Saumaton hoitoketju ja kuntoutuspolku työikäisille

Transkriptio

1 Keski-Suomen sairaanhoitopiiri JYTE (Jyväskylän yhteistoiminta-alueen terveyskeskus) Keski-Suomen Työterveyshuollon tuottajat FCG Datawell Tarkennus Liitteeseen 1/ Saumaton hoitoketju ja kuntoutuspolku työikäisille 1. LÄHTÖTILANNE Suomessa julkista terveydenhuoltoa rahoittavat useat eri tahot: valtio, kunnat, Kela, kotitaloudet, työnantajat ja avustuskassat, yksityinen vakuutus ja yhteisöt. Usein terveydenhuollon kustannusten kokonaisuutta tarkasteltaessa erilaiset tulonsiirrot jätetään huomioimatta. Ne tulisi ottaa tarkasteluun, sillä tulonsiirrot rahoitetaan sekä julkisten että yksityisten tahojen toimesta. (Vohlonen ym ) Monikanavaista rahoitusjärjestelmää on kritisoitu tehottomuudesta ja toiminnan osaoptimoinnista. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen raportin (2011, 11) mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusjärjestelmän tuottamat kannusteet (insentiivit) johtavat asiakkaiden kannalta epätarkoituksenmukaisiin hoitoratkaisuihin sekä hoito- ja kustannusvastuun pallotteluun. Samalla järjestelmä synnyttää ylikapasiteettia, heikentää palvelutoiminnan tehokkuutta sekä ylläpitää alueellista ja väestöryhmien välistä eriarvoisuutta. Toisaalta järjestelmän on todettu olevan syynä terveydenhuollon toiminnan järjestämis- ja rahoitusongelmiin sekä tehottomuuteen ja kustannusvastuun täsmentymättömyyteen. Ongelmat ilmenevät muun muassa terveydenhuollon organisaatioiden päällekkäisenä palvelutarjontana, ylikapasiteettina, kokonaiskustannusten kasvuna sekä motiivina siirtää hoito- ja kustannusvastuuta toiselle osapuolelle, esimerkiksi sairaanhoitopiiriltä avoterveydenhoitoon ja päinvastoin. Myös sosiaali- ja terveyspolitiikan keskeisten tavoitteiden toteutuminen, kuten sosiaali- ja terveydenhuollon integraation ja peruspalvelujen ja erityispalvelujen tasapainoisen kehittämisen, on sanottu hidastuneen monikanavaisen rahoituksen vuoksi. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011, 11, 30, 34.). Sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille on ominaista, että palvelujen tarjontaa ohjaavat organisaatiokohtaiset suoritukset. Lisäksi palveluja tarjotaan usein vailla terveydenhuollon organisaatioiden yhteistä tavoitetta, yhteistyötä tai sovittuja käytänteitä (Tarvainen ym. 2015). Organisaation omaan suoritukseen keskittyminen johtaa osaltaan pirstaleiseen toimintaan ja vaikuttaa kokonaisprosessien toimimattomuuteen. Tuloksena on taloudellisesta näkökulmasta palvelujen ja tulonsiirtojen osaoptimointi, joka johtaa tarpeettoman korkeisiin kokonaiskustannuksiin. Sairaanhoidon (kuntien rahoittaman) kustannusten ja sairaudesta johtuvien ja tästä syystä maksettujen etuuksien (Kelan rahoittaman) suhdetta tutkittiin ensimmäisen kerran Suomessa 1998 HILMO-aineistolla (Vohlonen ym. 2003). Tutkimus tehtiin siten, että siinä tarkasteltiin potilaan näkökulmasta sairastamiseen, hoitoon erikoissairaanhoidossa ja työkykyiseksi palaamiseen liittyvän prosessin julkisia kustannuksia. Ennen hoitoa maksettuja sairauspoissaoloja kuvattiin A-jaksoina, itse hoitoa B-jaksoina ja hoidon jälkeisiä poissaoloja (toipilasaikaa) kutsuttiin C-jaksoiksi. Tämän ensimmäisen ns. ABC-1 tutkimuksen tulos oli, että verrattuna muihin vastaaviin maihin, Suomessa erityisesti toipilasaikaiset sairauspoissaolot olivat huomattavan pitkiä. Tutkimuksen johtopäätös oli, että julkisten kustannusten hillinnässä ei riitä vain terveydenhuollon yksikkökustannusten tarkastelu, vaan olisi tarkasteltava kokonaisuutta, johon kuuluvat myös sairastamisesta johtuvat etuudet/tulonsiirrot. Ongelma ei ole ominainen vain maamme terveydenhuollolle, vaan sama ongelma on havaittu muissakin maissa, kuten Ruotsissa ja Kanadassa (Allebeck 2008, Marchildon 2008, Saltman 2008). Merkittäväksi havainnon tekee se, että esimerkiksi Ruotsissa terveyspalvelujen rahoittaja on sama taho kuin sairauspoissaolojen rahoittaja. Rahoitus kerätään lakisääteisesti veroina tai veroluontoisina maksuina, kuten Suomessa. Pohjoismaissa terveydenhuolto rahoitetaan pääosin julkisista varoista. Ruotsissa maakunta rahoittaa sekä sairaanhoidon - että sosiaalivakuutussairauspoissaolot.

2 Suomen rahoitusmalli ei yksistään selitä prosessien toimimattomuutta. Kun ABC-1 tutkimuksen perusteella tehtiin 15 vuoden seurantatutkimus (ABC-2) vuonna 2013, huomattiin että erikoissairaanhoidon (B) yksikkökustannukset olivat pienentyneet mutta sairauspoissaolot ennen hoitoa (A) ja hoidon jälkeen (C) olivat pidentyneet ja näiden muutosten tuloksena koko prosessin (A+B+C) kokonaiskustannukset olivat kasvaneet 15 vuodessa ( ). ABC-tutkimuksissa osoitettiin, että päivärahamenetykset ovat suuremmat kuin terveydenhuollon kustannukset eikä laskelmassa edes voitu huomioida tuotannon eikä verotulojen menetyksiä. Sosiaali- ja terveyspoliittisesta näkökulmasta katsottuna huomiota tulisi kiinnittää siihen, miten julkista rahoitusta kokonaisuutena koordinoidaan ja miten terveydenhuollossa voidaan alentaa yhteiskunnan, erityisesti julkisen sektorin kokonaiskustannuksia. Keskeiseksi keinoksi nousee potilaskohtaisten hoito- ja kuntoutuspolkujen toimivuus. Tuoreessa Työterveyslaitoksen tutkimuksessa Hahmotus (Tarvainen ym. 2015) tutkittiin työkyvyn tukemisen prosessia perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, kuntoutuksen, työpaikkojen ja työterveyshuollon yhteistyönä. Tutkimus tehtiin viiden sairaanhoitopiirin alueilla. Keskeisenä tuloksena oli, että yhteistyö toimii huonosti, tiedonkulku ei toteudu kuten pitäisi ja lähete-palautekäytäntö on puutteellista. Hoitoprosessi katkeaa rajapinnoilla ja lisäksi eri toimijat tekevät päällekkäistä työtä. Verkostoista ja yhteistyöstä todettiin Tarvainen, ym. tutkimuksessa; työterveyshuollon (TTH) toimijat eivät ole mukana terveydenhuollon alueellisissa verkostoissa, muussa terveydenhuollossa ei tunneta työterveyshuollon erikoisosaamista eikä sitä osattu hyödyntää. Työterveyshuollon keskeinen tavoite on työkyvyn tukeminen. TTH voi tuloksellisesti tukea työkykyä yhteistyössä työpaikkojen sekä muun sosiaali- ja terveydenhuollon, kuntoutuksen ja sosiaalivakuutuksen kanssa oheisen kuvion mukaisesti. Kolmiomalli on STM:n esittämä, siinä ovat mukana terveydenhuollon, kuntoutuksen ja työpaikkojen keskeiset toimijat ja kuvion keskellä koordinoijana tai case managerina TTH. Seuraavassa kuvassa on todettu hyvin toimivan ja tuloksellisen yhteistyön perusedellytykset. 2

3 Työkyvyn tukeminen eritoten keskeisten työkyvyttömyyttä aiheuttavien sairauksien, TULES ja mielenterveyden sairaudet, edellyttää monialaista yhteistyötä yo kuvion mukaisella tavalla. Kaikkien toimijoiden saumattomalla yhteistyöllä voidaan saavuttaa merkittävää työpanoksen lisäystä vähentyneinä sairauspoissaoloina, parantuneena työkykyisyytenä, lisääntyvänä tuottavuutena ja erityisesti kansantalouden kannalta saadaan työllisyyden nousun kautta merkittäviä säästöjä. Perinteisesti TTH on ollut ja on edelleen erillään muusta SOTE-järjestelmästä sekä sen hallinnon että käytännön toiminnan osalta. SOTE-uudistuksen yhteydessä TTH:n toiminnallinen integraatio muuhun SOTE-toimintaan on syytä aikaansaada, onhan se välttämätöntä esim. osatyökykyisten saumattoman hoito- ja kuntoutusketjun kannalta. 1.1 Kokeilun tavoitteet Kokeilun tarkoituksena on selvittää, voidaanko osatyökykyisten työikäisten, työllistettyjen ja työttömien osalta tukea työkykyä mallilla, jossa rakennetaan saumaton hoito- ja kuntoutusketju keskeiselle työkyvyttömyyttä aiheuttavalle tautiryhmälle. Mallissa ovat toiminnallisesti integroituna terveyskeskus, erikoissairaanhoito, kuntoutus, sosiaalivakuutus, työpaikat ja työterveyshuolto, joka toimii case managerina sekä työssä oleville, että työttömille työikäisille. Case managerin tehtävänä on aikaansaada saumaton, nopea, oikea-aikainen ja tarkoituksenmukainen työkyvyn tuen palveluketju työelämässä oleville ja työttömille osatyökykyisille. TTH vastaa silloin koko työkyvyn tukiprosessissa potilasohjauksesta ja seurannasta aina tulostavoitteeseen eli työkykyisyyteen saakka. Sosiaali- ja terveydenhuollossa työkyvyn tuen palveluketjut vakiinnutetaan sekä nivotaan olemassa oleviin hoito- ja kuntoutuspolkuihin. Tässä toimeenpanevassa kokeilussa tehdään geneerinen malli tuki- ja liikuntaelin-sairauksista kärsiville osatyökykyisille (fokuksessa iskiasja alaselkäkipupotilaat, M51/JYTE-alue). Mallia voidaan soveltaa edelleen muiden keskeisten työkyvyttömyyttä aiheuttavien sairauksien, kuten esim. masennuspotilaiden hoito- ja kuntoutusprosessien kehittämiseen. Kokeilun tarkoitusta voidaan kuvata yleisin ja erityisin tavoittein; yleiset tavoitteet on kuvattu alla ja erityistavoitteet kohdassa 1.2. (kokeilun sisältö): Yleisinä tavoitteina on luoda: Työterveyslaitos Työterveyslaitos Esittäjän Nimi 3

4 - Geneerinen malli työterveyshuollon toiminnallisesta integroinnista erikoissairaanhoitoon ja perusterveydenhuoltoon työikäisten työkyvyn ylläpitämiseksi. Samalla syntyy malli työterveyshuollon integroimisesta tulevaan maakunnalliseen SOTE-järjestelmään. - Osatyökykyisille työsuhteisille ja työttömille työkyvyn tuen polun riittävän varhainen käynnistäminen ja oikea-aikainen hoitoon ja kuntoutukseen ohjaaminen työkyvyttömyyden ehkäisemiseksi, lääkinnällisen kuntoutuksen toteuttaminen ja seuranta. - Rakennetaan kaikkien tarpeellisten työkyvyn tuen toimijoiden kesken yhteistyökäytännöt, jotka juurrutetaan normaalikäytännöksi. - Lisätään merkittävästi osatyökykyisten työikäisten henkilöiden työssä pysymistä ja työllistettävyyttä avoimille työmarkkinoille. - Kehitetään tietojärjestelmiä edellä esitettyjen tavoitteiden toiminnalliseen ohjaamiseen Kokeilun tavoitteena on potilaan toiminta- ja työkyvyn ylläpitäminen ja parantaminen, jota havainnollistava tavoite-keino-jäsennys on alla (Taulukko 1). Taulukko 1. Saumaton hoitoketju työikäisille iskias- ja alaselkäkipupotilaille. Tavoite Osatyökykyisten työkykyisyyden parantaminen ja julkisten kustannusten hillintä Uusi kokeiltava toimintamalli Työterveyshuolto case managerina Potilaan hoidon ja kuntoutuksen prosessien sujuvuus Keino A + B + C osaoptimoinnin vähentäminen Terveyskeskuksen, työterveyshuollon, työpaikkojen, erikoissairaanhoidon ja kuntoutuksen toiminnallinen integrointi Solmukohtien avaaminen Terveyskeskuksen, erikoissairaanhoidon, kuntoutuksen, työpaikkojen ja työterveyshuollon koordinoitu toiminta Tämä edellyttää, että kaikilla toimijoilla on yhteinen tavoite: potilaan/työntekijän/asiakkaan saama terveyshyöty. Se tarkoittaa tässä työllisillä osatyökykyisillä työkykyisenä työssä pysymistä ja työttömillä osatyökykyisillä työllistettävyyttä/työllistymiskykyisyyttä. Lisäksi tavoitteena on löytää toimivia käytäntöjä terveydenhuollon yksiköiden välisen osaoptimoinnin vähentämiseksi. Keskeisenä toimijana on työterveyshuolto, joka toimii case managerina kokeiluun tulevilla potilailla, niin työllisillä kuin työttömilläkin. ABC-tutkimuksissa vuodesta 1998 vuoteen 2013 eritoten C=toipilasaika oli pidentynyt ja siitä aiheutuvat sairauspoissaolokustannukset olivat suurin yksittäinen kuluerä. Toipilasajan sairauspoissaolosta päättää terveydenhuolto yleensä erikoissairaanhoidossa toimiva lääkäri. Keskeinen keino toipilasaikaan (pituus, sisältö ja kustannukset) vaikuttamisessa on terveydenhuollon toimintaan liityvä ohjaus.. Tässä kokeilussa sujuvan hoito- ja kuntoutuspolun aikaansaamisella voidaan lyhentää toipilasaikaista sairauspoissaoloa merkittävästi nykyisestä ja silti parantaa hoito- ja kuntoutusprosessissa olevan potilaan työkykyisyyttä nykyistä paremmin. TTH case managerina vastaa koko työkyvyn tuen prosessin potilasohjauksesta ja seurannasta aina tavoitteeseen (työkykyinen työntekijä, työssä ja/tai työllistymiskykyinen) saakka. 4

5 1.2 Kokeilun toteuttaminen ja sisältö Työkyvyn tukemista osatyökykyisillä koskevan yhteistyökokeilun aloittamista varten on Keski- Suomen sairaanhoitopiirissä tehty yhdessä Finnish Consulting Group Oy:n (FCG) kanssa kokeilumahdollisuuksien selvittäminen. Esitutkimus huhtikuusta 2016 alkaen yhdessä työterveyshuoltojen, perusterveydenhuollon (JYTE) ja K-Sshp:n fysiatrian ja kuntoutustutkimuspoliklinikan kanssa. Työterveyshuollon palvelujen tuottajat valitsivat kokeiluselvityksiin, esitutkimukseen ja tulevaan kokeiluun edustajakseen Työterveys Aallon (kunnallinen TTH:n liikelaitos) ylilääkärin. Esitutkimus toteutettiin yhteistyöryhmän neljässä työpalaverissa. Yhteistyöryhmässä olivat edustettuina sairaanhoitopiirin kehittämisjohtaja ja fysiatrian klinikan ja kuntoutustutkimuksen ylilääkäri, kaksi JYTEn ylilääkäriä, Työterveys Aallon ylilääkäri TTH:n valitsemana edustajana, sekä 2 FCG:n asiantuntijaa. Kokeilualueeksi valittiin JYTEn toimialue työkyvyn tuen koordinoinnin käytännön mahdollistamiseksi. Mukaan ilmoittautuivat tältä alueelta seuraavat työterveyshuollot: Työterveys Aalto (kunnallinen liikelaitos), Terveystalo, Mehiläinen, Työterveys ry ja Valmetin oma (ns. integroitu) työterveyshuolto. Nämä työterveyshuollon palvelujen tuottajat edustavat julkisen, yksityisen lääkäriasemaketjun, yritysten yhteisen ja yrityksen oman työterveyshuollon tuottajia. Ne kattavat yli 90 % JYTEn alueen työterveyshuollosta. Yksin Työterveyshuolto Aallon työntekijäasiakasmäärä on n henkilöä. TTH:n asiakkaina on suuria, keskisuuria ja pieniä yrityksiä sekä yrittäjiä sekä alueen kunnalliset työpaikat. JYTE edustaa perusterveydenhuoltoa ja K-S:n keskussairaala sairaanhoitopiirin erikoissairaanhoitoa. Työterveys Aallon asiakkaina ovat kunnalliset työpaikat, niin suuret kuin pienetkin, esim. Jyväskylän kaupunki, K-Sshp:n työntekijät jne. Työterveys Aalto on jo pitkään toiminut työkyvyn tukemisessa kuntatyöpaikkojen kanssa eturivin osaajana. Se on saanut mm. tunnustusta Kevan ammatillisen kuntoutuksen ohjelmien parhaana TTH:n toimijana. Kaikilla osallistuvilla työterveyshuolloilla on käytössään työkykykoordinaattoreita tai vastaavassa tehtävissä toimivia henkilöitä muilla nimikkeillä. Heidän osaamisensa hyväksikäyttö yhteistyössä työterveyshuoltojen asiakasyritysten HR-henkilöstön kanssa on jo monissa kunnallisissa työpaikoissa ja yksityisissä yrityksissä vakiintunut toimintatapa osatyökykyisten työkyvyn ja työllistämisen tukemisessa. STM:n työkykykoordinaattorikoulutus v.2017 alkaa Jyväskylässä toukokuussa. Koulutukseen osallistuu useita uusia, kokeiluun osallistuvia työkykykoordinaattoreita niin TTH:n kuin työpaikkojen tueksi osatyökykyisiä työllistettäessä. Yhteistyöryhmä valitsi kokeilua varten keskeisistä työkyvyttömyyttä aiheuttavista sairauksista TULES/selkäpotilaat. Selvityksen aikana fokusoitiin TTH:n case managerointitoiminnan mallinnusta varten potilaiksi iskias- ja alaselkäkipupotilaat (M51-), sekä leikattavat että konservatiivisesti hoidettavat potilaat. Esiselvityksen aikana tehtiin yhteistyöryhmässä prosessikuvaus nykyisistä selkäpotilaiden hoito- ja kuntoutusprosesseista (kuva 1) sellaisina, kuin ne kuvautuvat K-Sshp:n selkäpotilaan hoitoketjussa (päivitetty ). Sen jälkeen todettiin prosessin käytännön toiminnan onnistumiset ja ongelmat sujuvan ja tuloksellisen toiminnan näkökulmasta (Taulukko 1, solmukohdat). Prosessikaaviossa ja keskeiset solmukohdat taulukossa on kuvattu osatyökykyisten selkäpotilaiden työkyvyn tuen lähtötilanne TTH-PTH-ESH-tasolla. Kuvattujen prosessien lisäksi on työnjaollisesti sovittu, että havaittujen solmukohtien (= kohdat joissa optimaalinen prosessi ei toteudu) avaamisessa alue (Keski-Suomi/Jyte) käyttää hyväksi FCG:n laajaa asiantuntemusta toiminnanohjauksesta ja sen tekemiä havaintoja 1998 ja 2013 asiaa käsittelevistä tutkimuksista (Vohlonen ym. 2017). 5

6 Lannerangan välilevytyräpotilaan hoitoketju (prolapsus disci lumbalis M51.1)/Keski-Suomi/ Tilannekuva Fysioterapeutin suoravastaanotto (ei pareesia, eikä cauda oireita oireet jatkuvat hankalina 1-2 viikkoa - potilaat ovat sairaslomalla lääkärin vo - kipulääkityksen tehostaminen Potilas ohjattu ottamaan uudelleen yhteyttä 90 pvän kohdalla (ilman lähetettä) -lähete tthlääkärille työhönpaluusuunnitelman tekoa varten Kelan B- lausuntona -lähete esh:oon, jos oire ei ole helpottanut Phase Lab. & Rtg TTH ESH PTH Fysiatrian tai selkäortopedin pkl selkäortopedian pkl:lla lähetteen perusteella MRI tutkimus tai siirto fysiatrialle lähetteen käsittely fysiatrian pkl:lla tarvittaessa lähetteen siirto selkäortopedille kiireaika seuraavalle viikolle fysiatrian pkl:lla käynti ja lähete MRI tutkimukseen Lähete esh:oon Kuva 1. Keski-Suomen sairaanhoitopiirin selkäpotilaan (välilevy, M51.1) hoitoketjun prosessikaavio, tilannekuvaus Kaaviossa on esitetty PTH:n, ESH:n ja TTH:n prosessit ja niiden väliset toiminnat sellaisina, kuin niiden tulisi toimia K-S:n shp:n hoitoketjun mukaisesti. MRI MRI TTH:n ft:n suoravastaanotto, lähete tth:n hoitajalta tai lääkäriltä - mietitään myös työn muokkausmahdollisuuksia ja työterveysneuvottelun tarvetta (tarvittaessa ft vie moniammatilliseen tiimiin) Oireet jatkuvat hankalina 1-2 vkoa - potilaat ovat sairaslomalla ft:n ohjauksessa toteutettu kipuhoito ja terapia Lääkärin vo - kipulääkityksen tehostaminen - pohditaan myös työn muokkausmahdollisuudet MRI tutkimuksen jälkeisellä viikolla kontrollikäynti fysiatrian pkl:lla / selkäortopedin pkl:lla käynti ja leikkaukseen varaus 1. kiireellisenä kuukauden sisällä Löydöksen perusteella fys. pkl:lla selkäortopedin meetingiin (joka toinen viikko) ja leikkauksen varaus 1. kiireellisenä (kuukauden sisällä) 6-8 vkon jälkeen lähete esh:oon, jos oire ei ole helpottanut kipu- ja toimintakykykyselykaavakkeen täyttö ja pot:lle mukaan seurantakysely Lähete tth:oon Työhönpaluusuunnitel ma ja Kelan B-lausunto Leikkaus Sairausloma leikkauksen jälkeen 4 vkoa potilaat täyttävät mukaansa saamansa seurantakyselyn ja postittavat sen fysiatrian pkl:lle Selkäleikatun seuranta, prosessin omistaja vastuutth-hoitaja tai vastuu Selkäleikatun seuranta - vastuutth-hoitaja tai vastuu tth-lääkäri Tarvittaessa ft:n ohjaus - lähete tulee esh:sta Potilaat, jotka ovat toipuneet normaalisti, ohjataan hakeutumaan joko terveyskeskuksen tai tth:on ft:n ohjaukseen, jonne potilaat varaavat itse ajan, jos kokevat siihen tarvetta, esh kirjoittaa lähetteen Potilaat, joilla on hankalia kipuoireita, pareesi-ongelma tai työkykyyn liittyvä merkittävä ongelma, kutsutaan fysiatrin konsultaatioon kiireellisenä (seuraavalla viikolla) tth-lääkäri - kartoitetaan selkäleikatun työkyky, pystyykö entiseen työhön sellaisenaan tai työtä muokkaamalla vai tarvitaanko ammatillinen kuntoutus - sovitaan seurantatoimet tth:ssa - mahdollinen työft:n työpaikkakäynti ja terveyttä tukevien työtapojen ohjaus - kartoitus tehdään moniammatillisesti / tth-hoitaja, -lääkäri, työft ja mikäli esim. kroonista kipuongelmaa, työterveyspsykologi osallistuvat terveyskeskuksessa tai yksityispuolella (SV3f) ja työkykyyn liittyvät toimenpiteet (työterveyshuoltoon ohjaus työn kuvan mahdollisesti keventämiseksi/työkokeilu osaaikaisena tai ammatilliseen kuntoutustutkimukseen B-lausunto Kelalle/työeläkelaitokselle Tarvittaessa ft:n ohjaus x 3 - esh:n lähete ei kelpaa, vaan lähetteen tulee tulla tt-hoitajalta tai - lääkäriltä Fysiatrian pkl Tarvittaessa kuvantamistutkimuksia Tarvittaessa kuntoutus Tarvittaessa kivun hoito Ne, jotka ovat terveitä -> tth:n kontrolleihin Aallossa: tth-hoitaja/ tth-ft soittaa potilaalle ja kysyy kuinka potilas pärjää, yksityissektorilla he menevät tthlääkärille 6

7 Työterveyshuollon tehtävänä on toimia kokeilussa case managerina osatyökykyisten työkyvyn tukemisprosessissa työllisillä ja työttömillä. Tämä tarkoittaa ohjauksen lisäksi sitä, että TTH vastaa prosessin toimivuudesta, ohjaa, seuraa, tukee ja mittaa prosessin tulosta oireista työkykyiseksi ainakin seuraavien kuvattujen käytäntöjen kautta. Kokeilun erityistavoitteita kuvan 1 mukaisen prosessin optimaalisen toimivuuden aikaansaamiseksi ovat: I. Käytännössä työterveyshuollossa toimintaan osallistuu työkykykoordinaattori, joita on sekä työterveyshuollossa, sairaalassa että TE-toimistossa. Kokeilussa se, että osatyökykyinen työntekijä menee mahdollisimman pian takaisin töihin ja työtön tulee työllistettäväksi/työllistymiskykyiseksi, on case manageroinnin käytännön toiminnallinen tavoite. II. Kokeiluun valitaan keskussairaalan leikkausharkintaan lähetetyt iskiasvaivaa potevat osatyökykyiset potilaat, jotka ovat työllisiä tai työttömiä ja ovat sairauslomalla. III. Lisäksi kokeiluun otetaan konservatiivisesti hoidettuja alaselkäkipupotilaita., joista lähete on tullut erikoissairaanhoitoon pitkittyneen työkyvyttömyyden takia. IV. Sairaalasta ilmoitetaan välittömästi leikkauspäätöksen jälkeen potilaan luvalla hänen työterveyshuoltoonsa tulevasta leikkauksesta tai konservatiivisesta jatkohoidosta. V. Leikkauksen jälkeen sairaalasta ilmoitetaan (tutkimusfysioterapeutti) työterveyshuoltoon tapahtumasta, työttömän potilaan ilmoitus menee Työterveys Aaltoon. VI. VII. VIII. IX. Sairaalasta näille potilaille kirjoitetaan tarvittaessa korkeintaan kahden viikon sairausloma. Sinä aikana työterveyshuolto kutsuu potilaan työkykykonsultaatioon, jossa arvioidaan tarpeelliset jatkotoimet niin työpaikalla kuin mahdolliset kuntoutustoimet (lääkinnällinen/ammatillinen). Lääkinnällinen kuntoutus toteutetaan kuntoutusryhmässä ja kuntoutusta tuetaan tarvittaessa Käypä hoito- suosituksen mukaisesti lääkkeettömien hoitotoimenpitein ja tarvittaessa lääkkeellisin. Samalla tehdään työhönpaluusuunnitelma, joka sisältää tarpeelliset toimet sekä sosiaalija terveydenhuollossa että työpaikalla. Käytännössä toimintaan työterveyshuollossa osallistuvat työterveyslääkäri, työterveyshoitaja, työfysioterapeutti, työpsykologi ja työkykykoordinaattori (työkykyvalmentaja tai vast. nimikkeellä oleva asiantuntija). Lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjataan potilaat kunkin työterveyshuoltosopimuksen mukaisesti. Mikäli ammatillista kuntoutusta tarvitaan, sen järjestää lausunnon perusteella työeläkelaitos tai työttömien ollessa kyseessä Kela. Kokeilussa on käytettävissä kunkin työeläkelaitoksen ammatillisen kuntoutuksen asiantuntijahenkilö, joka tuntee kokeilun tarpeet. X. STM:n työkykykoordinaattorikoulutuksessa koulutetaan lisää tarpeen mukaisesti kokeilun käyttöön työkykykoordinaattoreita sekä työterveyshuoltoihin että HR:n, sairaanhoitopiirin ja TE-toimiston käyttöön. Mikäli tarvitaan sosiaalihuollon toimia, ne järjestetään koordinoidusti potilasohjauksen ja seurannan yhteydessä. XI. Kokeilun aloittamisvaiheessa ratkaistaan edellä kappaleessa 1.1. kuvatun prosessin todetut solmukohdat (taulukko 1) ja testataan kokeilussa tehtyjen ratkaisujen toimivuus. Kokeilussa havaitaan todennäköisesti uusia käytännön ongelmia, joille etsitään toimivat ratkaisut. Varsinkin tietojärjestelmien yhteensopivuus ja sitä kautta kokeilun sisäisen viestinnän toimivuus muodostanee käytännön haasteen. Jyväskylän yhteistoiminta-alueen terveyskeskuksen (JYTEn) alueella on jo pyritty identifioimaan edellä esitettyjen nykyisten prosessien toimivuutta estäviä tekijöitä (ns. Solmukohtia, taulukko 2). Kokeilun keskeisenä tehtävänä on hoito- ja kuntoutusprosessien sujuvuuden ja toimivuuden vuoksi etsiä ratkaisuja näille solmukohdille (Taulukko 2) ja luoda tällä tavoin edellytykset työterveyshuollon toimimiselle case managerina ja sitä kautta toimivalle työikäisten osatyökykyisten työkyvyn hoito- ja kuntoutuspolulle. Taulukko 2. Keski-Suomen sairaanhoitopiirin selkäpotilaan (välilevy, M51.1) hoitoketjun sujuvan käytännön keskeisimmät solmukohdat (painotus tai 5), niiden painotus ja ratkaisuvaihtoehdot. 7

8 Esteet Painotus Ratkaisuvaihtoehdot Lääkäriresurssipula Lääkäripula virkaresursseja on - Tehtäväsiirto: fysioterapeutin suoravastaanotto - Sairaanhoitajille enemmän vastuuta monien Fysioterapeutti- /työfysioterapeuttiresurs sipula TTH:n asiakkaiden sairaanhoitosopimus pitkäaikaissairauksien seurannassa ja hoidossa Fysioterapeuttien virkojen lisäys - Työfysioterapeuttien lisäkoulutus Nykyisenlaisen työterveyshuollon rahoitusmallin muuttaminen - Työterveyshuolto voi toimia case managerina selkäkipupotilaille Tiedonkulkuongelma 5 - Sähköinen lähete/palautejärjestelmä esh:n ja työterveyshuollon välille, kahdensuuntaisesti. Tähän liittyy myös TTH:n toiminnan sisällön viestiminen ja juurruttaminen ESH:n lääkärien ja muun henkilöstön tietoon ja käyttöön Asiakkaalle koituvat kuntoutuskustannukset Kelakorvattavuus Esim. ft:n suoravastaanotolle tarvitaan lääkärin tai TT-hoitajan lähete, (turha) 5 - Palvelusetelin käyttöön otto, tai vastaava ratkaisu Palveluseteli käyttöön ja yhtenäiset kuntoutuksen palvelujärjestelmän perusteet koko valtakuntaan SOTEuudistuksen myötä - Kelan korvausehtojen muuttaminen tai muun rahoituksen järjestäminen Kokeilun tuloksena on tärkeää saada selville, mitkä näistä solmukohtien avaamisista edellyttävät valtakunnallisia toimenpiteitä (esim. lainsäädännöllisiä muutoksia) ja mitkä ovat ratkaistavissa paikallisin toimenpitein (esim. tiedonkulku). Työttömien tukemiseksi työterveyshuollon case manageroinnin malli suunniteltiin yhdessä TE-toimiston, TYP (selitys) in ja Kelan paikallisten vastaavien johtohenkilöiden ja FCG:n asiantuntijoiden kanssa. Lähtökohtana oli, että osatyökykyisten työkyvyn tukemisessa tarpeen mukaisesti kohderyhmänä pitäisi olla työikäinen väestö ilman jaottelua työllisiin ja työttömiin. Eronahan on se, että työttömillä on usein käytännössä työllisiä enemmän työkyvyn tuen tarvetta sekä terveyteen liittyvien että sosiaalisten ongelmien vuoksi. Koska työkyvyn tukemisen prosessi on työterveyshuollon tärkein tehtävä ja osaamisalue ja sitä ei muussa terveydenhuollossa ole, on perusteltua käyttää tätä osaamista myös työttömien hyväksi. Infrastruktuuri, osaaminen ja muu kapasiteetti ovat jo olemassa. Näin ollen ei kannata lähteä kehittämään uutta organisaatiota tai edelleenkään luottaa siihen, että muu perusterveydenhuolto hoitaisi työttömien työkyvyn tuen. Työterveyshuollon työkyvyn tukemisen osaaminen ulottuu laajasti terveyteen liittyvien ongelmien lisäksi sosiaalisiin, työpaikkaan liittyvään osaamiseen, motivaatioon, arvoihin, organisaatioon, johtamiseen ja työpaikkojen olosuhteisiin. Maassamme on toteutettu muutamia pienimuotoisia hankkeita TTH:n asiantuntemuksen käytöstä työttömien palveluohjaukseen, mutta mm. rahoituksen puutteen vuoksi ne eivät ole juurtuneet toiminnalliseksi käytännöksi. Työterveyshuollon käyttämisessä työttömien työkyvyn tukemisessa onkin eräs merkittävä ongelma se, kuka rahoittaa tämän toiminnan. Työterveyshuollon järjestämis- ja ensisijainen rahoittamisvastuu on työnantajilla, jota työttömällä ei ole. Kuntien välinen vaihtelu terveyspalvelujen saatavuudessa ja laadussa on koko maassa suurta. Palvelut tulevat terveyskeskuksista, joissa ei pääsääntöisesti tunneta työkykyyn liittyvää ongelmatiikkaa eikä varsinkaan työpaikkoja ja työtehtävien edellyttämää työkykyä, olipa se sitten osatyökykyisyyttä tai täyttä työkykyisyyttä. Toteutuneet työttömien polut hoitoon ja kuntoutukseen ovat tähän asti olleet usein epäonnistuneita, vaikka työttömien terveyteen liittyvät ongelmat ovat samat kuin työllisten ja työttömät ovat keskimäärin sairaampia kuin työlliset. Usein lääkäreiltä jää sairauslomatodistus kirjoittamatta, vaikka se olisi tarpeen. Sairauslomatodistus on keskeinen edellytys työttömien sosiaaliturvan useimpiin 8

9 palveluihin. Työttömien palveluja tarjoavien yleinen ongelma on huono terveyspalvelujen saatavuus työttömien työkyvyn tukiprosessiin tarpeen mukaisesti ja oikea-aikaisesti, myös JYTE-alueella. Kokeilun tavoitteina työttömien osalta on: Tuottaa työterveyshuollon työkykyyn erikoistunut osaaminen ja työpaikka-asiantuntemus palvelemaan oikea-aikaisesti ja tarpeen mukaisesti iskiastai alaselkäkipua potevan osatyökykyisen työttömän työkyvyn arvioimista ja palauttamista integroituna työttömän työntekijän muihin tukiprosesseihin. Tavoitteena on saada tuo asiantuntemus tukemaan TYPin, TE-toimiston ja/tai Kelan työttömiin liittyviä prosesseja. Kokeilussa saataneen näyttö siitä, että TTH palvelee asiantuntemuksellaan työkyvyn arviointia ja jatko-ohjaustarvetta yhteistyössä em. viranomaistahojen kanssa sekä ESH:n, PTH:n ja kuntoutuksen toimijoiden kanssa, nykyistä merkittävästi paremmin. Kokeilussa eräs keskeinen uusi asia on työterveyshuollon asiantuntemuksen saaminen työttömän tukemiseen työkykyprosessissa. Nykyään prosessit näyttäytyvät todella erillisiltä ja organisaatiolähtöisiltä. Aikaisemmin on yritetty saada yhteisen asiakkaan palvelupolkua yhtenäistettyä saumattomaksi ja eri palveluntarjoajien toimia paremmin toisiaan tukeviksi. Kokeilussa saataneen näyttö siitä, että TTH palvelee asiantuntemuksellaan työkyvyn arviointia ja jatko-ohjaustarvetta yhteistyössä em. viranomaistahojen kanssa sekä ESH:n, PTH:n ja kuntoutuksen toimijoiden kanssa nykyistä merkittävästi paremmin. Kokeiluun osallistuu noin 30 työtöntä osatyökykyistä K-S:n keskussairaalassa leikkausarviossa olevaa iskias ja alaselkäkipupotilasta (dg M51). Heidät ohjataan keskussairaalasta työterveyshuollon palveluihin Työterveys Aaltoon, joka on kunnallinen liikelaitos. Työterveys Aallosta he saavat tarpeidensa mukaiset laaja-alaiset työkyvyn tukipalvelut, joita toteutetaan samanaikaisesti yhteistyössä viranomaistahojen: TYPin, TEtoimiston ja/tai Kelan kanssa ja myös työpaikkojen. Kokeiluun valikoituvat potilaat edustanevat työttömien kirjoa lyhytaikaisesta työttömyydestä pitkäaikaiseen työttömyyteen.. Työttömät potilaat saavat tarvitsemansa työkykyarvion, mahdollisen sairausloman ja palveluohjauksen Työterveys Aallosta edellä kuvatulla tavalla samoin kuin työllisetkin. Aallon kuntoutusohjaaja myös seuraa osatyökykyisen työttömän työkyvyn tukiprosessia koko sen keston ajan. Asianmukaiset hoidon ja kuntoutuksen palvelut työttömille saadaan JYTEstä ja erikoissairaanhoidosta, kuten esim. hoito ja lääkinnällinen kuntoutus. Ammatillisen kuntoutuksen palvelut saadaan Kelasta tai työeläkelaitoksista, osa työttömistä kuuluu myös työeläkekuntoutuksen piiriin. TE-toimiston työkykykoordinaattori ohjaa TE-toimiston asiakkaana olevan potilaan/asiakkaan asianmukaisiin TE-toimiston palveluihin. Vastaavasti TYPin monialainen asiantuntemus on käytössä kuten nytkin, samoin Kelan. Uutta on TTH:n rooli ja tiivis toimijoiden välinen yhteistyö sen kanssa. Kokeilun tuloksena syntyy geneerinen, testattu toimintamalli, jota voidaan soveltaa muihin sairauksiin sopivaksi, myös työkykyyn vaikuttavien prosessien alkupäähän edellyttäen, että hankkeen päätyttyä toiminnalle löytyy rahoitus työttömien osalta työterveyshuollon case managerointitoimintaan. Tuleva SOTE- ja maakuntamalli tuo mukanaan mahdollisuuden huomioida työttömien osatyökykyisten työkyvyn tuen samalla kun SOTE-toimintaa kehitetään ja TE-toimiston palvelut muuttuvat maakuntavetoisiksi kasvupalveluiksi. Työllisten osalta erillistä jatkorahoitusta ei tarvita. Työkyvyn tukeminen on TTH:n säädösperusteista toimintaa. Toimimalla työkyvyn tuen prosessin case managerina tässä hankkeessa kokeillun mallin mukaisesti, TTH voi hoitaa tämän keskeisen tehtävänsä tuloksellisesti ja kustannustehokkaasti yhteistyössä muiden SOTE-toimijoiden kanssa. Kokeiltava malli sisältää myös ratkaisun TTH:n toiminnalliseksi integroimiseksi maakunnan SOTEen. SOTEjärjestämisyksikössä on TTH:n asiantuntija ja maakunnan työterveyshuollon tuottajat valitsevat tässä kokeillun mallin mukaisesti edustajansa, jolla on kaikkien TTH-palvelujen tuottajien neuvottelumandaatti yhteisistä, TTH:n järjestämiseen liittyvistä asioista, kuten esimerkiksi yhteistyöstä ESH-PTH-TTH-työpaikat työkyvyn tukemiseksi maakunnassa. 1.3 Kokeilun kustannusvaikuttavuuden ja vaikuttavuuden itsearviointi Case managerin (CM) toiminnan tavoite on, että osatyökykyinen selkäpotilas voi palata työhön terveydentilansa ja työolosuhteiden puolesta tai työtön osatyökykyinen on 9

10 työllistymiskykyinen. Case Managerin toimintaa ja prosessin sujuvuutta seurataan selkäpotilaiden hoito- ja kuntoutusprosessien odotus- ja toteutuneiden prosessien vertailulla. Kokeilun itsearviointia (toteutuneiden ja odotettujen prosessien erojen mittaamista) tehdään kolmella tavalla. Ensinnäkin voidaan tehdä ABC-seuranta (HILMO-käyttötietojen ja Kelan etuustietojen rekisteritutkimus), jossa seurataan sekä ennen sairaalahoitoa (A) että sen jälkeisiä (C) pitkien sairauspoissaolojen kestoja ja kustannuksia. Vastaavat tiedot Keski- Suomesta on saatavilla jo kahdesta edellisestä mittauksesta (ABC-1/1998 ja ABC-2/2013), ja kolmas mittaus (ABC-3/2018) kokeilun loppuajalta antaa luotettavan arvion kokeilun vaikutuksista. Näiden pohjalta voidaan tehdä arvio kokeilun tuomista kustannussäästöistä. Toiseksi, yksityiskohtaisempi seuranta kokeiltujen prosessien toimivuudesta ja mahdollisista vaikutuksista julkisiin kustannuksiin saadaan potilasprosessien seurannasta tehtynä Ecomed Analyzer -ohjelmalla. Tämä mittaus voidaan tehdä kokeilun ryhmään kuuluvien potilaiden ajallisena seurantana, vaikkapa neljännesvuosittain tai kuukausittain. Jos kokeilussa päästäisiin kokeilemaan digitaalista tiedon siirtoa kunnallisen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon, yksityisen työterveyshuollon sekä Kela-etuuksien osalta (vaikkapa vaan Ecomed Analyser:in osalta), niin samalla olisi luotu perusteita valtakunnalliselle digitaaliselle tiedon siirrolle edellä mainittujen tahojen välille. Keski-Suomen Jyte-alueella käytössä oleva Ecomed-tietojärjestelmä mahdollistaa valitun kohortin (noin 180 potilasta) toteutuneiden hoitoprosessien mukaisten virtauskaavioiden muodostamisen automaattisesti ja dynaamisesti datan ja määriteltyjen analyysiparametrien mukaisesti, sekä niihin liittyvien tunnuslukujen laskemisen. Kustannuksia voidaan verrata niin että potilasta tuntematon henkilö satunnaistaa puolet tämän kokeilun potilaista interventioryhmään ja puolet kontrolliryhmään, joka saa normaalit terveydenhuollon ja työvoimapalvelut. Tällöin voidaan objektiivisesti laskea ja verrata tavanomaisen käytännön ja kokeiluun liittyviä suoria terveydenhuollon kustannuksia ja sairauslomista aiheutuvia kustannuksia. Kuva 2. Esimerkki potilasprosessien virtauskaaviosta (Ecomed Analyzer). Toteutuneiden prosessien virtauskaavioiden laatimisen ja analysoinnin edellytys Keski- Suomessa on, että kunnallisesta erikoissairaanhoidosta ja perusterveydenhuollosta sekä kuntoutuksesta ja yksityisiltä ja kunnallisilta työterveyspalvelujen tuottajilta on saatavilla tietoa esim. potilaiden käynneistä ja erilaisista sairauspoissaoloista. Analyysi tuottaa myös eri tyyppisten prosessien läpimenoajat sekä keskikustannukset sekä yli koko prosessin, että prosessin vaiheiden ja siirtyminen mukaan eriteltynä. Kolmanneksi, kysely-ja/ tai haastattelututkimuksin seurataan sekä kvantitatiivisesti että kvalitatiivisesti kohderyhmään kuuluvien potilaiden kokemuksia ja koettua työkykyisyyttä (sairauden osalta työllistymisen kannalta) sekä mahdollista työllistymistä/ei-työllistymistä hoito- ja kuntoutusprosessien toimivuuden kehittymisen tuloksena. Työttömien työkykyä/työllistymiskykyisyyttä 10

11 seurataan/mitataan yhteistyössä TE-toimiston, TYPin ja Kelan kanssa. Asiakastyytyväisyyttä mitataan kyselyllä, jossa hyödynnetään jo olemassa olevaa K-S:n sairaalan potilastyytyväisyyskyselyä. Case manageroinnin onnistumista mitataan kaikkien toimijoiden osalta yksilöllisen prosessiseurannan kautta; esim. onko etukäteen todetut prosessin solmukohdat avattu, kuinka asiakas/potilas on kulkenut prosessin läpi sekä mitä uusia solmukohtia löytyy ja kuinka ne avataan. Toiminnan vaikuttavuutta arvioidaan interventio- ja kontrolliryhmän välillä haastattelijasta riippumattomilla, potilaan itsearviointiin perustuvilla nettipohjaisella kyselylomakkeella: 1) Työkykykysymykset, Kela 2) Selkä- ja alaraajakipu, Kipujana (VAS) 3) Oswestry toimintakykyindeksi 4) EQ-5D elämänlaatu 5) Beckin masennuskysely (BAI) ja ahdistuskysely (BAI) 6) Örebron tuki- ja liikuntaelinkysely 7) Kognitiiviset strategiat (WBSI) 8) Loppukysely (kokemukset ja oma arvio interventiosta) Itsearvioinnista ja sen edellyttämästä seurannasta (hankkeen johtoryhmän hyväksymällä tavalla) vastaa tutkijaryhmä ja sitä toteuttaa hankkeeseen palkattava työkykykoordinaattori. 2 HANKKEEN KOKEILUALUE, TYÖVAIHEET JA AIKATAULUTUS 2.1 Kokeilualueiden mielekkyys Kokeilualue (Keski-Suomi) itse on valinnut TTH:n case managerointikokeilun kohdesairaudeksi selkäpotilaat (M51.1). Näitä potilasryhmien sairauspoissaolokorvauksia ja niiden kehitystä koskevat tiedot vuodesta 1998 vuoteen 2013 ovat olleet käytössä Terveysturva ja sen rahoitus tutkimushankkeesta. Tämän tutkimuksen perusteella sairauslomalla olevien iskiaspotilaiden jonotus (=A), hoito keskussairaalassa(=b) ja toipilasvaiheen (C) päivärahakausien kesto ja kehitys tunnetaan edellisen 15 vuoden ajalta sekä Keski-Suomessa, vastaavilla muilla alueilla että koko maassa. Kuva 3.Keski-Suomen selkäpotilaiden ennen ja jälkeen erikoissairaanhoidon todentuneet sairauspoissaolot vuosina

12 Keski-Suomessa toiminnallisen integroinnin toimeenpaneva kokeilu tapahtuu JYTE-alueella, jossa kunnallisen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon integrointia on jo aloitettu. Oleellista toiminnallisen integroinnin (ESH, PTH + TTH ) kokeilun osalta on se, että JYTE:ssä on jo olemassa kunnallisen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteinen potilaskertomusjärjestelmä, johon TTH:n tietojärjestelmät kytketään uudenlaisen toiminnan edellyttämiltä osin kokeilussa. 2.2 Kohdeväestö ja palvelujen tuottajat Kohdealue ja palvelujen tuottajat Kohderyhmä Jyväskylän yhteistoiminta-alueen terveyskeskus (JYTE) tuottaa palvelut Jyväskylän, Hankasalmen ja Uuraisten kuntien noin asukkaalle. Jyväskylän yhteistoimintaalueen terveyskeskuksessa (JYTE) työskentelee noin 1100 terveydenhuollon ammattilaista. Jyväskylän kaupunki järjestää yhteistoimintasopimuksen mukaisesti terveydenhuollon palvelut em. kuntien alueella. Sopimuksen mukaan Jyväskylän huolehtii sopimuskuntien kansanterveystyön ja siihen kiinteästi liittyvien sosiaalipalveluiden sekä erikoissairaanhoidon palvelujen järjestämisestä. Yhteistoiminta perustuu lakiin kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta (169/2007). Alueen työvoima on yli puolet koko Keski-Suomen maakunnan työvoimasta. JYTE-alueella TTH:n kattavuus palkansaajaväestöstä on n. 92%, palvelujen ulkopuolella ovat osa mikroyritysten (<10 työntekijää) työntekijät ja osa omaa työtään tekevistä yrittäjistä. Työterveyshuollot on esitelty kohdassa 1.2. Keski-Suomen keskussairaala tuottaa alueen sairaalapalvelut Jyväskylässä. Työttömien tukipalvelut tuotetaan Jyväskylässä TE-toimistossa, ja Kelan aluetoimipisteessä. TYP on alueen TE-toimiston ja Kelan yhteinen palveluverkosto. Työeläkelaitosten kanssa on sovittu, että kukin niistä tuottaa kokeilussa tarvittavat ammatillisen kuntoutuksen palvelut sovitun saumattoman kuntoutuspolun mukaisesti. Työllisiä JYTEn alueella on n , heistä n on Työterveys Aallon palvelujen piirissä. Työterveys Aalto on kunnallinen liikelaitos. Työttömyysprosentti Jyväskylässä on ollut viime vuosina varsin korkea %, yli työtöntä henkilöä. Kohderyhmä muodostuu kaikista (työllistetyt ja työttömät) Jyte-alueen työikäisistä selkäpotilaista (M51), jotka on lähetetty erikoissairaanhoidoin hoidettavaksi joko operatiivisesti tai konservatiivisesti Alustavan laskennallisen arvion mukaan operatiivisesti hoidettavia työllisiä iskiaspotilaita tulee olemaan noin Näistä työkykyyn liittyviä lieviä ongelmia on leikkauksesta toipumiseen liittyvän lyhyen sairausloman jälkeen arviolta 10%:lla ja ammatillisia kuntoutustoimenpiteitä aiheuttavia ongelmia 10%:lla.Konservatiivisesti hoidettavia iskias- ja alaselkäkipupotilaita on noin 1000, joista työikäisiä on puolet ja pitkittyneellä sairauslomalla neljäsosa. Tutkimukseen otetaan krooniset iskias- ja alaselkäkipupotilaat, joiden oireiden kesto on yli 3 kk ja jotka ovat olleet sairauslomalla yli 2 kk kuten leikatuilla potilailla. Tutkimukseen otetaan saapumisjärjestyksessä 150 potilasta. Työttömiä selkäpotilaita, joiden työkyky on alentunut, otetaan samoilla kriteereillä kokeilualueelta yhteensä 30 saapumisjärjestyksessä. Kokeilun edellyttämät resurssiarviot ja vastaava kustannusarvio pohjautuvat näihin yhdessä yhteistyöryhmän asiantuntijoiden tekemään laskennalliseen arvioon. 2.3 Työvaiheet ja aikataulutus Aikataulullisesti hanke suunnitellaan eteneväksi seuraavan suunnitelman mukaisesti. 12

13 Kuva 4. Hankesuunnitelma kalenterikuukausittain Alustava aikataulutus: - Ohjausryhmän perustaminen ja sillä 4 kokousta koko hankkeen aikana - Kick-off seminaarit molemmilla paikkakunnilla huhti-/toukokuun vaihteessa alussa 2017, mukana tässä ja muissa kokouksissa hankkeen johtaja, projektipäällikkö, hankeasiantuntijoita ja paikalliset ESH:n, PTH:n, TTH:n osallistujat. - Organisoidaan paikallisesti selkäpotilaiden hoitoketjun rakentaminen solmukohdat huomioiden - Kaksi seurantaseminaaria paikallisesti - Valtakunnallisesti sovitaan työmarkkina- ja kuntoutusosapuolten, STM:n TEMin ja muiden tarpeellisten päättäjätahojen kanssa hankkeesta - Touko-kesäkuussa 2017 paikalliset palaverit, joissa päätetään sovitun hoitoketjun mukainen prosessin toiminta iskias-potilaiden (K-S) potilaiden osalta. - Sen jälkeen kokeilupotilaita aletaan rekisteröidä (kesäkuun alku) ja työkykykoordinaattorit ja TTH case managereina seuraavat prosessin etenemistä tavoitteeseen asti ja tarvittaessa puuttuvat sen kulkuun (päätöksen tuki) - Puolivälin arviointiseminaari tammi-/helmikuussa Seurantapalavereja tarpeen mukaan kokeilun aikana sekä paikallisesti että etäkokouksina (FCG:n edustajat ja kokeiluun osallistuvien organisaatioiden edustajat) - Loppuseminaarit lokakuun alussa Loppuraportin kirjoittaminen syksyllä 2018 ja valmistuminen lokakuun lopussa LIITTYMINEN MUIHIN HANKKEISIIN 3.1 Muut alueelliset kokeilut - Keski-Suomen sote-ja maakuntauudistus on käynnissä ja siinä sairaanhoitopiirillä on vahva edustus. Suunnitteluryhmissä on myös TTH:n edustus, joten jo kokeilun aikana K- Sshp:n vetämän kokeilun keskeiset toimintamallit ja kokemukset saadaan SoTeuudistuksen käyttöön myös työterveyshuollon kautta. Vastaavasti kasvupalveluuudistukseen voidaan vaikuttaa alueella työttömien kokeilun kautta. - Palvelusetelihanke Keski-Suomessa - Koulutus: TYÖKE Verkostoilla tehoa SOTEen, työkyvyn tukeen ja työikäisten terveyteen - Kelan 2017 aloittama Työkykyprojekti, jonka tavoitteena on Kelan sisäisen työkykyprosessin uudistaminen, työkyvyttömyys- ja syrjäytymisvaarassa olevien asiakkaiden parempi sekä ajoissa tapahtuva tunnistaminen ja ohjaaminen työkykyprosessiin kaikista asiakkaan Kela-prosesseista. Tarkoituksena on laajentaa 13

14 ajattelua yhden etuuden näkökulmasta asian hoitamiseen kokonaisvaltaisesti, sekä tiivistää yhteistyötä kumppaneiden kanssa niin, että palveluketjut olisivat saumattomia. 4 ALUEELLINEN KOORDINOINTI 4.1 Yhteistyötahot 4.2 Aiesopimukset - kunnan/alueen kuntayhtymät Keski-Suomessa: K-Sshp ja JYTE - K-Sshp:ssä fysiatrian klinikka ja kuntoutustutkimusyksikkö sekä kehittämisyksikkö - TE-toimisto K-S:ssa - Työllistymistä edistävä monialainen yhteispalvelu (TYP) - Kelan Itäinen vakuutuspiiri - Työeläkekuntoutus: yksityiset työeläkelaitokset ja Keva (neuvoteltu suunnittelun aikana useaan kertaan). Työeläkelaitokset tarjoavat ammatillisen kuntoutuksen saumattoman hoitopolun työllisille ja osalle työttömistä. - Työterveyshuollon palvelujen tuottajat kattavasti (yksityisen ja yritysten yhteiset, kunnallinen ja työpaikkojen oma) kts.edellä. - Työpaikat kattavasti työterveyshuollon kautta (suuret, keskisuuret ja pienet) - Muut kokeilun tavoitteiden saavuttamisen kannalta oleelliset tahot: Finnish Consulting Group Oy:n (FCG) tieto-taito digitaalisen tiedon käsittelyssä, työterveyshuollon sisällössä sekä terveydenhuollon rahoituksessa ja järjestämisessä, Itä-Suomen yliopisto sekä Työterveyslaitos. - Valtakunnalliset yhteistyötahot: STM, sen TTHNK, SOTE-valmistelu,, TTL,THL, kuntoutuskomitea, työmarkkinajärjestöt, Kela, työeläkeyhtiöt, Kokeiluun osallistuminen 5 SITOUTUMINEN Kaikki edellä mainitut osallistujat ilmoittivat edustamiensa organisaatioidensa puolesta myönteisen kannan kokeiluun osallistumiseen. Osallistumisen muoto on toimia kunkin viraston toimintalogiikan mukaisesti tarpeen mukaisesti ja oikea-aikaisesti, kun sinne ohjataan kokeiluun osallistuva, osatyökykyinen työtön leikattu tai konservatiivisesti hoidettu selkäpotilas. Käytännössä ohjaus tulee Työterveys Aallosta työkykyarvioprosessin aikana. Tällä tavoin JYTE-alueen TE-toimisto, TYP ja Kela ovat ilmoittaneet aiesopimuksena osallistuvansa kokeiluun. 5.1 Päätöksenteon tilanne alueilla Kokeiluja koskeva ensimmäinen yhteisneuvottelu pidettiin Jyväskylässä Edustettuina olivat JYTEn kaksi ylilääkäriä, alueen työterveyshuoltojen edustajina työterveys Aallon ylilääkäri ja Valmetin johtajalääkäri, K-Sshp:n edustajat sekä kehittämisyksiköstä että fysiatrian klinikasta, FCG:n edustajat (kokoonkutsujina) ja Itä-Suomen yliopiston edustaja. Kokouksessa päätettiin, että tehdään kokeilu työterveyshuollon ja työpaikkojen toiminnallisesta integroimisesta terveydenhuoltoon (ESH, PTH) ja kuntoutukseen nykyistä paremmin. Kohdesairaudeksi päätettiin kokeiluun ottaa selkäsairaudet, jotka myöhemmin täsmentyivät keskussairaalaan lähetetyiksi, sairauslomalla oleviksi iskias- ja alaselkäkipupotilaiksi. Ensimmäisessä kokouksessa sovittiin, että alueen työterveyshuollot valitsevat ja valtuuttavat tähän kokeiluun edustajakseen yhden työterveyshuollon johtajan. Valituksi tuli Työterveys Aallon, julkisen liikelaitoksen, ylilääkäri Irja Korhonen. Tämän jälkeen suunnittelua on jatkettu esitutkimuksena yhdessä em. tahojen kanssa. Selkäpotilaan prosessi kuvattiin loppusyksyyn mennessä, todettiin ongelmakohdat selkäpotilaiden hoito- ja kuntoutusprosessissa työllisillä ja tehtiin ongelmien priorisoidut ratkaisut. Kaikki esitutkimuksen tekemisessä ja sen jälkeisissä neuvotteluissa mukana olleet edellä mainitut tahot ovat sitoutuneet toimeenpanemaan kokeilun. 14

15 5.2 Päätökset omarahoitusosuudesta KSshp rahoittaa suureen osan omarahoitusvastuunaan olevasta osuudesta työpanoksen siirtoina. Tältä pohjalta on laadittu edellä mainittujen tahojen yhteistyönä kustannusarvio, jossa tuota sääntöä koskien ehdotetaan työpanoksen siirtona (joka hyväksytään KSshp:n 20 prosentiksi) seuraavaa: päivä per viikko fysiatrian erikoislääkärin ja fysioterapeutin työtä, joka sisältää; Uudenlaiset sisäänotto- ja jatkoseurannat potilaskohtaisesti Uudenlaisten potilaskohtaisten hoito- ja kuntoutusprosessien soveltaminen tth:n kanssa Uudenlaiset yhteydenpitoprotokollat tth:oon ennen ja jälkeen leikkauksen Uudenlaiset työkyvyn arviointiprotokollat tth:n kanssa Uudenlaiset sairauspoissaolojen määräämisprosessit tth:n kanssa Kokeiluun kuuluvien potilaiden informointi ja tietosuojan edellyttämien lupien hankkiminen potilaskohtaisesti ja Kokeiltavan prosessin toteutuvuuden seurannan (ns. potilasvirta analyzer) edellyttämien tietojen poiminta. 5.3 Tahojen sitoutuminen yhteiseen ohjaukseen - OTE-haun julkistamisen jälkeen loppusyksystä 2016 aloitettiin neuvottelut työttömien mukaantulosta TE-toimiston, TYP-verkoston ja Kelan edustajien kanssa. - Päätös mukaantulosta on päähakijalla K-Sshp:llä, samoin työterveyshuolloilta, jotka ovat mukana, on valtuutus, että TTH:n piiriin kuuluvat työpaikat (suuret, keskikokoiset ja pienet) osallistuvat kokeiluun. - JYTE omalta osaltaan, samoin työttömien osalta Työterveys Aalto, TE-toimisto, TYPverkosto ja Kelan Itäinen vakuutuspiiri ovat sitoutuneet toimimaan kokeilussa 30 työttömän selkäpotilaan tuen osalta virkatyönään. - Kyseiset päätökset ja niihin muuten liittyvät kokeilun sisältöä koskevien neuvottelujen pöytäkirjat ovat saatavissa eri pyynnöstä. - Lähtökohtana on, että työterveyshuollon (yksityinen, kunnallinen, jne) toiminnallinen integrointi kunnalliseen erikoissairaanhoitoon ja perusterveydenhuoltoon tehdään sekä alueellisen (jo olemassa) yhteistyöryhmän ja mahdollisen valtakunnallisen ohjausryhmän tekemien sopimusten mukaisesti. Sopimukset koskevat työikäisten selkäpotilaiden saumattoman hoito- ja kuntoutusketjun sujuvuuden varmistamista kunkin palvelujen tuottajan vastuun määrittelyllä. Kokeilussa mukana olevat tahot ovat valmiita osallistumaan STM:n yhteistyötahon kanssa kokeiluun liittyvään koulutukseen sekä toimivien prosessien edellytysten kehittämiseen ja siihen liittyvään ohjaukseen. 6 SELVITYS AIKAISEMMISTA VAIKUTTAVUUSARVIOINNEISTA 6.1. Jo käytettävät seuranta- ja raportointijärjestelmät - sairauspoissaolot (karenssiajan ylittävät päivää) - alkavat työkyvyttömyyseläkkeet - alue-ecomedin käyttö kustannusseurannassa - HILMO ja avohilmo (+ yksityisen työterveyshuollon käyttöä koskevat tiedot henkilötunnuksittain) - alustavat neuvottelut yksityisen tarvittavista tth:n tietojen käytöstä 15

16 7 SUUNNITELMA JUURRUTTAMISESTA Hankkeessa mukana olevat tahot ovat sitoutuneet toimeenpanemaan kokeilun odottaen että se edistää osatyökyvyttömien asiaa. Työllisillä jo nykyiset säädökset ja ohjeet edellyttävät työkyvyn tukemiseen liittyvää kokeiltavaa yhteistyötä kaikilta osapuolilta. Uutena toimintatapana kokeillaan työterveyshuollon case managerointia osatyökykyisten työkyvyn tukemisen prosessissa. Vastuutaho on puuttunut käytännön toiminnasta ja myös säädöksistä ja ohjeista, puhutaan potilasohjauksesta tai koordinoinnista, mitkä toiminnat eivät sisällä kokonaisvastuun ja seurannan(=tulosvastuun tavoitteen saavuttamisesta) ottamista koko prosessista. TTH ottaa vastuun koko prosessista alkaen työkykyongelmien toteamisesta, palveluohjauksesta, tarvittavien toimien toteuttamisesta - seurannan kautta lopputulokseen: osatyökykyinen on työssä joko osatyökykyisenä tai täysin työkykyisenä. Kokeilun aikana yhteistyö iskias- ja alaselkäkipua potevien osalta vakiintuu normitoiminnaksi työterveyshuollon, työpaikkojen, PTH:N, ESH:n (sairaalan) kuntoutuksen ja muiden sosiaaliturvan toimijoiden välillä. Kokeilussa ratkaistaan solmukohdat selkäsairauksien hoitoja kuntoutuspolun optimaalisen toteutumisen tieltä. Käytännössä kokeilussa kootaan yhteen osallistujien toiminta nykyisestä katkonaisesta ja pirstaleisesta, usein toimimattomasta prosessista sujuvaksi ja toimivaksi. Tekijät ovat tämän työn tekijöitä, jotka tekevät työtään uudella tavalla yhteistyössä jo nyt työikäisten työkykyprosessiin osallistuvien organisaatioiden kanssa. Mallia voidaan soveltaa muihin osatyökykyisyyttä aiheuttaviin sairauksiin rakentamalla osatyökykyisten työkyvyn tukemiseen tarvittavat elementit keskeisten työkykyä uhkaavien sairauksien hoitopolkuihin Keski-Suomen sairaanhoitopiirin alueella. Samalla mallilla hoitopolkuihin, esim. masennuksen hoitoketjuun voidaan sisällyttää TTH:n rooli case managerina työllisten osalta jo nyt. Vaikka kyseessä on erilaisia sairauksia, joiden hoito ja kuntoutus poikkeavat paljon toisistaan, peruselementit case manageroinnin toiminnasta, potilasohjauksesta, tarvittavien toimien toimeenpanosta ja seurannasta asetetun osatyökykyisen hoito- ja kuntoutuspolun tavoitteen saavuttamiseen saakka ovat lähes samat sairaudesta riippumatta. Mallin juurruttaminen SOTE-uudistuksen jälkeiseen tilanteeseen edellyttää yhtäältä sitä, että SOTE-järjestämisyksikössä on TTH:n edustus ja toisaalta tämän mallin mukaisesti: sitä, että maakunnan TTH:t ovat valinneet yhteisen edustajan edustamaan kaikkia TTH:n tuottajia yhteisistä asioista neuvoteltaessa, kuten esim. työkyvyn tukemisesta yhteistyössä PTH:n, ESH:n, kuntoutuksen, TTH:n ja työpaikkojen kanssa. Työttömien osatyökykyisten työkyvyn tukemisen juurruttaminen mallin mukaiseksi, siten, että TTH toimii osaltaan case managerina työkyvyn kokonaisvaltaisesta arvioinnista tarvittavien työkyvyn tukiprosessien suunnittelusta toteutumisen seurantaan yhteistyössä TE-toimiston, TYP-verkoston ja Kelan kanssa edellyttää päätöstä: mikä taho tulee rahoittamaan toiminnan tulevaisuudessa? Kokeilujen aikana SOTE- ja maakuntauudistus etenee ja paitsi Keski- Suomessa myös valtakunnallisesti kokeilu tuottaa harkittavaksi mallin, joka säästää merkittävästi kustannuksia työttömien osatyökykyisten osalta. SOTE- ja maakuntauudistukseen tämän kokeilun avulla voidaan vaikuttaa uudistuksen suunnittelun aikana olemalla jatkuvassa yhteydessä uudistuksen tekijöihin Keski-Suomessa kokeilussa todetusta toimintamallista ja sen herättämistä SOTE-uudistukseen liittyvistä muutostarpeista - niin työttömillä kuin työllisilläkin (ml. rahoituksen). Moniongelmaiset työttömät saavat jo nyt kohtalaisen hyvin päihdepalveluja JYTE-alueella, mielenterveyspuolella tilanne on huonompi. Kokeilun avulla tuodaan esiin osatyökykyisten työikäisten työkyvyn tukemisen tarve ja sen perustelut kokeiluun osallistuvien tietoisuuteen ja näytetään työkykynäkökulman edellyttämän yhteistyön hyödyt arjen työlle. Toiminnallinen integrointi syntyy luonnollisena osana arjen työtä työkyvyn tukemisen palveluketjussa. Juurruttamiseen liittyy keskeisesti hankkeen viestintäsuunnitelma, jossa viestinnän eräs keskeinen tehtävä on edesauttaa uudenlaisen toiminnallisen integroinnin (erikoissairaanhoito, terveyskeskus sekä yksityinen ja kunnallinen työterveyshuolto) käyttöönottoa Keski-Suomessa. Juurruttamisen eräs keskeinen hidastuminen voi liittyä siihen; 16