Elävä EKG, akuutin sydäntapahtuman erotusdiagnostiikkaa kentällä ja päivystyksessä. Angioon vaiko eikö?

Transkriptio

1 Elävä EKG, akuutin sydäntapahtuman erotusdiagnostiikkaa kentällä ja päivystyksessä. Angioon vaiko eikö? LT Pamela Hiltunen Ensihoitolääkäri FinnHEMS60 Finn EM

2 A486

3 Luennoitsijan esittely üanestesiologian ja tehohoidon erl 2011 üensihoidon erityispätevyys 2016 üensihoidon 2v lisäkoulutusohjelma 2018 üväitöskirja sydänpysähdyspotilaista 2016 üensihoitolääkärinä vuodesta 2008, 2011 lähtein täysipäiväisenä (FH60) üharrastuksena ja tavoitteena elää hyvä ja itseni näköinen elämä jonka jätän jälkeeni

4 Luennon sisältö ja tavoitteet Ø Ensihoitojärjestelmä rintakivussa Ø Hätäkeskus, ensihoito chain of survival! Ø Sydänperäisen rintakipu mistä johtuu Ø Akuutti koronaarisyndrooma AKS Ø Ensihoitolääkärin rooli Ø Voiko jättää kotiin? Ø Ei sisällä: lääkitysosiota eikä keittokirjaohjeita (YKSI knoppi) Ø Sidonnaisuudet: Ei sidonnaisuuksia Ø Punainen slaidi: painavaa asiaa!

5

6 Missä totuus piilee - vai onko sitä

7 Ensihoidon rooli akuutissa sydäntapahtumassa? Ensihoidon tavoitteena on tunnistaa vakava rintakivun syy, rajoittaa mahdollisen infarktin kokoa sekä ehkäistä ja korjata peruselintoimintojen häiriöt - ja minimoida viiveet! Potilas suoraan oikeaan hoitopaikkaan!

8 Kuopion hätäkeskus 2017 Vastattuja puheluja n =

9 Rintakiputehtävien yleisyys, Kuopion hätäkeskus 2017, n=14013 Rintakipu Rin takipu N, oir e tun nistet tu, e i teht ävää 126 C 2926 B 7755 A

10 Mitä maallikon pitäisi osata? üaikaisemmin terve ihminen ja äkillinen rintakipu tai hengenahdistus tai menettää tajuntansa soita heti 112 üpotilas asetettava lepoon üsepelvaltimotauti: Jos lepo ja kolme nitroannosta 15 minuutin aikana eivät vie kipua pois soita 112

11 Hätäkeskuksen rooli

12 Hätäkeskus

13 Hätäkeskus - rintakipu

14 Hätäkeskus ja rintakipu

15 704 - ensihoito ütop 3 hälytyskoodi Suomessa üfh60: toiseksi yleisin konsultaation syy üseassa paljon ei-sydänperäisiä syitä osa vakaviakin (keuhkoembolia) üsuuri osa vaaratonta esim. TULES vaivaa ü9 kymmenestä sydäninfarktipotilaista sairaalaan ensihoidon tuomana ühyvä näin

16 Sepelvaltimotauti Suomi ükuolleisuus tautiin vähentynyt työikäisillä 40 v aikana 80% üsilti merkittävä kuolleisuuden aiheuttaja (12 000/vuosi) ükolmasosa sydäninfarktin saaneista potilaista kuolee ennen sairaalaan pääsyä

17 Sepelvaltimotaudin ilmentymiä üstabiili angina pectoris üepästabiili angina pectoris ( UAP ) üensimmäinen RINTAKIPUKOHTAUS = AINA UAP üsydäninfarkti ( AMI ) üstemi st-nousuinfarkti ünon-stemi sydäninfarkti ilman st-nousuja üakuutti koronaarisyndrooma üakuutti sepelvaltimokohtaus yleensä

18 Sydänperäinen rintakivun syyt ü Primaarinen sepelvaltimotautikohtaus üsepelvaltimon seinämän ateroomaplakin repeämä tai haavauma ja siihen liittyvä trombin muodostuminen ühoito: suonen avaaminen ü Sekundaarinen sepelvaltimotautikohtaus üulkoinen syy johtanut hapen tarpeen ja tarjonnan epäsuhtaan sydänlihaksessa ünopea rytmihäiriö, äkillinen anemia, trauman aiheuttama sympatikotonia, takotsubo-oireyhtymä, sydänlihastulehdus jne. ühoito kohdistetaan perussyyhyn

19 Rintakivun ei-sydänperäiset syyt ü Sisältävät hengenvaarallisiakin sairaustiloja ü Aortan dissekaatio ü Keuhkoembolia ü Keuhkon tai keuhkopussin tulehdus üruoansulatuskanavan ongelmat (gastriitti, ruokatorven spasmi, sappirakkotulehdus ) ü Rintakehän rakenteiden kiputilat ü Masennus tai paniikkihäiriö ü Yleensä kipu toisenlaista: pistävää, terävää, paikallistuvaa, asento vaikuttaa, kipu välillä helpottaa tai kipuanamneesi pitkä

20 SUURI VAARA eikä niin tavatontakaan: Potilaalla voi olla kaksi vaivaa yhtä aikaa - esimerkiksi krooninen tuki- ja liikuntaelinten kiputila JA akuutti sepelvaltimokohtaus!

21 Eli: työdiagnoosit sepelvaltimotautikohtauksessa ovat: üst-nousuinfarkti üsydäninfarkti ilman ST-nousuja (NSTEMI) ümuu sydänperäinen rintakipu ümuu rintakipu

22 Kohteessa ümissä ollaan? ühoitolaitoksen pitkäaikaispotilas? üomatoiminen? üikä itsessään ei ole syy rajata potilasta tehostetun hoidon ulkopuolelle üpotilaan taustat selvitetään sitä mukaa kun tietoa niistä saadaan ütärkeitä konsultaatiota vastaanottavalle lääkärille

23 Taktiikka üensiarvio: ükävelee vastaan ümakaa sängyssä, hereillä üeloton? ünäyttääkö sairaalta? üähkii, liikehtii, miten hengittää? Ihon väri? ükättä päivää, radialis, tuntuuko, tasainen, nopeus, ihon viileys, hikisyys, lämpöraja? ütajunta? ütoinen kirjaa ja toinen tutkii

24 KUUNTELE POTILASTA, HÄN KERTOO SINULLE DIAGNOOSIN!

25 Rintakipupotilaan anamneesi ükivun luonne ja ALKAMISAIKA üap oire samalla potilaalla samanlaista ümissä tilanteessa kipu alkoi? üonko aiemmin ollut vastaavaa? üsäteileekö kipu jonnekin? üvas-asteikolla kivun voimakkuus! ühuom! rintatuntemukset rinnalla = rintakipua! üriskitekijät (tupakointi, dm, suku, RR, kolesterolit)

26 Rintakipupotilaan tutkiminen ü12 (-14)-kanavainen ekg HETI kun voidaan! üdg üsydänpysähdys üviidesosalla infarktipotilaista normaali! üonko potilasta jo lääkitty (ensivaste, potilas itse)? üabcde: Saturaatio, HT, rannesyke, RR, ihon lämpö ja lämpöraja, tajunta ürintakehän palpaatio turhaa üet voi poissulkea mitään sen perusteella

27 Perusasiat kuntoon ennen kuin sokka irtoaa

28 Ei turhia hätäillä J

29 Tarkkana

30 Klo 8.08

31 Klo 8.09

32 VAARAN PAIKKOJA: üvanhukset ei aina kipua üdiabeetikot ei aina kipua ütoistuvat 704-tehtävät sama osoite ütehtävä ei välttämättä 704 vaan 774D üyt-lasku vanhuksella voi olla seurausta sydäninfarktista üekg voi olla normaali üsydäninfarktipotilailla suurin kuolemanriski ensimmäisten tuntien aikana kivun alusta

33 POTILASTAPAUS 73-vuotias nainen, herännyt huonoon oloon oks x1, pistävää rikiä, Dinitiä ja kollapeerannut, soitto 112

34 5 min kuluttua

35 TOISTA STATUS, OTA USEAMPI EKG, JÄTÄ ELEKTRODIT PAIKOILLEEN!!!!!

36 Ennustetta huonontaa:

37 Ensihoitopalvelu ja ohjeistus

38

39 Rintakipupotilaan ensihoito üshp:n alueellisten ohjeistuksien mukaan üjos peruselintoimintojen häiriö, oikea konsultti on ensihoitolääkäri üalueellinen vaihtelu (tarpeettoman) suurta üepävakaan potilaan voinnin vakauttaminen ensihoitolääkärin ydinosaamista üensihoitoympäristö tuttu üvoi tarvittaessa liittyä tehtävälle itse ükuljetus kopterilla?

40 Ensihoitopalvelun rooli Kardiologi/ensihoitolääkärikonsultaatio ürevaskularisaatio-strategia üpci vs. Trombolyysi ühoitopaikka? ümuu hoito üyleishoito üadjuvanttihoito (antiaggregaatit, mahdollinen liuotushoito)

41 Sydäninfarkti - chain of survival

42 KYS ERVA OHJE STEMI vuodesta 2014

43 Protokolla KYS ERVAN sisällä: üyksi sairaanhoitopiiri ohjeistaa STEMI epäilyt 24/7 ensihoitolääkärin kautta üvirka-aikana hoidetaan itse, päivystysaikana ensihoitolääkärin kautta üvirka-aikana kardiologi, virka-ajan ulkopuolella sisätautietupäivystäjä üperuselintoimintojen häiriössä ensihoitolääkärin kontaktointi

44

45 STEMI ja reperfuusio PCI vai liuotushoito? Pallolaajennus ü Ensisijainen hoitomuoto, kun tehtävissä alle 120 minuutissa riittävän volyymin sairaalassa ü Iäkkäät potilaat >75v! ü Kardiogeeninen sokki ü 30vrk mortaliteetti 9% pienempi ü ero kasvaa ajan myötä Liuotushoito ü Ei PCI-mahdollisuutta tavoiteajassa ü Runsaasti hemodynamiikkaan vaikuttavia arytmioita (VF, VT) ü Elvytystilanne toistuu ü Trombolyysi tehoaa hyvin jos tehdään <2(3)h suonen tukkeutumisesta (ad 12h) ü Trombolyysiin liittyy enemmän vakavia verenvuotoja

46 CASE: rintakipua aiemmin illalla ja nyt klo 4.30 alkaen koko ajan

47 Miten kävi? ü huonon näköinen mutta numeeriset arvot ok ü kardiologin kanssa sovitaan primaari PCI ü ASA, klexane ja Plavix annetaan ü menee ambulanssissa VES-VF ---- DCx1 SR ü kuljetus kopterilla 15 min (vs. ambulanssilla 1,5h), Lucas asetetaan paikoilleen, iskulätkät valmiina ü Löytyi RCA:n b-osasta tiukka ahtauma johon pallolaajennus ja stenttaus ü Kotiutuu hyvävointisena 2 päivää myöhemmin

48 TAKTIIKKA ü Kun STEMI on todettu, on kiire ü Liuotushoidon antoa ei saa viivästyttää MIKÄÄN MUU TOIMINTA PAITSI ELINHÄIRIÖITÄ TUKEVAT HOIDOT ü Jokainen minuutti tuhoaa sydänlihasta üjos liuotushoito tehoaa ja oireisto helpottaa SITTEN ei ole enää superkiire ü PCI ü ei mitään turhaa kohteessa, ASA, iv-yhteys, Dinit ü Potilasta ei saa kävelyttää ü Siirron aikana tapahtuva voinnin romahtaminen (sydänpysähdys) ü (Etuseinä-)STEMIpotilaalle iskulätkät kuljetuksen ajaksi

49

50 Tuloksia ü STEMI potilaat toiminta-alueelta vuosilta ü 416 tapausta ü99% DG teki ensihoito itse keskimäärin 6 minuutin kuluessa kohteeseen saapumisesta üsuurin viive potilaista lähes tunti ennen soittoa hätänumeroon ü 83% koronaariangioon ü 6.5% trombolyysi ü46 minuuttia kontaktista ensihoitoon suoni auki ü18% komplikaatioita ensihoidossa (sydänpysähdys (7%), vaaralliset rytmihäiriöitä (6%), kardiogeeninen sokki (5%)

51 LUENNON KNOPPIOSUUS J MIKÄ ON WIDOW MAKER?

52 Widow maker coronary artery (LAD) suonittaa yli 50% vasemman kammion seinämästä

53 Widow maker - ekg J Cardiovasc Med 2018: 48 potilaasta joilla tot tai subtot vas päähaaran tukos, 32(67%):lla avr nousut ekg:ssä

54 Ensihoitolääkärille tarvetta?

55 Ensihoitolääkäri ja 704 ü Lääkäri mukana tapahtumapaikalla üosassa Suomea on vasteessa, lääkärihelikopterit ei ü Lääkäri antaa hoito-ohjeita ensihoitajille ü Taustatyö ühälytysohjeet hätäkeskukselle üohjeet ensihoidolle üensihoitohenkilöstön koulutus

56 Ensihoitolääkärin rooli 704 üensihoitoyksiköt hälyttävät tarvittaessa ühätäkeskuspäivystäjällä mahdollisuus liittää lääkäriyksikkö tapauskohtaisesti vasteeseen ütai voivat itse liittää itsensä ü Tehtävät ü Varmistaa diagnoosin ü Hoito-ohjeet ü Yhteys sairaalaan (kardiologi), PCI, teholääkäri? ütarvittaessa potilaan saattaminen sairaalaan yksikön mukana

57 Ensihoitolääkäri tehtävällä 704 üepävakaa potilas (pet häiriö) üuhkaavan etuseinäinfarktin yhteydessä potilas voi olla huonokuntoinen ühoito vaativaa myös lääkärille ühälytä mieluummin ennemmin kuin myöhemmin üjos potilaan vointi huono, hälytä suoraan tehtävälle

58 JÄTTÄMINEN KOTIIN? ü Potilaalla ei saa olla rintakipua! ü Normaali ekg-löydös ei riitä, ei myöskään rintakehän palpaatio kuten ü Harkinnan mukaan, jos todettu sepelvaltimotauti ja angina pectoris kohtaus on parilla nitrosuihkeella helpottanut ja yleisvointi on hyvä ü Potilas etyylissä ja/tai kieltäytyy tilanteen vakavuus selitettävä, allekirjoitus pyydetään jos todella ei suostu ü Jätä ekg:stä ja eh-kertomuksesta kopio potilaan kotiin ü Pyydä lupa kotiin jättämiselle päivystävältä lääkäriltä alueen ohjeistuksen mukaisesti ü X-4 SUURELLA VARAUKSELLA, VAATII MIELESTÄNI LÄÄKÄRIN KANNANOTON ja pääsyn sairaskertomuksiin

59 Kiitos!