Menettelytavat lääkkeiden jakamiseen sekä antamiseen liittyvien poikkeamien ehkäisemiseksi sairaalassa rivillä

Transkriptio

1 Volume 14 Issue ISSN: Translated with permission of the Joanna Briggs Institute Joanna Briggs Instituutin julkaisema tutkimusnäyttöön perustuva hoitosuositus (JBI-suositus). Menettelytavat lääkkeiden jakamiseen sekä antamiseen liittyvien poikkeamien ehkäisemiseksi sairaalassa rivillä Suositukset Sairaalassa tulisi olla potilaskohtainen annosjakelu sen sijaan, että lääkkeitä jaetaan suoraan osaston lääkekaapista. () Lääkkeiden jakaminen sekä antaminen tulisi toteuttaa niin lähellä potilasta kuin mahdollista, hyödyntämällä esimerkiksi liikuteltavaa lääkekärryä tai potilaspaikkakohtaista lääkekaappia. () Ottamalla potilas paremmin mukaan lääkkeiden jakamiseen ja antamiseen, joko jakamaan lääkkeet itse tai tarkistamaan lääkkeet, saatetaan vähentää mahdollisia poikkeamia. () Lääkkeiden jakamiseen sekä antamiseen liittyvien poikkeamien määrää voidaan mahdollisesti vähentää lisäämällä sairaanhoitajien tietoisuutta prosessiin vaikuttavista ulkoisista tekijöistä; esimerkiksi lääkkeiden jakamiseen ja antamiseen liittyvistä rakenteista ja hoidon järjestämisestä sairaalassa. (Luokka A) Lääkehoitoon liittyvien poikkeamien määrää voidaan mahdollisesti vähentää lisäämällä sairaanhoitajien tietoisuutta sisäisistä tekijöistä; esimerkiksi henkilökohtaisista ominaisuuksista ja ihmissuhteista, jotka ilmenevät lääkkeiden jakamis- ja antoprosessissa sairaalassa. (Luokka A) Potilaita tulee rohkaista ja ottaa mukaan oman lääkehoitonsa toteuttamiseen käyttämällä sekä sanallista että sanatonta viestintää. Sairaanhoitajien tulee kuunnella potilaiden huolia ja tarjota tietoa lääkkeiden jaosta ja annettavista lääkkeistä myös kirjallisesti. () Suositusten luokat Suosituksessa käytetyt luokat perustuvat Joanna Briggs Instituutin vuonna 2006 kehittämään vaikuttavuuden arviointimenetelmään Grades of effectiveness 1. Luokka A Soveltamista suositellaan vahvasti Soveltamista suositellaan kohtalaisesti ja sitä kannattaa harkita Luokka C Soveltamista ei suositella Tietolähde Tämä JBI-suositus perustuu vuonna 2010 julkaistuun järjestelmälliseen katsaukseen 2. Katsaus on saatavilla Joanna Briggs Instituutin Järjestelmällisten katsausten kirjastosta osoitteessa Tausta Lääkehoitoon liittyviä poikkeamia tapahtuu maailmanlaajuisesti useissa terveydenhuollon toimintaympäristöissä. Poikkeamien todellista määrää ei tiedetä, koska suurinta osaa niistä ei ole koskaan huomattu, tunnistettu tai raportoitu. Erään arvion mukaan poikkeamia esiintyy 10 kertaa enemmän kuin niitä raportoidaan 3. Tutkimusten mukaan kaikista lääkehaittatapahtumista 38 % on lääkkeiden jakamiseen sekä antamiseen liittyviä poikkeamia, jotka kattavat 3 8 % kaikista lääkkeenjako sekä - antotapahtumista 4,5. Keskimäärin vain 2 % lääkkeiden jakamiseen sekä antamiseen liittyvistä poikkeamista huomataan. Sen sijaan lääkehoitoprosessin aikaisemmissa vaiheissa esiintyvät virheet, kuten lääkkeen määräämiseen liittyvät virheet, voidaan usein estää. Rutiinisti toteutetussa lääkkeiden jakamisessa sekä antamisessa on tunnistettu useita tekijöitä, jotka altistavat poikkeamille: matemaattiset taidot, lääkkeiden tuntemus, lääkemääräyksen selkeys, työkokemuksen pituus, työvuoromallit, työmäärä ja henkilökunnan riittävyys, käytössä oleva lääkkeidenjakojärjestelmä, yksittäisen sairaanhoitajan toteuttama JBI Menettelytavat lääkkeiden jakamiseen sekä antamiseen liittyvien poikkeamien ehkäisemiseksi sairaalassa Best Practice 14(4)

2 lääkkeiden jakaminen sekä antaminen, ohjeistukset ja menettelytavat sekä keskeytykset ja muut häiriötekijät 6. Sairaalan akuuttiosastojen toiminnan luonne tuo lisähaasteita lääkkeiden jakamiseen sekä antamiseen lisäten henkilökunnan paineita: lääkkeiden määrän lisääntyminen, useiden lääkkeiden samanaikainen käyttö, samalta kuulostavien lääkkeiden nimien lisääntyminen, potilaiden vaihtuvuuden lisääntyminen, eri sairauksien ja hoitojen kirjo, monet erilaiset annostelutavat sekä aikataulupaineet lääkkeiden jakamisen sekä antamisen toteuttamiseen. Määritelmät Tässä JBI-suosituksessa on käytetty seuraavia määritelmiä: Lääkityspoikkeama (medication error) - mikä tahansa ehkäistävissä oleva tapahtuma, joka saattaa aiheuttaa tai josta voi seurata lääkityksen epätarkoituksenmukainen käyttö tai potilaan vahingoittuminen tilanteessa, jossa lääkitys on terveydenhuollon ammattihenkilön, potilaan tai asiakkaan vastuulla 7. Lääkkeiden jakaminen sekä antaminen (routine medication administration) - sairaalassa normaalisti määrätyin aikavälein sairaanhoitajan toteuttama potilaan lääkkeiden jakamis- sekä antotapahtuma. Tavoite Tämän JBI-suosituksen tarkoituksena on esittää paras saatavilla oleva näyttö erilaisista menettelytavoista, joiden avulla voidaan ehkäistä lääkkeiden jakamiseen sekä antamiseen liittyviä poikkeamia sairaalan akuuttiosastoilla. Tutkimusten laatu Sairaanhoitajien käsityksiä lääkkeiden jakamiseen sekä antamiseen liittyvien poikkeamien syistä käsiteltiin seitsemässä määrällisessä kyselytutkimuksessa ja kolmessa laadullisessa tutkimuksessa. Vain yhdessä laadullisessa tutkimuksessa tarkasteltiin potilaan käsityksiä lääkkeiden jakamiseen sekä antamiseen liittyvistä poikkeamista. Katsaukseen sisällytettiin kaksi tutkimusta, joissa käsiteltiin potilaan itse toteuttamaa lääkkeenjakoa. Lääkkeiden jakamisen ja antamisen tehtävänkuvia sekä niihin liittyviä menettelytapoja tarkasteltiin yhdessä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa sekä viidessä arviointitutkimuksessa. Tulokset Käsityksiä lääkkeiden jakamiseen sekä antamiseen liittyvistä poikkeamista Sairaanhoitajien käsityksiä lääkkeiden jakamiseen sekä antamiseen liittyvistä poikkeamista Määrällinen näyttö Yhdysvalloissa toteutetun laajan kyselytutkimuksen tavoitteena oli tunnistaa sairaanhoitajien käsityksiä lääkkeiden jakamiseen sekä antamiseen liittyvien poikkeamien syistä. Tutkimuksessa korkeimmat pisteet sai lääkkeitä jakavien sekä antavien sairaanhoitajien työn keskeytys, toiseksi ja kolmanneksi korkeimmat pisteet saivat lääkäreiden kirjoittamat epäselvät tai lukukelvottomat määräykset. Toisessa tutkimuksessa suurin osa vastaajista (73,6 %) raportoi lääkemääräyksiin liittyvistä ongelmista (useimmiten tässä yhteydessä tarkoitetaan lääkemääräysten tietojen siirtämistä sähköisen potilastietojärjestelmän lääkitysosioon), seuraavaksi eniten (56,3 %) raportoitiin häiriöistä ja kolmanneksi luettavuudesta (49.3 %). Kolme vähiten pisteitä saanutta kohtaa liittyi itse lääkkeisiin tai lääkehuollon toimintaan väärin toimitettu lääke (10,4 %), väärä etiketti (11,1 %) sekä samannäköinen lääke (11.8 %). Tutkimustulosten keskivaiheille sijoittuivat yksittäiseen sairaanhoitajaan liittyvät tekijät, kuten laskuvirheet (34 %) ja ohjeiden noudattamatta jättäminen (17.4 %). Laadullinen näyttö Järjestelmälliseen katsaukseen otettiin mukaan kolme laadullista tutkimusta. Näissä kolmessa tutkimuksessa todettiin sekä ulkoisia että sisäisiä tekijöitä, joiden havaittiin myötävaikuttavan lääkkeiden jakamisessa sekä antamisessa tapahtuvien poikkeamien syntyyn. Ulkoiset tekijät Ulkoiset tekijät koostuivat erilaisista kategorioista; ohjeistusten sekä menettelytapojen noudattaminen, hoitoympäristö ja hoidon järjestäminen sekä organisaatiossa toimivien henkilöiden roolit. Sairaanhoitajat kokivat viralliset ohjeet tarpeellisina esimerkiksi kun kaksoistarkastuksessa löydettiin lääkkeiden jakamiseen tai antamiseen liittyvä poikkeama, mutta toisaalta tarpeettomina, mikäli ohje ei tietyn lääkkeen kohdalla ollut riittävän tarkka. Keskeytysten koettiin aiheuttavan virheitä kierroilla. Työn etukäteissuunnittelulla ei onnistuttu myöskään minimoimaan keskeytysten määrää. Hoitajat kokivat myös eri ammattiryhmien välisen tiimityön vaikuttavan kielteisesti lääkkeiden jakamiseen sekä antamiseen. Ammattiryhmien välinen tiedonkulku koettiin JBI Menettelytavat lääkkeiden jakamiseen sekä antamiseen liittyvien poikkeamien ehkäisemiseksi sairaalassa Best Practice 14(4)

3 tehottomaksi ja sen arveltiin vaikuttavan lääkityspoikkeamien syntyyn. Lääkkeen määrääjän toiminta (tässä tapauksessa lääkärin toiminta) tunnistettiin merkitykselliseksi, erityisesti tapa miten lääkemääräys kirjataan (varsinkin helppolukuisuus/luettavuus) sekä viestitäänkö lääkitysmuutoksista sairaanhoitajille. Sairaanhoitajat kokivat myös, että potilaan aktiivisen ja osallistuvan roolin myötä lääkityspoikkeamien määrä voisi vähentyä. Sairaanhoitajat kokivat poikkeamien seurannan ja arviointiprosessit tuomitsevina. He kokivat myös esimiesten asettavan henkilökunnan turvattomiin tilanteisiin, joka saattaa sekä estää raportointia että lisätä lääkehoitoon liittyvien riskien määrää. Sisäiset tekijät Sisäiset tekijät koostuivat sosiaalisista taidoista ja ihmissuhteista, yksilöllisistä tiedoista ja taidoista sekä henkilökohtaisesta vastuusta. Yhdessä tutkimuksessa raportoitiin, miten sairaanhoitajat kokivat olevansa vastuussa lääkityspoikkeamista, ja miten toimintaympäristöön liittyvät tekijät, kuten yövuorot vahvistivat tätä käsitystä. Väsymys, stressi, uskalluksen puute haastaa lääkäreiden näkemyksiä, keskittyminen, itseriittoisuus sekä myös sairaanhoitajan persoonallisuus koettiin sisäisinä tekijöinä. Erään näkemyksen mukaan myös sairaanhoitajien hyvät sosiaaliset taidot voivat vaikuttaa lääkkeiden jakamiseen sekä antamiseen, joka puolestaan voi vaikuttaa yhteistyöhön lääkäreiden sekä farmaseuttien kanssa. Tämä saattaa myös mahdollistaa kokemattomille ja ympäristön tukea kaipaaville henkilöille heidän tarvitsemansa tuen. Tiedon tason nähtiin myös vaikuttavan lääkitysturvallisuuteen. Mitä enemmän on tietoa, sitä vähemmän tapahtuu poikkeamia. Laadullinen näyttö potilaan käsityksistä lääkkeiden jakamisen sekä antamisen poikkeamista Potilaan käsityksiä tarkastelevia laadullisia tutkimuksia löydettiin vain yksi. Potilaiden näkemyksen mukaan akuutin hoitotyön toimintaympäristössä heidän panoksensa poikkeamien ehkäisyyn saattaisi olla arvokas. Aina kun mahdollista, potilaat tulisi ottaa mukaan lääkkeiden jakamisprosessiin kannustamalla heitä sanallisen ja sanattoman viestinnän keinoin. Potilaat toivat korostetusti esille, että sairaanhoitajat eivät välttämättä kuuntele potilaiden huolia ja olettavat tietävänsä asioista parhaiten. Omalta osaltaan potilaat toivat esille tietämättömyytensä lääkkeiden jako- sekä antoprosessista akuutissa hoitoympäristössä. Roolit ja menettelytavat lääkkeiden jakamisessa sekä antamisessa Henkilökohtaiset ja annoskohtaiset lääkkeiden jakamis- sekä antamisjärjestelmät Potilas- tai annoskohtainen järjestelmä Yhdessä tutkimuksessa tuotiin esille mahdollisuus, että potilas- tai annoskohtainen lääkkeiden jakamis- sekä antamisjärjestelmä voi vähentää annosten hävikkiä verrattuna perinteiseen osastolla pidettävään lääkevarastoon. Tutkimuksessa verrattiin keskenään neljää sairaalaa, joissa oli samanlaiset osastot: kolmessa sairaalassa oli osastolla pidettävä lääkevarasto ja yhdessä sairaalassa annoskohtainen järjestelmä. Niissä sairaaloissa, joissa potilaan lääkkeet jaettiin lääkevarastosta, puuttui 5,7 % lääkeannoksista. Vastaava luku annoskohtaista järjestelmää käyttävällä sairaalalla oli 4,1 % (p<0.005). Osaston lääkevarasto-/potilaspaikkajakelu Yhdessä tutkimuksessa vertailtiin osaston varastosta liikuteltavan kärryn avulla tapahtuvaa lääkkeiden jakamista ja antamista sekä potilaan sängyn vieressä olevan lukollisen lääkekaapin käyttöä sairaalan sisätautien sekä kirurgisella vuodeosastolla. Tutkimukseen osallistui vain muutamia sairaanhoitajia. Tutkimustulosten perusteella voidaan todeta, että lääkkeiden jakamisen sekä antamisen poikkeamat sisätautien vuodeosastolla vähenivät 62,8 prosentista 39,2 prosenttiin (p= ), kun käytössä oli potilaan vuoteen vieressä oleva lukollinen lääkekaappi. Kirurgisella vuodeosastolla vastaava vähennys oli 46,2 prosentista 25 prosenttiin (p= ). Suurin osa havaituista poikkeamista liittyi vähäisiin antoaikapoikkeamiin. Kun antoaikapoikkeamia ei huomioitu, muuttuivat poikkeamaluvut seuraavasti: sisätautien vuodeosastolla 8,5 % varastosta jaettaessa ja 1,2 % potilaan sängyn vieressä olevasta lukollisesta lääkekaapista otettaessa. Kirurgisella osastolla vastaavasti 13,4 % jaettaessa osaston varastosta ja 3,6 % (p= ) jos käytössä on potilaan sängyn vieressä oleva lukollinen lääkekaappi. Lääkkeiden jakaminen liikuteltavasta kärrystä verrattuna osaston lääkkeenjakopisteeseen Yhdessä pienessä tutkimuksessa lääkityspoikkeamia (pääsääntöisesti jako- sekä antovirheitä) verrattiin 30-paikkaisella kirurgisella osastolla, joka oli jaettu kahteen eri moduuliin. Toisessa moduulissa lääkkeet jaettiin liikuteltavasta lääkekärrystä, ja toisessa osaston lääkkeenjakopisteestä. Lääkkeenjakopiste pystyi palvelemaan enintään kuutta potilasta. Tutkimuksessa havaittiin kaksi jakopoikkeamaa ja 20 antopoikkeamaa. Liikuteltavasta kärrystä jaettaessa poikkeamaluku oli 2,6 % ja lääkkeenjakopisteestä jaettaessa 9,2 % (p=0.034). Osaston lääkkeenjakopiste verrattuna potilaan sängyn vieressä olevaan lukolliseen lääkekaappiin Yhdessä tutkimuksessa vertailtiin lääkkeiden jakamista sekä antamista osaston lääkkeenjakopisteestä potilaan sängyn vieressä olevan lukollisen lääkekaapin käyttöön. Potilaspaikalla tapahtuvassa lääkejaossa tapahtui poikkeamia 7 %, kun taas osaston JBI Menettelytavat lääkkeiden jakamiseen sekä antamiseen liittyvien poikkeamien ehkäisemiseksi sairaalassa Best Practice 14(4)

4 lääkkeenjakopisteessä poikkeamia havaittiin 16,4 % (p=0.02) Kun injektion antamiseen liittyvät poikkeamat poistettiin tuloksista, pysyi potilaspaikalla tapahtuvassa lääkkeenjaossa poikkeamien määrä edelleen samana (7 %), kun taas osaston lääkkeenjakopisteessä poikkeamien määrä nousi 17,6 prosenttiin (p=0.02). Potilaan toteuttama lääkkeiden jakaminen Vain kahdessa tutkimuksessa, joissa käsiteltiin potilaan itse toteuttamaa lääkehoitoa sairaalan hoitotyön toimintaympäristössä, arvioitiin myös poikkeamien määrää. Yhdessä pienessä tutkimuksessa, jossa arvioitiin omalääkitys (Self Medication Programme, SMP) ohjelman tuloksellisuutta 26-paikkaisella kirurgisella ja sisätautiosastolla, ei löydetty yhtään potilaiden itse toteuttamaan lääkehoitoon liittyvää poikkeamaa, kun taas hoitajien tekemien poikkeamien määrä kasvoi (yhdestä kahteen). Toisessa tutkimuksessa vertailtiin kahta yksikköä, joista toinen oli ns. perinteinen ja toinen yksikkö, jossa potilaita kannustettiin osallistumaan aktiivisesti omaa lääkehoitonsa toteuttamiseen. Potilaita osallistava yksikkö vastasi 19,4 %:sta kaikista kotiutuksista, 10,3 % kaikista hoitopäivistä, mutta vain 4,6 % kaikista lääkityspoikkeamista. Retrospektiivisessä neljä vuotta kattavassa tutkimuksessa lääkityspoikkeamia tunnistettiin 3.6/1000 hoitojaksoa, kun taas perinteisessä yksikössä lääkityspoikkeamia oli 17,8/1000 hoitojaksoa. Osallistavassa yksikössä havaittiin 80 poikkeamaa lääkemääräyksessä (3.06/ määräystä). Perinteisessä yksikössä taas havaittiin 1643 poikkeamaa lääkemääräyksessä (4.01/ määräystä). Potilaan osallistavassa yksikössä 50 % poikkeamista liittyi sairaanhoitajien toimintaan. Roolit ja menettelytavat lääkkeiden jakamiseen sekä antamiseen liittyvien poikkeamien ehkäisemiseksi sairaalassa Lääkityspoikkeamien riski Kyllä Ei Käytä potilaskohtaista lääkkeiden jakamis- ja antamisjärjestelmää Käytä potilaan vuoteen vieressä olevaa lääkekaappia lääkkeiden jakamiseen ja antamiseen Huomioi sairaanhoitajien näkemykset lääkkeiden jakamiseen sekä antamiseen liittyvistä rakenteista ja suhteista Luokka A Ota potilas mukaan lääkkeiden jakamis- sekä antamisprosessiin Lääkityspoikkeamien ehkäisy JBI Menettelytavat lääkkeiden jakamiseen sekä antamiseen liittyvien poikkeamien ehkäisemiseksi sairaalassa Best Practice 14(4)

5 Kiitokset Tämä JBI-suositus on laadittu Joanna Briggs Instituutissa. JBI-suosituksen ovat arvioineet myös kansainvälisten JBI -yhteistyökeskusten edustajat. Suosituksen soveltuvuus Suomessa Tämä JBI-suositus soveltuu sellaisenaan hyödynnettäväksi suomalaisessa terveydenhuollossa edellyttäen, että tarvittavat varusteet/laitteet ovat käytettävissä. Käännöksestä vastaavat ja suosituksen soveltuvuuden arvioineet asiantuntijat Terhi Wilppu, proviisori, Tyks sairaala-apteekki, Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri Karolina Peltomaa, TtM, Laatupäällikkö, Vaasan sairaanhoitopiiri Suositus on käännetty yhteistyössä Suomen JBI-yhteistyökeskuksen kanssa. Lähteet 1. The Joanna Briggs Institute. Levels of Evidence and Grades of Recommendations Wimpenny p, Kirkpatrick P. Roles and systems for routine medication administration to prevent medication errors in hospital-based acute care settings: a systematic review. JBI Library of Systematic Reviews 2010; 8(10): Ludwig-Beymer P, Czurylo KT, Gattuso MC, Nennessy KA and Ryan CJ. The effect of testing on the reported incidence of medication errors in a medical centre. The Journal of Continuing Education in Nursing 1990; 21(1): Leape LL, Bates DW, Cullen DJ. Systems analysis of adverse drug events. JAMA 1995; 274; Barber N, Franklin BD, Cornford T, Klecun E and Savage I. Safer, Faster, Better? Evaluating Electronic Prescribing. Report to the Patient Safety Research Programme. Department of Health, London, O Shea E. Factors contributing to medication errors: a literature review. Journal of Clinical Nursing 1999; 8(5): Phillips J, Beam S, Brinker A, Holquist C, Honig P, Lee LY, Pamer C. Retrospective Analysis of Mortalities Associated With Medication Errors. American Journal of Health-System Pharmacy 2001; 58(19): Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI model of evidence-based healthcare. Int J Evid Based Heathc 2005; 3(8): The Joanna Briggs Institute, Faculty of Health Sciences, The University of Adelaide, South Australia, 5005, Australia p: f e: jbi@adelaide.edu.au published by Wiley-Blackwell Publishing The procedures described in Best Practice must only be used by people who have appropriate expertise in the field to which the procedure relates. The applicability of any information must be established before relying on it. While care has been taken to ensure that this edition of Best Practice summarises available research and expert consensus, any loss, damage, cost, expense or liability suffered or incurred as a result of reliance on these procedures (whether arising in contract, negligence or otherwise) is, to the extent permitted by law, excluded. JBI Menettelytavat lääkkeiden jakamiseen sekä antamiseen liittyvien poikkeamien ehkäisemiseksi sairaalassa Best Practice 14(4)