Liikunta ja ruokavalio ovat metabolisen oireyhtymän täsmähoitoa

Transkriptio

1 Liikuntalääketiede Liikunta ja ruokavalio ovat metabolisen oireyhtymän täsmähoitoa Matti Uusitupa Metabolinen oireyhtymä on länsimaiseen elämäntyyliin liittyvä monisyinen riskitekijäkasauma, jolle tunnusomaisia piirteitä ovat insuliiniresistenssi/hyperinsulinemia ja vartalolihavuus. Usein todetaan glukoosi- ja lipidiaineenvaihdunnan häiriöitä ja tromboosialttiutta, ja oireyhtymä lisää vaaraa sairastua tyypin 2 diabetekseen ja valtimokovettumatautiin. Oireyhtymän esiintyvyys riippuu lihavuuden yleisyydestä väestössä. Keski-ikäisillä se on 727 % aineiston mukaan. Metabolisen oireyhtymän perussyyt ovat osin tuntemattomat, mutta sille altistavat perinnölliset tekijät, sikiökautinen tai varhaislapsuuden ravitsemushäiriö, lihavuus ja liikunnan puute. Myös runsaasti kovaa rasvaa ja vähän kuitua sisältävä ruokavalio ja psykososiaaliset tekijät voivat altistaa oireyhtymälle. Terveellinen ruokavalio, laihdutus ja säännöllinen liikunta muodostavat metabolisen oireyhtymän tehokkaan täsmähoidon, kunhan potilasohjaus on ammattimaista. Nykyään perusterveydenhuollossa ei ole riittäviä valmiuksia. Kansaneläkelaitos voisi arvioida uudelleen ravitsemushoidon tukea. Tehokas kohdennettu lääkehoito korkeiden vaaratekijätasojen korjaamiseksi on usein tarpeen lääkkeettömien hoitomuotojen ohella. L ihavuus on kasvava terveysongelma niin Suomessa kuin useimmissa muissakin länsimaissa. Se on yleistymässä myös kehittyvissä maissa (Seidell 2000). Vaikeaan lihavuuteen liittyy useita terveyttä heikentäviä ja elämänlaatua huonontavia sairauksia, ja se lisää kuolevuutta mm. sydän- ja verisuonitauteihin ja joihinkin syöpiin (Uusitupa 1998a). Lihavuuden on arvioitu aiheuttavan vuosittain miljardin markan menot Suomen terveydenhuollossa (Pekurinen ym. 2000). Kun mukaan otetaan diabeteksen aiheuttamat 5.2 miljardin vuosittaiset terveydenhuoltomenot, jotka valtaosin johtuvat aikuistyypin diabeteksen lisäsairauksien hoidosta (DEHKO 2000), kustannuserä on merkittävä, ja sen kasvun hillitsemiseen pitäisi ryhtyä ponnekkaasti. Duodecim 2001;117:62130 Jo 1950-luvulla Vague (1956) kiinnitti huomiota siihen, että ylipainon aiheuttamat terveysriskit riippuvat lihavuuden tyypistä. Miehille tunnusomaista vartalolihavuutta pidettiin haitallisempana kuin pakaroihin ja reisien yläosaan kertyvää rasvaa, joka on tyypillistä naisille. Vuonna 1988 Reaven kokosi yhteen tiedot insuliiniresistenssistä ja siihen liittyvistä aineenvaihdunnan poikkeavuuksista ja sairauksista. Hän alkoi käyttää termiä syndrooma X. Myöhemmin tämä rakas lapsi on saanut monta eri nimeä. Useimmin on puhuttu insuliiniresistenssioireyhtymästä tai metabolisesta oireyhtymästä, ja viimeksi mainittu termi on virallistunut. Metabolisen oireyhtymän syyt ovat varsin epäselvät. Häiriö näyttää olevan syntytavoiltaan heterogeeninen, ja on mahdollista, ettei yksit- 621

2 täistä vahvaa etiologista tekijää olekaan. Oireyhtymää luonnehtii kuitenkin joukko tunnusomaisia aineenvaihdunnan ja verenkierron poikkeavuuksia, joita voidaan käyttää hyväksi diagnostiikassa ja jotka auttavat suuren riskin potilaiden löytämisessä. Metabolisen oireyhtymän syntyyn vaikuttavat elämäntapatekijät, joista tärkeimmät ovat lihominen ja liikapaino, vartalolle ja vatsaontelon sisään kertyvä liikarasva, liikunnan puute ja runsasrasvainen ruoka. Myös niukkakuituinen ruokavalio, tupakointi, alkoholin runsas käyttö ja psykososiaalinen stressi on yhdistetty metabolisen oireyhtymän syntyyn (Despres 1997, Björntorp ja Rosmond 2000, Vessby 2000). Sikiökautinen ravitsemushäiriö ja pieni syntymäpaino lisäävät metabolisen oireyhtymän ja tyypin 2 diabeteksen riskiä keskiiällä (Forsen ym. 1996, 2000). Geneettiset tekijät altistavat metaboliselle oireyhtymälle, mutta niiden kvantitatiivinen merkitys on epäselvä (kuva 1). Osalle metabolista oireyhtymää potevista kehittyy tyypin 2 diabetes, mutta aikuistyypin diabetes ja metabolinen oireyhtymä eivät ole sama asia. Vain osalla tyypin 2 diabeetikoista on metabolinen oireyhtymä. Diabeteksen kehittyminen edellyttää myös insuliininerityksen häiriötä (Yki-Järvinen 1994). Seuraavassa käsittelen metabolisen oireyhtymän esiintyvyyttä, merkitystä, patofysiologiaa sekä ehkäisyn ja hoidon mahdollisuuksia pääasiassa lääkkeettömiä hoitokeinoja, joiden merkitys on jäänyt liian vähälle huomiolle. Pyrin myös arvioimaan lääkkeettömien hoitojen aliarvostuksen syitä. Metabolisen oireyhtymän ainoat täsmähoidot ovat toistaiseksi lääkkeettömiä. Muu hoito on polyfarmasiaa, joskin se on monille potilaille tarpeen. Määritelmä, diagnostiikka ja esiintyvyys Metaboliselle oireyhtymälle on esitetty useita kriteereitä, eikä niistä ole saavutettu täydellistä yksimielisyyttä. Tilalle tunnusomaisia piirteitä ovat insuliiniresistenssi ja hyperinsulinemia, jotka yleensä ovat yhteydessä vartalolihavuuteen, dyslipidemiaan ja kohonneeseen verenpaineeseen (Reaven 1988, Laakso 1993a, Despres 1997). Taulukossa 1 on esitetty WHO:n työryhmän kriteerit, jotka edellyttävät aina joko insuliiniresistenssin tai heikentyneen glukoosinsiedon toteamista. Lisäksi tulee esiintyä ainakin kaksi muuta poikkeavuutta: vyötärölihavuus, kohonnut verenpaine, suurentunut triglyseridipitoisuus tai pieni HDL-kolesterolipitoisuus (Alberti ja Zimmet 1998). Käytännössä metabolisen oireyhtymän diagnoosi edellyttää glukoosirasituskokeen tekemistä, sillä insuliiniresistenssin suora toteaminen ei kliinisessä työssä onnistu. Periaatteessa insuliinipitoisuuden paastoarvon määritys on eräs keino todeta insuliiniresistenssi, mutta siihenkin liittyy omat ongelmansa (Laakso 1993b). Metabolisen oireyhtymän esiintyvyys riippuu käytetyistä kriteereistä. Suomalaisessa väitöskir- Taulukko 1. Metabolisen oireyhtymän diagnostiset kriteerit (Alberti ja Zimmet 1998). Perimä Elintavat Metabolinen oireyhtymä Tyypin 2 diabetes Sikiökautinen ravitsemus Insuliinin erityksen häiriö Kuva 1. Metabolisen oireyhtymän syntyyn vaikuttavat tekijät Insuliiniresistenssi: insuliiniherkkyys alle väestön alimman neljänneksen raja-arvon ja/tai Heikentynyt glukoosinsieto: plasman glukoosipitoisuus yli 7.8 mmol/l kahdentunnin glukoosirasituskokeessa sekä vähintään kaksi seuraavista Vyötärölihavuus: vyötärö-lantiosuhde miehillä yli 0.90, naisilla yli 0.85, tai painoindeksi > 30 kg/m 2 Verenpaine yli 160/95 mmhg Triglyseridipitoisuus yli 1.7 mmol/l HDL-kolesteroliarvo miehillä enintään 0.9 mmol/l, naisilla enintään 1.0 mmol/l Mikroalbuminuria 20 µg/min 622 M. Uusitupa

3 jatyössä esiintyvyydeksi todettiin miehillä 17 % ja naisilla 7 % (Vanhala 1996). Eurooppalaisessa insuliiniresistenssiä koskevassa yhteistyötutkimuksessa, jossa mitattiin insuliiniresistenssin aste ns. tasolukitustekniikalla (clamp), esiintyvyydeksi saatiin 16 % (Beck-Nielsen 1999). Framinghamin tutkimuksessa on arvioitu, että metabolisen oireyhtymän esiintyvyys voisi olla jopa 22 % miehillä ja 27 % naisilla (Kannel 2000). Prevalenssi on sidoksissa lihavuuden esiintyvyyteen: mitä lihavampi väestö on, sitä yleisempi on metabolinen oireyhtymä. Merkittävää on se, että oireyhtymän piirteitä on havaittavissa jo lapsilla ja nuorilla (Raitakari ym. 1995, Chen ym. 1999). Patofysiologia ja syyt Insuliiniresistenssi on todettavissa lihas- ja rasvakudoksessa sekä maksassa (Laakso 1993a, Yki-Järvinen 1994, Zierath ym. 2000). Metabolisen oireyhtymän tyypillisistä piirteistä keskeinen on vartalolihavuus (Despres 1997, Arner 2000). Siinä vapaiden rasvahappojen tarjonta maksaan ja lihaskudokseen on suurentunut. Tämä johtaa VLDL-synteesin kiihtymiseen maksassa ja seerumin suurentuneisiin triglyseridipitoisuuksiin. Osasyynä runsaasti triglyseridejä sisältävien hiukkasten suurentuneisiin määriin veressä voi olla niiden häiriintynyt poistuminen verenkierrosta. Pieni HDL-kolesterolipitoisuus johtuu osittain VLDL-aineenvaihdunnan häiriöistä. Lihaskudoksessa vapaat rasvahapot kilpailevat glukoosin kanssa energialähteenä. Kun rasvahappojen tarjonta on runsasta, glukoosin käyttö häiriytyy. Myös lihaskudoksen triglyseridipitoisuuden kasvu ja poikkeavuudet lihassolukalvojen rasvahappokoostumuksessa ovat yhteydessä insuliiniresistenssiin (Vessby 2000). Hyperinsulinemian syynä uskotaan olevan insuliinin pienentynyt sitoutuminen maksaan. Tämä muutos voi johtua maksan rasvoittumisesta. Myös insuliiniresistenssi eli insuliinin tehottomuus kohdekudoksessa saattaa kompensatorisesti johtaa insuliinin erityksen suurenemiseen. Eräiden havaintojen mukaan hyperinsulinemia voi edeltää insuliiniresistenssiä. Insuliiniresistenssiä ja suurentuneita insuliinipitoisuuksia esiintyy yleisesti myös kohonneen verenpaineen yhteydessä, mutta ne eivät liity toisiinsa säännönmukaisesti (Pyörälä ym. 1985, Ferrannini ym. 1987, Despres 1997, Salonen ym. 1998). Insuliiniresistenssin ja kohonneen verenpaineen keskinäinen yhteys on edelleen perusmekanismeiltaan epäselvä. Insuliini lisää mm. natriumin tubulaarista reabsorptiota munuaisissa, ja se voi vaikuttaa sympaattisen hermoston toimintaan (Julius ja Majahalme 2000). Insuliiniresistenssiin ja suurentuneisiin insuliinipitoisuuksiin liittyy myös endoteelin toiminnan häiriöitä (Yki-Järvinen ja Westerbacka 2000), ja insuliini saattaa aiheuttaa valtimoseinämän muutoksia (Stout 1990, Osanai ym. 1998). Geneettiset tekijät voivat johtaa sekä insuliiniresistenssiin että vartalolihavuuteen, mutta molempien poikkeavuuksien geneettinen tausta on edelleen pitkälti selvittämättä (Vauhkonen ym. 1998, Arner 2000, Groop 2000, Schwartz ja Kahn 1999). Kirjallisuudessa on kuvattu koko joukko poikkeavuuksia mm. geeneissä, jotka säätelevät glukoosi- ja insuliiniaineenvaihduntaa, rasvakudoksen aineenvaihduntaa tai sympaattisen hermoston toimintaa ja jotka liittyvät joko insuliiniresistenssiin tai vartalolihavuuteen. Varsinainen läpimurto on kuitenkin saavuttamatta (Arner 2000, Groop 2000). Eräs mielenkiintoisimmista geeneistä, joka voi liittyä sekä insuliiniherkkyyteen että lihavuuteen, on PPAR-γ. Varsin yleinen Pro12Ala-polymorfia kyseisessä geenissä on yhteydessä insuliiniherkkyyteen, ja sen esiintyminen on liitetty pienentyneeseen diabetesriskiin (Deeb ym. 1998, Altshuler ym. 2000). Toisaalta sama geenipoikkeavuus voi altistaa vaikealle lihomiselle (Valve ym. 1999). Lukuisissa väestötutkimuksissa on todettu vähäisen liikunnan ja huonon suorituskyvyn lisäävän alttiutta sairastua tyypin 2 diabetekseen. Liikunnan suojavaikutus koskee molempia sukupuolia (Despres 1997, Fogelholm ja Uusitupa 1999, Louheranta ja Uusitupa 2000). Liikunta parantaa insuliiniherkkyyttä sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä. Sillä on insuliinin kaltainen, insuliinista riippumaton vaikutus solutasolla, ja ilmiön perusmekanismit tunnetaan varsin hyvin. Liikunta ja ruokavalio ovat metabolisen oireyhtymän täsmähoitoa 623

4 Liikunta kiihdyttää useiden proteiinien ilmentymistä ja aktiivisuutta luurankolihaksissa, jotka säätelevät solujen kasvua ja glukoosiaineenvaihduntaa (Zierath ym. 2000). Lihominen ja lihavuus erityisesti vartalolihavuus altistavat metaboliselle oireyhtymälle ja tyypin 2 diabetekselle. Jo lieväkin liikapaino voi olla yksilölle haitallinen (Despres 1997, Uusitupa 1998b, Uusitupa 1999). Lihominen pahentaa insuliiniresistenssiä, kun taas laihdutus parantaa sitä. Kun paino pysyy pienempänä, myös insuliiniherkkyys säilyy parempana. Laihdutuksen edullinen vaikutus kohdistuu useisiin metabolisen oireyhtymän poikkeavuuksiin ja välittyy monen eri mekanismin kautta (Despres 1997, Arner 2000). Runsasrasvainen ruoka, erityisesti runsaasti tyydyttynyttä, kovaa rasvaa sisältävä ruokavalio, heikentää insuliiniherkkyyttä ja altistaa tyypin 2 diabetekselle (Lichtenstein ja Schwab 2000, Vessby 2000). Tämän vaikutuksen mekanismit ovat osin tuntemattomat, mutta solukalvon rasvahappokoostumus on yhteydessä insuliiniherkkyyteen, samoin lihaskudoksen triglyseridipitoisuus. Ravintotekijöistä myös niukasti kuitua sisältävä ruoka ja runsas alkoholinkäyttö voivat altistaa metaboliselle oireyhtymälle. Samoin tupakointi on haitallista. Lääkkeistä kortisoni lisää metabolisen oireyhtymän ja tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuutta. Suuret diureettiannokset ja epäselektiiviset beetasalpaajat voivat suurentaa tyypin 2 diabeteksen riskiä, joskin asia on kiistanalainen. Pitkäaikainen psykososiaalinen stressi ja kortisoliaineenvaihdunnan häiriöt on yhdistetty metabolisen oireyhtymän kehittymiseen (Björntorp ja Rosmond 2000). Myös pieni syntymäpaino ja raskaudenaikainen ravitsemushäiriö voivat keski-iällä johtaa metaboliseen oireyhtymään (Forsen ym. 1996). Lihavuus ja runsasrasvainen ruoka sekä liikunnan puute altistavat myös kohonneelle verenpaineelle, suurentuneille triglyseridipitoisuuksille ja esimerkiksi familiaaliselle dyslipidemialle, joihin usein liittyy insuliiniresistenssi (Fagard 1999, Despres 1997, Pihlajamäki 1999). Raskaudenaikainen diabetes kuvastaa jo sinänsä tyypin 2 diabeteksen suurentunutta riskiä. Osalla potilaista on taustalla insuliiniresistenssi. Metabolisen oireyhtymän kliininen kuva ja potilaan tutkiminen Taulukkoon 2 on koottu ne keskeiset poikkeavuudet, jotka liittyvät metaboliseen oireyhtymään. Oireyhtymä on helposti tunnistettavissa, mutta tämä edellyttää potilaan punnitusta, mittanauhan käyttöä, verenpaineen mittausta ja seerumin lipidien määritystä (taulukko 1). Pidän tärkeänä myös oraalisen glukoosirasituskokeen tekemistä. Todettu glukoosiaineenvaihdunnan häiriö voi motivoida potilasta välttämättömiin elämäntapamuutoksiin. Metabolinen oireyhtymä on riskitekijäkasauma (Despres 1997, Mykkänen ym. 1997, Kannel 2000, Meigs ym. 2000, Pyörälä ym. 2000). Monilla potilailla todetaan EKG:ssä merkkejä sepelvaltimotaudista tai vasemman kammion paksuuntumisesta. Tutkimuksessa anamneesi on tärkeä. Pitää selvittää, esiintyykö suvussa diabetesta, varhaista sepelvaltimotautia, muita valtimotauteja tai kohonnutta verenpainetta. Ruoka- ja alkoholitottumukset tulee myös selvittää, samoin tupakointi- ja liikuntatottumukset. Anamnestisten tietojen ja vaaratekijäkartoituksen perusteella arvioidaan kokonaisriski. Terveydenhuoltojärjestelmämme lyö usein laimin edellä mainitut yksinkertaiset menetelmät, joilla voidaan arvioida potilaan kokonaisriski. Esimerkiksi verenpainetta mitataan sään- Taulukko 2. Metaboliseen oireyhtymään liittyviä poikkeavuuksia. Insuliiniresistenssi Heikentynyt glukoosinsieto Vartalolihavuus Kohonnut verenpaine Hypertriglyseridemia Pieni HDL-kolesterolipitoisuus Pienten tiheiden LDL-hiukkasten lisääntynyt määrä Suurentunut PAI-1-aktiivisuus Muut tromboosialttiutta lisäävät häiriöt Sydämen vasemman kammion paksuuntuminen Hyperurikemia Endoteelin toiminnan häiriöt Muita: uniapnea, inflammaatio, mikroalbuminuria PAI = plasminogeenin inhibiittorin aktivaattori 624 M. Uusitupa

5 nöllisesti, mutta jatkuvasti törmää sellaisiin tilanteisiin, ettei potilasta ole punnittu, puhumattakaan vyötärön ympäryksen mittaamisesta. Vaikutus sairastavuuteen ja kuolleisuuteen Tyypin 2 diabeteksen merkitys sydän- ja verisuonitautien vaaratekijänä on nykyään tunnustettu. Suomalaisissa tutkimuksissa tyypin 2 diabeetikoiden kokonaiskuolleisuus on todettu viisinkertaiseksi verrokkiväestöön nähden (Niskanen ym. 1998). Tätä suurempiakin vaarasuhteita on raportoitu havaitun pitempään diabetesta sairastaneiden aineistoissa (Kuusisto ym. 1994). Metaboliseen oireyhtymään liittyvät heikentynyt glukoosinsieto ja hyperinsulinemia/insuliiniresistenssi lisäävät riskiä sairastua ja kuolla ateroskleroottisiin verisuonisairauksiin (Pyörälä ym. 1985, Despres 1997, DECODE Study Group 1999, Pyörälä ym. 1998). Vaarasuhde on noin 1.52-kertainen muihin verrattuna. Pitkään on kiistelty siitä, voiko suurentunut insuliinipitoisuus sinänsä olla aterogeeninen (Stout 1990). Tuoreet tutkimukset viittaavat siihen, että insuliini saattaa lisätä sileän lihaskudoksen kasvua ja aterogeneesiä (Osanai ym. 1998). Kun metaboliseen oireyhtymään kuuluvien vaaratekijöiden määrä suurenee, suurenee myös sairastuvuus- ja kuolleisuusriski. Usean vaaratekijän kasautuminen samalle henkilölle voi suurentaa sairastumisriskin jopa kymmenkertaiseksi (kuva 2). Painon noustessa usean vaaratekijöiden esiintymistodennäköisyys suurenee sekä miehillä että naisilla (Kannel 2000). Myös lihavuus sinänsä lisää suomalaisen 15 vuotta kestäneen seurantatutkimuksen mukaan merkitsevästi kuolleisuutta sepelvaltimotautiin (Jousilahti ym. 1996). Eräs osoitus metabolisen oireyhtymän sekä terveydellisestä että taloudellisesta merkityksestä on lääkkeiden käyttö. Tyypin 2 diabeetikoilla lääkkeiden käyttö verenkiertoelinsairauksien hoitoon on nelinkertaista ja tromboosilääkkeiden käyttö 2.3-kertaista vertailuväestöön nähden (Reunanen ym. 2000). Kun metabolisessa oireyhtymässä on kyse usean riskitekijän kasautumisesta samalle yksilölle, on selvää, että ilman diabeteksen esiintymistäkin lääkkeiden käyttö on kyseistä oireyhtymää potevilla keskimääräistä runsaampaa. 10-vuotistodennäköisyys (%) Riskitekijät Systolinen verenpaine yli mmhg Kokonaiskolesteroli mmol/l HDL-kolesteroli alle 0.90 mmol/l Diabetes Tupakointi Vasemman kammion paksuuntuminen EKG:ssä Kuva 2. Sepelvaltimotautitapahtuman todennäköisyys lievän hypertension ja muiden vaaratekijöiden yhteydessä 45-vuotiailla miehillä (Kannel 2000). Liikunta ja ruokavalio ovat metabolisen oireyhtymän täsmähoitoa 625

6 Hoito Taulukko 3. Lääkkeettömien hoitojen ja lääkityksen vaikuttavuus metabolisessa oireyhtymässä. Hoidon kohde Lääkkeetön hoito Lääkehoito 1 Dieetti Liikunta Vartalolihavuus Kohonnut verenpaine Dyslipidemia Lisääntynyt tromboosi- () alttius Heikentynyt glukoosin- sieto/insuliiniresistenssi Tyypin 2 diabetes Tyypin 2 diabeteksen? ehkäisy suuren riskin potilailla Myönteisen vaikutuksen voimakkuus: = vahva, = heikko,? = merkitys epäselvä 1 Edellyttää usean lääkkeen samanaikaista jatkuvaa käyttöä Metabolisen oireyhtymän lääkehoitoa on käsitelty runsaasti, joten en puutu siihen yksityiskohtaisesti. Oireyhtymään ei ole täsmälääkitystä, vaan kukin vaaratekijä hoidetaan omalla lääkkeellään (taulukko 3). Lääkitys aloitetaan yleisten hoitoperiaatteiden mukaisesti ottaen huomioon, että kyseessä on suuren riskin potilas. Selektiiviset beetasalpaajat ja pieni annos diureettia sopivat kohonneen verenpaineen hoitoon. Beetasalpaajat ovat erityisen hyödyllisiä, jos potilaalla on sepelvaltimotauti, eikä niiden käyttöä pidä lopettaa ilman perusteltua syytä. Myös ACE:n estäjät soveltuvat kohonneen verenpaineen hoitoon. Dyslipidemioiden hoidossa käytetään statiineja tai fibraatteja. Primaarinen tromboosilääke on pieni annos salisylaattia. Orlistaattia voidaan kokeilla lihavuuden hoidossa, jos lääkkeettömät keinot eivät ole riittäviä. Heikentyneen glukoosinsiedon lääkehoidon hyödyllisyydestä ei ole näyttöä. Sen sijaan tyypin 2 diabeteksen hyperglykemia on hoidettava tehokkaasti. Hyvä hoito vähentää sekä mikro- että makrovaskulaarisia komplikaatioita ja parantaa ennustetta (Stratton ym. 2000). Lääkkeetöntä hoitoa eli säännöllistä liikuntaa ja laihdutusta sekä terveellistä ruokavaliota on pidettävä metabolisen oireyhtymän täsmähoitona. Sekä liikunta (Eriksson ja Koivisto 1994) että ruokavalio vaikuttavat edullisesti lähes kaikkiin metabolisen oireyhtymän keskeisiin häiriöihin (Fogelholm ja Uusitupa 1999, Uusitupa 1999, Louheranta ja Uusitupa 2000, Riccardi ja Rivellese 2000) (taulukko 3). Kuten edellä todettiin, liikkumattomuus ja huono fyysinen suorituskyky ovat heikentyneen glukoosiaineenvaihdunnan ja diabeteksen keskeisiä vaaratekijöitä. Tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuusriski on huonokuntoisilla peräti 3.7- kertainen verrattuna parhaaseen kolmannekseen (kuva 3) (Wei ym. 1999). Fyysisen kunnon parantamiseen riittää jo reipas kävely. Muita sopivia liikuntamuotoja ovat mm. hölkkä, hiihto, uinti, pyöräily, pallopelit, tanssi, sauvakävely, arkiliikunta ja esimerkiksi reipas työskentely puutarhassa. Viime aikoina on korostettu myös lihaskuntoa kohentavan liikunnan merkitystä; esimerkiksi harjoittelu kevyillä painoilla parantaa insuliiniherkkyyttä. Liikuntaa tulisi harjoittaa mielellään päivittäin ja vähintään yhteensä 30 minuuttia. Fagardin (1999) meta-analyysin mukaan liikunta alentaa verenpainetta keskimäärin 3.4/2.4 mmhg. Tuoreen suomalaisen tutkimuksen mukaan liikunta myös estää diastolisen verenpaineen nousua iän myötä (Rauramaa ym. 2000). Se suurentaa HDL-kolesterolipitoisuutta, pienentää triglyseridipitoisuuksia ja pienentää lievästi myös LDL-kolesterolipitoisuutta sekä parantaa HDL/LDL-suhdetta (Despres 1997). Muutokset eivät selity ruokavalion tai painon muutoksilla. Valitettavasti hyvin kontrolloituja tutkimuksia liikunnan lipidivaikutuksista on tehty niukasti (Laaksonen ym. 2000). Liikunta edistää myös laihdutusta ja auttaa ylläpitämään saavutettua pienempää painoa. Liikunnalla voi olla suotuisa vaikutus erityisesti vartalolihavuuteen (Despres 1997). Lisäksi sillä on tromboosialttiutta ehkäiseviä ominaisuuksia (Rauramaa, tässä numerossa). Liikapainoisen laihdutus on liikunnan lisäämisen ohella metabolisen oireyhtymän hoidon toinen kulmakivi. Se korjaa merkitsevästi insuliiniherkkyyttä, metaboliseen oireyhtymään liittyviä lipidihäiriöitä, erityisesti suurentunutta triglyseridipitoisuutta, ja lisää HDL-kolesterolin määrää. Vaikutus kokonais- ja LDL-kolesterolipitoisuuksiin on vaihtelevampi. Aktiivisen laih- 626 M. Uusitupa

7 Ilmaantuvuus /1 000 henkilövuotta <45 Ikä (v) <27 Painoindeksi (kg/m 2 ) Kyllä Ei Kyllä Ei Vähintään toisella vanhemmista diabetes Poikkeava verenglukoosin paastoarvo Huonoin kolmannes Keskikolmannes Paras kolmannes Fyysisen suorituskyvyn mukainen ryhmä Kuva 3. Tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuus tuhatta henkilövuotta kohti suhteessa fyysiseen suorituskykyyn. Ilmaantuvuus on esitetty iän, painoindeksin, sukuanamneesin ja lähtötilanteen glukoosiaineenvaihdunnan mukaan. Kaikki kuvatut trendit ovat tilastollisesti erittäin merkitseviä. dutuksen aikana sekä kokonaiskolesteroli- että LDL-kolesterolipitoisuudet pienenevät, mutta kun siirrytään tavalliseen ruokavalioon, ne suurenevat lähelle lähtöarvoja (Uusitupa 1999). Laihdutus alentaa säännönmukaisesti kohonnutta verenpainetta ja vähentää PAI-1:n (= plasminogeenin inhibiittorin aktivaattori) aktiivisuutta. Insuliiniherkkyyden parantumisen seurauksena sekä verenglukoosin paastoarvot että aterianjälkeiset glukoosiarvot korjaantuvat. Vaikutus näkyy selvästi heikentyneessä glukoosinsiedossa ja lievässä tyypin 2 diabeteksessa. On tärkeää muistaa, että liikunnalla ja ruokavaliolla on synergisiä vaikutuksia useisiin metabolisen oireyhtymän poikkeavuuksiin (Fogelholm ja Uusitupa 1998). Rasvan laadun muutos kovasta pehmeään on perusteltu. Vessbyn ym. (2001) tutkimuksessa insuliiniherkkyysindeksi suureni 12 %, kun tyydyttynyttä rasvaa korvattiin monoeeneilla. Samassa tutkimuksessa LDL-kolesterolipitoisuus suureni 4.1 % runsaasti tyydyttynyttä rasvaa sisältävän dieetin aikana ja pieneni 5.2 % monoeeniruokavalion aikana, joten nettoero oli lähes 10 % pehmeän rasvan hyväksi. Insuliinin erityksessä ei todettu eroja ruokavalioiden välillä. Kalaöljy ei vaikuttanut insuliiniherkkyyteen, mutta suurensi jossain määrin LDL-kolesterolipitoisuuksia. Monien aikaisempien tutkimusten tapaan kalaöljy pienensi merkitsevästi triglyseridiarvoja. Käytännössä metabolisen oireyhtymän ruokavalio on laihdutusruokavalio, kun hoidetaan liikapainoa. Laihdutuksen tulee olla suunniteltua ja tavoitehakuista. Jo 510 kg:n suuruinen painon lasku korjaa merkitsevästi metabolisen oireyhtymän keskeisiä häiriöitä. Kun lihavuus on vaikea, hoito voidaan aloittaa erittäin niukkaenergiaisella dieetillä. Pitkäaikaistavoitteena on vähentää painoa jopa 2030 kg, kun ylimääräistä rasvaa on kertynyt runsaasti. Laihdutushoitoa jatketaan terveellisellä ruokavaliolla. Liikunta ja ruokavalio ovat metabolisen oireyhtymän täsmähoitoa 627

8 Keskeistä on kasvisten, marjojen ja hedelmien runsas määrä, ravinnon monipuolisuus ja kohtuullisuus. Rasvan laatuun pitää kiinnittää huomiota; näkyvä rasva on pääosin juoksevaa (Riccardi ja Rivellese 2000). Peruna, pasta ja muut viljatuotteet ovat pääasiallinen energianlähde. Kala-aterioita tulee olla 23 viikossa. Rasvainen kala ja rypsiöljy ovat hyviä n-3-sarjan rasvahappojen lähteitä. Suomalaiset eivät ole vieläkään tottuneet öljyn käyttöön. Tämän vuoksi hyvälaatuinen kasviöljypohjainen margariini on monille tärkeä pehmeiden rasvojen lähde. Jos seerumin kolesterolipitoisuus on suurentunut, tarjoaa kasvistanoli- tai kasvisterolilevite lisämahdollisuuden pienentää sitä. Suolan käytön vähentäminen on tärkeää kohonneen verenpaineen yhteydessä. Interventiotutkimuksien tulokset Lääkehoidon tai elämäntapamuutosten tehosta metabolisen oireyhtymän ehkäisyssä tai hoidossa ei ole julkaistu pitkäaikaisia kontrolloituja interventiotutkimuksia. Kohonneen verenpaineen ja dyslipidemioiden lääkehoidon hyödyllisyys valtimotautien ehkäisyssä on sen sijaan osoitettu lukuisissa tutkimuksissa. Heikentynyt glukoosinsieto on keskeinen piirre metabolisessa oireyhtymässä. Toistaiseksi ei ole näyttöä siitä, että lääkehoidolla voitaisiin ehkäistä tai viivästyttää heikentyneen glukoosinsiedon kehittymistä tyypin 2 diabetekseksi. Sen sijaan liikuntaan ja ruokavalio-ohjaukseen perustuvilla elämäntapamuutoksilla on kyetty vähentämään sairastuvuutta tyypin 2 diabetekseen jopa lähes 60 % (taulukko 4). Suomalaisen DPS-tutkimuksen tulokset ovat merkittävät. Liikuntaan ja dieettiohjaukseen osallistuneilla diabeteksen ilmaantuvuus pieneni 58 %, miehillä 63 % ja naisilla 54 %. Kun elämäntapamuutoksien vaikutusta arvioitiin saavutettujen tavoitteiden mukaan, diabetesta ei kehittynyt yhdellekään kaikki viisi tavoitetta saavuttaneista (laihtuminen vähintään 5 %, rasvan kokonaissaanti alle 30 % energiasta, tyydyttyneen rasvan saanti alle 10 % energiasta, kuidun saanti yli 15 g/ kcal vrk, liikunnan määrä vähintään neljä tuntia viikossa). Tulos osoittaa vakuuttavasti elämäntapamuutosten tehon (Tuomilehto ym. 2001). Tutkimusryhmien seuranta jatkuu, mutta kertynyt tieto on jo nyt hyödynnettävissä terveydenhuoltojärjestelmässämme. Loppusanat Metabolinen oireyhtymä on nykyaikaiseen elämäntapaan liittyvä tila, jota luonnehtii usean terveysriskin kasautuminen samalle henkilölle. Väestön lihoessa ja liikunnan vähentyessä oireyhtymä yleistyy. Lääkkeettömät hoitomuodot ovat metabolisen oireyhtymän hoidon kulmakivi. Ne ovat todellista täsmähoitoa. Tyypin 2 diabeteksen yleistyminen, lääkkeiden runsas käyttö ja korkea sairastuvuus ja kuolleisuus osoittavat, Taulukko 4. Elämäntapamuutoksiin perustuvat tutkimukset henkilöillä, joilla todettu heikentynyt glukoosinsieto Tutkimus Aineisto, tutkimustyyppi, seuranta-aika Diabeteksen ilmaantuvuus Eriksson ja Lindgärde 1991, 181 keski-ikäistä miestä, tehostettu ruokavalio- ja Interventioryhmä 11 % Malmö feasibility -tutkimus liikuntaryhmä sekä verrokkiryhmä, ei satunnaistettu, Verrokit 21 % seuranta 5 vuotta Pan ym. 1997, Da Qing -tutkimus 577 miestä ja naista, kolme interventioryhmää: Interventioryhmät 4146 % ruokavalio-, liikunta- ja ruokavalio-liikuntaryhmä Verrokit 65 %, interventioryhmien ja verrokkiryhmä, satunnaistettu tutkimusklinikoittain, välillä ei merkitseviä eroja seuranta 6 vuotta Tuomilehto ym. 2001, suomalainen 522 keski-ikäistä miestä ja naista, satunnaistettu, 4 vuoden kuluttua interventioryhaikuistyypin diabeteksen ehkäisy- kontrolloitu tutkimusasetelma. Kaksi ryhmää: mä 10.9 % verrokit 23.0 %; tutkimus (DPS) ruokavalio-liikuntahoitoryhmä, verrokkiryhmä, koko tutkimuksen keston aikana diabetesriski väheni interventio- ryhmässä miehillä 63 % ja naisilla 54 % seuranta-aika keskimäärin 3.2 vuotta, pisimmillään n. 6 vuotta 628 M. Uusitupa

9 ettei terveydenhuoltojärjestelmämme kykene ehkäisemään tai hoitamaan metabolista oireyhtymää riittävän tehokkaasti. Syitä on useita. Potilaat eivät ehkä ymmärrä riittävän hyvin elämäntapojen keskeistä merkitystä sairastumisvaaran kannalta. Tämän vuoksi myös motivaatio muutoksiin on heikkoa. Osittain syynä saattaa olla lääkärien ja muun hoitohenkilökunnan huono motivaatio tai heikko usko elämäntapamuutoksien tehoon. Tämän takana voivat olla tiedon puute, osaamattomuus ja koetut pettymykset. Potilaan neuvontaan ei ole valmiuksia. Käytettävissä oleva aika on niukkaa, ja se saatetaan käyttää tehottomasti vanhoja rutiineja toistaen. Eräs ratkaisu elämäntapasairauksien (lihavuus, metabolinen oireyhtymä, tyypin 2 diabetes, monet dyslipidemiat, kohonnut verenpaine) ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi voisivat olla perusterveydenhuoltoa tukevat klinikat tai miniosaamiskeskukset, joihin voitaisiin keskittää ravitsemuksen ja liikunnan asiantuntemusta. Ne voisivat taata suuren riskin potilaille asianmukaisen hoidon, johon kuuluvat riittävä ohjaus ja alkuvaiheen seuranta. Nykyisin perusterveydenhuollossa ei ole riittäviä valmiuksia potilaiden asianmukaiseen ohjaukseen. Lääkehoito on metabolisessa oireyhtymässä tärkeää, mutta se ei korvaa elämäntapamuutoksien ensisijaisuutta. Nykyiset lääkkeet ovat kalliita, ja osalla voi olla myös haittavaikutuksia. Kansaneläkelaitos voisi myös arvioida uudelleen ravitsemushoidon korvattavuutta paitsi terveyspoliittisista myös kustannussyistä. Kirjallisuutta Altshuler D, Hirschhorn JN, Klannemark M ym. The common PPARy Pro12Ala polymorphism is associated with decreased risk of type 2 diabetes. Nat Genet 2000;26:7680. Alberti KGMM, Zimmet PZ, for the WHO consultation group. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Pt 1. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO consultation. Diabetes Med 1998;15: Arner P. Obesity a genetic disease of adipose tissue. Br J Nutr 2000; 83 Suppl 1: S9S16. Beck-Nielsen H and the European Group for the study of insulin resistance (EGIR). General Characteristics of the insulin resistance syndrome. Prevalence and heritability. Drugs 1999;58 Suppl 1:710. Björntorp P, Rosmond R. The metabolic syndrome a neuroendocrine disorder Br J Nutr 2000; 83 Suppl 1:S49S57. Chen W, Srinivasan SR, Elkasabany A, Berenson GS. Cardiovascular risk factors clustering feasures of insulin resistance syndrome (syndrome X) in a biracial (black-white) population of children, adolescents, and young adults. Am J Epidemiol 1999; 150: Despres J-P. Visceral obesity, insulin resistance, and dyslipidemia: contribution of endurance exercise training to the treatment of the plurimetabolic syndrome. Kirjassa: Holloszy J, toim. American College of Sport Medicine Series. Exercise and sport sciences reviews. Vol 25. William & Wilkins, USA 1997, s Deeb S, Fajas L, Nemoto M, ym. A Pro12Ala substitution in PPARgamma2 associated with decreased receptor activity, lower body mass index and improved insulin sensitivity. Nat Genet 1998;20:2847. DECODE Study Group. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. Lancet 1999; DEHKO Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma Tampere: Gummerus Kirjapaino Oy, Eriksson J, Koivisto V. Liikunta metabolisen oireyhtymän ehkäisyssä ja hoidossa. Duodecim 1994;110: Eriksson K-F, Lindgärde F. Prevention of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus by diet and physical exercise: the 6-year Malmö feasibility study. Diabetologia 1991;20: Eriksson KF, Lindgärde F. No excess 12-year mortality in men with impaired glucose tolerance who participated in the Malmö preventive trial with diet and exercise. Diabetologia 1998;41: Fagard R. Physical activity in the prevention and treatment of hypertension in the obese. Med Sci Sport Exerc 1999; 31 Suppl: S624S630. Ferrannini E, Buzzigoli G, Bonadonna R, ym. Insulin resistance in essential hypertension. N Engl J Med 1987;317:3507. Fogelholm M, Uusitupa M. Liikunta, energian kulutus ja ravitsemus. Kirjassa: Vuori I, Taimela S, toim. Liikuntalääketiede. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim 1999, s Forsen T, Teramo K, Tuomilehto J, Eriksson J. Sikiökauden ja varhaislapsuuden aliravitsemus sairauksien uusi riskitekijä? Duodecim 1996;112:1736. Forsen T, Eriksson J, Tuomilehto J, Reunanen A, Osmond C, Barker D. The fetal and childhood growth of persons who develop type 2 diabetes. Ann Intern Med 2000;133: Groop L. Genetics of metabolic syndrome. Br J Nutr 2000; 83 Suppl 1: 39S48. Jousilahti P, Tuomilehto J, Vartiainen E ym. Body weight, cardiovascular risk factors and coronary mortality. 15-year follow-up of middleaged men and women. Circulation 1996;93: Julius S, Majahalme S. The changing face of sympathetic overactivity in hypertension. Ann Med 2000;32: Kannel WB. Risk stratification in hypertension: new insights from the Framingham Study. Am J Hypertens 2000;13:3S10S. Kuusisto J, Mykkänen L, Pyörälä K, Laakso M. NIDDM and its metabolic control predict coronary heart disease in the elderly subjects. Diabetes 1994;43:9607. Laakso M. The possible pathophysiology of insulin resistance syndrome. Cardiovasc Risk Factors 1993(a);3:5566. Laakso M. How good a marker is insulin level for insulin resistance? Am J Epidemiol 1993(b);137: Laaksonen D, Atalay M, Niskanen L, ym. Aerobic ecercise and the lipid profile in type 1 diabetic men: a randomized controlled trial. Med Sci Sport Exerc 2000;32: Lichtenstein AH, Schwab U. Relationship of dietary fat to glucose metabolism. Atherosclerosis 2000;15: Louheranta A, Uusitupa M. Aikuistyypin diabeteksen ehkäisy. Suom Lääkäril 2000;55: Meigs J, Mittleman M, Nathan D, ym. Hyperinsulinemia, hyperglycemia, and impaired hemostasis. The Framingham offspring study. JAMA 2000;283:2218. Mykkänen L, Haffner SM, Rönnemaa, ym. Low insulin sensitivity is associated with clustering of cardiovascular risk factors. Am J Epidemiol 1997;146: Osanai H, Kanayama H, Miyazaki A H, Miyazaki Y, ym. Usefulness of enhanced insulin secretion during an oral glucose tolerance test as a predictor of restenosis after direct percutaneous transluminal coronary angioplasty during acute myocardial infarction in patients without diabetes mellitus. Am J Cardiol 1998;81: Niskanen L, Turpeinen A, Penttilä I, Uusitupa M. Hyperglycemia and compositional lipoprotein abnormalities as predictors of cardiovascular mortality in type 2 diabetes. Diabetes Care 1998;21: Pan XR, Liu GW, Hu YH, ym. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. Diabetes Care 1997;20: Pekurinen M, Pokka-Vuento M, Salo H, Idänpää-Heikkilä U. Lihavuus ja Liikunta ja ruokavalio ovat metabolisen oireyhtymän täsmähoitoa 629

10 terveysmenot Suomessa Suom Lääkäril 2000;55:116. Pihlajamäki J. Insulin resistance in familial combined hyperlipidemia. Väitöskirja, Kuopion yliopisto Pyörälä K, Savolainen E, Kaukola S, Haapakoski J. Plasma insulin as a coronary heart disease risk factor: relationship to other risk factors and predictive value during 9 1/2 year follow-up of the Helsinki policemen study. Acta Med Scand 1985;701 Suppl:3852. Pyörälä M, Miettinen H, Laakso M, Pyörälä K. Hyperinsulinemia predicts coronary heart disease risk in healthy middle-aged men. Circulation 1998;98: Pyörälä M, Miettinen H, Halonen P, Laakso M, Pyörälä K. Insulin resistance syndrome predicts the risk of coronary heart disease and stroke in healthy middle-aged men. The 22-year follow-up results of the Helsinki Policeman Study. Arteriosclerol Thromb Vac Biol 2000;20: Raitakari OT, Porkka KV, Rönnemaa T, ym. The role of insulin in clustering of serum lipids and blood pressure in children and adolescents: the cardiovascular risk in young Finns study. Diabetologia 1995; Rauramaa R, Väisänen S, Kuhanen R, ym. Low intensity physical exercise and blood pressure a controlled randomized trial for five years with reference to the M235T polymorphism of the angiotensinogen gene. Circulation 2000;102 Suppl:II-875. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988;37: Reunanen A, Martikainen J, Kangas T, Klaukka T. Diabetespotilaat käyttävät lähes kaikkia lääkkeitä yleisemmin kun muut. Suom Lääkäril 2000;55: Riccardi G, Rivellese AA. Dietary treatment of the metabolic syndrome the optimal diet. Br J Nutr 2000; 83 Suppl 1: S143S148. Salonen JT, Lakka T, Lakka H-M, ym. Hyperinsulinemia is associated with the incidence of hypertension and dyslipidemia in middleaged men. Diabetes 1998;47:2705. Schwartz M, Kahn S. Insulin resistance and obesity. Nature 1999;402: Seidell J. Obesity, insulin resistance and diabetes a worldwide epidemic. Br J Nutr 2000; 83 Suppl 1:S1S4. Stratton I, Adler A, Neil H. On the behalf of the UK Prospective Diabetes Study Group. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321: Stout RW. Insulin and atheroma: 20-year perspective. Diabetes Care 1990;13: Tuomilehto J, Lindsröm J, Eriksson J, ym. on behalf of the Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes by life style intervention in overweight Finnish men and women with impaired glucose tolerance. N Engl J Med, 2001 (painossa). Uusitupa M. Lihavuus ja terveys. Kirjassa: Fogelholm M, Mustajoki P, Rissanen A, Uusitupa M, toim. Lihavuus. Kustannus Oy Duodecim 1998(a), s Uusitupa M. Lihavuus. Kirjassa: Koskenvuo K, Vertio H, toim. Sairauksien ehkäisy. 1998(b), s Uusitupa M. Ravitsemus ja diabetes. Kirjassa: Aro A, Mutanen M, Uusitupa M, toim. Ravitsemustiede. Kustannus Oy Duodecim 1999, s Vague J. The degree of masculine differentation of obesities: a factor determining predisposition to diabetes, atherosclerosis, gout, and uric calculous disease. Am J Clin Nutr 1956;4:2034. Valve R, Sivenius K, Miettinen R, ym. Two polymorphisms in the peroxisome proliferator activated receptor gamma (PPARg) gene are associated with severe overweight among obese women. J Clin Endocrinol Metab 1999;84: Vanhala M. Metabolinen oireyhtymä Suomessa. Väitöskirja. Kuopion yliopiston julkaisuja D, lääketiede 1996:112. Vauhkonen I, Niskanen L, Vanninen E, Kainulainen S, Uusitupa M, Laakso M. Defects in insulin secretion and insulin action in non-insulin-dependent diabetes mellitus are inherited. J Clin Invest 1998;101:8696. Vessby B. Dietary fats and insulin action in humans. Br J Nutr 2000;83 Suppl 1:S91S96. Vessby B, Uusitupa M, Hermansen K, ym. Substituting dietary for monounsaturated fat impairs insulin sensitivity in healthy men and women the KANWU study. Diabetologia 2001 (painossa). Wei M, Gibbons L, Mitchell T, ym. The association between cardiorespiratory fitness and impaired fasting glucose and type 2 diabetes mellitus in men. Ann Intern Med 1999;139:8996. Yki-Järvinen H. Pathogenesis of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Lancet 1994;343:915. Yki-Järvinen H, Westerbacka J. Vacular actions of insulin in obesity. Int J Obes Metab Disord 2000;24 Suppl 2:S25S28. Zierath JR, Krook A, Wallberg-Henriksson H. Insulin action and insulin resistance in human skeletal muscle. Diabetologia 2000;43: MATTI UUSITUPA, professori, johtajaylilääkäri matti.uusitupa@kuh.fi PL Kuopio 630 M. Uusitupa