Rytmihäiriölääkkeet. Pekka Rauhala, LKT 2017

Transkriptio

1 Rytmihäiriölääkkeet Pekka Rauhala, LKT 2017

2 Rytmihäiriöistä Rytmihäiriön merkitys riippuu sydämen kunnosta ja rytmihäiriön tyypistä Vaarattomia lisälyöntejä vs. kammiovärinä Rytmihäiriöiden jaottelua/terminologiaa Lähtöpaikan mukaan Supraventrikulaariset ßà ventrikulaariset Sykenopeuden mukaan Takyarytmiat ßà bradyarytmiat

3 Rytmihäiriöiden oireita Sydämentykytys Ajoittainen hengenahdistus ja/tai rintakipu Hetkellinen heikotus, huimaus, sekavuus, näkö- tai kuulohäiriöt, kaatuilu Tajunnanmenetyskohtaukset (syncope)

4 Rytmihäiriö johtuu Sähköhäiriöstä vika ionikanavassa paikallisesti / globaalisti Rakenteellisesta syystä sydälihasarpi / fibroosi laajentuneet / paksuuntuneet lokerot poikkeava johtoratajärjestelmä Tilapäisestä syystä sydänlihasiskemia elektrolyyttihäiriöt lääkkeet stressi

5 Päivystävän lääkärin kannalta keskeisiä rytmihäiriöitä Paroksysmaalinen supraventrikulaarinen takykardia (PSVT) Akuutti eteisvärinä Kammiovärinä, (kammiotakykardia)

6 Kammiovärinä Elvytys Nopea defibrillointi Uusiutuvassa amiodaroni Pitkittyneessä adrenaliini

7 Eteisvärinän hoidossa käytettäviä lääkkeitä Sinusrytmin palauttaminen lääkkeellä Flekainidi, vernakalantti, amiodaroni Sinusrytmin ylläpito- estolääkitys Beetasalpaaja, amiodaroni, dronedaroni, flekainidi, sotaloli Lisäksi RR ym. muu hoito ACE-estäjillä, AT-salpaajilla, statiineilla Pysyvässä eteisvärinässä sykkeen optimointi Beetasalpaaja, kalsiumkanavan salpaaja (verapamiili) Tromboosien ja embolioiden estohoito antikoagulantit

8 Paroksysmaalinen supraventrikulaarinen takykardia (PSVT) Kiertoaktivaatio AV-solmukkeessa Adenosiini Toissijaisena verapamiili, beetasalpaaja Sähköinen kardioversio

9 Aktiopotentiaali: Depolarisaatio tasanne - repolarisaatio Lepotilassa solukalvo läpäisee kaliumiaà määrää lepopotentiaalia Hyperpolarisoivat

10 Spontaani Syke-taajuus sisään ulos ulos

11 Aktiopotentiaali: tahdistinkudos vs. Muu (kammio) Ca Na

12 Rytmihäiriön synty Poikkeava impulssin synty Yliaktiivisuus (automatiikka, jälkidepolarisaatio) Aliaktiivisuus à bradykardia Poikkeava impulssin kulku Häiriö normaalissa kulussa voi johtaa kiertoaktivaatioon (re-entry)

13 Miten syntyä estetään Estetään poikkeavaa impulssin syntyä Yliaktiivisuus- estetään automatiikkaa tai jälkidepolarisaatiota Aliaktiivisuus- stimuloidaan Estetään poikkeavaa impulssin kulkua (kiertoaktivaatiota) Pidennetään refraktaariaikaa (Hoidetaan syytä- iskemiaa)

14 Miten lääkeaineet estävät rytmihäiriöitä Estetään syntyä (automatiikkaa) Hidastetaan vaihe 4 (kuva A) Kynnyspotentiaalin nosto (kuva B) Lepopotentiaali negatiivisemmaksi (kuva C) Estetään kiertoaktivaatiota mm. refraktaariaikaa pidentämällä (voi myös provosoida!) Na-kanavan salpaus (A) Aktiopotentiaalin pidentyminen (B)

15 Refraktaariaika Refraktaariaika

16 Rytmihäiriölääkkeet ja sydämen elektrofysiologia

17 Vaughan Williamsin jaottelu Koulu & Mervaala

18 Vaughan Williamsin jaottelu Ryhmä I Na-kanavan salpaajat Ryhmä II Beetasalpaajat Ryhmä III Kaliumkanavan estäjät ja Navirran vahvistajat Ryhmä IV Kalsiumkanavan salpaajat Muut

19 Flekainidi (Ryhmä Ic) Na-kanavan pitkäkestoinen salpaus, salpaa myös kaliumkanavaa pidentää refraktaariaikaa à estää kiertoaktivaatioita nostaa kynnyspotentiaalia à estää automatiikkaa Käyttö Mm. eteisvärinän lääkkeellinen kääntö/uusiutumisen esto Na-kanavan salpaus Na-kanavan salpaus K-kanavan salpaus

20 Flekainidi (Ryhmä Ic) Haitat Negatiivinen inotroopinen vaikutus (pitkä salpaus) àvajaatoiminta vasta-aihe! Provosoi kammioperäisiä rytmihäiriöitä erityisesti sydänsairaissa, iskemiapotilaissa à kontraindusoituja Huimaus, näköhäiriöt, makuaistin häiriöt

21 Beetasalpaajat (Ryhmä II) Sympatikusaktiivisuus lisää välillisesti Ca-virtausta à automatiikka lisääntyy, herkistää rytmihäiriöille Beetasalpaajat (metoprololi, bisoprololi) Hidastavat pulssia, AV-johtumista Vähentävät solujenkalsiumpitoisuutta àestävät automatiikkaa Parantavat ennustetta Koronaaritauti- ja vajaatoimintapotilailla Infarktissa: vähentävät iskemiaaà vähentävät tappavia rytmihäiriöitä Beeta-2-salpaus estää sympatikotonian aiheuttamaa hypokalemiaa

22 Amiodaroni (ryhmä III) Kaliumkanavan salpaus sekä muita vaikutuksia (Na- ja Casalpaus, beetasalpaus) à AP pitenee à refraktaariaika pitenee à estää kiertoaktivaatiota Käyttö Kammiovärinän esto, monissa muissa hengenvaarallisissa kammioperäisissä rytmihäiriöissä Eteisvärinän uusiutumisen esto (ja rytminsiirto-hidas vaikutus) Kinetiikka ongelmallinen Kudoshakuinen, T1/ vrk, Haitat yleisiä Kilpirauhasen toimintahäiriöt, maksavauriot Keuhkofibroosi Hypotensio (iv) alfasalpauksesta Estää CYP3A4, CYP2C9, P-glykoproteiinia

23 Dronedaroni vs. Amiodaroni Dronedaronilta puuttuvat jotkut amiodaronin haitat (mm. keuhkofibroosi, kilpirauhasen toimintahäiriöt) T1/2 vain tuntia Eteisvärinän estoon: paremmin siedetty mutta heikompi teho vs. amiodaroni

24 Lääkkeet ja pidentynyt QT-aika: torsades de pointes -riski Rytmihäiriö lääkkeistä IA ja III ryhmät Makrolidiantibiootit Atsolijohdokset (sienil.) Jotkut pyykenlääkkeet

25 Kalsiumkanavan salpaajat (Ryhmä IV) Verapamiili, Diltiatseemi Vaikutus sinus- jaav-solmukkeeseenà Eteisperäisiin rytmihäiriöihin Hidastavat pulssia, AV-johtumista, negatiivinen inotrooppinen vaikutus à vasta-aiheena mm. vajaatoiminta, AVkatkokset, sairas sinus -oireyhtymä

26 Muita Adenosiini Vernakalantti Estää Kur -virtaa pääasiassa eteisissä (kammioperäiset haitat vähäisiä!) Rytminsiirto eteisvärinässä (laskimoon) Mg 2+ - Joissakin kammioperäisissä rytmihäiriöissä Hitaissa rytmihäiriöissä Atropiini Isoprenaliini

27 Adenosiini Adenosiiniresepori (A1) lisää kaliumvirtausta mm. AVsolmukkeessa àhyperpolarisaatio à AV-solmukkeessa kiertoaktivaatio estyy à Eteisperäisen takykardian (PSVT) katkaisuun nopeana infuusiona Nopea punasolu-uptake lopettaa vaikutuksen (1-2s) Haitat Punoitus (vasodilataatio), hengitysvaikeus, bronkospasmi Ei AV-katkoksessa, sairas sinus -oireyhtymässä, astmaatikolle Dipyridamoli lisää (vasta-aihe?), teofylliini (adenosiini antagonisti) estää vaikutusta

28 Rytmihäiriölääkkeiden vaikutusmekanismeja RYHMÄ Vaikutus Estää I Na-kanavan salp Nostavat kynnyspotentiaalia Syntyä Pidentävät refraktaariaikaa II Beettasalpaajat Hidastavat spontaania depolarisaatiota Syntyä Vähentävä kalsiumvirtausta soluun Vähentävät iskemiaa Kiertoaktivaatiota Syntyä Syntyä/kiertoaktivaatiota III Kaliumkanavan salp Pidentävät refraktaariaikaa Kiertoaktivaatiota Aktiopotentiaalin piteneminen (Ca ylös) LISÄÄ syntyä (EAD) IV Ca-kanavan salp Pidentävät refraktaariaikaa (AV-solm.) Kiertoaktivaatiota Adenosiini Lisää lepopotentiaalia AV-solmukkeessa Kiertoaktivaatiota AV solm.

29 Rytmihäiriöiden hoidossa käytettäviä lääkkeitä Akuutti Eteisvärinä Flekainidi Vernakalantti PSVT Adenosiini (Verapamiili) Kammiovärinä Amiodaroni Krooninen Eteisperäiset Verapamiili Beetasalpaajat Eteisvärinän esto Beetasalpaajat Amiodaroni Dronedaroni Kammioperäiset Beetasalpaajat Amiodaroni

30 à Käyttö vähentynyt Kardiologit hoitavatrytmihäiriöiden estolääkityksen arvioinin Invasiiviset toimenpiteet korvanneet mm. eteisvärinässä ja supraventrikulaarisessa takykardiassa lääkityksen Henkeä uhkaavien rytmihäiriöiden estossa tahdistimet korvanneet lääkehoitoja

31 Kiitos! Sidonnaisuudet: Orion Pharma, asiantuntijalääkäri

32 Na-kanavan salpaajat (Ryhmä I) Eroja salpauksen kestossa (dissosiaatiossa) Myös muitavaikutuksia Nostavat kynnyspotentiaalia Vähentää automatiikkaa Pidentävät refraktääriaikaa Estää kiertoaktivaatiota Kinidiini (IA) Lisäksi mm. kaliumkanavan salpaus Lidokaiini (IB) Aiemminelvytyksessä (amiodaroni nykyään) Lyhytkestoinen salpaus (vaikutus tiheällä taajuudella, iskeemiseen kudokseen suurempi) Flekainidi (IC) Pitkäkestoinen salpaus, vaikutus jo leposyketaajuudella Estää myös kaliumkanavia

33 Aktiopotentiaalia pidentävät lääkkeet (Ryhmä III) Amiodaroni, Dronedaroni, Sotaloli Estävät repolarisaatiossa kaliumin ulosvirtausta Ibutilidi lisää Na-virtausta Pidentävät refraktaariaikaa à Tehoavat useissa kiertoaktivaatioon pohjautuvissa rytmihäiriöissä Saattavat aiheuttaa torsades de pointesia (QTc-aikaa pidentävät aineet)

34 Ryhmä I (Na + -kanavien salpaajat)

35 Ryhmä III (repolarisaation piteneminen) Jännite-ero Aika 35

36 Ryhmä IV (kalsiumsalpaajat) Jännite-ero Aika 36

37 Na-salpauksen aste: kesto (dissosiaatio) ja syke-nopeus Hidas dissosiaatio à voimakkaampi salpaus esim. flekainidi àlamaa myös sydäntä Takykardia voimistaa Vaikutus iskeemisessä (hidastunut repolarisaatio) kudoksessa suurempi