Keinot omatoimisen toistokatetroinnin edistämiseksi aikuisilla, joilla on neurogeeninen rakko

Transkriptio

1 Volume 15 Issue ISSN: Translated with permission of the Joanna Briggs Institute Joanna Briggs Instituutin julkaisema tutkimusnäyttöön perustuva hoitosuositus (JBI-suositus). Keinot omatoimisen toistokatetroinnin edistämiseksi aikuisilla, joilla on neurogeeninen rakko Suositukset Kaikille potilaille, jotka voisivat suoriutua itsenäisesti puhtaasta toistokatetroinnista, pitäisi tehdä kattava arviointi (Luokka B) Kaikille potilaille, joiden arvioidaan kognitiivisesti ja fyysisesti suoriutuvan omatoimisesti toistokatetroinnista ja jotka haluavat sen tehdä, pitäisi tarjota kattava yhtenäinen ja jaksotettu opetusohjelma. Ohjelman pitäisi koostua kolmesta vaiheesta: taustatiedon tuottaminen, katetrointitaidon harjoittaminen ja seuranta sekä tuki, kunnes luottamus ja taito on saavutettu. (Luokka B) Pitäisi tunnistaa potilaat, jotka mahdollisesti hyötyisivät erityisesti heille yksilöllisten tarpeiden (esim. huonot käden liiketoiminnot) mukaan suunnitelluista apuvälineistä toistokatetroinnin suorittamiseksi. Apuvälineiden tarpeen arvioinnin tulisi perustua yhden tai useamman asiantuntijan (esim. kliinisen hoitotyön asiantuntija, uroterapeutti, toimintaterapeutti) arvioon. (Luokka B). Harjoitusohjelma pitäisi kehittää sellaiseksi, että koko henkilöstö hallitsee jokaisen toistokatetroinnin harjoitusvaiheen ja heidän pätevyytensä toistokatetroinnin opettamisessa pitäisi arvioida säännöllisesti. (Luokka B). Suositusten luokat Suosituksessa käytetyt luokat perustuvat Joanna Briggs Instituutin vuonna 2006 kehittämään vaikuttavuuden arviointimenetelmään Grades of effectiveness 1. Luokka A Vahva tuki soveltamiselle. Luokka B Kohtalainen tuki soveltamiselle, jonka vuoksi soveltamista kannattaa harkita Luokka C Ei tukea Tietolähde JBI-suositus perustuu vuonna 2011 JBI:n järjestelmällisten katsausten kirjastossa julkaistuun kattavaan järjestelmälliseen katsaukseen. Koko raportti 2 on saatavissa Joanna Briggs instituutista Tausta Kliinikoiden tavoitteena on edistää neurogeenista rakkoa toistokatetroivien potilaiden pitkäaikaista sitoutumista ja menetelmän hallinnan jatkuvuutta, mikä lisää potilaan itsenäisyyttä ja vähentää virtsateiden komplikaatioita. Ennen kuin tämä tekniikka esiteltiin 1970-luvulla, selkäydinvammaisten potilaiden kuolleisuudesta noin 80 % oli seurausta urologisista komplikaatioista. Vuoteen 2006 mennessä tämä oli vähentynyt 3,6 %:iin. 2 Katetroinnin aiheuttamien komplikaatioiden vähentäminen on ollut lähtökohtana useissa järjestelmällisissä katsauksissa, joissa on tunnistettu paras saatavissa oleva näyttö tekniikasta ja välineistöstä. 3,4 Niitä on täydennetty viimeaikaisilla kattavilla järjestelmällisillä katsauksilla, joissa on yhdistetty tutkimusnäyttö toistokatetroinnin hyödyistä ja haitoista, kriteereistä omatoimisen toistokatetroinnin soveltuvuudesta ja tehokkaimmista keinoista pitkäaikaisen sitoutumisen ja jatkuvuuden tukemiseksi. Määritelmät Tässä JBI-suosituksessa on käytetty seuraavia määritelmiä: Puhdas toistokatetrointi on menetelmä, jossa potilas tyhjentää rakkonsa toistuvasti kertakatetroimalla käyttäen puhdasta menetelmää steriilin menetelmän sijasta. JBI Keinot omatoimisen toistokatetroinnin edistämiseksi aikuisilla, joilla on neurogeeninen rakko Best Practice 15(7)

2 Neurogeeninen rakko, virtsarakon toimintahäiriö, jonka aiheuttaa häiriö keskushermostossa tai virtsarakon tyhjentymistä säätelevässä perifeerisessä hermostossa, tai hermojärjestelmään vaikuttava sairaus tai häiriö. Tavoite Tämän JBI-suosituksen tavoitteena on esittää paras saatavilla oleva tutkimusnäyttö keinoista, joilla tuetaan toistokatetroinnin edistämistä aikuisilla, joilla on neurogeeninen rakko. Tutkimuksen kohde Katsauksessa on kolme osa-aluetta: Tekijät, joiden avulla tunnistetaan soveltuvuus itsenäiseen toistokatetrointiin. Opettaminen ja toistokatetrointiin valmistaminen Toistokatetroinnin jatkuvuutta ja sitoutuneisuutta edistävät toimenpiteet Tutkimusten laatu Neljätoista määrällistä ja neljä laadullista tutkimusta täyttivät kattavan järjestelmällisen katsauksen laatukriteerit. Tutkimuksissa oli erilaisia tutkimusasetelmia. Neljästä laadullisesta selittävästä tutkimuksesta kolme täytti kaikki kymmenen laatukriteeriä ja yksi jäljelle jäänyt tutkimus täytti kahdeksan kymmenestä laatukriteeristä. Kolme tapaus-verrokkitutkimusta täytti seitsemän kahdeksasta asiaankuuluvasta laatukriteeristä ja kolme määrällistä tapaustutkimusta täytti vähintään kymmenen kahdestatoista laatuvaatimuksesta, jotka on kehitetty tämän tyyppisille tutkimusasetelmille. Samoin kahdeksan määrällistä kuvailevaa tutkimusta sai hyvät pisteet. Tulokset Järjestelmällisessä katsauksessa tunnistettiin neljä toistokatetrointia edistävää keinoa: kattava potilasarviointi; yhtenäistetty, vaiheittainen opetusohjelma; tarkoituksenmukaisten apuvälineiden käyttö potilaan auttamiseksi; säännöllinen arviointi opetusohjelmaa toteuttavan henkilökunnan opetustaidoista samanlaisen opetuksen antamiseen. Potilasarviointi Selkäydinvammaisilla avaintekijä on vamman jälkeinen toiminnallinen taso. Tutkimuksessa, jossa oli 31 toistokatetroivaa neliraajahalvauspotilasta, todettiin, että, ne, joiden toiminta oli C6 tasolla, kykenivät sopivalla harjoittelulla ja apuvälineillä toistokatetroimaan itsenäisesti. Niillä, joiden toiminta oli tasolla C7/C8, oli merkittävästi suurempi kyky toistokatetroida omatoimisesti. Arvioitaessa naisten mahdollisuutta toistokatetroida omatoimisesti, pitää ottaa huomioon riisuutumisen ja pukeutumisen onnistuminen pyörätuolissa. Tärkeitä tekijöitä ovat myös tasapaino ja voima sopivan asennon saavuttamiseksi, kyky käsitellä välineitä (häpyhuulien levittäjä, peili ja katetrointivälineet) ja virtsaputken aukon löytäminen. Taannehtivassa (retrospektiivisessä) määrällisessä tutkimuksessa, jossa 36 selkäydinvammaisella potilaalla toimintataso oli C6/C7 ja käden toimintarajoituksia, tunnistettiin yhdeksän tilastollisesti merkitsevää muuttujaa, jotka saattaisivat kasautuvasti ennustaa toistokatetroinnin onnistumista. Joillakin muuttujilla oli myönteinen vaikutus onnistumiseen, joillakin kielteinen. Muuttujia olivat: Spastisuuden taso sairaalasta lähtiessä Vamman ja omatoimisen toistokatetroinnin aloituksen välinen aika Komplikaatiot sairaalajaksojen lukumäärä, sairaalajaksot virtsatietulehduksen vuoksi Viimeisin tapaaminen lääkärin kanssa Ammatti (työllisyys esim. kokopäiväinen, työtön jne.) Asumisjärjestelyt asuu puolison kanssa, puolison ja perheen, tai vanhempien kanssa Spastisuuden taso sairaalasta lähtiessä oli toiseksi suurin vaikuttaja omatoimisen toistokatetroinnin onnistumiseen. Tutkimuksen mukaan toistokatetrointia jatkavat todennäköisemmin ne, joilla on matalan tason spastisiteettia tai ei lainkaan spastisiteettia. Vamman ja omatoimisen toistokatetroinnin aloittamisen välinen aika liittyi myös kielteisesti toistokatetroinnin jatkamiseen. Mitä useampi kuukausi vammautumisen ja omatoimisen toistokatetroinnin oppimisen välillä oli, sitä suurempi negatiivinen vaikutus sillä oli toistokatetroinnin jatkumiseen. Siksi toistokatetroinnin opettamisen aloittaminen on asetettava etusijalle. Kolme muuttujista liittyi asumisjärjestelyihin. Aineiston analyysi osoitti, että asumisella puolison tai puolison ja perheen kanssa oli myönteinen vaikutus omatoimisen toistokatetroinnin jatkamiseen. Vanhempien kanssa asumisella oli kielteinen vaikutus omatoimisen toistokatetroinnin jatkamiseen. JBI Keinot omatoimisen toistokatetroinnin edistämiseksi aikuisilla, joilla on neurogeeninen rakko Best Practice 15(7)

3 Alaraajahalvaantuneiden naisten toistokatetroinnin opetuksessa tulee ottaa huomioon vamman taso, neurogeenisen rakon tyyppi, yläraajojen toiminta, istumatasapaino, alaraajojen jäykkyyden aste, kyky tunnistaa rakon täyttymisen tunnetta korvaava tuntemus ja ammattiin liittyvät tekijät. Nämä tekijät tuodaan esiin tapausselosteessa, joka oli tehty naisesta, joka oli toistokatetroinut omatoimisesti 27 vuotta ilman komplikaatioita. Määrällisessä kuvailevassa tutkimuksessa, jossa selvitettiin multippeliskleroosia sairastavien potilaiden kykyä oppia toistokatetrointi, avaintekijä oli toimintakykypisteet (p=0,039), ei sairauden vaihe tai kognitiivisen kyvyn aleneminen. Vaikka ne, joilla on vakavampi kognitiivinen häiriö, vaativat pidempää koulutusta oppiakseen tai sitoutuakseen toistokatetrointiin, harjoittelun pituus itsessään ei ollut merkitsevä. Apuvälineiden käyttö Vähän näyttöä on siitä, että useat potilasryhmät saattavat kyetä toistokatetrointiin kunhan heille tarjotaan sopivaa apua. Yhdessä tutkimuksessa ohjattiin yhdeksän neliraajahalvaantunutta miestä (C5-C7) toistokatetrointiin käyttäen kevyttä apuvälinettä siittimen asennon tukemiseen. Kuukauden seurannassa kahdeksan yhdeksästä käytti edelleen apuvälinettä. Japanilaisessa tutkimuksessa, jossa arvioitiin kotiutettuja kaularankavammaisia potilaita, toistokatetroivista paras toiminnallinen taso oli C6A/C5B vammaisilla, jotka käyttivät erityistä apukättä. Kahdessa tapaustutkimuksessa toispuolihalvaantuneet, mies ja nainen kertoivat apuvälineiden käytön avulla voittaneensa rajoitukset, joita vain yksi toimiva käsi aiheutti. Koulutusohjelmat Tulokset kuudesta tutkimuksesta osoittavat, että tehokas koulutusohjelma perustuu seuraaviin periaatteisiin: Suunnitelman ja ohjelmaan vietyjen oppimiskeinojen pitäisi kyetä kohtaamaan tai mukautumaan erilaisiin tarpeisiin, prioriteetteihin ja taustoihin, esim. neurogeenisen rakon erilaiset perussyyt, potilaiden nopea kotiuttaminen akuutin hoidon sairaalasta sairaansijatarpeen pakottamana, sairaalahoidossa olevat potilaat ja opetuspotilaat. Ohjelman eri vaiheet pitäisi olla helposti saatavilla (muistilistan tai taulukon kera), jotta varmistetaan ohjelman kaikkien näkökohtien huomioiminen. Vaikka määrällistä näyttöä on vähän siitä, että ohjelman aloittaminen niin lähellä vammautumista kuin mahdollista ennustaa omatoimisen toistokatetroinnin onnistumista, sen pitää olla tasapainossa yksilön kliinisen tilan ja sen edistymiseen suhteutetun tilanteen arvioinnin kanssa. Henkilökunnan koulutus Tapaus-verrokkitutkimuksessa todettiin, että potilaat, joille järjestettiin rakenteinen, yhtenäistetty, keskitetysti ohjattu, sairaalanlaajuinen koulutusohjelma vaativat merkitsevästi vähemmän opetustilaisuuksia (p<0,001) saavuttaakseen luottamuksen toistokatetroinnin käyttöön. Nämä osallistujat olivat myös merkitsevästi tyytyväisempiä (p<0,05) opetukseen kuin ne, jotka saivat koulutuksen vain yleisiä ohjeita noudattaneelta henkilökunnalta (tästä syystä kokemus vaihteli sen mukaan, minkä osaston henkilökunta antoi opetusta). Henkilökunnan yhtenäistetyn koulutusohjelman järjestäminen edellyttää säännöllistä, kaikkiin osaalueisiin liittyvää henkilökunnan tieto- ja taitotasojen pätevyyden arviointia sekä ohjelman käyttöönoton alkuvaiheessa että jatkuvana opetuksena. Laadullisten tutkimusten tuloksetkin korostivat tehokkaan opetuksen tärkeyttä, ei vain tekniikan ja sisällön suhteen vaan myös opetusprosessina. Tutkimuksiin osallistuneet toivat esiin sellaisia tekijöitä kuten hyvä viestintä, kiireetön menettelytapa ja selvät toiveet. Yhteinen teema näissä tutkimuksissa oli oppijoiden kanssa työskennelleiden myönteisen asenteen tärkeys; havaitut kielteiset asenteet vaikuttivat kielteisesti kokemukseen toistokatetrointimenetelmän käytöstä ja siihen sitoutumisesta. Johtopäätökset Suunnittelu, sisältö ja koulutusohjelman järjestelyt ovat tärkeä tekijä niiden henkilöiden toistokatetrointiin sitoutumisen ja pitkäaikaisen jatkamisen edistämisessä, joilla on neurogeeninen rakko. Erilaisia tekijöitä voidaan harkita tehokkaan koulutusohjelman kehittämisessä. Vaihe 1 Ihannetapauksessa koulutusohjelman pitäisi: aloittaa taustatiedoista ennen toistokatetrointiin vaadittavien taitojen opettamista, kuitenkin järjestyksestä huolimatta taustatiedot ovat välttämättömät. kattaa kaikki oleelliset näkökohdat siitä, mitä omatoimisen toistokatetroinnin toteutus edellyttää, jotta potilas/asiakas ymmärtää kuka, mitä, milloin ja miksi, mukaan lukien vaihtoehtoiset rakon hallinnan menetelmät ja anatomian. käyttää hyväksi erilaisia oppimistapoja, audiovisuaalisia apuvälineitä ja kirjoitettua materiaalia edistämään oppimisen tätä vaihetta, käytetään myös tietopakettia, joka on luotu sekä sairaalassa oleville potilaille että sairaalan ulkopuolella (esim. kotona) eläville. JBI Keinot omatoimisen toistokatetroinnin edistämiseksi aikuisilla, joilla on neurogeeninen rakko Best Practice 15(7)

4 Vaihe 2 Taitojen harjoittamisella opetetaan toistokatetroinnin suorittaminen. Toimintasuunnitelmat, joiden avulla varmistetaan tämän vaiheen opetuksen yhdenmukaisuus, sisältävät taitojaksojen tuntisuunnitelman luomisen ja käytön, potilasopetuksen ja katetrointitekniikan hallitsevien terveydenhuollon ammattilaisten suorittaman ohjauksen. Ohjaajalla tulee olla hyvät ihmissuhdetaidot ja myönteinen asenne toistokatetroinnin käyttöön. Harjoittelun pitäisi jatkua siihen asti kunnes toistokatetroinnin kyky on osoitettu. Harjoittelun kesto riippuu yksilöstä. Opetus pitäisi antaa yksityisessä tilassa kiusaantuneisuuden vähentämiseksi (osastolla, verhojen takana, ei ole yksityinen tila). Henkilökunnan pitäisi myös auttaa yksilöä kehittämään ja kokeilemaan päivittäisiä rutiineja, jotka mukautetaan toistokatetroinnin aikatauluun. Vaihe 3 Seuranta ja tuki ovat ohjelman viimeinen vaihe. Tämän vaiheen pääperiaate on, että tuki ja seuranta ovat käytettävissä ja niitä tarjotaan, kunnes luottamus toistokatetrointiin on osoitettu ja /tai aina kun ongelmia tulee vastaan. Tuki toistokatetrointia koskevissa asioissa pitäisi saada sitä varten nimetyiltä henkilöiltä milloin tahansa ja heidän yhteystietonsa pitäisi antaa potilaalle/asiakkaalle, jotta he ovat helposti tavoitettavissa. Suunnitelma seurantaohjelmasta, jolla arvioidaan jatkuvuutta, sitoutuneisuutta ja luottamusta huomioiden esimerkiksi vaikeuksien ilmaantumisen, pelot ja yksilön toistokatetrointirutiinit. Lisäopetuksen ja/tai toistokatetrointitekniikan harjoittelun järjestäminen tarpeen mukaisesti. Seurannan tukea voidaan tarjota sairaalapotilaille, poliklinikalla tai yhteisössä, ja tämä voi olla henkilökohtainen käynti, videoneuvottelu tai puhelinsoitto. Toistokatetrointia toteuttavan potilaan opetukseen ja tukemiseen osallistuvan henkilökunnan koulutuksen pitää kattaa kaikki edellä olleet kohdat. On ehdotettu, että verkko-opetus saattaisi olla vaikuttavin tapa koulutuksen pitämiseen. Toistokatetrointi JBI Keinot omatoimisen toistokatetroinnin edistämiseksi aikuisilla, joilla on neurogeeninen rakko Best Practice 15(7)

5 Kiitokset Tämän JBI-suosituksen ovat laatineet Robin Watts, Jillian Adams, Marie Yearwood, Anne Watts, Carly Hartshorn, Sally Simpson, Karen Allingham, Sandra Denison and Beverley Hardcastle (the Royal Perth Hospital JBI Evidence Synthesis Group & the Western Australian Centre for Evidence Informed Healthcare Practice: a collaborating centre of the Joanna Briggs Institute). Suosituksen soveltuvuus Suomessa Suositus on sellaisenaan sovellettavissa Suomessa. Se tarjoaa hyvän lisän vuoden 2012 annettuun kotimaiseen selkäydinvamman Käypä hoito suositukseen Käännöksestä vastaavat ja suosituksen soveltuvuuden arvioineet asiantuntijat Kliininen asiantuntemus: Seija Salomaa, Projektityöntekijä, esh, uroterapeutti, TtM, kliinisen hoitotyön erityispätevyys, Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä, urologian poliklinikka, Lahti Suosituksen kääntäminen: Sirpa-Liisa Hovi, Tutkimuspäällikkö, FT, esh, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos/finohta, Helsinki Pirjo Räsänen, Arviointipäällikkö, FT, dosentti, esh, uroterapeutti, Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri, Ulkoisen arvioinnin yksikkö, Helsinki Suositus on käännetty yhteistyössä Suomen JBI yhteistyökeskuksen kanssa. Lähteet 1. The Joanna Briggs Institute. Levels of evidence and Grades of Recommendations Adams J, Watts R, Yearwood M, Watts A, Hartshorn C, Simpson S, et al. Strategies to promote intermittent self-catheterisation in adults with neurogenic bladders. The Joanna Briggs Library of Systematic Reviews. 2011; 9(34): Lockwood C, Page T, Conroy-Hiller T, Florence Z. Management of short-term indwelling urethral catheters to prevent urinary tract infections. JBI Reports. 2004; 2: Getliffe K, Fader M, Allen C, Moore K. Current evidence on intermittent catheterization: Sterile single -use catheters or clean reused catheters and the incidence of UTI. J Wound Ostomy Continence Nurse. 2007; 34(3): Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI model of evidence-based healthcare. Int J of Evid Based Healthc 2005; 3(8): The Joanna Briggs Institute, Faculty of Health Sciences, The University of Adelaide, South Australia, 5005, Australia p: f e: jbi@adelaide.edu.au published by Wiley-Blackwell Publishing The procedures described in Best Practice must only be used by people who have appropriate expertise in the field to which the procedure relates. The applicability of any information must be established before relying on it. While care has been taken to ensure that this edition of Best Practice summarises available research and expert consensus, any loss, damage, cost, expense or liability suffered or incurred as a result of reliance on these procedures (whether arising in contract, negligence or otherwise) is, to the extent permitted by law, excluded. JBI Keinot omatoimisen toistokatetroinnin edistämiseksi aikuisilla, joilla on neurogeeninen rakko Best Practice 15(7)