologiaa tukevat isoloitu afasia, näkökenttäpuutos, tai katveoire (toispuoleinen huomiotta jättäminen) Embolisen iskeemisen AVH:n etiologiaan viittaavia kuvantamislöydöksiä ovat multippelit infarktit useamman kuin yhden suuren suonen alueella ja hemorraginen trans formaatio Emboliseen aivoinfarktiin viittaavat oireet ja löydökset on lueteltu TAULUKOSSA 4. Epäiltäessä sydänperäistä embolialähdettä aivoverenkiertohäiriön taustalla, tulee eteisvärinää etsiä aktiivisesti. Iskeemisen AVH-potilaan perustutkimuksiin kuuluu päivystyspoliklinikkaan tullessa otettava 12-kytkentäinen EKG. Sairaalassa ollessa on perusteltua jatkaa monitoriseurantaa mahdollisen oireettoman tai kohtauksittaisen eteisvärinän toteamiseksi. Etenkin jos EKG tai kuvantamistutkimukset viittaavat eteisvärinätaipumukseen (esimerkik si kookas vasen eteinen tai eteiskorvake, pienentynyt ejektiofraktio, runsas eteis- tai kam mio lisälyöntisyys, p-terminaalinen voima EKG:ssa), tulisi harkita pidennettyä EKGmoni torointia tai EKG:n pitkäaikaisrekisteröintiä. Rutiinimainen EKG:n vuorokausirekisteröinti (holterointi) ei ole kustannustehokasta (2). EMBRACE ja CRYSTAL-AF olivat ensimmäiset laajat satunnaistetut tutkimukset, joissa osoitettiin lyhyiden holterointirekisteröintien tehottomuus piilevän eteisvärinän löytämisessä (27,28). Holter-EKG löytää oireettoman eteisvärinän noin 3 %:lta, neljän viikon elektrodivyön avulla tapahtuva EKG-rekisteröinti lähes 15 %:lta ja rytmivalvuri kolmen vuoden seurannassa 30 %:lta (27,28). Rannesykkeen tunnustelun opettaminen potilaalle on suositeltavaa (29). Oireisilla potilailla voidaan käyttää oire-ekg:tä. Uusien tutkimusten valossa tulisi joissain tapauksissa harkita rytmivalvurin asentamista (27). Kun potilaan anamneesi, statuslöydökset, EKG, laboratoriotutkimukset, keuhkokuva tai aivojen kuvantamistutkimukset viittaavat kardiogeenisen embolisaation mahdollisuuteen eikä muuta ilmeistä etiologiaa ole osoitettavissa, tulee harkita kardiologisia jatkotutkimuksia. M. Strandberg ym. 1628

5 Sydämen kaikukuvaus embolialähteen selvittämiseksi Ydinasiat Noin % aivoinfarkteista ja TIA-kohtauksista on sydänperäisiä. Sydänperäisen embolian diagnoosi edellyttää embolialähteen osoittamista. Eteisvärinä on yleisin sydänperäisen embolisaation syy, ja sen toteaminen aivoinfarkti- tai TIA-potilailla edellyttää pysyvän antikoagulaation aloitusta. Rintakehän päältä tai ruokatorven kautta tehtävää sydämen kaikukuvausta käytetään sydänperäisten embolialähteiden selvittelemisessä. Myös muita sydämen kuvantamistutkimuksia saatetaan tarvita embolialähteiden selvittelemiseksi. Rintakehän päältä tehtävässä sydämen kaikukuvauksessa (TTE) saadaan yleensä hyvä käsitys sydämen läppien rakenteesta ja toiminnasta. Myös vasemman kammion rakenne ja toiminta sekä mahdolliset liikehäiriöt nähdään. Joskus vasemman kammion kärjen alueen mahdollisia trombeja on TTE:llä hankala havaita. Näissä tilanteissa varjoaineen käytöstä on apua (30). Ruoka torven kautta tehtävä sydämen kaikukuvaus (TEE) ei yleensä tuo lisäarvoa vasemman kammion arviointiin, mutta TEE:n muiden etujen vuoksi nykyinen aivoinfarktin Käypä hoito suositus suosittelee TEE-tutkimusta kaikille alle 45-vuotiaille iskemisen aivoverenkiertohäiriön sairastaneille potilaille sekä sitä iäkkäämmille, joilla ei ole todettu sydämen ulkoista etiologiaa (2). TEE on osoittautunut rintakehän pinnalta tehtävää sydämen kaikukuvausta herkemmäksi löytämään tiettyjä sydänperäisen iskeemisen AVH:n lähteitä (31). Se on varsin turvallinen toimenpide (komplikaatioriski alle 0,02 %) (32). Eteisvärinäpotilailla trombi sijaitsee yleen sä eteiskorvakkeessa, johon näkyvyys TTE:ssä on rajoittunutta. TEE-tutkimus onkin herkempi osoittamaan vasemman eteisen ja eteiskorvakkeen mahdollisia embolialähteitä, sekä eteisväliseinän rakennepoikkeavuuksia, kuten eteisväliseinän aneurysman ja PFO:n. Jos näkyvyys rintakehän päältä on rajoittunutta, voidaan TEE-tutkimuksessa saada parempi käsitys myös läppien toiminnasta, ja aortan kaaren mahdolliset ateromatoottiset plakkimuutoksetkin näkyvät paremmin. Tekoläpän tromboosi on usein vaikea osoittaa TTE:llä. TEE-kuvauksessa poikkeava läpän avautuminen voi olla selvemmin nähtävissä. Uudet 3D-kaikukuvausmenetelmät voivat auttaa diagnostiikassa. Mikäli kaikukuvauksella ei kuitenkaan voida todentaa epäiltyä läppätromboosia, voidaan diagnoosia yrittää varmistaa läpän läpivalaisulla tai muulla kuvantamismenetelmällä (33). Mahdollista oikovirtausta voidaan epäsuorasti tutkia myös transkraniaalisella kaikukuvauksella (transcranial doppler, TCD) (34). Menetelmä on yksinkertainen mutta silti käytössä vain harvoissa keskuksissa. Sydämen muu kuvantaminen On tilanteita, jolloin sydämen kaikukuvauksen lisäksi tarvitaan muita kuvantamismenetelmiä embolialähteen selvittämiseksi. TEE edellyttää aina erityisosaamista eikä ole saatavilla kaikissa sairaaloissa. Osalle niistä aivoverenkiertohäiriöpotilaista, joilla ruokatorven kautta tehtävä sydämen kaikukuvaus olisi aiheellinen, sitä ei ole mahdollista tehdä potilaan tajunnan heikkenemisen tai huonon yhteistyökyvyn vuoksi. Joskus kaksiulotteisen kuvan perusteella löydös voi jäädä epädiagnostiseksi esimerkiksi eteiskorvakkeen osalta (KUVA 2). Eteiskorvakkeen koon ja anatomian on kuvattu liittyvän sydänperäisen embolian riskiin (35). Eteiskorvake voi olla anatomialtaan hyvin vaihteleva ja vaikea kuvantaa. Kuopiolaisessa sydänperäisen embolialähteen diagnostiikkaa selvittäneessä EMBODETECT-tutkimuksessa havaittiin, että TEE-tutkimuksessa saatetaan eteiskorvakkeen tiettyjä anatomisia rakenteita tulkita virheellisesti trombiksi (36). Huomioitavaa on myös, että hidastuneessa verenkierrossa TT:ssä 1629 Sydänperäiset aivoverenkiertohäiriöt

6 A B C KUVA 2. Eteiskorvakkeen rakenteiden tutkiminen ruokatorvikaikukuvauksella (TEE) on toisinaan vaikeaa. Tietokonetomografia (TT) antaa tarkan anatomisen kuvan eteiskorvakkeesta. Epäily eteiskorvaketrombista TEE:ssä (A, nuoli), jota kuitenkaan TT:ssä ei näkynyt (B). TT:ssä näkyi, kuinka korvake tekee voimakkaan mutkan (nuoli) eikä trombia ollut (C). käytetty varjoaine etenee tavallista hitaammin eteiskorvakkeeseen ja voi tällaisilla potilailla aiheuttaa virheellisen vaikutelman eteiskorvakkeen tromboosista. Ongelma on ratkaistavissa niin sanotulla myöhäisellä kuvauksella noin minuutin kuluttua varjoaineen annostelusta. Sydämen TT mahdollistaa tarkan kolmiulotteisen sydämen rakenteiden arvioinnin, ja sitä voidaan harkitusti käyttää sydänperäisen embolialähteen etsimiseen kaikukuvauksen täydentäjänä. Modernin TT-teknologian avulla sydän on mahdollista kuvantaa EKG-tahdistetusti yhden sykäyksen aikana. Sydämen EKG-tahdistettu TT on herkkä osoittamaan pienetkin arpialueet ja sydänlihaksen sisäpinnan suuntaiset litteät trombit, jotka jäävät helposti kaiku kuvauksella huomaamatta (KUVA 3). Nopeiden TT-laitteiden yleistyessä sairaaloissa sydämen TT:n saatavuus on oleellisesti parantunut, ja useissa keskuksissa sydämen kuvaus olisi toteutettavissa jo akuuttivaiheen aivojen kuvantamisen yhteydessä. Toisaalta kuvien tulkinta edellyttää erityisosaamista, eikä se siten sovellu rutiinimaiseksi toiminnaksi. Sydämen magneettikuvaus on työläs ja saatavuudeltaan rajallinen kuvausmenetelmä, mutta joissakin tapauksissa se voi antaa arvokasta lisätietoa embolian etiologiasta (KUVA 4). Sydämen magneettikuvaus mahdollistaa sydämen toiminnan ja rakenteiden sekä mahdolli KUVA 3. Tietokonetomografiassa näkyy hyvin mahdollinen sydäninfarktiarpi ja kalkkiutumat (vaalea nuoli) sekä kammion sisäinen trombi (tumma nuoli). M. Strandberg ym. 1630

7 A B KUVA 4. Kolmekymmentäyksivuotiaalla miehellä, joka sairastui äkillisesti halvausoireistoon, todettiin aivoverenkierron häiriö. TTE:ssä havaittiin sydämen lievä väliseinän liikehäiriö. Sepelvaltimoiden varjoaine kuvauksessa ei nähty sepelvaltimoahtautumia. Etiologisena selvittelynä tehdyssä sydämen magneettikuvauksessa todettiin kuitenkin pieni väliseinän alueen sydäninfarktiarpi (A), ja sydämen tietokonetomografiakuvaus osoitti vasemman laskevan sepelvaltimon seinämässä ateroskleroottisen plakin (B), jonka pohjalta sydäninfarkti todennäköisesti oli syntynyt. sen tromboosin lisäksi sydänlihaksen sisäisen kudoserottelun. Esimerkiksi akuutti tai subakuutti iskemia ja tulehdus erottuvat sydämen magneettikuvissa, vaikka selkeitä muutoksia kaikukuvauksella ei vielä nähtäisikään. Magneettikuvaus on myös ylivertainen tutkittaessa esimerkiksi sydämen kasvaimia tai eroteltaessa kasvainta ja trombimuutosta toisistaan. Myös sydänlihaksen pienet arvet erottuvat magneettikuvauksessa hyvin. Sen sijaan sydänläppien tulehdusmuutokset ovat luotettavimmin tutkittavissa reaaliaikaisella kaikukuvausteknologialla. Isotooppikuvantamismenetelmiä tarvitaan vain harvoin sydänperäisen embolian diagnostiikassa. Joskus embolian taustalla voi olla sydänlihaksen akuutti tulehdus, kuten myokardiitti, endomyokardiitti tai muu tulehduksellinen tilanne, jolloin kuvantamiseen voidaan käyttää PET-isotooppimenetelmää. Se on kuitenkin aina täydentävä erotusdiagnostinen tutkimus kliinisen tai muissa tutkimuksissa heränneen epäilyn tukena. Sydänperäisen embolisaation ehkäiseminen Sydänperäisen embolisaation primaari- ja sekundaariprevention aiheet sekä hoidon valinnan suuntaviivat on koottu yksityiskohtaisesti sähköisen tausta-aineiston INTERNETTAULUKKOON. Sekundaaripreventio sairastetun aivoinfark tin tai TIA:n jälkeen. Varfariini ehkäisee eteisvärinän aiheuttamaa aivohalvausta te hokkaammin kuin asetyylisalisyylihappo tai lume (12). Eteisvärinärytmin toteaminen iskeemisen AVH:n sairastaneella potilaalla edellyttää pysyvän antikoagulaatiohoidon aloitusta, samoin kuin vasemman eteisen, eteiskorvakkeen tai vasemman kammion trombin havaitseminen. Pysyvää antikoagulaatiohoitoa suositellaan myös, mikäli aivoinfarkti- tai TIApotilaalla nähdään huonosti supistuva vasen kammio (ejektiofraktio alle %), hänellä on bioläppä tai jos aortan kaaressa todetaan ateroskleroottinen plakki, jossa nähdään liikkuva tai esiin työntyvä trombi (37,38). Akuutin sydäninfarktin yhteydessä sairastetun iskeemisen AVH:n jälkeen antikoagulaatiohoito on yleensä määräaikainen samoin kuin akuutin sydäninfarktin yhteydessä todetun vasemman kammion hyytymän hoidossa (39). Eteisvärinäpotilaan pitkäaikaisiksi antikoagulanteiksi sopivat suorat antikoagulantit dabigatraani, rivaroksabaani ja apiksabaani sekä hyvin toteutettu varfariinihoito (12). Mikäli todetaan muu sydänperäinen embolialähde kuin eteisvärinä, käytetään varfariinia, koska tutkimusnäyttöä suorien anti koagulanttien soveltuvuudesta ei toistaiseksi ole. Aiemmin käytössä olleesta asianmukaisesta antikoagulaatio 1631 Sydänperäiset aivoverenkiertohäiriöt

8 hoidosta huolimatta ilmaantuva embolisaatio edellyttää tukosriskin huolellista arviointia. Mikäli antikoagulaatiohoito ei tule kyseeseen, iskeemisen AVH:n suhteen suuren riskin eteisvärinäpotilaalla voidaan harkita eteiskorvakkeen sulkua (12). Toimenpidettä tulisi harkita, jos potilaalla ilmenee vakava vuotokomplikaatio antikoagulaatiohoidon aikana, antikoagulaatiohoito on vasta-aiheinen tai vuotovaara arvioidaan poikkeuksellisen suureksi (12). Vasemman eteiskorvakkeen sulku perkutaanisella sydämen sisälle katetriteitse asennettavalla sulkulaitteella estää tromboembolisia aivotapahtumia todennäköisesti yhtä tehokkaasti kuin varfariinihoito (12). Joskus kuvantamistutkimuksessa todettu löydös johtaa mahdollisen embolialähteen operatiiviseen hoitoon (eteismyksooman leikkaushoito, läppäleikkaus ja valikoiduissa tapauksissa avoimen soikean aukon sulkeminen). Jos tutkimuksissa etiologialtaan epäselväksi jäänyt AVH vaikuttaa piirteiltään emboliselta, kliinikkoa jää usein askarruttamaan, onko kohtauksen taustalla kuitenkin piilevä eteisvärinä. Suorien antikoagulanttien tutkimuksia ajatellen emboliselle salasyntyiselle aivoinfarktille (embolic stroke of undetermined source, ESUS) on sovittu kriteerit (40). Tällä hetkellä on käynnissä tutkimuksia, joissa mahdollista eteisvärinää ei aktiivisesti etsitä, vaan ESUS-kriteerit täyttävät potilaat satunnaistetaan saamaan joko ASAaa tai suoria antikoagulantteja. Primaaripreventio. Suuren riskin eteisvärinässä antikoagulaatiohoito on aiheellista myös ilman sairastettua iskemistä AVH:ta (12). Primaaripreventio on välttämätöntä myös potilaille, joilla on mekaaninen tekoläppä. Sen sijaan tutkimustiedon valossa esimerkiksi sinusrytmissä olevaa iskemistä AVH:ta sairastamattoman sydämen vajaatoimintapotilaan rutiinimainen antikoagulaatiohoito embolisaation ehkäisemiseksi ei ole perusteltua (37). Lopuksi Tieto mahdollisesta sydänsairaudesta viittaa sydänperäisen embolialähteen mahdollisuuteen iskeemisen AVH:n aiheuttajana. Eteisvärinä on merkittävin sydänperäisen embolian syy, ja sitä tulee etsiä aivoinfarkti- tai TIA-potilaalta aktiivisesti. Tähän mennessä ei ole tiedetty, kuinka pitkät eteisvärinäpyrähdykset ovat merkittävä riskitekijä terveellä ihmisellä mutta iskemisen AVH:n sairastaneella eteisvärinän toteaminen edellyttää aina pysyvän antikoagulaatiohoidon aloitusta. Juuri ilmestyneen eurooppalaisen hoitosuosituksen mukaan 5 6 minuutin mittaisia eteisvärinäpyrähdyksiä voidaan jo pitää merkittävän mittaisina (42). Olemassa on myös muita iskeemiselle AVH:lle altistavia sydänperäisiä tekijöitä, joiden selvittelemisessä tarvitaan sydämen kaikukuvauksen lisäksi joskus muita kuvantamismenetelmiä. MARJATTA STRANDBERG, LT, sisätautien- ja kardiologian erikoislääkäri Sydänkeskus, TYKS PIRJO MUSTONEN, dosentti, sisätautien- ja kardiologian erikoislääkäri KSSHP MIKKO TAINA, LT, kliinisen radiologian erikoistuva lääkäri KYS JAANA KORPELA, LT, neurologian erikoislääkäri Neuron toimialue, TYKS SARI VANNINEN, LL, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri TAYS MARJA HEDMAN, dosentti, kardiologian erikoislääkäri KYS SIDONNAISUUDET Marjatta Strandberg: Korvaukset koulutus- ja kongressikuluissa (Pfizer), luentopalkkio (Bristol-Myers Squibb, Pfizer) Pirjo Mustonen: Asiantuntijapalkkio (BMS/Pfizer, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Leo Pharma, Pfizer), korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Sanofi-aventis, Bayer, Boehringer- Ingelheim, BMS/Pfizer, Sanquin), luentopalkkio (Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, GSK, Leo Pharma, Novartis, Novo Nordisk, Octapharma, Orion, Pfizer, Roche, Sanquin, Sanofiaventis, Siemens, Medicines Company) Mikko Taina: Ei sidonnaisuuksia Jaana Korpela: Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Pfizer, Boehringer-Ingelheim, Bayer), luentopalkkio (Pfizer, Boehringer- Ingelheim), muu palkkio (Bayer) Sari Vanninen: Ei sidonnaisuuksia Marja Hedman: Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Novartis) M. Strandberg ym. 1632

9 KIRJALLISUUTTA 1. Suomen virallinen tilasto. Kuolemansyyt [verkkojulkaisu]. Tilastokeskus. stat.fi/til/ksyyt/. 2. Aivoinfarkti [verkkodokumentti]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2011 [päivitetty ] Cardiogenic brain embolism. The second report of the cerebral embolism task force. Arch Neurol 1989;46: Comess KA, DeRook FA, Beach KW, ym. Transesophageal echocardiography and carotid ultrasound in patients with cerebral ischemia: prevalence of findings and recurrent stroke risk. J Am Coll Cardiol 1994;23: Palacio S, Hart RG. Neurologic manifestations of cardiogenic embolism: an update. Neurol Clin 2002;20: Strandberg M, Marttila RJ, Helenius H, Hartiala J. Transoesophageal echocardio graphy in selecting patients for anticoagulation after ischaemic stroke or transient ischaemic attack. J Neurol Neurosurg Psyc hiatry 2002;73: Yesilot Barlas N, Putaala J, Waje-Andreassen U, ym. Etiology of first-ever ischaemic stroke in European young adults: the 15 cities young stroke study. Eur J Neurol 2013;20: Weber R, Weimar C, Diener HC. Medical prevention of stroke and stroke recurrence in patients with TIA and minor stroke. Expert Opin Pharmacother 2009;10: Jörgensen L, Torvik A. Ischaemic cerebrovascular diseases in an autopsy series. 2. Prevalence, location, pathogenesis, and clinical course of cerebral infarcts. J Neurol Sci 1969; 9: Weir NU. An update on cardioembolic stroke. Postgrad Med J 2008;84: Hart RG. Cardiogenic embolism to the brain. Lancet 1992;339: Eteisvärinä [verkkodokumentti]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2015 [päivitetty ] Nihoyannopoulos P, Smith GC, Maseri A, Foale RA. The natural history of left ventricular thrombus in myocardial infarction: a rationale in support of masterly inactivity. J Am Coll Cardiol 1989;14: Pepi M, Evangelista A, Nihoyannopoulos P, ym. Recommendations for echocardiography use in the diagnosis and management of cardiac sources of embolism: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur J Echocardiogr 2010;11: Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, ym. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45: Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, ym ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015; 36: Derex L, Bonnefoy E, Delahaye F. Impact of stroke on therapeutic decision making in infective endocarditis. J Neurol 2010;257: Heiro M, Nikoskelainen J, Engblom E, ym. Neurologic manifestations of infective endocarditis: a 17-year experience in a teaching hospital in Finland. Arch Intern Med 2000; 160: Katsanos AH, Spence JD, Bogiatzi C, ym. Recurrent stroke and patent foramen ovale: a systematic review and meta-analysis. Stroke 2014;45: Davis D, Gregson J, Willeit P, ym. Patent foramen ovale, ischemic stroke and migraine: systematic review and stratified meta-analysis of association studies. Neuroepidemiology 2013;40: Li J, Liu J, Liu M, ym. Closure versus medical therapy for preventing recurrent stroke in patients with patent foramen ovale and a history of cryptogenic stroke or transient ischemic attack. Cochrane Database Syst Rev 2015:CD Kent DM, Dahabreh IJ, Ruthazer R, ym. Device closure of patent foramen ovale after stroke: pooled analysis of completed randomized trials. J Am Coll Cardiol 2016;67: Neragi-Miandoab S, Kim J, Vlahakes GJ. Malignant tumours of the heart: a review of tumour type, diagnosis and therapy. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2007;19: Elbardissi AW, Dearani JA, Daly RC, ym. Embolic potential of cardiac tumors and outcome after resection: a case-control study. Stroke 2009;40: Atherosclerotic disease of the aortic arch as a risk factor for recurrent ischemic stroke. The French Study of Aortic Plaques in Stroke Group. N Engl J Med 1996;334: Meissner I, Khandheria BK, Sheps SG, ym. Atherosclerosis of the aorta: risk factor, risk marker, or innocent bystander? A prospective population-based transesophageal echocardiography study. J Am Coll Cardiol 2004;44: Sanna T, Diener HC, Passman RS, ym. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med 2014;370: Gladstone DJ, Spring M, Dorian P, ym. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med 2014;370: Virtanen R, Kryssi V, Vasankari T, ym. Selfdetection of atrial fibrillation in an aged population: the LietoAF Study. Eur J Prev Cardiol 2014;21: Kurt M, Shaikh KA, Peterson L, ym. Impact of contrast echocardiography on evaluation of ventricular function and clinical management in a large prospective cohort. J Am Coll Cardiol 2009;53: de Bruijn SF, Agema WR, Lammers GJ, ym. Transesophageal echocardiography is superior to transthoracic echocardiography in management of patients of any age with transient ischemic attack or stroke. Stroke 2006;37: Daniel WG, Erbel R, Kasper W, ym. Safety of transesophageal echocardiography. A multicenter survey of 10,419 examinations. Circulation 1991;83: Lancellotti P, Pibarot P, Chambers J, ym. Recommendations for the imaging assessment of prosthetic heart valves: a report from the European Association of Cardiovascular Imaging endorsed by the Chinese Society of Echocardiography, the Inter-American Society of Echocardiography, and the Brazilian Department of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016;17: Mojadidi MK, Roberts SC, Winoker JS, ym. Accuracy of transcranial Doppler for the diagnosis of intracardiac right-to-left shunt: a bivariate meta-analysis of prospective studies. JACC Cardiovasc Imaging 2014;7: Beinart R, Heist EK, Newell JB, ym. Left atrial appendage dimensions predict the risk of stroke/tia in patients with atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2011;22: Sipola P, Hedman M, Onatsu J, ym. Computed tomography and echocardiography together reveal more high-risk findings than echocardiography alone in the diagnostics of stroke etiology. Cerebrovasc Dis 2013;35: Lip GY, Ponikowski P, Andreotti F, ym. Thromboembolism and antithrombotic therapy for heart failure in sinus rhythm: an executive summary of a joint consensus document from the ESC Heart Failure Association and the ESC Working Group on Thrombosis. Thromb Haemost 2012;108: Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS); Vahanian A, ym. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012;33: Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Steg PG, James SK, ym. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33: Hart RG, Diener HC, Coutts SB, ym. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol 2014;13: Kokkonen J, Mustonen P, Roine RO. Sydänperäiset aivoverenkiertohäiriöt. Kirjassa: Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J, ym, toim. Kardiologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2008, s ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. DOI: SUMMARY Etiology, diagnostics and treatment of cardiogenic stroke Approximately 15 to 40% of cerebral infarctions and transient ischemic attacks (TIA) are of cardiac origin. Knowledge of a significant cardiac disease arouses the suspicion of cardiogenic embolism, but its diagnosis requires identification of the source of embolism. Atrial fibrillation is the most common cause of cardiogenic embolism, and should be actively sought after an ischemic cerebrovascular attact. The detection of atrial fibrillation or an intracardiac thrombus in these patients requires initiation of permanent anticoagulant therapy. Transesophageal echocardiography (TEE) has proven to be more sensitive than transthoracic echocardiography (TTE) in detecting certain possible cardiogenic sources of embolism Sydänperäiset aivoverenkiertohäiriöt