Parkinsonin tauti paljon muutakin kuin motoriikkaa

Transkriptio

1 Jukka Lyytinen ja Seppo Kaakkola KATSAUS Parkinsonin tauti paljon muutakin kuin motoriikkaa Parkinsonin taudin oirekirjoon kuuluu motoristen tyyppioireiden lisäksi monia psyykkisiä, kognitiivisia ja autonomisia poikkeavuuksia sekä aistien, unen, vireystilan ja seksuaalitoimintojen häiriöitä. Nämä voivat huonontaa elämänlaatua jopa enemmän kuin motoriset oireet. Ei-motoristen oireiden taustalla ovat rappeuttavat muutokset useassa aivokuoren, aivorungon ja selkäytimen välittäjäainejärjestelmässä. Myös autonominen hermosto vaurioituu. Monia Parkinsonin taudin ei-motorisista oireista voidaan hoitaa tuloksekkaasti. Tietyt ei-motoriset oireet saattavat ilmetä jo ennen motoristen oireiden puhkeamista. Parkinsonin taudin varhainen tunnistaminen näiden ns. premotoristen oireiden perusteella avaisi uuden terapeuttisen ikkunan niille sairauden luonnolliseen kulkuun vaikuttaville hoitomuodoille, joita tulevaisuudessa on toivon mukaan käytössä. Parkinsonin taudin tyyppioireita ovat lepovapina, lihasjäykkyys, liikkeiden hitaus ja vähäliikkeisyys. Keskiaivojen mustatumakkeesta aivojuovioon (corpus striatum) nousevan nigrostriataalisen dopaminergisen hermoradan degeneraatio on taudille tunnusomaista. Se johtaa aivojuovion dopamiinivajeeseen, epätasapainoon motoriikkaa säätelevien ratajärjestelmien (nk. otsalohkopiirien) välillä ja lopulta liikeoireisiin. Parkinsonin taudin etiologia on tuntematon. Rappeuttavien muutosten on arveltu etenevän topografisesti eri vaiheissa (Braak ym. 2003). Degeneraatiota tapahtuu myös limbiseen ja frontaaliseen aivokuoreen projisoituvissa dopaminergisissa radoissa, ja tällä on katsottu olevan merkitystä psyykkisten ja käyttäytymiseen liittyvien oireiden synnyssä. Parkinsonin taudissa esiintyy laaja kirjo eimotorisia oireita (taulukko) (Adler 2005, Ziemssen ja Reichmann 2007). Pitkään (yli 15 vuotta) kestäneessä taudissa näitä ilmenee %:lla (Hely ym. 2005). Ei-motoriset oireet, kuten masennus ja unihäiriöt, jäävät usein huomiotta ja hoitamatta (Ziemssen ja Reichmann 2007). Uni-, mieliala-, muisti- ja autonomisilla häiriöillä on kuitenkin jopa suurempi vaikutus potilaiden elämänlaatuun kuin motorisilla oireilla (Hely ym. 2005). Neuropsykiatriset oireet lisäävät myös laitoshoitoon joutumisen riskiä (Goetz ja Stebbins 1993). Dopaminergiset lääkkeet saattavat pahentaa osaa ei-motorisista oireista. Joitakin eimotorisia oireita voidaan hoitaa lääkityksellä ja muilla keinoin. Psyykkiset ja käyttäytymiseen liittyvät oireet Osa Parkinsonin taudin neuropsykiatrisista oireista (esim. masennus) liittyy itse sairauteen, kun taas joidenkin (impulssikontrollin häiriöt, aistiharhat, psykoosi) ilmenemiseen vaikuttavat sekä sairaus että sen hoitoon käytetty lääkitys Duodecim 2008;124:

2 KATSAUS 2808 Taulukko. Parkinsonin taudin ei-motoriset oireet. Psyykkiset, kognitiiviset ja käyttäytymisen häiriöt Depressio, apatia Mania Ahdistuneisuus Aistiharhat, harhaluulot Pakko-oireet, impulssikontrollin häiriöt Tarkkaavuuden ja muistin häiriöt Dementia Unen ja vireystilan häiriöt REM-unen aikainen käyttäytymishäiriö Painajaisunet Levottomat jalat Jaksoittainen yöllinen raajaliikehäiriö Unettomuus Väliaikainen väsymys tai uneliaisuus Aistitoimintojen häiriöt Kipu Tuntohäiriöt, parestesia Hajuaistin heikentyminen Näön epätarkkuus, kaksoiskuvat Autonomisen hermoston toimintahäiriöt Ortostaattinen hypotensio Virtsarakon toimintahäiriöt tihentynyt virtsaamistarve yöllä ja päivällä pakkoinkontinenssi Seksuaalitoimintojen häiriöt impotenssi haluttomuus hyperseksuaalisuus Ruoansulatuskanavan toimintahäiriöt lisääntynyt syljen eritys nielemisvaikeus närästys, ylävatsavaivat, pahoinvointi ummetus Luokittelemattomat häiriöt Ihon rasvoittuminen Laihtuminen Masennusta esiintyy ainakin %:lla Parkinson-potilaista (Adler 2005). Sen ilmaantuvuuden on raportoitu korreloivan mm. jäykistävään tautimuotoon, naissukupuoleen ja nuorempaan alkamisikään (McDonald ym. 2003). Parkinson-depression syntyyn vaikuttavat todennäköisesti psykologiset (esim. huoli etenevästä sairaudesta) ja neurobiologiset tekijät, kuten tiettyjen aivorungon tumakkeiden (esim. nucleus caeruleus ja n. raphe dorsalis) rappeutuminen ja mielialan säätelyyn osallistuvien ratajärjestelmien toimintahäiriö. Depressiopotilaiden riski sairastua Parkinsonin tautiin on lisääntynyt (Schuurman ym. 2002). Depressiota onkin arveltu yhdeksi taudin premotoriseksi oireeksi. Parkinson-depressiossa saattaa esiintyä huomattavaa ajallista vaihtelua. Osalla se pahenee motoristen»off»-vaiheiden yhteydessä. Masennuksen lääkehoidossa voidaan käyttää serotoniinin takaisinoton estäjiä (SSRI) tai trisyklisiä masennuslääkkeitä, joskin tutkimusnäyttöä niiden tehosta on niukalti. Serotoniinisyndrooman riski SSRI-lääkkeen ja Parkinson-lääkkeinä käytettyjen monoamiinioksidaasi B:n (MAO-B) estäjien yhteiskäytön aikana on vähäinen. Trisykliset lääkkeet saattavat väsyttää ja niiden antikolinergiset haittavaikutukset voivat muodostua ongelmaksi. Muista lääkkeistä mm. mirtatsapiinista, reboksetiinista, venlafaksiinista, duloksetiinista ja MAO-A:n estäjästä moklobemidista voi myös olla apua. Tutkimusnäyttöä Parkinson-lääkkeiden antidepressiivisestä vaikutuksesta on saatu uudempien dopamiiniagonistien osalta. Parkinson-potilaiden muita psyykkisiä oireita ovat apatia, tunnetilojen tai tunneilmaisun epävakaisuus (pakkoitku tai -nauru) ja ahdistuneisuus, jota esiintyy erityisesti lääkevaikutuksen hiipuessa. Ahdistuneisuushäiriö saattaa ilmetä jo vuosia ennen taudin puhkeamista. Impulssikontrollin häiriöitä kuten hyperseksuaalisuutta sekä peli- ja ostohimoa, sekä stereotyyppistä käyttäytymistä on kuvattu esiintyvän dopaminergisten lääkkeiden, erityisesti dopamiiniagonistien käytön yhteydessä. Altistavia tekijöitä ovat varhainen sairastumisikä, miessukupuoli ja aikaisempi affekti- tai pakko-oireinen häiriö (Stamey ja Jankovic 2008). Niiden hoidossa ensisijaista on oireita aiheuttavan Parkinson-lääkityksen vähentäminen. Myös uudemmista psykoosilääkkeistä voi olla apua. J. Lyytinen ja S. Kaakkola

3 Aistiharhoja, paranoiaa tai sekavuutta esiintyy noin 25 %:lla Parkinson-lääkitystä käyttävistä potilaista (Fenelon ym. 2000). Aistiharhoille altistavat korkea ikä, kognition heikkeneminen sekä dopaminerginen ja antikolinerginen lääkehoito. Yleisimpiä ovat näköharhat (ihmisiä, eläimiä, esineitä). Osalla ne ovat»hyvänlaatuisia», eli potilas tunnistaa ilmiöt harhoiksi eikä koe niitä uhkaaviksi. Parkinson-potilaan psykoosi on yhteydessä dementiaan. Tyypillisiä ovat paranoidiset harhaluulot. Psykoottinen oireilu lisää laitoshoitoon joutumisen ja kuoleman riskiä (Goetz ja Stebbins 1993, Factor ym. 2003). Aistiharhojen ja psykoosin hoidossa on tärkeää selvittää ja hoitaa altistavat tekijät ja sairaudet, kuten kuivumistila tai infektiot. Tämän jälkeen poistetaan lääkityksestä mahdollisuuksien mukaan antikolinergit, selegiliini, amantadiini ja dopamiiniagonistit tässä järjestyksessä. Parkinson-oireiden pahentuessa voidaan levodopa-annosta lisätä. Levodopa-annoksen pienentäminen johtaa usein motoristen oireiden merkittävään pahentumiseen. Tällöin on vaihtoehtona psykoosilääkitys. Klotsapiini on tehokas eikä aiheuta ekstrapyramidaalisia haittavaikutuksia. Leukopeniariskin takia sitä ei kuitenkaan suositella ensilinjan lääkkeeksi. Ketiapiini on käyttökelpoisin hyvän siedettävyytensä ansiosta, joskin näyttö sen tehosta on heikompi kuin klotsapiinin. Ketiapiini ei pahenna Parkinson-oireita mutta voi aiheuttaa väsymystä ja huimausta, minkä vuoksi aloitusannos (12,5 25 mg) otetaan iltaisin. Klassiset neuroleptit (esim. haloperidoli) pahentavat Parkinson-oireita. Kognitiiviset oireet ja dementia Kognitiivisia häiriöitä esiintyy jopa 80 %:lla Parkinson-potilaista, mutta yleensä vasta vuosia sairauden puhkeamisen jälkeen (Adler 2005). Tyypillisiä piirteitä ovat mm. tarkkaavuuden ylläpidon, puheen sujuvuuden ja tavoitehakuisen toiminnan vaikeudet sekä kognitiivisen prosessoinnin hitaus (bradyfrenia). Parkinson-dementian esiintyvyys on noin % (Emre 2003) ja kumulatiivinen ilmaantuvuus lisääntyy jyrkästi suhteessa sairauden kestoon. Taudin myöhäisen alkamisiän, vaikeusasteen, kävely- ja tasapainovaikeuden, psykoosioireiden sekä masennuksen on katsottu korreloivan dementiaris- Kognitiivisia häiriöitä esiintyy jopa 80 %:lla Parkinson-potilaista kiin (Ziemssen ja Reichmann 2007). Psykoottisesti oireilevista potilaista jopa 68 %:lle kehittyi dementia runsaassa kahdessa vuodessa Factorin ym. (2003) aineistossa. Suomessa Parkinson-dementiaa sairastaa noin potilasta (Suhonen ym. 2008). Parkinson-dementia lisää laitoshoitoon joutumisen ja kuoleman riskiä. Parkinson-dementian patofysiologia tunnetaan vajavaisesti. Neurokemiallisista muutoksista merkittävimpiä lienevät dopamiinijärjestelmän (mesolimbiset ja häntätumakkeen projektiot) ja asetyylikoliinivälitteisten ratajärjestelmien toimintahäiriöt. Parkinson-dementiaa sairastavilla on todettu subkortikaalisten kolinergisten neuronien katoa ja aivokuoren laaja-alainen kolinerginen häiriö (Dubois ym. 1983). Parkinson-dementian diagnostiset kriteerit on äskettäin julkaistu (Emre ym. 2007). Erotusdiagnostisesti tärkeitä ovat vaskulaarinen, alkava Alzheimer-dementia ja lewynkappaledementia. Viimeksi mainitun taudinkuvalle tyypillisiä ovat kognition, tarkkaavuuden ja vireystilan vaihtelu sekä näköharhat jo varhaisvaiheessa. Kliininen rajanveto lewynkappale- ja Parkinson-dementian välillä on häilyvä. Jälkimmäisen edellytyksenä pidetään dementian ilmenemistä aikaisintaan vuoden kuluttua Parkinson-diagnoosista. Parkinson-dementian hoidossa on tärkeää pyrkiä eroon kognitiota heikentävistä lääkeaineista. Parkinson-lääkkeistä haitallisia ovat antikolinergit, MAO-B:n estäjät ja amantadiini. Koliiniesteraasin estäjistä on osoitettu olevan jonkin verran hyötyä: ne parantavat henkistä toimintakykyä ja vähentävät aistihar Parkinsonin tauti paljon muutakin kuin motoriikkaa

4 KATSAUS 2810 hoja. Vahvin näyttö on rivastigmiinin tehosta (Emre ym. 2004). Koliiniesteraasin estäjien haittavaikutuksia ovat mm. pahoinvointi ja Parkinson-oireiden lisääntyminen. Unen ja vireystilan häiriöt REM- eli vilkeunen aikainen käyttäytymishäiriö, levottomat jalat ja jaksoittainen yöllinen raajaliikehäiriö ovat Parkinsonin taudissa varsin yleisiä (Trenkwalder ja Högl 2007). Unen rakenne voi pirstoitua myös uniapnean, Parkinson-oireiden pahentumisen, hallusinaatioiden tai yöllisen Ruokailu kannattaa ajoittaa hyvän lääkevaikutuksen aikaan tihentyneen virtsaamistarpeen seurauksena. Jopa puolet potilaista kärsii päiväaikaisesta väsymyksestä ja pakonomaisesta nukahtelutaipumuksesta. Uni-valverytmin häiriöiden syntyyn ovat osaltaan vaikuttamassa degeneratiiviset muutokset vireystilaa säätelevissä aivorungon tumakkeissa, aivorungosta nousevissa monoaminergisissa hermoradoissa ja hypotalamuksessa sekä dopaminerginen lääkehoito. REM-käytöshäiriössä potilas»elää unensa läpi»: puhuu, liikkuu ja jopa käyttäytyy väkivaltaisesti. Tämän mahdollistaa epänormaali lihasatonian puuttuminen vilkeunen aikana. Tiedot REM-käytöshäiriön esiintyvyydestä Parkinson-potilailla vaihtelevat välillä % (Trenkwalder ja Högl 2007). REM-käytöshäiriö huonontaa unen laatua ja voi pelottaa lähiomaisia. Nykykäsityksen mukaan REM-käytöshäiriö on yksi premotorisista oireista ja ennakoi osalla myöhemmin kehittyvää Parkinsonin tautia (Schenck ym. 1996). Parkinson-lääkkeistä unta huonontaa erityisesti selegiliini (aineenvaihduntatuotteena l-amfetamiini), mutta myös amantadiini ja antikolinergit voivat olla haitallisia. Unettomuuden hoitoon voidaan käyttää lyhytvaikutteisia nukahtamislääkkeitä tai sedatoivia masennuslääkkeitä. Jos unettomuus johtuu motoristen oireiden pahentumisesta (erityisesti rigiditeetin aiheuttama kyljenkääntämisvaikeus, jonka esiintymistä tulisi tiedustella potilaalta), kannattaa illalla otettavaa Parkinson-lääkitystä tehostaa esimerkiksi pitkävaikutteisella levodopalla tai dopamiiniagonistilla. On kuitenkin huomattava, että agonistit voivat aiheuttaa satunnaisesti unen häiriintymistä. Jalkojen levottomuutta saattavat pahentaa erityisesti trisykliset ja SSRI-masennuslääkkeet sekä väsyttävät antihistamiinit. Ensilinjan lääkehoitona on ilta-annos dopamiiniagonistia tai pitkävaikutteista levodopaa tai molempia. Myös gabapentiinista tai klonatsepaamista voi olla apua. Selegiliinin ja trisyklisten masennuslääkkeiden käyttö kannattaa lopettaa, jos potilaalla on REM-käytöshäiriö. Myös SSRI-lääkkeet ja mirtatsapiini voivat pahentaa sitä. REMkäytöshäiriön ensisijainen lääkehoito on ilta-annos (0,5 1 mg) klonatsepaamia. Myös melatoniinia tai dopaminergisen lääkityksen lisäystä voidaan kokeilla, joskaan kunnollista näyttöä näiden tehosta ei ole (Gugger ja Wagner 2007). Autonomisen hermoston toimintahäiriöt Suurella osalla Parkinson-potilaita esiintyy verenkiertoelimistön, ruoansulatuskanavan, virtsarakon, seksuaalitoimintojen ja lämmönsäätelyn häiriötä. Nämä ovat seurausta parasympaattisen ja sympaattisen hermoston vaurioitumisesta (Kaufmann ja Goldstein 2007, Ziemssen ja Reichmann 2007). Dysautonomian taustalla voivat olla myös muut sairaudet (esim. diabetes). Tietyt lääkkeet (esim. Parkinson- ja verenpainelääkkeet) saattavat myös pahentaa autonomisia oireita. Autonomisten oireiden selvittämisessä anamneesi on paras keino. Verenpaineen mittaus makuulla ja seisten ovat osa kliinistä arviota. Erikoissairaanhoidon tutkimuksia (mm. kardiovaskulaariset autonomiset vasteet, urodynamiikka) käytetään harkinnan mukaan. Ortostaattinen eli asentohypotensio johtuu pääasiassa sympaattisen hermoston toimintahäiriöstä. Sydämen sympatikusvaurio on J. Lyytinen ja S. Kaakkola

5 usein todettavissa jo oireettomassa vaiheessa (Oka ym. 2007). Asentohypotensiota esiintyy noin 40 %:lla potilaista (Kaufmann ja Goldstein 2007). Sen oireita ovat huimaus, väsymys, näön hämärtyminen, tasapainovaikeudet, niska-hartiasärky ja kollapsit. Raskaat ateriat, alkoholi ja lämmin ympäristö pahentavat asentohypotensiota lisäämällä splanknikustai pintaverenkiertoa. Lääkkeistä sitä voivat pahentaa mm. selegiliini, dopamiiniagonistit, diureetit ja vasodilataattorit. Selegiliinin käyttö tulisikin lopettaa oireilevilta. Asentohypotension hoitoja ovat neste- (esim ml vettä) tai suolalisä, kofeiini, makuuasennon välttäminen päiväaikaan ja sängyn pääpuolen kohottaminen. Laskimopaluuta lisäävä jalkojen ristiasento tai käsien puristelu voi auttaa hetkellisesti. Kompressiosukkia potilaat sietävät usein huonosti. Pienet, vähähiilihydraattiset ateriat ovat suositeltavia. Lääkkeistä tulee ensisijaisesti kyseeseen fludrokortisoni (aloitus 0,1 mg x 1). Muita vaihtoehtoja ovat etilefriini (vasopressori) ja desmopressiini (antidiureetti). Nielemisvaikeutta esiintyy jopa puolella Parkinson-potilaista (Edwards ym. 1992) ja sen esiintyvyys korreloi taudin vaikeusasteeseen. Dysfagian syntyyn vaikuttavat suun kuivuminen (antikolinergiset lääkkeet), kielen ja nielun koordinoituneen lihastoiminnan häiriintyminen sekä ruokatorven toimintahäiriöt (heikentynyt peristaltiikka, spasmit). Se voi aiheuttaa laihtumista ja aspiraatiovaaran. Kliinisessä arviossa tarvitaan usein puheterapeutin, ravitsemusterapeutin ja korvalääkärin konsultaatioapua. Nielemishäiriö ja merkittävä aspiraatiovaara voidaan usein todeta videofluorografiassa. Ruokien soseuttamisesta ja nesteiden sakeuttamisesta on usein apua. Potilaille voidaan opettaa nielemisen tahdonalaista hallintaa. Ruokailu kannattaa ajoittaa hyvän lääkevaikutuksen aikaan. Vaikean nielemisvaikeuden hoidossa tulee joskus kyseeseen mahalaukkuavanne. Syljen valuminen johtuu nielemisvaikeudesta. Sen hoidossa on atropiinin (tippa kielen alle 0,5 mg x 2) ja ipratropiumbromidin (suihke ad x 4) tehosta jonkinlaista näyttöä YDINASIAT Parkinsonin tautiin liittyy laaja-alainen neuropatologinen ja neurokemiallinen vaurio. Parkinsonin taudin oirekuvaan kuuluu monia eimotorisia oireita, kuten kognitiivisia, psyykkisiä, autonomisia ja vireystilan häiriöitä. Monilla Parkinson-potilailla ei-motoriset oireet huonontavat elämänlaatua jopa enemmän kuin motoriset oireet. Parkinsonin taudin ei-motoristen oireiden varhaiseen toteamiseen tulee panostaa aikaisempaa enemmän, koska osaa niistä voidaan hoitaa tuloksekkaasti. (Chou ym. 2007). Haittavaikutukset rajoittavat usein antikolinergien käyttökelpoisuutta. Sylkirauhasiin ruiskutettava botuliini on osoittautunut tehokkaaksi. Ummetus on tavallinen oire ja todennäköisesti myös yksi taudin premotorisista ilmenemistä (Pfeiffer 2003). Sen taustalla on ruoansulatuskanavan enteerisen ja parasympaattisen hermoston degeneraatio. Mahalaukun tyhjenemishäiriö aiheuttaa varhaisen täyttymisen tunnetta, ruokahaluttomuutta ja pahoinvointia, ja se on yhteydessä motorisiin tilanvaihteluihin. Ruoansulatuskanavan peristaltiikka ja läpikulkuaika ovat myös hidastuneet. Ummetusta voivat pahentaa vähentynyt fyysinen aktiivisuus ja alentunut nesteiden tai ravintokuitujen saanti. Hoidossa tuleekin huomioida elintavat, ravintotottumukset ja lääkitys. Liikunnan, nesteiden saannin ja kuidun lisääminen ravintoon saattavat auttaa. Pienet ateriat edesauttavat mahalaukun tyhjenemistä. Suolta lamaavien antikolinergien käyttö tulisi lopettaa. Laksatiiveista on apua osalle potilaista. Makrogolin tehosta on myös tutkimusnäyttöä (Zangaglia ym. 2007). Virtsaamishäiriöistä tyypillisimpiä ovat virtsarakon detrusorlihaksen hyperaktiivi Parkinsonin tauti paljon muutakin kuin motoriikkaa

6 KATSAUS 2812 suudesta johtuvat tihentynyt yöllinen virtsaamistarve, tiheävirtsaisuus ja virtsaamispakko. Niitä esiintyy ainakin puolella potilaista (Ziemssen ja Reichmann 2007). Detrusorlihaksen hypoaktiivisuudesta, tämän lihaksen ja sfinkterin dyssynergiasta tai sulkijalihaksen relaksaatiohäiriöstä johtuvaa virtsantulon vaikeutta tai virtsasuihkun heikkoutta Kipuja esiintyy esiintyy noin neljäsosalla potilais- noin puolella Parkinson-potilaista ta. Virtsaamishäiriöisiltä on ennen lääkehoitoa syytä sulkea pois mm. eturauhasen liikakasvusta johtuva rakkoretentio. Jäännösvirtsa voidaan mitata kaikututkimuksella. Urologinen arvio on tarpeen vaikeissa ja epäselvissä tapauksissa. Tihentynyttä yöllistä virtsaamistarvetta hoidetaan ilta-aikaisella nesterajoituksella. Virtsaamispakon tai tihentyneen yöllisen virtsaamistarpeen hoitoon voidaan käyttää antikolinergia (esim. oksibutyniinia) tai desmopressiinia (Suchowersky ym. 1995). Virtsaputken ja eturauhasen sileälihastoimintaa relaksoivista lääkkeistä, kuten tamsulosiinista (0,4 mg illalla), voi olla apua virtsantulon vaikeuteen (ortostaattinen hypotensio muistettava). Joskus joudutaan turvautumaan toistokatetrointiin. Lämmönsäätelyhäiriöitä ovat huonontunut lämmön- tai kylmänsieto ja liikahikoilu, joka on osalla kohtauksittaista, motorisiin tilanvaihteluihin liittyvää.»off-vaiheen» hikoilua voidaan joissakin tapauksissa lievittää tasoittamalla päivittäistä Parkinson-lääkevaikutusta. Antikolinergeista voi olla apua, jos niiden käyttö on muutoin mahdollista. Seksuaalitoimintojen häiriöitä esiintyy jopa 80 %:lla potilaista (Wermuth ja Stenager 1995). Niiden syntyyn voivat vaikuttaa parasympaattinen dysautonomia, lääkeaineet (esim. beetasalpaajat) sekä fyysiset (motoriset oireet, uupumus) ja psyykkiset tekijät (libido, mieliala). Oireita ovat erektiovaikeudet (noin 60 %:lla miehistä) ja naisilla seksuaalinen haluttomuus ja orgasmivaikeudet. Dopamiiniagonistit saattavat parantaa erektiota, ja yhdyntä kannattaa muutoinkin ajoittaa hyvän lääkevaikutuksen aikaan. Erektiohäiriön hoitoon voidaan käyttää fosfodiesteraasin estäjiä (esim. sildenafiilia) tai alprostadiilia. Sildenafiilista (50 mg suun kautta) on raportoitu olleen apua noin 85 %:lle potilaista (Raffaele ym. 2002). Kliinisesti merkittävä asentohypotensio on erektiolääkkeiden vasta-aihe. Kipu ja tuntohäiriöt Kipuja esiintyy noin puolella Parkinson-potilaista (Waseem ja Gwinn-Hardy 2001). Lisäksi saattaa esiintyä tuntohäiriöitä (puutuminen, pistely). Kivun taustalla voivat olla mm. artroosi, rigiditeetti, dystonia tai tyvitumakkeiden ja kivunsäätelyyn osallistuvien laskevien ratajärjestelmien degeneraatio. Kipu paikantuu tyypillisesti vartaloon tai Parkinson-oireiden eniten vaivaaman raajan tyviosaan. Jäätynyt olkapää saattaa olla Parkinsonin taudin ensioire. Jalkaterän kivulias dystonia ilmenee tyypillisesti Parkinson-lääkevaikutuksen hiipuessa tai aamuvarhain. Taudin alkuvaiheessa Parkinson-lääkitys lievittää kipua osalla potilaista (Waseem ja Gwinn-Hardy 2001). Edenneessä taudissa esiintyvää»off-vaiheen» kipua voidaan joskus lievittää dopaminergisen lääkehoidon vaikutusta tasoittamalla. Myös fysioterapiasta tai akupunktuurista voi olla hyötyä. Hajuaistin heikkeneminen on Parkinsonin taudille tunnusomaista. Useimmat potilaat toteavat sen jo paljon ennen motoristen oireiden ilmaantumista. Sen esiintymistä tulee tiedustella alkuoireita selviteltäessä. Hajuaistin testausta yhdistettynä tyvitumakkeiden dopamiinijärjestelmän gammakuvaukseen on kaavailtu mahdolliseksi tulevaisuuden seulontatutkimukseksi, jolla Parkinsonin tauti voitaisiin havaita jo premotorisessa vaiheessa (Sommer ym. 2004). Parkinsonin taudissa on kuvattu esiintyvän myös näköaistin poikkeavuuksia, kuten kaksoiskuvia, konvergenssin ongelmia ja häiriöitä värien erottelussa. J. Lyytinen ja S. Kaakkola

7 Lopuksi Parkinsonin tautiin kiinteästi kuuluvien eimotoristen oireiden vaikutus potilaan kokemaan haittaan, toimintakykyyn ja elämänlaatuun voi olla jopa suurempi kuin motoristen oireiden (Kuopio ym. 2000, Hely ym. 2005). Näiden oireiden varhaisella havaitsemisella ja asianmukaisella hoidolla on siis merkitystä. Viimeaikaisen tutkimustiedon perusteella osa ei-motorista oireista (ummetus, hajuaistin heikkeneminen, kipu, REM-käytöshäiriö, päiväväsymys ja depressio) saattaa ilmaantua jopa vuosia ennen motorisia oireita, ja ne ovat siksi Parkinsonin taudin prekliinisen (premotorisen) vaiheen merkkejä. Parkinsonin taudin tunnistaminen jo premotorisessa vaiheessa tarjoaisi tulevaisuudessa uusia mahdollisuuksia, sikäli kuin sairauden kulkuun vaikuttavia hoitomuotoja tulee tarjolle. JUKKA LYYTINEN, LT, erikoislääkäri SEPPO KAAKKOLA, LKT, dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n neurologian klinikka PL 340, HUS Kirjallisuutta Fenelon G, Mahieux F, Huon R, Ziegler Raffaele R, Vecchio I, Giammusso B, Adler CH. Nonmotor complications in M. Hallucinations in Parkinson s disease: Morgia G, Brunetto MB, Rampello L. Parkinson s disease. Mov Disord 2005;20: prevalence, phenomenology and risk Efficacy and safety of fixed-dose oral S23 9. factors. Brain 2000;123: sildenafil in the treatment of sexual Braak H, Del Tredici K, Rub U, de Vos Goetz CG, Stebbins GT. Risk factors for dysfunction in depressed patients with RA, Jansen Steur EN, Braak E. Staging nursing home placement in advanced idiopathic Parkinson s disease. Eur Urol of brain pathology related to sporadic Parkinson s disease. Neurology 1993; 2002;41: Parkinson s disease. Neurobiol Aging 43: Schenck CH, Bundlie SR, Mahowald 2003;24: Gugger JJ, Wagner ML. Rapid eye MW. Delayed emergence of a parkinso- Chou Kl, Evatt M, Hinson V, Kompoliti movement sleep behavior disorder. Ann nian disorder in 38 % of 29 older men K. Sialorrhea in Parkinson s disease: a Pharmacother 2007;41: initially diagnosed with idiopathic rapid review. Mov Disord 2007;22: Hely MA, Morris JGL, Reid WGJ, Traf- eye movement sleep behaviour disorder. Dubois B, Ruberg M, Javoy-Agid F, ym. ficante R. Sydney multicenter study of Neurology 1996;46: A subcortico-cortical cholinergic system Parkinson s disease: non-l-dopa-respon- Schuurman AG, van den Akker M, is affected in Parkinson s disease. Brain sive problems dominate at 15 years. Mov Ensinck KT, ym. Increased risk of Parkin- Res 1983;288: Disord 2005;20: son s disease after depression. Neurology Edwards LL, Quigley EM, Pfeiffer RF. Kaufmann H, Goldstein DS. Autonomic 2002;58: Gastrointestinal dysfunction in Parkin- dysfunction in Parkinson s disease. Kir- Sommer U, Hummel T, Cormann K, son s disease: frequency and pathophysi- jassa: Koller WC, Melamed E, toim. Par- ym. Detection of presymptomatic Par- ology. Neurology 1992;42: kinson s disease and related disorders. kinson s disease: combining smell tests, Emre M. Dementia associated with Edinburgh: Elsevier 2007, s transcranial sonography, and SPECT. Mov Parkinson s disease. Lancet Neurol 2003; Kuopio A, Marttila RJ, Helenius H. The Disord 2004; 19: : quality of life in Parkinson s disease. Mov Stamey W, Jankovic J. Impulse control Emre M, Aarsland D, Albanese A, ym. Disord 2000;15: disorders and pathological gambling in Rivastigmine for dementia associated McDonald WM, Richard IH, DeLong patients with Parkinson s disease. Neu- with Parkinson s disease. N Engl J Med MR. Prevalence, etiology, and treatment rologist 2008;14: ;351: of depression in Parkinson s disease. Biol Suchowersky O, Furtado S, Rohs G. Emre M, Aarsland D, Brown R, ym. Psychiatry 2003;54: Beneficial effect of intranasal desmo- Clinical diagnostic criteria for dementia Oka H, Yoshioka M, Onouchi K, ym. pressin for nocturnal polyuria in Parkin- associated with Parkinson s disease. Mov Characteristics of orthostatic hypoten- son s disease. Mov Disord 1995;10: Disord 2007;22: sion in Parkinson s disease. Brain 2007; Suhonen J, Keränen T, Rinne J. Parkin- Factor SA, Feustel PJ, Friedman JH, ym. 130: sonin taudin dementia. Suom Lääkäril Longitudinal outcome of Parkinson s Pfeiffer RF. Gastrointestinal dysfunc- 2008; 63: disease patients with psychosis. Neurol- tion in Parkinson s disease. Lancet Neurol Trenkwalder C, Högl B. Sleep in ogy 2003;60: ;2: Parkinson syndromes. Kirjassa: Koller 2813

8 WC, Melamed E, toim. Parkinson s disease and related disorders. Edinburgh: Elsevier 2007, s Waseem S, Gwinn-Hardy K. Pain in Parkinson s disease. Common yet seldom recognized symptom is treatable. Postgrad Med 2001;110:33 4, 39 40, 46. Wermuth L, Stenager E. Sexual problems in young patients with Parkinson s disease. Acta Neurol Scand 1995; 91: Zangaglia R, Martignoni E, Glorioso M, ym. Macrogol for the treatment of constipation in Parkinson s disease. A randomized placebo-controlled study. Mov Disord 2007;22: Ziemssen T, Reichmann H. Non-motor dysfunction in Parkinson s disease. Parkinsonism Relat Disord 2007;13: Sidonnaisuudet: Jukka Lyytinen: kutsuttuna luennoitsijana eri lääkealan yritysten järjestämissä koulutustilaisuuksissa (Boehringer Ingelheim, Orion Pharma, GSK). Osallistunut ulkomaiseen kongressiin työnantajan määräämänä ja lääkeyrityksen kustantamana (Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline). Toiminut asiantuntijana lääkeyritykselle (UCB Pharma). Seppo Kaakkola: kutsuttuna luennoitsijana eri lääkealan yritysten järjestämissä koulutustilaisuuksissa (Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Lundbeck, Orion Pharma). Osallistunut ulkomaiseen kongressiin työnantajan määräämänä ja lääkeyrityksen kustantamana (Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Orion Pharma, Solvay Pharma). Toiminut asiantuntijana lääkeyritykselle (Orion Pharma). 2814