ELINSIIRTOPATOLOGIAA. oyl Anne Räisänen-Sokolowski, LT, dos. Transplantaatiopatologianlaboratorio, HUSLAB

Transkriptio

1 ELINSIIRTOPATOLOGIAA oyl Anne Räisänen-Sokolowski, LT, dos. Transplantaatiopatologianlaboratorio, HUSLAB Elinsiirtojen perusteet kevät 2014 Helsinki Taustatietoa Esityksen sisältö Pre-, peri- ja postoperatiiviset tutkimukset Siirteiden histologiset muutokset munuainen sydän keuhko maksa Opportunisti-infektiot ja maligniteetit Yhteenveto 1

2 Elinsiirtolääketiede lääketieteen ala, joka edellyttää monen erikoisalan saumatonta yhteistyötä kirurgit, sisätautilääkärit, pediatrit, anestesiologit, radiologit, immunologit, mikrobiologit, virologit ja patologit ovat elinsiirtotiimissä toiminta on päivystyksellistä, mikä asettaa erityisvaatimuksia patologian laboratoriolle nopea läpimenoaika histologisilla näytteillä (1 työpäivä 50,1%, 2 pv 74%, 3 pv 83,8%) Elinsiirtojen määrät Suomessa vv munuainen 5631 maksa 800 sydän 449 keuhko 123 sydän-keuhkoblokki 35 vuosittain keskimäärin munuainen 180, maksa 45, sydän 17, keuhko 8, sydän-keuhko 1 ohutsuoli (2009),haima (2010), kasvojen siirto 2014? 2

3 Siirtoselvittelyt 1. Echo Sydänsiirron preoperatiivinen diagnostiikka ja siirtoarvio - oikean puolen katetrisaatio - biopsia (harkinnan mukaan) - vasemman puolen katetrisaatio 2.- Ekg - Thorax - GFR - keuhkokartta / thoraxin spiraali -CT - spirometria - ylävatsan ultraääni - ortopantomografia, hammaslääkärin tutkimus - luuston tiheysmittaus - kaulasuonten ultraäänitutkimus (> 55 v.) - mammografia ( naiset > 40v) - spiroergometria harkinnan mukaan Toteutuspvm 3. Laboratoriotutkimukset Sydänsiirron preoperatiivinen diagnostiikka ja siirtoarvio - TVK, La, CRP, APTT, INR, veriryhmä - K, Na, Cl, pt-egfr(20421), prot, Mg, Ca-ion, gluk, urea - ALAT, AFOS, ASAT, Bilit, kol, HDL-kol, LDL-kol, trigly - LD, CK, TSH, S-Digoxin, probnp(4617) - P-trombot(4025), P-hyyttek(8665), p-hcyst(1867) - PLV + U-baktVi - PAPA naiset > 40 v - PSA miehet > 50 v - MLUUT; S-testosteroni - CMV-(2727),VZV-(2923), EBV-(1335), TOXO-(3907)vasta-aineet - HbsAg-(1605), HIVAbAg-(4814), HCVAb-(3815) vasta-aineet - SPR kudostyypitys(2166), valkosolu vasta-aineet(4272) 3

4 Sydänsiirron preoperatiivinen diagnostiikka ja siirtoarvio 4. Konsultaatiot - Sosiaalityöntekijä - Psykiatri tarvittaessa 5. Valmennus - Kardiologi - Kirurgi - Koordinaattori - Fysioterapeutti Perioperatiivinen diagnostiikka luovuttajan (donor) näytteet elimen siirtokelpoisuuden arvio maligniteetin poissulkeminen vastaanottajan (recipient) näytteet primaari sklerosoiva kolangiitti (PSC) imusolmukkeet sappitieresektiopinta dysplasia-aste valmiusaste patologi-hoitaja työparilla 24/7 4

5 Postoperatiivinen diagnostiikka indikaatiobiopsiat kliininen tila ja oireet: kuume, palpaatioarkuus, oireiden epäspesifisyys vaikeuttaa kliininen seuranta: UÄ, Krea, maksa-arvot, CRP epäily hyljinnästä tai infektiosta lääkityksen muutokset protokollabiopsiat etukäteen sovittuja biopsioita, joilla etsitään subkliinisiä hyljintöjä arvioidaan mahdollisten vaurioiden etenemistä etsitään uusiutuvaa perustautia arvioidaan mahdollista lääkeainetoksisuutta Munuainen Näytetyypit PNB (paksuneulabiopsia) Maksa PNB Sydän EMB (endomyokardiaalinen biopsia) Keuhkot TBB (transbronkiaalibiopsia), BAL (bronkoalveolaarinen lavaatio) 5

6 Räisänen-Sokolowski Elinsiirtopatologiaa Siirrebiopsiatekniikat histologia -HE, PAS, Masson, PASM, Kongo immunofluoresenssi -IgG,IgA,IgM,C3,C1q,, immunoperoksidaasi -C4d, polyoma (SV40, humaani BK+JC) AA-amyloidi, AL-amyloidi elektronimikroskopia IN SITU-hybridisaatio -EBER Heikki Helin 2009 Elinsiirtopatologian histologinen luokittelu jokaiselle elimelle on tehty oma luokittelujärjestelmänsä, jolla hyljintäreaktiot jaetaan akuutiin tai krooniseen hyljintään, soluvälitteiseen tai vasta-ainevälitteiseen hyljintään. Hyljinnän tyyppi/luokka/gradus vaikuttaa suoraan potilaan saamaan hoitoon Elinsiirtopatologian konsensuskokous: Banff-luokittelujärjestelmä päivitys kahden vuoden välein 6

7 Munuaissiirteen Banff Scoring System 1. Normal 2. Antibody-mediated changes C4d+ with no morphological changes Acute AMR I. ATN-like II. capillary and/or glomerular inflammation III. arterial Chronic active, transplant glomerulopathy (TG) 3. Borderline changes, i.e. suspicion for Rx Banff Scoring System 4. T-cell mediated rejection (TCMR) Acute TCMR 1A, 1B, 2A (v1), 2B (v2), 3 (v3) Chronic active TCMR Chronic allograft arteriopathy, ChRx 5. Interstitial fibrosis and tubular atrophy (IFTA) nonspecific, G Other CNI toxicity, polyoma Biopsian edustavuus: 10 glomerulusta, 1 suoni 7

8 Normaali munuainen parafiinileike H-E Normaali munuaiskeränen parafiinileike, PAS hopea 8

9 Munuaissiirteen akuutti hyljintä Gradus 1B Gradus 3 Potilastapaus 54-v nainen, perustautina tyyppi 1 diabetes munuaissiirto tehty kylmäiskemia-aika pitkä, hidas käynnistyminen 1. biopsia, 10 pop, ei toimi 9

10 10

11 Potilastapaus PAD: Akuutti T-soluvälitteinen rejektio G2B kortisonihoito munuainen alkaa toimia, virtsaneritys runsasta, Krea 300 Munuaissiirteen krooninen hyljintä 11

12 Siirreglomerulopatia IgG IgM Munuaissiirteen lääkeainevauriot 1. tubulukset -isometrinen vakuolisaatio 2. verisuonet -hyaliininen arteriolopatia -tromboottinen mikroangiopatia 3. välikudos: juosteinen fibroosi 4. munuaiskeräsen arpeutuminen 12

13 Sydänsiirteen hyljintä Suomessa 166 potilasta, 648 sydänsiirrebiopsiaa (11/2009) vasta-ainevälitteistä mekanismia on tutkittu alkaen käyttäen C4d ja CD31/CD68 IHC Hyljintä n % 1R (lievä) 87 13,4 2R (keskivaikea) 9 1,3 3R (vaikea) 0 0 vasta-ainevälitt. 12 1,9 krooninen 5 0,8 Sydän- ja keuhkosiirteiden luokittelu International Society of Heart and Lung Transplantation Sydän akuutti soluvälitteinen hyljintä (G1-3) krooninen hyljintä (fibroosi, arterioskleroosi) vasta-ainevälitteinen hyljintä Keuhko akuutti vaskulaarinen ja/tai bronkiaalinen hyljintä krooninen hyljintä (bronciolitis obliterans, fibroosi) 13

14 Räisänen-Sokolowski Elinsiirtopatologiaa Sydänsiirteen soluvälitteinen hyljintä G1R Sydänsiirteen vasta-ainevälitteinen hyljintä H&E CD31/CD68 C4d 14

15 Sydänsiirteen vasta-ainevälitteinen hyljintä CD31/CD68, intravaskulaarisia makrofageja Sydän- ja keuhkosiirteiden luokittelu International Society of Heart and Lung Transplantation Sydän akuutti sellulaarinen hyljintä (G1-3) krooninen hyljintä (fibroosi, arterioskleroosi) vasta-ainevälitteinen hyljintä Keuhko transbronkiaalibiopsiat akuutti vaskulaarinen ja/tai bronkiaalinen hyljintä krooninen hyljintä (bronciolitis obliterans, fibroosi) 15

16 Keuhkosiirteen akuutti hyljintä Keuhkosiirteen krooninen hyljintä Bronchiolitis obliterans 16

17 Maksasiirteen luokittelu akuutti hyljintä G1-3 (lievä, keskivaikea, vaikea) krooninen hyljintä (sappiteiden kato, fibroosi, arterioskleroosi) perustaudin uusiminen hepatiitit primaari sklerosoiva kolangiitti (PSC) steatoosi, fibroosi siirteen de novo maksasairaus autoimmuunihepatiitti (AIH) Maksasiirteen akuutti hyljintä Rejection Activity Index (RAI) Portaalinen tulehdus Sappitietulehdus Laskimotulehdus 17

18 Maksan krooninen hyljintä Portaalinen fibroosi Sappitiekato Arterioskleroosi Opportunisti-infektiot Polyoma BK-virusnefropatia prevalenssi 1-10% munuaissiirteissä (takrolimuusi, mykofenolaattimofetiili) Suomen munuaissiirteissä (n=68, 12-mo protocol, vv ) BK/JC viruria 27/21%, pitkittynyt 7/13%, mutta ei yhtään nefropatiaa Helanterä et al. Transplant Int 2009: tyypillisesti kk siirron jälkeen Cytomegalovirusinfektio 18

19 Keuhkosiirteen infektioalttius BAL (bronchoalveolar lavaatio) Tulehdussoluinfiltraatit Cytomegalovirus (CMV) Pneumocystis Potilastapaus 43-v nainen, fibromuskulaarisen dysplasian vuoksi munuaisen vajaatoiminta, dialyysi ja munuaissiirto Immunosuppressiona Tacro-MMF-Medrol Krea noussut hiljalleen 80 ->200 5 kk aikana RR normaali, virtsa puhdas, UÄ normaali Munuaisbiopsia, 8 kk pop 19

20 Heikki Helin 2009 Heikki Helin

21 Heikki Helin 2009 SV40T Heikki Helin

22 PAD Polyomavirusnefropatia Akuutti rejektio G1B (lievä) Hoito: pulssikortisoni, jonka jälkeen immunosuppression kevennys Maligniteetit siirtopotilailla immunosuppressiohoito altistaa siirtopotilaat maligniteeteille ihon levyepiteelikarsinoma yleisin post-transplant lymphoproliferative disorder (PTLD) 22

23 Post-transplant lymphoproliferative disease (PTLD) Collaborative Transplant Study Opelz G, Dohler: Am J Transplant 2004:4(2): siirrännäistä 10 vuotisseurannan aikana lymfooma riski 11,8 kertainen verrattuna non-tx Suurin osa diagnosoidaan ensimmäisen vuoden jälkeen Ensimmäisen vuoden jälkeen hengissä 60% munuaissiirrännäispotilaista Ohutsuolisiirteillä riski korkein Takrolimusiiniin assosioituu korkeampi riski kuin siklosporiiniin. Post-transplant lymphoproliferative disease (PTLD) varhainen vaurio: reaktiivinen plasmasyyttinen hyperplasia, polyklonaalinen polymorfinen PTLD: B-soluinen monomorfinen PTLD: B- tai T-soluinen neoplasia, monoklonaalinen Hodgkin lymfoma/hodgkin-like PTLD Hoito: immunosuppression vähentäminen 23

24 Ohutsuolisiirteen PTLD Ohutsuolisiirteen PTLD CD45 EBER 24

25 Yhteenveto Elinsiirtopatologiassa tarkastellaan dynaamista prosessia yhtenä ajanhetkenä Histologiset muutokset liittyvät immunologisten tekijöiden aiheuttamaan vaurioon, jota mitataan inflammaation määrän ja laadun avulla Eri elinten patologiassa on paljon samoja piirteitä, mutta myös eroja Siirteiden säilyessä yhä pidempään toimintakuntoisena erotusdiagnostisina ongelmina tulevat perustaudin uusiutuminen ja de novo taudit 25