Sydämen vajaatoiminta ja lääkkeet

Transkriptio

1 Sydämen vajaatoiminta ja lääkkeet Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä Juha Hyyryläinen Proviisori Sairaala-apteekin luennot

2 Sisältö Johdanto Sydämen vajaatoiminta sairautena Etiologia Patofysiologia Systolinen vs. diastolinen Oireet Akuutti vs. krooninen Lääkkeetön hoito Lääkehoito Sydäntä kuormittavia lääkehoitoja Lähteet

3 Johdanto Oireyhtymä ei yksittäinen sairaus Taustalla voi olla monia sydänja verisuonisairauksia Sydän ei pysty hoitamaan tehtäväänsä Riittämätön verenkierto, heikentyneen pumppaustoiminnan vuoksi Hoitovalinta nojautuu syihin Noin 1-2% koko väestöstä Iän noustessa, nousee tilastollisesti myös vajaatoimintapotilasmäärät (70-vuotiaista 10%) Lukumäärällisesti sairastuneet tulevat lisääntymään, sillä väestö elää yhä vanhemmaksi

4 Sydämen vajaatoiminta, ETIOLOGIA Syiden selvitys kuuluu erikoissairaanhoidolle 90 % tapauksista selittyy: sepelvaltimotauti ja sen seurauksilla (pitkäaikainen iskemia/sydäninfarktin jälkitila) hypertensio vasemman puoliskon läppävika 10 % sekalaisia ja harvinaisempia sairauden aiheuttajia kuten rytmihäiriöt, infektiot, erilaiset kardiomyopatiat, keuhkoahtaumatauti jne. Kroonisessa taudinkuvassa kuolleisuus noin 5-8% vuositasolla; syyt moninaisia Diabeetikolla suurempi riski Vajaatoimintapotilaan sydän koittaa palauttaa tehoaan suurenemalla/paksuuntumalla

5 Sydämen vajaatoiminta, PATOFYSIOLOGIA Sydänlihaksen muutokselle altistavat tekijät luovat perustan sairaudelle sydäninfarktista tai iskemiasta johtuva lihasvaurio läppäviasta johtuva kuormitus Iän myötä lisääntynyt fibroosi sydänlihaksen jäykistyminen alkoholi, sytostaatit ja genetiikka voi altistaa rakennemuutoksille Sydänlihaksen uudelleen muovautumista edistävät järjestelmät aktivoituvat rasituksessa ja edesauttavat lihasmuutosta Neuro-humoraaliset järjestelmät (reniini-angiotensiini-aldosteroni, sympaattinen hermosto, endoteliinijärjestelmä) tulehdusvälittäjäaineet (sytokiinit)

6 Sydämen vajaatoiminta, PATOFYSIOLOGIA 1. Vasemman kammion diastolisen toiminnan huonontuessa kammion riittävä täyttyminen vaatii normaalia suuremman diastolisen paineen eli täyttöpaineen 2. Vasen eteinen kuormittuu diastolessa 3. Vasemman eteisen paine 4. Keuhkovaltimopaine 5. Oikean kammion täyttöpaine 6. Oikean eteisen paine Keskuslaskimopaine on hoitamattomassa vajaatoiminnassa etiologiasta riippumatta aina koholla

7 DIASTOLE VS. SYSTOLE LVEF = vasemman kammion ejektiofraktio = supistuvuus prosentteina (normaali 50-60%)

8 Sydämen vajaatoiminta, SYSTOLINEN VS. DIASTOLINEN Systolinen (HFrEF) <40% Supistumisvireyden heikentyminen Natriureettiset peptidit koholla Vasen kammio laajenee, syke nousee nettovaikutuksena pienentynyt minuuttitilavuus Lisääntynyt jälkikuorma edesauttaa (Termi sisältää myös diastolisen toimintahäiriön) Diastolinen (HFpEF) >50% tai 40-50% Alkudiastolen aktiivinen ja/tai passiivinen relaksaatiohäiriö tai hypertrofia vasen kammio ei täyty oikein Pienentynyt minuuttitilavuus Havaitaan etenkin rasituksessa tai kuormituksessa kuten infektion, kuumeen tai leikkauksen yhteydessä HFr/pEF = Heart failure with reduced/preserved ejection fraction Uusimmassa eurooppalaisessa hoitosuosituksessa on myös mid-range 40-50%

9 Sydämen vajaatoiminta, OIREET Hengenahdistus Väsymys ja uupuminen Turvotukset Nesteen kertyminen elimistöön painon nousu Pahenemisjaksot ovat tyypillisiä; VT vs. syöpä Sykkeen nousu Sekavuus Yöllinen yskä Masennus Liman kertyminen keuhkoihin Kuva: Suomalainen lääkäriseura Duodecim / Käypähoito

10 Sydämen vajaatoiminta, AKUUTTI VS. KROONINEN Akuutti kehittyy yleensä nopeasti tunneissa/päivissä vaatii nopeaa sairaalahoitoa Sydäninfarkti tai rytmihäiriö yleensä syynä Krooninen pitkäaikainen tila voi olla vähäoireinen voi pahentua akuutisti Noin 50% potilaista menehtyy neljän vuoden ajanjakson aikana Hitaasti kehittyvä vajaatoiminta diagnostisesti hankalin todettava

11 Sydämen vajaatoiminta, LÄÄKKEETÖN HOITO Liikunta kestävyys/voimaharj. 2-3x vko Ruokavalio/painonhallinta nesterajoitus suolarajoitus alkoholin kohtuukäyttö rautalisä Tupakoinnin lopettaminen Sauna Tahdistin Oheissairauksien kirurginen hoito sepelvaltimotauti läppäviat Sydämensiirto Mekaaninen verenkierron tuki

12 LÄÄKEHOITO Pyritään hoitamaan taustalla olevaa syytä ja vähentämään sydämen kuormaa sekä parantamaan täten ennustetta ACE-estäjät AT-reseptorin salpaajat Beetasalpaajat Diureetit Luovat perustan jos nestekertymiä Mineralokortikoidireseptorin salpaaja Digoksiini Muut ja sairaalalääkkeet (akuutti) (201 Sydämen vajaatoiminta) Erityiskorvauksen Suomessa saa noin henkilöä

13 LÄÄKEHOITO ACE-estäjät (enalapriili, kaptopriili, ramipriili, perindopriili..) Aktiivisen angiotensiinin tuotannon vähentäminen vasodilataatio, veren virtausvastus vähenee Ohessa munuaistoiminta ehostuu ja nestettä poistuu kehosta Hypertrofian hillitseminen (angiotensiini II) Aloitetaan pienellä annoksella ja suurennetaan 1-2 viikon välein tavoite suurin siedetty annos/maksimiannos Saattaa alentaa verenpainetta hoidon alussa merkittävästi (muiden lääkkeiden kompensoiminen, esim. diureetit tauolle pari päivää) Elektrolyytti- ja munuaistasapainoa seurattava annospienennys vajaatoiminnan asteen mukaisesti 25-75% Tavoite verenpaineen alentaminen ja sydämen kuorman kevennys, myös oireettomat potilaat Kuiva yskä yleistä voidaan vaihtaa AT-reseptorin salpaajaan

14 LÄÄKEHOITO AT-reseptorin salpaajat (losartaani, kandesartaani, valsartaani..) Angiotensiini ei pääse vaikutuspaikkaansa. Yhtäläinen vaikutus tilastollisesti kuin ACE-estäjillä Tavoite Aloitetaan pienellä annoksella ja suurennetaan 1 viikon välein verenpaineen Vähemmän haittoja kuin ACE alentaminen ja Käytetään yleensä vain jos ACE-estäjästä liikaa haittoja sydämen kuorman kevennys AT-salpaaja + neprilyysiestäjä (Entresto ) vaikuttaa natriureettisten peptidien metaboliaan (vasoaktiivisuus vähenee) Käytetään, jos beeta+ace-estäjä+diureetti+mineralokortikoidireseptori salpaajasta huolimatta oireita Hyviä tuloksia! Rajoitettu erityiskorvaus 289

15 LÄÄKEHOITO Beetasalpaajat (bisoprololi, karvediloli, metoprololi) Heikentävät noradrenaliinin ja adrenaliinin stimuloivaa vaikutusta (sydän), laskimopaine Pieni aloitusannos, suurentaminen 2-4 viikon välein Muiden lääkkeiden kompensointi hetkellisesti aloituksen yhteydessä Diureeteilla voidaan vähentää alussa vajaatoimintaoireita Astmaatikoille harkiten Jos syke lääkityksestä huolimatta >75bpm levossa, voidaan aloittaa ivabradiini (vaikuttaa sinussolmukkeen toimintaan) -> syke hidastuu JOS BEETASALPAAJA ja ACE-ESTÄJÄ aloitetaan yhtä aikaa, ei väliä kumpi titrataan ensin optimaaliseen annokseen Tavoite sykkeen pienentäminen, noin 60-70bpm

16 Beetareseptorit Beetareseptorien agonistit nostavat syketaajuutta

17 LÄÄKEHOITO Nestetasapaino Osattava erottaa normaali nesteen kertyminen vajaatoiminnasta johtuvista! Diureetit Annostus oireiden mukaisesti, voidaan myös lopettaa ensisijainen loop-diureetti furosemidi, lievissä tapauksissa tiatsidiureettia hydroklooritiatsidi Myös useampi samaan aikaan mahdollinen (Huom! kalium ja magnesium!) Mineralokortikoidireseptorin salpaaja (spironolaktoni) aloitetaan, jos potilaalla beetasalpaaja + ACE-estäjä hoidoista huolimatta oireita elektrolyyttitasapainoa ja munuaistoimintaa seurattava Tavoitteena vähentää nestekertymiä ja pahenemisvaiheen oireita Painon seuranta!!!

18 LÄÄKEHOITO Digoksiini Käytetään, jos leposyke ACE-est, beetasalpaaja ja diureeteista huolimatta >100bpm ja eteisvärinä Parantaa kammioiden toimintaa, lievittää oireita, mutta ei paranna ennustetta! Terapeuttinen leveys kapea, seurattava kaliumtasoja MUUT lääkkeet Nitraateista voi olla apua vaikeassa tapauksessa (sydämen verisuonten laajeneminensepelvaltimotauti) Statiineilla voidaan vähentää vajaatoimintaan vaikuttavien sairauksien riskejä (sydäninfarkti) Verihiutaleiden toimintaan vaikuttaminen (ASA) Jos eteisvärinä: suorat antikoagulantit/varfariini Verisuoniselektiiviset kalsiumkanavasalpaajat (esim. amlodipiini) Sairaalahoito

19 LÄÄKEHOITO Lääkitysten vähentäminen / lopettaminen Diureetit voidaan lopettaa, mikäli ei turvotuksia ACE, AT ja Beetasalpaajat vain ohimenevissä tapauksissa, kroonisissa taudinkuvissa lopettaminen heikentää ennustetta

20 LÄÄKEHOITO Sairaalassa! Inotroopit - akuutti sydämen vajaatoiminta Dobutamiini Lievä vasodilataatio, syketason nousu, beeta1 ja alfa1-vaikutus (iskuvoima) Lisää hapenkulutusta voidaan käyttää diagnostiikassa Beetasalpaajat vähentävät tehoa! Tavoitteena vitaalielinten verenkierron varmistaminen ja oireiden lievittäminen Milrinoni Estää camp hajoamisen kalsiumin määrä lisääntyy sydänlihaksen supistuminen paranee Yhdenveroinen dobutamiinin kanssa Hyvä, jos keuhkopaine ongelma Levosimendaani Vaikuttaa supistumisproteiini troponiini C:n kalsium-herkistymiseen solussa Aktivoi kaliumkanavia vasodilataatio Pitkävaikutteinen T1/2 = 96h (vaikutus 2-4 viikkoa) Ei lisää hapenkulutusta! Tutkimuksissa ristiriitaisuutta vertailtaessa tehoa muihin inotrooppeihin Kallis

21 Kalsium ja beetareseptorit Troponiinit säätelevät supistumisrelaksaatiotoimintaa

22 Sydäntä kuormittavia lääkehoitoja Epäselektiiviset kalsiumkanavasalpaajat Verapamiili, diltiatseemi, nifedipiini Vaikutus: Negatiivinen inotropia, sydämen sympaattisen vireyden Tulehduskipulääkkeet NSAID (ibuprofeeni ), COX2 estäjät (etorikoksibi ) Vaikutus: sydäninfarkti riski, nesteen kertyminen, munuaisten toiminta voi kärsiä Solunsalpaajat (sydäntoksisia) Esim. antrasykliinit, fluorourasiili, trastutsumabi Haitat voivat ilmaantua vuosia hoitojen jälkeen! QT-aikaa pidentävät lääkehoidot Masennuslääkkeeistä esim. amitriptyliini, doksepiini, ssri Neuroleptit esim. haloperidoli, risperidoni, klotsapiini Rytmihäiriölääkkeet, antihistamiinit, mikrobilääkkeet, klorokiini jne.

23 Sydäntä kuormittavia lääkehoitoja (vähemmän merkittäviä) Diabeteslääkkeistä Glitatsonit (vildagliptiini) Vaikutus: nesteretentio osalla potilaista (Metformiini paras vaihtoehto) ACE-estäjä, AT-reseptorin salpaaja ja mineralokortikoidireseptorin salpaaja kaikki yhdessä Vaikutus: Hyperkalemia, munuaisten vajaatoiminta

24 Lähteet: Duodecim lääketietokanta 2018 riskbase tietokanta 2018 Sydämen vajaatoiminta. Käypä hoito, Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä, 2017 Varpula M: Vasoaktiiviset lääkkeet akuutissa sydämen vajaatoiminnassa. Sydänääni, 24,1A s , 2013 Laine M, Lehtonen L ja Nieminen M: Kalsiumherkistäjät uusi sydämen supistumisvireyttä lisäävä lääkeaineryhmä. Lääketieteellinen aikakauskirja duodecim 116(20): , 2000 Koulu M ja Tuomisto J:Farmakologia ja toksikologia. S Kustannusosakeyhtiö Medicina, Kuopio 2007 Piuhola J,Tenhunen O ja Kerkelä R: Syöpälääkkeiden sydänhaitat. Lääketieteellinen aikakauskirja duodecim, 131(5):441-7, 2015