Lääkkeettömien kivunhoitomenetelmien vaikuttavuus lasten ja nuorten kroonisen kivun lievityksessä

Transkriptio

1 Volume 17 Issue ISSN: Translated with permission of the Joanna Briggs Institute Joanna Briggs Instituutin julkaisema näyttöön perustuva hoitosuositus (JBI-suositus) Lääkkeettömien kivunhoitomenetelmien vaikuttavuus lasten ja nuorten kroonisen kivun lievityksessä Suositukset Rentoutusohjelmia tulisi harkita lapsille ja nuorille, joilla on toistuvaa päänsärkykipua (Luokka B) Biopalautehoitoa tulisi harkita lapsille ja nuorille, joilla on toistuvaa päänsärkykipua. (Luokka B) Kognitiivis-behavioraalista terapiaa tulisi harkita, joko yksin tai lihasstimulaatioon, meditaatioon tai asteittaisiin lihasrentoutusharjoituksiin yhdistettynä lapsille ja nuorille, joilla on toistuvaa päänsärkykipua. (Luokka B) Suositusten luokat Suosituksessa käytetyt luokat perustuvat Joanna Briggs Instituutin vuonna 2006 kehittämään vaikuttavuuden arviointimenetelmään Grades of effectiveness 1. Luokka A Vahva tuki soveltamiselle. Luokka B Kohtalainen tuki soveltamiselle, jonka vuoksi soveltamista kannattaa harkita Luokka C Ei tukea Tietolähde Tämä JBI-suositus perustuu järjestelmälliseen katsaukseen 2, jonka koko raportti on luettavissa Joanna Briggs Instituutin sivuilla Tausta Jatkuvalla kivulla on kielteisiä vaikutuksia lapsiin ja nuoriin ei vain fyysiseen terveyteen, vaan myös emotionaaliseen ja hengelliseen terveyteen. Kivun aiheuttaman epämukavuuden lisäksi toistuva kipu saattaa aiheuttaa myös joukon muita negatiivisia seurauksia lapselle, hänen perheelleen ja yhteiskunnalle. Krooninen kipu lapsen emotionaaliseen tilaan ja kognitiiviseen kapasiteettiin yhdistettynä voi muuttaa normaalia kivun tuntemusta ja aistimusta. Lasten lievittämätön kipu saattaa johtaa pelkotilaan, ettei kipu tai sairaus koskaan pääty, mikä puolestaan aiheuttaa ahdistusta, joka on yhtä heikentävä kuin kipu itse. Kivun aistimukseen vaikuttavat tekijät voidaan laajasti ottaen jakaa sensorisiin (fyysinen oleminen ja toiminnat), kognitiivisiin (ajatukset) ja emotionaalisiin (tunteet) tekijöihin. Lääkkeettömät hoidot kohdistuvat yhteen tai useampaan näistä alueista. Sensoriset tekijät Hieronta on tavanomainen hoito krooniseen päänsärkyyn krooniseen selkäkipuun tai hartiakipuun. Sen ajatellaan toimivan siten, että A-σ-hermosäikeiden stimulointi estää kivun välittymistä, parantaa verenkiertoa ja edistää unen laatua. Kognitiviset tekijät Sensorista ja toimenpiteeseen liittyvää informaatiota behavioraalisiin tekniikoihin yhdistettynä voidaan käyttää suuntaamaan lapsen ajatukset pois kivusta ja vähentämään pelkoa ja ahdistusta. Näiden mieli-keho -terapioiden vaikutus perustuu pääsääntöisesti ajatusten muualle suuntaamiseen ja rentoutumiseen. Niihin lukeutuvat psykologinen terapia (yksilö tai ryhmä), taide- ja ilmaisu-terapia, tukea antava terapia ja hypnoosi. Käytettyjä tekniikoita ovat muun muassa hengitystekniikat, ohjattu mielikuvien käyttö, asteittain etenevä lihasrentoutus, biopalautehoito, kognitiivis-behavioraalinen terapia (CBT) ja musiikkiterapia. JBI Lääkkeettömien kivunhoitomenetelmien vaikuttavuus lasten ja nuorten kroonisen kivun lievityksessä Best Practice 14(17)

2 Emotionaaliset tekijät Vaikuttavat terapiat näyttäisivät kohdistuvan positiivisen asenteen edistämiseen, masennuksesta selviytymiseen, potilaan vakuuttamiseen siitä, ettei kipu ole haitallista, kroonisen kivun ja elämän hallintaan sekä stressin hoitoon. Kognitiivisbehavioraalisen terapian (CBT) kaltaisia tekniikoita on ehdotettu menetelmiksi migreenipäänsäryn hoitoon. Kroonisen kivun kanssa elämiseen liittyvillä psykologisilla tekijöillä, kuten kipuun liittyvällä ahdistuksella, pelolla ja avuttomuudella on taipumusta lisätä kivun kokemista, psykologista ahdinkoa ja fyysistä kyvyttömyyttä, kun taas pystyvyyden tunnetta, kivusta selviytymisstrategioita, muutosvalmiutta ja hyväksymistä edistävillä tekijöillä on taipumusta vähentää kivun kokemista, ahdinkoa ja kyvyttömyyttä. Näin ollen on lisääntyvää näyttöä siitä, että lääkkeetön lähestymistapa kroonisen kivun vähentämiseen voi auttaa lapsia selviytymään paremmin kivuliaiden toimenpiteiden tai hoitojen aikana. Tämä ei kuitenkaan estä kivunlievitysstrategioiden tehokasta käyttöä, mutta lääkkeettömät menetelmät saattavat tarjota käyttökelpoisia täydentäviä terapioita, jotka auttavat lapsia selviytymään emotionaalisesti, henkisesti ja fyysisesti. Määritelmät Tässä JBI-suosituksessa on käytetty seuraavia määritelmiä: Lapsi/nuori: henkilö, joka on iältään18 vuotta tai nuorempi Kipu: epämiellyttävä sensorinen tai emotionaalinen kokemus, johon liittyy todellinen tai mahdollinen kudosvaurio Krooninen kipu: kipukokemus, joka kestää kauemmin kuin yhden kuukauden Lääkkeetön: ilman lääkityksen käyttöä Tavoite Tämän JBI-suosituksen tarkoituksena esittää paras saatavilla oleva näyttö lasten ja nuorten lääkkeettömästä kivunhoidosta. Interventiotyypit Tämän informaatiolehden taustalla olevissa tutkimuksissa tarkasteltiin syöpään, lastenreumaan (lapsuusiän pitkittyneeseen niveltulehdukseen), sirppisolutautiin ja palovammaan liittyvää kipua sekä kroonista tai toistuvaa mahakipua ja päänsärkyä. Tutkimusten laatu Tutkimusten laatu oli hyvä. Tutkimuksiin sisältyi 4 meta-analyysia (Taso 1), 4 satunnaistettua, kokeellista tutkimusta (RCT) (Taso II) ja 22 kvasikokeellista tutkimusta (Taso III). Tunnistetut interventiot kattoivat seuraavia: rentoutusharjoitukset, psykologinen tai kognitiivinen käyttäytymisterapia, omaseurantaan perustuvat ohjelmat, biopalautehoito, hypnoosiharjoitukset, lääkityksen käyttö, hieronta ja apupunktio. Lopputuloksen arviointimittareina olivat päänsäryn tiheys, kivun voimakkuus, masennusoireet, ahdistus ja lääkityksen käyttö. Tulokset Rentoutusharjoitus on tehokasta päänsäryn voimakkuuden vähentämisessä Kahdeksassa tutkimuksessa tarkasteltiin rentoutusharjoitusohjelmien vaikuttavuutta päänsäryn voimakkuuteen, jota mitattiin itseraportoitavalla 6-portaisella Likert-asteikolla. Aineisto kerättiin kolmen viikon ajalta. Seitsemässä tutkimuksessa raportoitiin merkitsevä ero päänsäryn voimakkuudessa ennen mittauksia ja mittausten jälkeen rentoutusharjoitusryhmän ja verrokkien välillä. Näiden tutkimusten aineisto yhdistettiin meta-analyysissa, joka antoi keskimääräisen arvion rentoutusharjoituksen vaikuttavuudesta päänsäryn voimakkuuteen. Keskimääräinen ero vertailuryhmän ja rentoutusryhmän välillä oli 0,323 (0,125 0,521, luottamusväli 95 %), mikä oli tilastollisesti merkitsevä (p < 0,001). Kahdessa tutkimuksessa arvioitiin rentoutusharjoituksen vaikuttavuutta toistuvan päänsäryn lievityksessä 6 kuukauden ajan. Keskimääräinen ero oli 0,357 (0,110 0,604, luottamusväli 95 % ), mikä oli myös tilastollisesti merkitsevä (p < 0,005). Rentoutusharjoitus on tehokasta päänsäryn vähentämisessä Päänsäryn summa (headache sum) koostuu päänsäryn tiheydestä, voimakkuudesta ja kestosta. Seitsemässä tutkimuksessa tarkasteltiin oliko rentoutusharjoitus vertailuhoitoa tehokkaampi päänsäryn summan vähentämisessä. Rentoutusharjoitusta saaneet lapset ja nuoret raportoivat tilastollisesti merkitsevän vähenemisen päänsäryn summassa (keskimääräinen ero 0,885, luottamusväli 95 % 0,626 1,143), p < 0,05. 2

3 Rentoutusharjoitus ei ollut tehokasta toistuvasta päänsärystä kärsivien nuorten lääkityksen käytön vähentämisessä Kahdessa tutkimuksessa tarkasteltiin rentoutusharjoituksen vaikuttavuutta lääkityksen käytön vähentämisessä nuorilla, joilla oli toistuvaa päänsärkyä. Lääkityksen käyttöä verrattiin kolmen viikon aikana. Kun tulokset yhdistettiin, ei rentoutusharjoituksen vaikutuksessa voitu osoittaa tilastollista merkitsevyyttä (-0,161, luottamusväli 95 % -0,798 0,477). Biopalautehoito saattaa olla tehokasta päänsäryn voimakkuuden vähentämisessä Kahdessa tutkimuksessa raportoitiin biopalautehoidosta olleen hyötyä. Kvasikokeellisessa tutkimuksessa raportoitiin, että kotona tapahtuva lapsen tai vanhempien toteuttama biopalautehoito oli tehokasta päänsäryn voimakkuuden ja keston vähentämisessä. Yhdessä kokeellisessa tutkimuksessa raportoitiin, että biopalauteavusteinen rentoutus johti päänsärkyoireiden paranemiseen, ja teho säilyi enimmillään vuoden ajan. Kognitiivis-behavioraalinen terapia saattaa olla tehokasta kipuun liittyvän masennuksen ja ahdistuksen vähentämisessä Kahdessa tutkimuksessa ja yhdessä järjestelmällisessä katsauksessa tarkasteltiin kognitiivis-behavioraalisen terapian vaikuttavuutta koetun kivun vähenemiseen käyttämällä tulosmittareina masennuksen ja ahdistuksen oireita. Tutkimuksessa ei todettu merkitsevää eroa masennuksen ja ahdistuksen määrää kuvaavien pisteiden välillä ennen terapiaa ja kolmen kuukauden kuluttua sen jälkeen tehtyjen mittausten välillä. Tutkimuksessa, jossa kognitiivinen terapia yhdistettiin lihasstimulaatiota, meditaatiota, progressiivista rentoutusta ja lihasten rentoutusharjoituksia koskeviin luentoihin raportoitiin merkitsevä väheneminen (p < 0,0001) sekä masennuksen (p < 0,05) että ahdistuksen pisteissä kuuden kuukauden kuluttua. Meta-analyysissa, joka koostui 12 kokeellisesta tutkimuksesta, raportoitiin päänsärystä kärsivien lasten behavioraalisista ja kognitiivis-behavioraalisista interventioista yhteisöllisissä tilanteissa (ts. koulussa). 50 %:n OR (riskisuhde) kivun vähenemiselle (Pain Index -mittarilla mitattuna) oli 9,62 ja NNT (lukema, joka kuvaa montako potilasta on hoidettava, jotta yksi hyötyisi) oli 2,32, mikä osoittaa kognitiivisten terapioiden olevan tehokkaita päänsärkykivun vähentämisessä. Vaikutukset käytäntöön Rentoutusohjelmat voivat vähentää kivun voimakkuutta toistuvissa päänsäryissä (Taso 1) Biopalautehoito saattaa vähentää lasten ja nuorten kivun voimakkuutta toistuvissa päänsäryissä (Taso II) Kognitiivis-behavioraalinen terapia saattaa olla tehokasta kroonisen päänsärkykivun vähentämisessä (Taso II) Kognitiivis-behavioraalisen terapian sekä lihasstimulaation, meditaation ja progressiivisten lihasrentoutusharjoitusten yhdistelmä voi vähentää lasten ja nuorten masennuksen oireita kroonisessa kivussa (Taso 1) Erilaisten psykologisten hoitojen yhdistelmiä ehdotetaan käytettäväksi vähentämään toistuvaan kipuun liittyvää ahdistusta (Taso III) 3

4 Lasten ja nuorten kroonisen kivun lääkkeetön hoito Onko kipu kroonista? (kestänyt pidempään kuin yhden kuukauden) Kyllä Ei Mitä kroonisen kivun puolia on käsiteltävä? Seuraa kivun uusiutumista tai pahenemista Sensorinen - ehdota rentoutusohjelmia (aste B) - ehdota biopalautehoitoja (aste B) - yhdistelmäterapia, johon kuuluu lihasstimulaatio, meditaatio, progressiiviset lihasrentoutusharjoitukset Kognitiivinen - ehdota rentoutustekniikoita (aste B) - kognitiivis-behavioraaliset terapiat joko yksin tai muihin tekniikoihin yhdistettynä (aste B) Emotionaalinen - ehdota rentoutustekniikoita (aste B) Kiitokset Joanna Briggs Instituutti on tehnyt tämän JBI-suosituksen. Järjestelmällisen katsauksen raportti on luettavissa Joanna Briggs Instituutin sivuilla Suosituksen soveltuvuus Suomessa Tätä suositusta voidaan soveltaa suomalaisessa terveydenhuollossa hoidettaessa lasten ja nuorten kroonista kipua. Käännöksestä vastaavat ja suosituksen soveltuvuuden arvioineet asiantuntijat Tarja Pölkki, Sh, TtT, tutkija, dosentti, Oulun yliopisto, Terveystieteiden laitos Anne Korhonen, Sh, TtT, kliinisen hoitotieteen asiantuntija, Oulun yliopistollinen sairaala, Lasten ja nuorten vastuualue Suositus on käännetty yhteistyössä Suomen JBI yhteistyökeskuksen kanssa. 4

5 Lähteet 1. The Joanna Briggs Institute. Systematic reviews - the review process, Levels of evidence. Accessed on-line Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI model of evidence-based healthcare. Int J of Evid Based Healthc 2005; 3(8): The Joanna Briggs Institute, Faculty of Health Sciences, The University of Adelaide, South Australia, 5005, Australia p: f e: jbi@adelaide.edu.au published by Wiley-Blackwell Publishing The procedures described in Best Practice must only be used by people who have appropriate expertise in the field to which the procedure relates. The applicability of any information must be established before relying on it. While care has been taken to ensure that this edition of Best Practice summarises available research and expert consensus, any loss, damage, cost, expense or liability suffered or incurred as a result of reliance on these procedures (whether arising in contract, negligence or otherwise) is, to the extent permitted by law, excluded. 5