Neurologisista syistä johtuvan nielemisvaikeuden arviointi ja hoito lapsilla sairaalassa

Transkriptio

1 Volume 13 Issue ISSN: Translated with permission of the Joanna Briggs Institute Joanna Briggs Instituutin julkaisema parhaaseen tutkimusnäyttöön perustuva hoitosuositus (JBI-suositus). Neurologisista syistä johtuvan nielemisvaikeuden arviointi ja hoito lapsilla sairaalassa Suositukset Vuonna 2000 julkaistut suositukset pätevät edelleen. Niiden mukaan neurologisista syistä johtuvan lasten nielemisvaikeuden arviointi ja hoito vaatii moniammatillista lähestymistä ja tulisi toteuttaa perhekeskeisellä tavalla. 2,4-9 Normaalin ja epänormaalin nielemisen fysiologian sekä muiden nielemisvaikeuteen vaikuttavien ja sen kehittymiseen liittyvien tekijöiden tunteminen on välttämätöntä, jotta riskiryhmiin kuuluvien lasten nielemisvaikeudet voidaan tunnistaa ja arvioida varhaisessa vaiheessa (luokka B). Riskitekijöiden tiedostaminen on tärkeää nielemisvaikeuksien tunnistamisessa ja arvioinnissa. Nielemisvaikeutta epäiltäessä syöttäminen on lopetettava välittömästi, ja lääkärin tulee arvioida lapsen tilanne. Lapsi on lähetettävä puheterapeutille tarkempaan arviointiin (luokka B). Nielemisvaikeudet saattavat heikentää ravitsemustilaa tai hidastaa kasvua ja kehitystä. Tämä olisi otettava huomioon, kun lasta arvioidaan nielemisvaikeusepäilyn vuoksi (luokka B). Jos lapsella epäillään nielemisvaikeutta, vanhemmilta ja hoitajilta tulee kysyä lapsen syömiseen liittyvistä ongelmista (luokka B). Nielemisvaikeuden arviointi ja hoito edellyttävät moniammatillista lähestymistä (luokka B). Nielemisvaikeuksista kärsivien lasten kasvua, nesteytystä ja ravitsemustilaa on tarkkailtava (luokka B). Valittujen hoitomenetelmien pitäisi lähteä kunkin lapsen yksilöllisistä tarpeista (luokka B). Nielemisvaikeuksien esiintyessä on tarkkailtava aspiraation merkkejä. Jos lasta hoidetaan sairaalaympäristössä, turvallisuutta parantavien laitteiden (kuten happi ja imu) on oltava helposti saatavilla. Turvallisen nielemisen varmistamiseksi tulisi käyttää esimerkiksi syöttämisen tauottamista. (luokka B). Lapsen nielemiskykyä on tarkkailtava. Kaikista nielemiskyvyn muutoksista tulisi ilmoittaa puheterapeutille tai lääkärille (luokka B). On tärkeää tiedostaa, että lapset, joilla on jokin neurologinen häiriö, saattavat tarvita myös psykoterapeuttisia lähestymistapoja osana nielemisvaikeuden hoito-ohjelmaa (luokka B). Nielemisvaikeutta sairastavien lasten perheet ja hoitajat tarvitsevat tukea, tietoa ja varmistusta siitä, että he toimivat oikein (luokka B). Nielemisvaikeuden hoidon tulisi perustua perhekeskeiseen lähestymiseen (luokka B). Suositusten luokat Suosituksessa käytetyt luokat perustuvat Joanna Briggs Instituutin vuonna 2006 kehittämään vaikuttavuuden arviointimenetelmään Grades of effectiveness 1. Luokka A Vahva tuki soveltamiselle. Luokka B Kohtalainen tuki soveltamiselle, jonka vuoksi soveltamista kannattaa harkita Luokka C Ei tukea JBI Neurologisista syistä johtuvan nielemisvaikeuden arviointi ja hoito lapsilla Best Practice 13(1)

2 Tietolähde Tämä JBI-suositus päivittää Joanna Briggs Instituutin aiemman, vuonna 2002 samalla otsikolla julkaiseman suosituksen, joka perustui 25 tutkimuksen järjestelmälliseen katsaukseen 3. Tämän jälkeen on julkaistu viisi uutta artikkelia 4-9. Näistä 30 artikkelista 17 perustuu asiantuntijoiden näkemykseen, kymmenen luokiteltiin havainnoiviksi tutkimuksiksi, ja kolmessa oli käytetty tapaus verrokki-asetelmaa. Tavoite Tämän JBI -suosituksen tavoitteena on esittää paras saatavilla oleva näyttö neurologisista syistä johtuvan nielemisvaikeuden arvioinnista ja hoidosta lapsilla. Tausta Syntyessä imemistä, nielemistä ja hengittämistä säätelevät hermoverkot ovat yleensä hyvin kehittyneet. Nielemisvaikeudet voivat johtaa siihen, ettei lapsi saa riittävästi maitoa ja hänen ravitsemustilansa heikkenee. Nielemisvaikeudet voivat myös aiheuttaa hengenvaarallisen tilanteen, jolloin lapsi aspiroi sylkeä, maitoa tai ruokaa keuhkoihin sekä saattaa saada hengityselinja keuhkokomplikaatioita ja äärimmäisessä tapauksessa jopa tukehtua. Nielemisvaikeus liittyy yleensä syömisen ja nielemisen prosessia säätelevien lihasten, hermoston osien tai niihin liittyvien rakenteiden vaurioitumiseen tai epänormaaliin kehittymiseen. 3,6-7 Nielemisvaikeudelle on tyypillistä nielemisprosessiin osallistuvien, toisiaan seuraavien vaiheiden häiriintyminen. Nielemisvaikeuksista kärsivien lasten voi olla vaikea hallita kielen liikkeitä ja käsitellä kerralla suuhun otettua annosta (bolus). Heillä voi olla ongelmia ruuan siirtämisessä suusta nieluun ja/tai nieleminen voi olla viivästynyttä, mikä lisää ruuan aspiraatiovaaraa hengitysteihin. Nielemisvaikeus voi olla lievä, keskivaikea tai vaikea. Määritelmät Dysfagia tarkoittaa nielemisvaikeutta Bolus tarkoittaa sekä nestemäistä että kiinteää, kerralla suuhun otettua ruoka-annosta Neurologinen häiriö viittaa nielemistä säätelevän hermojärjestelmän epänormaaliin toimintaan Oraalinen vaihe suussa tapahtuvaa osittain tahdonalaista toimintaa, jota säätelevät aivohermot Faryngeaalinen vaihe tämän nielemisvaiheen aikana pehmeä suulaki nousee ja ilmatiet sulkeutuvat estäen ruuan aspiroimisen. Esofageaalinen vaihe tämän nielemisvaiheen aikana bolus siirtyy ruokatorvessa peristalttisen liikkeen avulla, alempi sulkijalihas avautuu ja bolus siirtyy mahalaukkuun. Neurologisista syistä johtuvan nielemisvaikeuden tavallisimmat merkit ja oireet lapsilla Lapsen tai imeväisikäisen oireet voivat olla yleisiä tai erityisesti nielemiseen liittyviä. Yleisoireet Erityisoireet lapsi ei kasva ja kehity normaalisti lapsen syöminen ja syöttäminen on vaikeaa toistuvat ylähengitystieinfektiot ruoasta kieltäytyminen merkkejä ponnistelusta ja väsymisestä sekä alentunut vireystila lapsen suu tai suun ympäristö on erityisen tuntoherkkä lapsi kieltäytyy ruuasta epämukavuutta ilmaisevat kasvojen ilmeet lapsi ei siedä kaikenlaisia ruokien koostumuksia ruuan työntäminen suusta hidas syöminen, esimerkiksi yli 45 minuutin ruokailu vaikeus suoriutua nesteiden, soseiden, puolikiinteän ja kiinteän ruoan nielemisestä JBI Neurologisista syistä johtuvan nielemisvaikeuden arviointi ja hoito lapsilla Best Practice 13(1)

3 Lapsilla, joilla on nielemisvaikeutta, on usein myös ylähengitystietulehduksia ja ruoansulatuskanavan refluksitautia (GER), vaikkeivät nämä nimenomaisesti liitykään neurologisista syistä johtuvaan nielemisvaikeuteen. Ruoansulatuskanavan refluksitaudin merkkejä ovat myös lapsen ärtyvyys, kykenemättömyys ottaa vastaan suuria annoksia, nopea kylläiseksi tuleminen ja toistuva oksentaminen. Näyttö kaikkien näiden oireiden osalta on joko luokkaa A tai B. 3-9 Jotkut oireet ovat nielemisprosessin tietylle vaiheelle tyypillisiä: Oraalinen vaihe Tikahtuminen, yökkääminen, kuolaaminen, heikko imeminen, kielen työntyminen ulos, ruuan valuminen suusta kielen hallitsemattomuuden/heikkouden vuoksi. Faryngeaalinen vaihe Yökkääminen, nesteiden ja ruuan joutuminen hengitysteihin, yskiminen, kuolaaminen, ruuan kulkeutuminen nenään sekä hengitysvaikeudet kuten korina ja vinkuminen. Esofageaalinen vaihe Merkkejä hengityksen työläydestä syömisen aikana: hengityksen muuttuminen; ponnistelu; äänekäs hengitys; väsähtäminen syödessä. Arviointikriteerit Epäiltäessä nielemisvaikeutta syöttäminen/syöminen tulisi lopettaa välittömästi ja lähettää lapsi lääkärin ja puheterapeutin arvioitaviksi. Nielemisvaikeuden syiden selvittelyssä auttaa lapsen vanhemmilta ja hoitajilta saatu kuvaus lapsen syömisestä. Seuraavat tiedot tulisi kerätä arviointia varten: vauvaiässä esiintyneet imemisvaikeudet, ongelmat rintaruokinnassa tai kiinteisiin ruokiin siirtymisessä pureskeluvaikeudet, ruuan työntäminen suusta tai vain pienien ruokamäärien syöminen tiettyjen ruokien tai ruuan koostumusten sietäminen yskiminen tai äänekäs hengitys (saattaa viitata aspiraatioon tai ruuan jäänteisiin nielussa) ruuasta kieltäytyminen (voi viitata nielemisen kivuliaisuuteen) ahdistuminen syöttämisen aikana (voi viitata nielemisen kivuliaisuuteen) ateria-aikojen kohtuuton kesto ruuan käsittely suussa (esim. lapsi sylkee ruokaa aterian päätteeksi) lapsi syö paremmin tiettyihin aikoihin päivästä ympäristön vaikutus syömisen onnistumiseen (esim. lapsi syö vain tietyissä olosuhteissa tai vain tietyissä paikoissa) hoitajien käyttämät syöttämistekniikat - ovatko jotkin menetelmät muita parempia lapsen asento syömisen aikana. Nielemisvaikeuden syiden selvittelyyn pitäisi käyttää seuraavien arviointityökalujen yhdistelmää: puheterapeutin tekemä arviointi lapsen hoitoympäristössä suun motoriikan tutkiminen (kielen, suulaen ja leuan rakenteelliset poikkeavuudet; nielemisen eri vaiheisiin liittyvät ongelmat; suun, kurkunpään tai nielun liikkeiden häiriöt) kuvantamistutkimukset (esim. videoläpivalaisussa kuvataan barium-varjoaineen nieleminen) neurologinen tutkimus mahdollisen syömistä vaikeuttavan dystonian selvittämiseksi.* Lisäksi pitäisi arvioida: lapsen nesteytyksen ja ravitsemuksen tila lapsen kasvu ja kehitys. JBI Neurologisista syistä johtuvan nielemisvaikeuden arviointi ja hoito lapsilla Best Practice 13(1)

4 Poikkeavan nielemisen syyt voivat olla melko selkeästi tunnistettavissa (esimerkiksi ilmeiset leuan, kielen tai hermoston rakenteelliset häiriöt), mutta niiden lapselle aiheuttamat syömisvaikeudet tai syömisen epämiellyttävä kokemus voivat johtaa opittuun syömisen välttämismalliin. Tiivis yhteistyö lapsen ja hänen perheensä/hoitajiensa kanssa sekä eri ammattiryhmien asiantuntijoiden näkemykset auttavat parhaan mahdollisen, yksilöllisen hoito-ohjelman määrittelyssä. Nielemisvaikeuden riskitekijöitä Nielemisvaikeuden riskiä lapsilla lisäävät mm. monivamma, CP-vamma, pään vammat, geneettiset häiriöt, aivoinfarkti, Rettin oireyhtymä, Downin oireyhtymä, liikekontrollin häiriö, dystonia, dyskinesia, hypotonia tai hermo-lihasliitokseen vaikuttava häiriö, kuten myastenia gravis tai Duchennen lihasdystrofia. 3-6 Eräät neuroleptit ja epilepsialääkkeet voivat alentaa lapsen vireystilaa ja vaikeuttaa nielemistä. Spastisuuden hoitoon käytetyt lihasrelaksantit saattavat heikentää nielemistä (luokka B). Nielemisvaikeus saattaa johtaa elimistön kuivumiseen, huonoon ravitsemustilaan ja alentuneeseen painoon. Nielemisvaikeuden hoito Neurologisista syistä johtuvan nielemisvaikeuden hoidon tavoitteena on varmistaa ja ylläpitää riittävä ravitsemus hyvän kasvun turvaamiseksi sekä ehkäistä ruuan aspiroimisesta aiheutuvia komplikaatioita. Koska lapsia hoidetaan useimmiten kotiympäristössä, on tärkeää, että hoito-ohjelmissa käytetään perhekeskeistä lähestymistä (luokka B). Nielemisvaikeutta sairastavan lapsen perhe, läheiset ja hoitajat tarvitsevat tukea, tietoa ja varmistusta oikein toimimisesta sekä sitä, että heidän panostaan arvostetaan (luokka B). Lasta hoitavat henkilöt tarvitsevat tietoa: suun kautta syöttämisen menetelmistä vaihtelevien ja ravitsevien ruokien valmistamisesta saatavilla olevista apuvälineistä lapsen syöttämis- ja syömisasennoista myönteisestä vuorovaikutuksesta lapsen nielemisen edistymisen arvioinnista. Moniammatillinen lähestyminen palvelujen tuottamisessa sekä vanhempien ottaminen mukaan lapsen nielemisvaikeuden arviointiin ja hoitoon ovat tärkeitä (luokat A ja B). Moniammatilliseen tiimiin kuuluvat: lääkäri, puheterapeutti, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, ravitsemusterapeutti ja sairaanhoitajia. Näiden lasten kuntoutus edellyttää normaalin ja epänormaalin nielemisen sekä eri kuntoutusmenetelmien tuntemusta. Kaikissa hoito-ohjelmissa tulisi huomioida lapsen kehitysikä sekä lapsen sen hetkiset nielemistaidot (luokka B). Alla on lueteltu yleisesti käytössä olevia toimenpiteitä. Ravitsemuksen ja nesteytyksen tarkkailu Tarkkailun tavoitteena on tukea hyvän ravitsemustilan ja nesteytyksen ylläpitoa (luokka B). ruokavalion seuranta ja lasten ravitsemusterapeutin tekemä jatkuva arviointi nestelistan käyttäminen (nesteiden menetykseen kirjataan myös oksentelu ja kuolaaminen) suun kautta nautitun ruokamäärän ja lapsen painon kirjaaminen (Jotkut lapset saattavat tarvita lisäksi esimerkiksi letkuruokintaa. Lisäruoka ja -neste lasketaan mukaan lapsen ravinnon kokonaismäärään.) ruokailuun käytetyn ajan seuranta. Lapsen syöttöasento Tavoitteena on asettaa lapsi syömistilanteessa sellaiseen asentoon, että hän pystyy hallitsemaan keskivartaloaan, mikä puolestaan vähentää aspiroinnin ja tukehtumisen vaaraa. Lapsen asento riippuu nielemisvaikeuden vaikeusasteesta ja siitä, mikä nielemisen vaihe on häiriintynyt. Jos lapsella on esim. vaikea CP-vamma ja siihen liittyen nielemisvaikeutta, pään kallistamista taaksepäin ei suositella, koska kallistaminen saattaa vaikeuttaa kurkunpään liikkeitä ja ruoan siirtymistä eteenpäin sekä lisätä aspiraatiovaaraa (luokka B). Jos lapsen nielemisvaikeudet liittyvät pääasiassa oraaliseen vaiheeseen, aspiraatiovaaraa voidaan vähentää kallistamalla lasta 30 eteenpäin siten, että leuka on rintaan tukeutuneena ja lonkat koukussa. Pystyasento niska ojennettuna ja lonkat koukussa on turvallisempi lapsille, joiden nielemisongelmat liittyvät oraalista vaihetta enemmän faryngeaaliseen vaiheeseen (luokka B).** Sopivimman ja turvallisimman asennon löytäminen pelkästään visuaalisen arvion perusteella ei aina ole mahdollista, jolloin apuna voidaan käyttää läpivalaisua ja nieltävää varjoainetta. (luokka B). JBI Neurologisista syistä johtuvan nielemisvaikeuden arviointi ja hoito lapsilla Best Practice 13(1)

5 Ruokavalio Ruokavalion vaihtelulla pyritään totuttamaan lasta erikokoisiin boluksiin, erilaisiin makuihin ja koostumuksiin. Ruokavaliota muunnellaan lapsen yksilöllisten tarpeiden mukaan. Nieltävää barium-varjoainetta ja läpivalaisua voidaan käyttää apuna turvallisten koostumusten tunnistamisessa. Seuraavassa annetaan joitakin esimerkkejä suosituksista (luokka B). Boluksen koko Yleisesti suositellaan pieniä suupaloja. Joissakin tapauksessa suuremmista suupaloista voi olla hyötyä, koska ne lisäävät lapsen suuontelon tuntoaistimusta, edesauttavat boluksen käsittelyä/muodostumista ja nopeuttavat sen etenemistä nielussa. Boluksen kokoa saatetaan joutua vaihtelemaan ruokien erilaisten koostumusten ja lapsen nielemiskyvyn mukaan. Ruuan rakenne Nesteiden sakeuttaminen vähentää aspiraatiovaaraa. Tärkkelyspohjaisten sakeutusaineiden käyttöä suositellaan. Lapset, joilla on nielemisvaikeuksia, saattavat sietää paremmin kiinteitä ruokia nestemäisten sijaan, mutta voivat vaatia runsaasti aikaa pureskeluun. Kun ruuan koostumusta vaihdellaan, olisi otettava huomioon myös sen elastisuus ja viskositeetti. Lapselle tulisi tarjota useita eri makuja ruoka-aineista, joilla on sama sopiva koostumus. Ruuan koostumukseen liittyvät mieltymykset ja ruuan sietäminen tulisi kirjata, jotta tunnistetaan toimivimmat vaihtoehdot. Ruuan lämpötila Lasten reaktiot eri lämpöisiin ruokiin vaihtelevat, eikä ruuan optimaalisesta lämpötilasta ole näyttöä. Nielemisvaikeuden hoidossa käytetyt apuvälineet Apuvälineet saattavat auttaa lasta kontrolloimaan boluksen kokoa ja omatoimisen syömisen opettelua nielemisvaikeuksien oraalisen vaiheen ongelmissa. Välineiden saatavuus riippuu hoitoympäristöstä ja vaihtelee maittain. Apuvälineitä ovat mm: lapsille tarkoitetut pyörätuolit ja tuet (esim. tyynyt) erikokoiset ja malliset lusikat lautasen pidikkeet, reunukset ja erikoisastiat haarukoiden ja lusikoiden muotoillut erikoisvarret taivutetut lusikat ja lusikat, joissa on kääntyvä kädensija. Näihin voidaan liittää erilaisia välineitä, kuten hihnoja tai ranne- ja sormimansetteja. Jos lapsen arvioidaan hyötyvän apuvälineistä, tarvitaan lähete toimintaterapeutille tai fysioterapeutille.*** Aspiraatiosta aiheutuvien haittojen/komplikaatioiden ehkäisy Tarkkaile aspiraation merkkejä (yskiminen, kakominen ja hengitysvaikeudet) ja kirjaa hengityksen laatu ja tiheys. Aspiraatiota epäiltäessä lapsen syöttäminen suun kautta tulisi keskeyttää, kunnes oireiden syy on selvitetty (luokka B). Huomaa, että nielemisvaikeuteen on raportoitu liittyvän ns. hiljaista aspiraatiota (ei havaittavia merkkejä aspiraatiosta). Hiljainen aspiraatio voi tapahtua ennen nielemistä, sen aikana tai sen jälkeen (luokka B). Huomioi lapsen kognitiivinen taso. Jos kognitiivisen tason epäillään olevan alentunut, tarvitaan asiantuntijoiden arviota. On tärkeä varmistaa, että lapsi ja vanhemmat ymmärtävät ohjeita, kun syömistä avustetaan. Suulliset ohjeet on annettava lapsen ymmärryksen ja henkisen kehitystason mukaisesti. Lapset, joilla on muisti- tai keskittymishäiriöitä, eivät jaksa keskittyä, ja heitä on jatkuvasti muistutettava pureskelemisesta ja nielemisestä. Syömisen jälkeen suu olisi tarkistettava sen varalta, ettei poskiin ole jäänyt ylimääräistä ruokaa, mikä voi johtaa tukehtumisvaaraan. Tarkkaile käyttäytymiseen liittyviä tekijöitä. Jos lapsi kieltäytyy syömästä, käytä rauhallista suostuttelua. Impulsiivisia lapsia ei voi jättää syömään ilman valvontaa. Pidä ruoka lapsen ulottumattomissa, muistuta häntä syömään hitaasti ja varmista, että lapsi on niellyt edellisen suupalan ennen seuraavan antamista. Jos lapsella on pään vammoista johtuvaa kiihtymystä, suun kautta syömistä voidaan tukea järjestämällä ruokailu rauhallisessa ympäristössä ja käyttämällä lapselle tuttuja syöttäjiä. Kiitokset Joanna Briggs Instituutti on tehnyt tämän JBI-suosituksen seuraavan asiantuntijapaneelin avustuksella: Ms Prabha Ramritu, Queensland Centre for Evidence Based Nursing & Midwifery, Australia. Lisäksi tämän JBI-suosituksen sisällön ovat arvioineet kansainvälisten JBI -yhteistyökeskusten edustajat JBI Neurologisista syistä johtuvan nielemisvaikeuden arviointi ja hoito lapsilla Best Practice 13(1)

6 Soveltuvuus suomalaiseen terveydenhuoltoon Tämä suositus tukee suomalaista hoitotyötä ja on sovellettavissa suomalaiseen käytäntöön. Sen käyttöön ottamisessa on huomioitava, että suomalaisessa terveydenhuollossa syömisvaikeuksissa olevan lapsen syöttämisopetukseen liitetään vuorovaikutukselliset elementit, käytetään moniammatillista lähestymistä ja se toteutetaan perhekeskeisellä tavalla. Puheterapeutit haluavat selventää katsauksessa seuraavia seikkoja seikkoja: Suosituksessa on joissakin kohdin vaikea erottaa, minkä ikäistä lasta tarkoitetaan. Katsauksessa puhutaan vain kielen toiminnasta vaikka myös leuan ja huulion toiminta ovat oleellinen osa nielemisprosessia. Nielemisvaikeuksien hoidon apuvälineissä on sivuutettu imeväisikäisten imemisapuvälineet ja oikein valitun tutin merkitys hoidossa. * Nielemisvaikeuksien syiden selvittämisessä on tutkittava muutkin mahdolliset syyt kuin vain dystonia. ** Lapsen syöttöasennon ohjeistus liian yksityiskohtainen. Sitä on vaikea soveltaa vaikka olisi hyväkin tuntemus nielemisvaikeuksista. *** Suomessa myös puheterapeutti on osa moniammatilliseen ryhmään, jossa arvioidaan nielemisvaikeuksia. Suosituksen käännöksestä ja sen soveltuvuuden arvioinnista vastasivat Kirsi Lindfors, TtM, sairaanhoitaja, hoitotyön kliininen asiantuntija, HUS, HYKS naisten- ja lastentaudit Sirpa-Liisa Hovi, FT, erikoissairaanhoitaja, tutkimuspäällikkö, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Finohta Eva Kiura, HuK, erikoissairaanhoitaja, tieteellinen toimittaja, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Suositus on käännetty yhteistyössä Suomen JBI yhteistyökeskuksen kanssa. Lähteet 1. The Joanna Briggs Institute. Systematic reviews - the review process, Levels of evidence. Accessed on-line The Joanna Briggs Institute. Identification and Management of Dysphagia in Children.Best Practice: evidence-based information sheets for health professionals. 4(3): 2000, Ramritu P, Finlayson K, Mitchell A and Croft G. Identification and nursing management of dysphagia in individuals with neurological impairment. The Joanna Briggs Institute Library of Systematic Reviews. 2000; Skitberg, LL & Bantz DL. Management of children with swallowing disorders. Journal of Pediatric Health Care ; 13(5): Rudolph CD & Thompson D. Feeding disorders in infants and children. Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2002; 49(1): Dusick A. Investigation and Management of Dysphagia. Seminars in Pediatric Neurology.2003; 10(4): Garg BP. Dysphagia in children: An overview. Seminars in Pediatric Neurology.2003; 10(4): Sheppard JJ & Fletcher KR. Evidence-based interventions for breast and bottle feeding in the neonatal intensive care unit. Seminars in Speech and Language. 2007; 28(3): Bell HR & Alper BS. Assessment and intervention for dysphagia in infants and children: Beyond the neonatal intensive care unit. Seminars in Speech and Language. 2007; 28(3): Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI model of evidence-based healthcare. Int J of Evid Based Healthc 2005; 3(8): The Joanna Briggs Institute, Faculty of Health Sciences, The University of Adelaide, South Australia, 5005, Australia p: f e: jbi@adelaide.edu.au published by Wiley-Blackwell Publishing The procedures described in Best Practice must only be used by people who have appropriate expertise in the field to which the procedure relates. The applicability of any information must be established before relying on it. While care has been taken to ensure that this edition of JBI Neurologisista syistä johtuvan nielemisvaikeuden arviointi ja hoito lapsilla Best Practice 13(1)

7 Best Practice summarises available research and expert consensus, any loss, damage, cost, expense or liability suffered or incurred as a result of reliance on these procedures (whether arising in contract, negligence or otherwise) is, to the extent permitted by law, excluded. JBI Neurologisista syistä johtuvan nielemisvaikeuden arviointi ja hoito lapsilla Best Practice 13(1)