Sydämen isotooppikuvantaminen rasituksessa. Antti Loimaala oyl Isotooppiyksikkö, Meilahti HYKS

Transkriptio

1 Sydämen isotooppikuvantaminen rasituksessa Antti Loimaala oyl Isotooppiyksikkö, Meilahti HYKS

2 Millä kuvantaa? SPET Single Photon Emission Tomography 2-päinen gammakamera low-dose TT PET/TT Positron Emission Tomography PET-kamera Diagnostinen TT

3 Suositus rasituskuvauksen käytöstä stabiilissa rintakivussa Poikkeava lepo-ekg: LBBB, > 1mm ST-lasku, tahdistinrytmi, tai WPW, joka estää rasituksenaikaisen ekg:n luotettavan tulkinnan Epävarma R-EKG:n tulos, kohtalainen rasituksen sieto ja pt. joilla CAD-riski ei ole suuri mutta diagnoosi vielä epävarma Aiempi PCI/CABG, joilla iskemian lokalisointi tärkeää ESC Guideline 2013, Käypä hoito 2015

4 Suositus rasituskuvauksen käytöstä stabiilissa rintakivussa Matalan riskin potilailla (naiset) kun rintakipu on epätyypillinen Koronaariangiossa todetun stenoosin hemodynaamisen merkityksen arviointi Iskemian lokalisointi revask. suunniteltaessa jo angioiduille potilaille Kun kl. rasituskoe on vasta-aiheinen (vaikea hypertonia) Kun kl. rasituskoe ei onnistu esim. klaudikaatio, lonkkaproteesi, neurologinen syy EANM practice guideline 2015

5 Sydämen kuvantaminen on dg:n kulmakivi Suositusten mukaan CAD epäiltäessä kuvantaminen pitäisi tehdä dg:n saamiseksi ja ennusteen arvioimiseksi Toiminnallinen arviointi anatomiaa tärkeämpi Stabiilissa AP:ssa PCI ei ole aina lääkehoitoa parempi vaihtoehto (COURAGE 2007) Ahtauman toteaminen angiossa on johtanut usein PCI:oon ilman yhteyttä oireisiin ja iskemiaan Jopa 71% PCI:stä tehty ilman minkäänlaista arviota ahtauman hemodynaamisesta merkityksestä Topol E ym. Circulation 1993 ESC Guideline for stabile CAD 2013

6 Sydämen kuvantaminen TT-angion yleistyessä sepelvaltimoiden anatomia on usein jo tiedossa Toimintatutkimus (perfuusiokuvaus) ohjaa parhaassa tapauksessa hoitoa invasiiviseen tai konservatiiviseen suuntaan Usean ahtauman tapauksessa halutaan tietää, mikä näistä rajoittaa virtausta ja vaatii PCI:n tai ohitusleikkauksen (CABG)

7 Väestö vanhenee 20-40% ei kykene maksimaaliseen rasitukseen Marwick T ym. 1992

8 Rasitus: Dynaaminen vai lääke? Dynaaminen ensisijainen. Jos pt. ei kykenen rasittamaan itseään riittävästi -> lääkerasitus Adenosiini stimuloi A 2A -reseptoria -> hyperemia lisäksi stimuloi A 1, A 2B ja A 3 -> bronkusspasmi 140 µg/kg/min 6 min Merkkiaine testin puolivälissä Vasta-aihe: vaikea astma/copd, II-III-asteen AV-katkos, hypotonia Sivuvaikutuksia ad 80-90% potilaista hypotonia, päänsärky, pahoinvointi, huimaus EANM practice guideline 2015

9 Steal-ilmiö: adenosiini, regadenoson, (dipyridamoli)

10 Lääkerasitus (2) Regadenoson stimuloi A 2A reseptoria -> hyperemia soveltuu paremmin astmaatikolle, II-III⁰-AV-katkos vasta-aihe 400 mg iv 10s aikana + 30s merkkiaine, lopetus 2 min aloituksesta Ade ja Rega aiheuttavat steal-ilmiön Dobutamiini: µg/kg/min, atropin ad 1 mg, lopetus β-salpaaja (metoprolol 5mg) Stimuloi adrenergisiä β 1 ja β 2 reseptoreita -> inotropia, kronotropia EKG- ja RR-seuranta kuten kl. rasituskokeessa Vasta-aihe: takyarytmiat, RR > 220/110 mmhg levossa, glaukooma ESC Guideline 2013

11 Sydänlihasperfuusion gammakuvaus 2-päinen gammakamera + TT-vaimennuskorjaus -> SPET Teknetium ( 99 mtc) yleisimmin käytetty Merkkiaineen otto heijastaa ko. alueen suhteellista perfuusiota Hypoperfuusio = alentunut merkkiaineen otto lepoon verrattuna ( iskemia) Puutos levossa ja rasituksessa = vaurio EF (%), loppudiastolinen (LVEDD), loppusystolinen (LVESV, ml), iskutilavuus (SV). Seinämän liike ja paksuneminen EF-lasku rasituksessa + LV-dilataatio laaja, vaikea iskemia harvoin lääkerasituksissa EANM practice guideline 2015

12 Radiolääkkeet, kuvausprotokolla 99m Tc-MIBI (Cardiolite ) 99m Tc-tetrofosmin (Myoview ) Radiolääke kertyy sydänlihakseen injektiohetken verenkierron mukaisesti, ei jakaudu uudelleen Radiolääke menee soluihin diffuusiolla Kiinnittyy mitokondrioihin -> kertymä sydänlihaksessa = elinkelpoinen lihassolu EANM practice guideline 2015

13 Tulostus Ekg-tahdistetut leikkeet Lyhyt akseli vertikaalinen ja horisontaalinen pitkä akseli Bull s eye lepo vs. rasitus Semikvantitatiivinen: levossa ja rasituksessa vertailu viiteaineistoon (Cedar Sinai, ET Toolbox) Puutoksen laajuus 1-10% tai > 10% LV massasta Syvyys 1-4 Liikehäiriöt

14 Potilas 1 Esitiedot: Anamneesissa sepelvaltimotauti. Nyt osastoselvittelyissä rintakivun vuoksi, perunamaata kääntäessä tullut kipua joka levolla helpottaa. Aorttaläpässä keskivaikea ahtauma. Bradykardian vuoksi muutettu verenpainelääkitystä. Lääkitys: Calcichew, Marevan, Furesis 40 mg 0,5 x 1, Amlodipin 5 mg x 1, Cardace 2,5 mg x 2, Atorvastatin 40 mg x 1, Oxiklorin 3 mg kertaa 16 päivänä viikossa. Lääkkeet ottanut normaalisti. Lepo: EKG:ssä sinusrytmi, 88/min. RBBB, ajoittain myös kapeakompleksinen rytmi.

15 Rasitus Provokaatio: Tutkimus suoritetaan adenosiini-infuusiona. Infuusionopeus 87,4 ml/h (5 mg/ml). Syketaso nousee ad 90/min (54 %). Verenpaine säilyy olennaisesti ennallaan. Muutamia yksittäisiä kammiolisälyöntejä nähtävissä. Ei lisääntymistä infuusion myötä. Oireina kiristystä rinnassa, tämä helpottaa nopeasti palautumisvaiheessa. EKG:ssä ei merkitseviä muutoksia nähtävissä.

16 Pt 1

17

18 Sydämen kärjessä perfuusion alenemaa Rasitus Lepo Palautuva osuus

19 Vaimennuskorjaus vai ei? EANM practice guideline 2015

20 Potilas 2 Tupakoiva rouva, COPD/astma, ASO-tauti, diabetes. rasitushengenahdistusta ja ajoittaista rintakipua rasituskokeessa huono suorituskyky. p.k. sydänlihasperfuusion gammakuvaus.

21 Rasitus

22

23 Potilas 3 52 v, RR +, Kol +, tupakka +, DM -. Vuonna 2002 operoitu oikeasta alaraajasta ilmeisesti luusyöpä Bakussa, oikea alaraaja nivustasolle asti amputoitu, proteesi käytössä. Esiintynyt vuoden ajan rintakipua ja hapen loppumisen tunnetta. Oireita esiintyy sekä rasituksessa, mutta esim. kumartuessa. Lääkitys: Losartan/hydrochlorotiatside 100/12.5 x 1, ilmeisesti myös Champix. P.k. sydämen isotooppiperfuusiotutkimus lääkkeellisenä, onko viitteitä ennustemielessä merkittävästä iskemiasta?

24 Rasitus Tutkimus tehdään adenosiini-infuusiona, jota tehostettu pallon puristelulla. Infuusion kesto 6 min, infuusionopeus 117,6 ml/h (5 mg/ml). Syketaso nousee ad 130/min (72 %). Oireina hengityksen vaikeutuminen, suun kuivumista, röyhtäilyä ja silmien tuntuminen tavanomaista suuremmilta, lisäksi infuusion aikana keuhkot tuntuvat lämpimiltä. Ei varsinaisia rintakiputuntemuksia. Verenpaine nousee ad 152/74 mmhg mutta laskee jo infuusion aikana lähtötasolle. EKG:ssä ei merkittävää ST-segmentin muutosta. Ei myöskään rytmihäiriöitä.

25 Rasitus Lepo

26 Lepo Rasitus

27 Diagnostisen tutkimuksen valinta Käypä hoito 2015

28 ESC Guideline 2013