Kajoavat hoidot Parkinsonin taudissa kenelle ja milloin?

Transkriptio

1 Tieteessä kättä pidempää Valtteri Kaasinen dosentti, neurologian erikoislääkäri, kliininen opettaja TYKS, neurotoimialue ja Turun yliopisto Valtakunnallinen PET-keskus, Turku Mikko Kärppä LT, neurologian erikoislääkäri, kliininen opettaja OYS, medisiininen tulosalue, neurologia ja Oulun yliopisto Jukka Lyytinen LT, neurologian erikoislääkäri HYKS, neurologian klinikka Jukka-Pekka Ahonen LL, neurologian erikoislääkäri TAYS, neurologian ja kuntoutuksen vastuualue Kajoavat hoidot Parkinsonin taudissa kenelle ja milloin? Mikäli optimaalinen lääkehoito ei enää riittävästi tehoa edenneen Parkinsonin taudin motorisiin oireisiin, on harkittava kajoavia hoitoja. Suomessa on käytettävissä kaksi kajoavaa hoitomuotoa, syväaivostimulaatio ja jatkuva levodopainfuusio. Kajoavien hoitojen oikea-aikaisuutta potilaalle voi olla haasteellista arvioida, ja selviä vasta-aiheita on olemassa. Kajoavia hoitoja harkittaessa kriteereitä ovat mm. riittävä pitkä taudin kesto, tilanvaihtelut, riittävän laajalti kokeiltu lääkehoito ja riittävä kognitiivinen taso. Mikään kajoava hoito ei sovi vaikeasti dementoituneelle potilaalle. Eero Pekkonen dosentti, neurologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri HYKS, neurologian klinikka Vertaisarvioitu Edenneen Parkinsonin taudin kajoavina hoitoina ovat Suomessa käytettävissä aivojen syvästimulaatio (deep brain stimulation, DBS) (1) sekä suolistoon perkutaanisen endoskooppisen gastrostooman (PEG) kautta annettava levodopainfuusio (2). Monissa Euroopan maissa on lisäksi käytössä ihonalaisesti ulkoisen pumpun avulla annettava apomorfiini-infuusio (3). Tämä hoitomuoto otettaneen käyttöön Suomessakin lähivuosina. Parkinsonin taudin oireet ja eteneminen ovat hyvin yksilöllisiä. Kajoavia hoitoja harkitaan silloin, kun potilaalle on kehittynyt oraaliseen levodopahoitoon liittyviä hallitsemattomia motorisia tilanvaihteluja. Oikea-aikainen hoitoon Kajoavat hoidot edellyttävät potilaalta hyvää yhteistyökykyä. ohjaus voi olla haasteellista yksittäisen potilaan kohdalla. Tästä syystä olemme laatineet ohjeellisen vuokaavion kliinisen päätöksenteon apuvälineeksi (kuvio 1). Päätöksenteon kriteerit Diagnoosi Kajoaviin hoitoihin ohjaamisen edellytys on, että potilaalla on idiopaattinen Parkinsonin tauti. Erityisesti oireiden alkuvaiheessa tautimääritykseen liittyy epävarmuustekijöitä, joten diagnosointi ei ole aina ongelmatonta (4). Yhden vastaanottokäynnin perusteella ei ole helppoa varmistua diagnoosista etenkään silloin, kun potilaan vaste lääkkeeseen on hyvä. Mikäli potilaan sairaushistoria ei ole tiedossa, olisi tärkeää nähdä hänet ainakin osittaisessa off-vaiheessa. Tällöin lääkehoidon tilapäisesti korjaamat oireet ja taudin luonne voidaan arvioida luotettavammin. Parkinsonin taudin kliininen diagnoosi perustuu bradykinesian osoittamiseen ja siihen tulee liittyä joko lepovapina tai rigiditeetti. Selvä ja pitkäkestoinen levodopavaste tukee diagnoosia. Taudin kesto Mikäli oireiden alkamisesta on kulunut suhteellisen vähän aikaa (alle 5 vuotta), ei taudin luonne ole välttämättä selvinnyt. Esimerkiksi etenevään supranukleaariseen halvaukseen (PSP) liittyvä vertikaalinen silmänliikehäiriö voi ilmaantua suhteellisen myöhään ja osalla potilaista sitä ei esiinny lainkaan (5). PSP-tyyppisen silmänliikehäiriön lisäksi taudin alkuvaiheessa ilmenevät voimakas dysautonomia (erityisesti ortostatismi ja virtsainkontinenssi), dementoituminen ja kaatuilu viittaavat Parkinson plus -oireyhtymään (6). Symmetrisesti alkava lievä vapina, jossa levodopavaste heikkenee nopeasti, ei ole tyypillistä Parkinsonin taudille. Parkinson plus -oireyhtymiin liittyvät epätyypilliset löydökset ja nopeasti heikkenevä levodopavaste havaitaan yleensä pitkäaikaisseurannassa. Tilanvaihtelut Mikäli potilaalla on kliinisesti todennäköinen Parkinsonin tauti, tulee seuraavaksi arvioida, 1077

2 Kirjallisuutta 1 Pekkonen E. Syväaivostimulaatio neurologisissa sairauksissa. Duodecim 2013;129: Pursiainen V, Pekkonen E. Levodopainfuusion käyttö edenneen Parkinsonin taudin hoidossa Suomessa vuosina Duodecim 2012;128: Stocchi F. Use of apomorphine in Parkinson s disease. Neurol Sci 2008;29 suppl 5:S Joutsa J, Gardberg M, Röyttä M, Kaasinen V. Diagnostic accuracy of parkinsonism syndromes by general neurologists. Parkinsonism Relat Disord 2014;20: Morris HR, Gibb G, Katzenschlager R ym. Pathological, clinical and genetic heterogeneity in progressive supranuclear palsy. Brain 2002;125(Pt 5): Liimatainen S, Haapasalo H, Kähärä V, Paetau A, Honkaniemi J. Epätyypilliset parkinsonismit haasteellinen tautiryhmä. Duodecim 2005;121: Connolly BS, Lang AE. Pharmacological treatment of Parkinson disease: a review. JAMA 2014;311: Pahwa R, Factor SA, Lyons KE ym. Practice Parameter: treatment of Parkinson disease with motor fluctuations and dyskinesia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006;66: Kandiah N, Zhang A, Cenina AR, Au WL, Nadkarni N, Tan LC. Montreal Cognitive Assessment for the screening and prediction of cognitive decline in early Parkinson s disease. Parkinsonism Relat Disord 2014;20: onko hänellä merkittävää haittaa aiheuttavia motorisia tilanvaihteluja. Erikseen tulisi arvioida mahdollinen annosvasteen hiipuminen ennen seuraavaa levodopa-annosta (wearing off), levodopan huippuvaikutukseen liittyvät tahattomat liikkeet (peak dose -dyskinesiat), dystonia on- ja off-vaiheissa sekä äkilliset ja ennakoimattomat tilanvaihtelut. Arviointi on vastaanotolla suhteellisen suoraviivaista, vaikkakin yksittäinen vastaanottokäynti on tilanvaihtelujen havaitsemiseksi usein liian lyhyt. Tilanvaihtelujen esiintymistaajuudesta ja vai keusasteesta saadaan tarvittavaa lisätietoa oirepäiväkirjasta, kotivideoinnista tai osastoseurannassa. Tilanvaihtelujen elämänlaadulle ja toimintakyvylle aiheuttaman haitan paras arvioitsija on potilas itse. Osa potilaista ei koe lyhytkestoisia off-vaiheita tai dyskinesioita haittaaviksi, vaikka esimerkiksi puolison mielestä oireet ovat merkittäviä. Toisaalta osalle potilaista samanlaiset oireet tuntuvat sietämättömiltä ja heikentävät merkittävästi toimintakykyä. Aivojen syvästimulaatiota voidaan ilman tilanvaihteluja harkita Parkinson-potilaille, joilla on vaikea, lääkehoitoon reagoimaton vapina (joko ST- tai talamuksen VIM-tumakkeen stimulaatio). Levodopahoidon riittävyys Koska levodopa on edelleen tehokkain oraalinen hoito off-vaiheisiin, on arvioitava, onko päivittäinen anto riittävän tiheä ja ovatko annokset riittävän suuria. Tarvittaessa voi kokeilla pitkävaikutteisia valmisteita tavanomaisten valmisteiden sijaan, vaikkakin optimaalisen annoksen säätäminen niitä käytettäessä voi olla hankalaa. Riittävän suuri annos on vaikeasti määriteltävissä, mutta kliinisen kokemuksemme perusteella tulisi pyrkiä vähintään 600 mg:n vuorokausiannokseen, ellei haittavaikutuksia ilmaannu. Oireiden päivittäinen oskillaatio on tyypillistä tilanvaihtelulle. Erityisesti annosvasteen hiipuminen ja tahattomat liikkeet noudattavat lääkitysaikoja. Yksinkertaisin tapa vähentää tätä oskillaatiota on antaa levodopa tiheämmin kerta-annosmäärää vähentäen. Riittävän tiheään antoon ei ole yleispätevää ohjetta, mutta ehdotamme, että potilaan pitäisi ottaa levodopaa vähintään viidesti päivässä (noin kolmen tunnin välein), ennen kuin tilanvaihtelujen vuoksi harkitaan kajoavia hoitoja. Kajoaviin hoitoihin tulevat potilaat saattavat käyttää eri levodopavalmisteita jopa kymmenen kertaa päivässä. Muut lääkehoidot Mikäli motoristen tilanvaihtelujen hoitoon ei ole käytetty MAO-B:n estäjää tai dopamiiniagonistia, tulisi näitä lääkkeitä kokeilla, ellei vastaaiheita ole. Molemmilla lääkeryhmillä on dokumentoitu teho motorisiin tilanvaihteluihin (7). Entakaponin ja levodopan yhdistelmän tulee myös olla kokeiltu tai todettu sopimattomaksi (7). Amantadiini voi lievittää tahattomia liikkeitä (7,8). Nopeasti liukeneva levodopavalmiste ja apomorfiini-injektio (8) tehoavat äkillisiin offvaiheisiin. Kognitio Kajoavat hoidot edellyttävät hyvää yhteistyökykyä, joten ne eivät sovi vaikeasti dementoituneelle potilaalle. Aivojen syvästimulaation kognitiiviset kriteerit ovat tiukemmat kuin levodopainfuusiohoidon. Lievä kognitiivinen heikentymä on yleistä Parkinsonin taudissa, eikä se ole este kajoaville hoidoille. Vastaanottotilanteessa suosittelemme arvioimaan potilaan kognitiivista tasoa kliinisesti sekä tarvittaessa esimerkiksi MMSE- tai MOCA-testillä (Montreal Cognitive Assessment). MOCA-testi on helppo toteuttaa ja se ennustaa luotettavasti Parkinsonin taudin kognitiivisen häiriön etenemistä (9). Mikäli selvää dementiaa ei tule esille, kajoavia hoitoja voidaan harkinta. Lähetteen vastaanottavassa neurologian yksikössä tehdään tarvittaessa kattavammat kognitiiviset tutkimukset, kuten laaja neuropsykologinen tutkimus. Psykoosi ja depressio Vaikea lääkitykseen reagoimaton psykoosi ja depressio ovat ehdottomia vasta-aiheita aivojen syvästimulaatiolle (1). Vaikeat psykiatriset oireet ovat käytännössä rajoittaneet myös levodopainfuusiohoidon aloittamista; todennäköisesti apomorfiini-infuusiohoidossa sovelletaan samoja kriteerejä. Potilaan ja läheisten kyky osallistua hoitoon Levodopainfuusiohoitoon liittyy päivittäisiä laitteiston huoltotoimia, kuten letkuston huuhteluja ja lääkeannosten asettamista pumppuun. Lähettävää lääkäriä pyydetään arvioimaan, kykeneekö potilas itse tähän tai onko hänellä puoliso 1078

3 Sidonnaisuudet Valtteri Kaasinen: Konsultointipalkkiot (Abbvie, Lundbeck, Nestle Healthcare). työsuhde (Neuro NEO), asiantuntijalausunnot (Abbvie, Potilasvahinkolautakunta), luentopalkkiot (Abbvie, Lundbeck, Medtronic, Merck, Orion-Pharma, Roche, UCB), matka-, majoitus- tai kokouskulut laitokselle (Abbvie, Boehringer-Ingelheim, Lundbeck, Medtronic). Mikko Kärppä: Luentopalkkiot (Abbvie, Lundbeck, UCB). Jukka Lyytinen: Kounsultointipalkkiot (Abbvie), luentopalkkiot (Abbvie, Medtronic, Orion Pharma, UCB), matka-, majoitus- tai kokouskulut laitokselle (Abbvie, Medtronic). Jukka-Pekka Ahonen: Luento palkkiot (Abbvie, Lundbeck, Orion Pharma), kongressimatkakuluja (Abbvie, Lundbeck, Orion Pharma). Eero Pekkonen: Konsultointipalkkiot (Abbvie, Britannia Pharmaceuticals, Nestle, NordicInfu care), työsuhde (Potilasvakuutuskeskus), asiantuntijalausunnot (Abbvie, Liikennevakuutuskeskus), luentopalkkiot (Abbvie, Medtronic, Orion Pharma), matka-, majoitustai kokouskulut (Abbvie, Medtronic). tai muu läheinen, joka kykenee osallistumaan päivittäiseen hoitoon. Myös kotisairaanhoito tai muu ulkopuolinen kotihoito voi hoitaa nämä toimet, mikäli hoitohenkilökunnalle järjestetään tähän koulutusta. Potilaan tahto Mikäli kajoava hoito sopisi potilaalle mutta hän kieltäytyy siitä, ei lääkärin tavoitteena ole Kuvio 1. Onko potilaalla Parkinsonin tauti? Onko kehittynyt motorisia tilanvaihteluja? muuttaa hänen mieltään. Toisaalta jos kajoaviin hoitoihin liittyy väärinkäsityksiä, ennakkoluuloja tai pelkoa, niiden selvittäminen on aiheellista. Useissa Suomen neurologisissa yksiköissä on Parkinson-hoitajia. He käyvät yhdessä potilaan ja hänen omaisensa kanssa yksityiskohtaisesti läpi hoitomuotojen käytännön vaikutuksen jokapäiväiseen elämään. Päätöksenteossa Ohjeellinen vuokaavio kajoavien hoitomuotojen oikea-aikaisuuden arvioimiseksi Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla, joille on kehittynyt tilanvaihteluja. Jatka lääkehoidolla. Kajoavista hoidoista ei ole näyttöä Parkinson plus -oireyhtymässä tai sekundaarisessa parkinsonismissa. Jatka lääkehoidolla. Kaikki käytettävissä olevat kajoavat hoidot on tarkoitettu potilaille, joilla on tilanvaihteluja. Aiheuttavatko tilanvaihtelut merkittävää haittaa elämänlaadulle ja toimintakyvylle? Jatka lääkehoidolla. Tilanvaihtelujen aiheuttama haitta on subjektiivinen ja potilas saattaa kokea ne merkityksettömiksi, vaikka ne omaisen tai tutkivan lääkärin arvioimana näyttävät merkittäviltä. Mikäli erityisesti off-vaiheet ovat ongelma: Onko hoidossa kokeiltu levodopaa riittävän suurilla päiväannoksilla (> 600 mg/vrk)? Käyttääkö potilas levodopaa vähintään viisi kertaa vuorokaudessa? Nosta levodopan kerta-annosta ja/tai antokertojen määrää. Onko kokeiltu MAO-B:n estäjää, dopamiiniagonistia ja COMT:n estäjää? Onko dyskinesioita yritetty hoitaa amantadiinilla? Onko äkillisiä off-vaiheita yritetty hoitaa nopeavaikutteisella levodopalla tai s.c. apomorfiini-injektiolla? Liitä nämä lääkkeet hoitoon, mikäli vasta-aiheita ei ole tai ne eivät ole aiemmin aiheuttaneet merkittäviä sivuvaikutuksia. Onko potilas kognitiivisesti ja psyykkisesti kykenevä kajoaviin hoitoihin? Kykeneekö potilas, omainen tai kotisairaanhoito osallistumaan laitteiston käyttöön? Onko potilas halukas kajoaviin hoitoihin? Jatka lääkehoidolla. Jatka lääkehoidolla. Kajoavat hoidot (erityisesti jatkuva levodopainfuusio) edellyttävät kotona tapahtuvaa ajoittaista säätöä ja huoltotoimia. Jatka lääkehoidolla. Laadi lähete kajoavia hoitoja tarjoavaan neurologian yksikköön. 1079

4 Tilanvaihtelujen aiheuttaman haitan paras arvioitsija on potilas itse. voi auttaa myös potilasyhdistyksien tarjoama vertaistuki. Arviota ei pidä viivyttää Jotta kajoavista hoidoista saadaan optimaalinen hyöty, niitä pitäisi harkita viivyttelemättä silloin, kun tavanomaisella lääkityksellä ei enää saada riittävää tehoa motorisiin oireisiin. Potilaan neurologiseen yksikköön lähettävältä taholta ei edellytetä yksityiskohtaista tietämystä kajoavien hoitomuotojen keskinäisistä eroista. Lähete on näkemyksemme mukaan perusteltu, mikäli vuokaavion kohdat on pääpiirteittäin kartoitettu. Yksilöllisessä päätöksenteossa voidaan hyvinkin poiketa esimerkiksi taudin keston ollessa hieman alle viisi vuotta. Mikäli kriteerit muutoin täyttyvät, on arviota turha viivyttää, sillä hoitojen aloitukseenkin kuluu aikansa. Tämä koskee erityisesti lääkitykseen reagoimatonta lepovapinaa, kun lääkevaste on riittämätön ja Parkinson-diagnoosi todennäköinen. Parkinsonin taudin ei-motoriset oireet vaikuttavat toimintakykyyn ja elämänlaatuun vähintään yhtä paljon kuin motoriset oireet. Ne eivät kuitenkaan olennaisesti vaikuta potilaan lähettämiseen kajoavien hoitojen arviointiin. Myöskään korkea ikä ei ole peruste jättää kajoava hoito antamatta, mikäli muut kriteerit täyttyvät. Käytännössä aivojen syvästimulaatiohoitoa ei juurikaan aloiteta yli 70-vuotiaille, mutta levodopainfuusiohoito soveltuu myös iäkkäimmille. Parkinsonin taudin ei-motoriset ja aksiaaliset oireet (nielemisvaikeus, dysartria, tasapainohäiriöt) monimutkaistavat päätöksentekoa lähetteen vastaanottavassa yksikössä. Tavanomainen dopaminerginen hoito ei tehoa riittävästi näihin oireisiin ja ne saattavat olla kajoavan hoidon (erityisesti DBS) vasta-aiheita. Toisaalta esimerkiksi vaikea levodopaan yhä reagoiva dysartria ei ole kajoavien hoitojen vastaaihe, eikä sitä näin ollen ole tarpeellista arvioida jatkohoitoon ohjaamisen yhteydessä. Parkinson-potilaat ja heidän lähiomaisensa ovat usein hyvin verkostoituneet ja tietävät hoitovaihtoehdoista. Kliinikon haasteena onkin antaa oikein ajoitettu ja realistinen informaatio kajoavien hoitojen mahdollisuuksista. Monien tilanvaihtelupotilaiden saama hyöty näistä hoidoista on silmiinpistävä ja heidän elämänlaatunsa on parantunut merkittävästi. Hoidosta mahdollisesti hyötyvien potilaiden tunnistaminen riittävän ajoissa on tärkeää, kun oraalisen lääkehoidon tie on käyty loppuun. English summary in english Invasive treatment in Parkinson s disease when and for whom? 1080

5 English summary Valtteri Kaasinen, Mikko Kärppä, Jukka Lyytinen, Jukka-Pekka Ahonen, Eero Pekkonen Valtteri Kaasinen Docent, Specialist in Neurology, Clinical Lecturer Turku University and Turku University Central Hospital The National Turku PET Centre Invasive treatment in Parkinson s disease when and for whom? When optimal drug treatment is not sufficient for motor symptom control in Parkinson s disease, invasive treatment options should be considered. Two invasive treatment options are currently available in Finland: deep brain stimulation (DBS) and continuous levodopa infusion. It can be challenging to determine the optimal timing of invasive treatments and there are clear contraindications. Requirements for invasive treatment include sufficiently long disease duration, presence of motor fluctuations, adequate testing of conventional drug treatments and sufficient cognitive capacity of the patient. Severe dementia is a contraindication for all invasive treatment methods. 1080a