Rytmihäiriölääkkeet. Rytmihäiriöistä. Rytmihäiriöiden oireita. Kammiovärinä. Päivystyvän lääkärin kannalta keskeisiä rytmihäiriöitä 11/20/2013

Transkriptio

1 Rytmihäiriöistä Rytmihäiriölääkkeet Pekka Rauhala, LKT 2013 Rytmihäiriön merkitys riippuu sydämen kunnosta ja rytmihäiriön tyypistä Vaarattomia lisälyöntejä vs. kammiovärinä Rytmihäiröiden jaottelua/terminologiaa Lähtöpaikan mukaan Supraventrikulaariset ventrikulaariset Sykenopeuden mukaan Takyarytmiat bradyarytmiat Rytmihäiriöille altistavia tekijöitä Rytmihäiriöiden oireita Palpitaatio, sydämentykytys Ajoittainen hengenahdistus ja/tai rintakipu Hetkellinen heikotus, huimaus, sekavuus, näkö- tai kuulohäiriöt, kaatuilu Tajunnanmenetyskohtaukset (syncope) 3 Päivystyvän lääkärin kannalta keskeisiä rytmihäiriöitä Paroksysmaalinen supraventrikulaarinen takykardia (PSVT) Akuutti eteisvärinä Kammiovärinä, (kammiotakykardia) Kammiovärinä Elvytys Nopea defibrillointi Pitkittyneessä adrenaliini Uusiutuvassa amiodaroni 1

2 Eteisvärinän hoidossa käytettäviä lääkkeitä Sinusrytmin palauttaminen lääkkeellä Flekainidi, vernakalantti, (amiodaroni, ibutilidi,) Sinusrytmin ylläpito- estolääkitys (expertin homma!) Beetasalpaaaja, amiodaroni, flekainidi, dronedaroni, sotaloli Lisäksi RR ym. muu hoito ACE-estäjillä, AT-salpaajilla, statiineilla Pysyvässä eteisvärinässä sykkeen optimointi Beetasalpaaja (esim. bisoprololi, metoprololi), Kalsiuminestäjät (verapamiili), digoksiini, amiodaroni Tromboosien ja embolioiden estohoito antikoagulantit Paroksysmaalinen supraventrikulaarinen takykardia (PSVT) Kiertoaktivaatio AV-solmukkeessa Vagushieronta Adenosiini Toissijaisena verapamiili, beetasalpaaja Sähköinen kardioversio Syntymekanismeja Spontaani Syke-taajuus Johtumishäiriöt esim. AV-solmuke, haarakatkokset Automatian kasvu (väärässä paikassa!) Beeta-aktivaatio, hypokalemia, venytys Hypoksia, lääkkeet Jälkidepolarisaatio Delayed after depolarization (DAD) Early after depolarization (EAD) Re-entry riski Torsades de pointes Kiertoaktivaatio (Re-entry) Anatominen Funktionaalinen (mm. hidas johtuminen provosoi) sisään ulos automatia Aktiopotentiaali: Depolarisaatio tasanne - repolarisaatio Aktiopotentiaali: tahdistinkudos vs. kammio Na Ca 2

3 Rytmihäiriölääkkeet ja sydämen elektrofysiologia Vaughan Williamsin jaottelu Vaughan Williamsin jaottelu RyhmäI Na-kanavan salpaajat Ryhmä II Beetasalpaajat Ryhmä III Kaliumkanavan estäjät ja Navirran vahvistajat Ryhmä IV Kalsiumkanavan salpaajat Muut Na-kanavan salpaajat (Ryhmä I) Eroja salpauksen kestossa(dissosiaatiossa) Myös muita vaikutuksia Nostavat kynnyspotentiaalia ja pidentävät refraktääriaikaa Kinidiini (historiaa, 1A) Lisäksi mm. kalium kanavan salpaus Lidokaiini (1B) Aiemmin elvytyksessä (amiodaroni nykyään) Lyhytkestoinen salpaus (vaikutus tiheällä taajuudella, iskeemiseen kudokseen suurempi) Flekainidi (1C) Pitkäkestoinen salpaus, vaikutusjo leposyketaajuudella Na-salpauksen aste: kesto (dissosiaatio) ja syke-nopeus Flekainidi (Ic) Hidas dissosiaatio voimakkaampi salpaus esim. flekainidi lamaa myös sydäntä Takykardia voimistaa Vaikutus iskeemisessä (hidastunut repolarisaatio) kudoksessa suurempi Na-kanavan pitkäkestoinen salpaus pidentää refraktaariaikaa, nostaa kynnyspotentiaalia - Salpaa myös K-kanavaa - Leventää QRS-kompleksia - voidaan seurata Käyttö eteisvärinän lääkkeellinen kääntö/uusiutumisen esto Negatiivinen inotroopinen vaikutus (vajaatoiminta vasta-aihe!) Provosoi kammioperäisiä rytmihäiriöitä erityisesti sydänsairaissa, iskemiapotilaissa kontraindusoituja Huimaus, näköhäiriöt, makuaistin häiriöt 3

4 Beetasalpaajat (Ryhmä II) Beetareseptori aktivaatio lisää Ca-virtausta ja If-virtaa automatia lisääntyy, herkistää rytmihäiriöille Beetasalpaajat (metoprololi, bisoprololi) Hidastavat pulssia, AV-johtumista Estävät epäsuorasti kalsiumkanavaa Estävätautomatiaa (solun sisäinen Ca!) Parantavat ennustetta koronaarutauti ja vajaatoiminta potilailla Beeta-2-salpaus estää sympatikotonian aiheuttamaa hypokalemiaa Aktiopotentiaalia pidentävät lääkkeet (Ryhmä III) Amiodaroni, Dronedaroni, Sotaloli Estävätrepolarisaatiossakaliumin ulosvirtausta Ibutilidi lisää Na-virtausta Pidentävät refraktaariaikaa (?) Tehoavat useissa kiertoaktivaatioon pohjautuvissa rytmihäiriöissä Kammiovärinässäja eteisvrinässä Saattavat aiheuttaa torsades de pointesia (QTc-aikaa pidentävät aineet) Lääkkeet ja pidentynyt QTc-aika Amiodaroni K-kanavan salpaus + muita vaikutuksia (Na- ja Ca-salpaus) AP pitenee, refraktaariaika pitenee Käyttö Kammiovärinän esto, monissa muissa hengenvaarallisisa kammiopeäisissä rytmihäiriöissä Eteisvärinän uusiutumisen esto (ja rytminsiirto-hidas vaikutus) Kinetiikka ongelmallinen Kudoshakuinen, T1/ vrk, Kilpirauhasen toimintahäiriöt, maksavauriot Keuhkofibroosi, Hypotensio (iv) alfasalpauksesta Estää CYP3A4, CYP2C9, P-glykoproteiinia Dronedaronilta puuttuvat jotkut amiodaronin haitat (keuhko, kilpirauhanen) mutta teholtaan huonompi Kalsiumkanavan estäjät (Ryhmä IV) Verapamiili, Diltiatseemi Vaikutus sinus- ja AV-solmukkeeseen Eteisperäisiin rytmihäiriöihin Hidastavat pulssia, AV-johtumista, negatiivinen inotrooppinen vaikutus vasta-aiheena mm. vajaatoiminta, AVkatkokset, sairas sinus Muut Adenosiini Ivabradiini- estää If-tahdistinvirtaa sinussolmukkeessa hidastaa sykettä Vernakalantti Estää Kur -virtaa pääasiassa eteisissä (kammioperäiset haitat vähäisiä!) Rytminsiirto eteisvärinässä (laskimoon) Digoksiini- vajaatoimintapotilaan eteisvärinässä sykkeen laskuun Mg 2+ - Joissakin kammioperäisissä rytmihäiriöissä Hitaissa rytmihäiriöissä Atropiiini Isoprenaliini 4

5 Adenosiini Adenosiiniresepori (A1) lisää kalium virtausta mm. AVsolmukkeessa Hyperpolarisaatio AV-solmukkeessa kiertoaktivaatio estyy Eteisperäisen takykardian (PSVT) katkaisuun nopeana infuusona Nopea punasolu-uptake lopettaa vaikutuksen (1-2s) Punoitus (vasodilataatio), hengitysvaikeus, bronkospasmi Ei AV-katkoksessa, sairas sinus oireyhtymässä, astmaatikolle Dipyridamoli lisää (vasta-aihe?), teofylliini estää vaikutusta Lääkkeet ja pidentynyt QTc-aika Rytmihäiriö lääkkeistä IA ja III ryhmät Makrolidiantibiootit Atsolijohdokset (sienil.) Jotkut pyykenlääkkeet Kiitos! 5