GAS työpaja vaikeavammaisten yksilöllisiä kuntoutusjaksoja järjestäville palveluntuottajille

Transkriptio

1 GAS työpaja vaikeavammaisten yksilöllisiä kuntoutusjaksoja järjestäville palveluntuottajille Helsinki

2 OHJELMA Seminaarin avaus Lapsen ja perheen tavoitteet, Helena Mäenpää, lasten neurologi, HUS Tauko Tavoitteet etenevissä sairauksissa, Maarit Karhula, tutkija, Gerocenter/Kela ja Päivi Hämäläinen, johtaja, Maskun neurologinen kuntoutuskeskus Lounastauko Työpajat 1. Miten moniammatillisuus toimii tavoitteiden laadinnassa käytännössä? 2. Miten perhe ja läheiset osallistuvat tavoitteiden laatimiseen? 3. Miten laaditaan tavoitteet etenevissä sairauksissa? 4. Miten laadin tavoitteet silloin kun, kuntoutujalla on kommunikaation tai aistitoiminnan rajoite? 5. Miten tavoitteet palvelevat kuntoutujan arkea? Kahvitauko Työpajojen purku Yhteenveto ja päätös

3 Viisi työpajaa Jokaisessa työpajassa on ryhmän vetäjä ja kirjuri Kirjuri kirjaa ryhmän vastaukset suoraan kannettavalle power point - pohjiin. Kirjataan myös keskeiset haasteet ja avoimiksi jääneet kysymykset (mitkä asiat puhuttivat eniten? mitkä asiat olivat haasteellisimpia? mihin asioihin kaivataan lisää tietoa, opastusta, kokemusta, jne?) Sovitaan osallistujien joukosta tulosten raportoija Kullakin ryhmällä on oma teema ja siihen liittyen apukysymyksiä, joihin haetaan vastauksia sekä omien kokemusten että ideointien pohjalta. Tulosten raportointi: 15 min/ryhmä

4 Työpajojen purku raportit työpajojen työskentelystä klo Vastaukset kysymyksiin: - ratkaisut, toimivat käytännöt, ideat - haasteet ja avoimiksi jääneet kysymykset

5 Ryhmä1. Miten moniammatillisuus toimii tavoitteiden laadinnassa käytännössä?

6 Ennen tavoitteen laatimista Tarkemmat kuntoutussuunnitelmat! Avoterapeuttien palautteita tulee vaihtelevasti tavoitteita ei ole kuitenkaan aina laadittu Kuntoutujat eivät välttämättä itse osaa kertoa avoterapian tavoitteita Ennakkokysely: miten saisi oikeasti toimivan? Näkövammaisten keskusliitossa käytössä puhelinhaastattelu etukäteen Käpylässä ja MLL:ssä myös etukäteen soitto kuntoutujalle koettu hyväksi (olisi kuitenkin oltava jokin ohje, mitä kysytään) Tavoitteiden asettamiseen osallistuva työryhmä määrittyy etukäteistiedon perusteella. Lasten ja perhekursseilla kiinteämmät työryhmät.

7 Tavoitteiden laatiminen TOIMII, kun kuntoutujalla on selvä tavoite, ymmärtää tavoitteen asettamisen prosessin, tiimi on tavannut kuntoutujan kokonaiskuva kuntoutujasta on olemassa Erilaisia käytäntöjä: HAASTE: Kuntoutujan kanssa käytävään tavoitekeskusteluun moniammatillisessa ryhmässä min Kuntoutujaryhmässä tavoitteista keskustelu / ryhmäalustus tavoitteista Eri ammattilaisten kanssa käytävät keskustelut tavoitteista Tavoitteen kirjaaja vaíhtuu, mutta kirjaajalla ei ole merkitystä Kuntoutus on vielä erillinen prosessi kuntoutujalle laitoskuntoutuksen osalta ja avokuntoutuksen osalta Miten saada laadituksi yhteinen moniammatillinen tavoite? Lyhyet jaksot (2vko) helpompi, jos on jaksotettu kuntoutus (haasteena tosin se, että työntekijät vaihtuvat) Liian lyhyet ajat keskusteluille Vaihtuvat työryhmät RATKAISU: Työntekijöiden keskinäiset palaverit, pohdinta (jäänyt vähemmälle) Kokenut työryhmä toimii paremmin Konkreettiset työvälineet, rungot moniammatilliseen kysymysten asettamiseen

8 Tavoitteellinen työskentely Toteutetaan parityöskentelyä, pohditaan tiimissä, kursseilla onnistuu paremmin kuin yksilöjaksoilla Yhden jakson(2vko) aikana on hankalaa vastata jakson aikana esille tuleviin tarpeisiin Työntekijäresurssi ei riitä, jos toteutetaan moniammatillisesti yhteisinterventioita (vrt. standardin mukainen kuntoutujan saama kuntoutus) Kaivataan Suunnitteluaikaa, millä keinoilla vastataan tavoitteisiin moniammatillisia, yhteisiä kuntoutus/terapiatilanteita Luovaa ideointia, pohdintaa, miten uusia toimintamalleja voidaan toteuttaa

9 Tavoitteiden toteutumisen arviointi Kaivataan aikaa jakaa yhdessä ajatuksia ennen tavoitteiden tarkistamista Kun tavoite on asetettu hyvin, on tarkistaminen helppoa

10 Ryhmä 2. Miten perhe ja läheiset osallistuvat tavoitteiden laatimiseen?

11 Etukäteistieto: Kuntoutussuunnitelmissa tietoa vaihtelevasti Lisäselvityksiä terveydenhuollosta Hakemuksista tietoa vaihtelevasti, tieto mukana olevista omaisista puuttuu Etukäteiskysely: vaikea motivoida vanhempia täyttämään lomaketta, ICF-luokituksen huomioiminen kysymyksissä lisännyt tietoa laaja-alaisuutta Verkostoneuvottelu on osoittautunut hyväksi välineeksi

12 Perhe voimavarana: Perheiden ryhmäytyminen Yhteinen tavoitekartta Mitä perhe haluaa tehdä yhdessä -haetaan iloiset ja onnistumisia tuovat yhteiset asiat Miten perhe toimii yhdessä Perheen ja lapsen vahvuudet-vahvuuksien kautta tavoitteet-miten hyvistä asioista tulisi vielä vahvempia

13 Tavoitteiden laatiminen Kuka tekee tavoitteet Kaksi työntekijää-vahvuus Joka terapeutilla omat tavoitteet-miten saadaan Perheen vastuuttaminen Tavoitteet sidotaan jaksolle Perhe voi antaa ristiriitaista tietoa Tulkintaa -vanhemmat kertovat eri tarinaa- muilta ammatilaisilta kysytään Oma ohjaaja ottaa esille ristiriidat Tiimin näkökulma Keinot:

14 Tavoitteiden nimeäminen on vaikeaa Perhe kokonaisuutena GAS-tavoitteiden myötä perheen tavoitteet ovat vähentyneet Murrosikäiset nuoret: Omia tavoitteita vaikeaa nimetä, tavoitteet vanhemmilta liian helposti>nuoren sitoutuminen Nuori mukaan vastuullisena, Äidin kanssa asian läpikäyminen, tarvittaessa uudelleen ja uudelleen Nuori itsenäisesti kuntoutukseen

15 Ryhmä 3. Miten laaditaan tavoitteet etenevissä sairauksissa?

16 Ennen tavoitteiden laatimista 1. Millaista tietoa kuntoutujasta tarvitaan tavoitteiden laatimista varten? Mistä ja miten tietoa saadaan? Lähettävältä taholta, Omista mittauksista / arvioista, Kuntoutujalta itseltään millaista tietoa tarvittaisiin lisää? - Kuntoutussuunnitelman / B-lausunnon tiedot ovat lähes aina puutteelliset TIETO KOKONAISTAVOITTEESTA OLISI OLENNAISEN TÄRKEÄ - Ennakkokysely tärkeä, pitää toimia hyvin, ICF-viitekehys tärkeä, aina kehitettävää - Mittaukset ennen tavoitekeskustelua WHQOL-Bref hyödynnetään jnkv, FIM irrallinen, DEPS psykologin kons., fyys.mittarit hyödynnetään jnkv

17 Ennen tavoitteiden laatimista 1. Mitä kuntoutujalle tulisi kertoa tavoitteiden asettamisesta? Tavoitteiden asettaminen on tärkeää, tavoitteet ohjaavat jakson toteutusta Kerrotaan, että tehdään yhdessä tavoitteet, ei puhuta GAS:sta tai Kelan vaatimuksista Ei laiteta kuntoutujaa yksin laatimaan tavoitteita ja asettamaan sitä asteikolle ei tarvetta näyttää kuntoutujalle GAS asteikon lukuja, sen sijaan voi havainnollistaa portailla, hymy/surunaamoilla tms

18 Tavoitteiden laatiminen 1. Millä kokoonpanolla tavoitteet tulisi laatia? Kuntoutuja ja avainhenkilöt yhdessä, mahdollisesti myös omainen 2. Miten kuntoutuja ja läheiset motivoidaan tavoitteiden laadintaan? Kertomalla tavoitteen tärkeydestä ja siitä, että se ohjaa jakson toteutumista 3. Miten laaditaan kuntoutujalähtöinen tavoite? Edellytyksenä on, että kuntoutujalla on halu ja motivaatio löytää tavoite. Selvitetään, millainen muutos elämässä tarpeen. Moniammatillinen yhteistyö tärkeää

19 Tavoitteiden laatiminen 1. Miten tavoitteesta saadaan yhteinen / moniammatillinen? Kun kuntoutujan tarpeita kuunnellaan ja tavoitteita yritetään muodostaa yhdessä avainhenkilöiden kanssa. 2. Mille toimintakyvyn osa-alueelle tavoitteet sijoittuvat vaikuttaako sairauden etenevyys? Aikaväli vaikuttaa suoriutuminen jaksolla (yhdenjaksoinen) vs. osallistuminen (jaksotettu) Etenevyys vaikuttaa fyysinen toimintakyky ei yleensä ainakaan parane!

20 Tavoitteiden laatiminen 1. Miten tavoitteiden kirjaaminen parhaiten toimii? Omaohjaaja / työryhmän jäsenkirjaa tavoitteet joko paperiselle tai sähköiselle GAS-lomakkeelle Yhdenjaksoisilla voisi olla hyvä olla mahdollisuus kirjata ylätavoite ja sen mukaiset alatavoitteet lomakkeella voisi olla hyvä olla tila kokonaistavoitetta varten (yhdenjaksoiset) 2. Mikä on hankalinta tavoitteiden asettamisessa ja asteikon määrittelyssä? Jos kuntoutujalla ei ole tavoitetta jos tavoite on, homma hoituu kohtuullisesti Aina ei löydetä määrittelyä esim. +2 tai -2 -tasolle

21 skus Tavoitteellinen työskentely 1. Vaikuttavatko asetetut tavoitteet kuntoutuksen sisältöön? Asetetut tavoitteet eivät juurikaan vaikuta avainhenkilövalintaan, mutta terapioiden sisältöön kylläkin! 2. Miten tavoitteeseen pyrkimisen keinot tulisi kirjata? Pääsääntöisesti ei GAS-asteikolle Kirjataan osaksi kuntoutusselostetta, miten tavoitteen saavuttamisen eteen työskenneltiin

22 Tavoitteiden toteutumisen arviointi 1. Miten tavoitteiden toteutumisen arvioinnin tulisi tapahtua? Riippuu tilanteesta, joskus väliarviointi paikallaan esim. jos tarpeen päivittää tavoitetta, 2. osuuden alussa tarve päivittää tavoitetilanne Pidemmän aikavälin tavoitteet helpompia, 2-3 viikon tavoitteet hankalia! 2. Tuleeko kirjata, miksi tavoite saavutettiin tai miksi sitä ei saavutettu? Kuntoutusselosteessa otetaan kantaa, miten saavutettiin ja jos ei saavutettu miksi tässä kohdin myös sairauden etenevyys ja elämäntilannemuutokset

23 Maskun neurologinen kuntoutuskeskus Ongelmia Osa kuntoutujista ei vaan löydä tavoitetta kuntoutusjaksolle ei enää edellytyksiä!

24 Ryhmä 4. Miten laadin tavoitteet silloin kun, kuntoutujalla on kommunikaation tai aistitoiminnan rajoite?

25 Kuulo,näkö/lapset Laaja ennakkokysely, sairaalan tieto, haastattelut Kuinka pieni lapsi voi itse asettaa tavoitteita, 10 v. Lapsen kehitysvaihe ratkaisee > mitä taitoja on? Kuntoutujan hakemus Kuntoutussuunnitelma Tärkeää mitä vanhemmat kertoo mikä tärkeintä? Ennakkokäynti kotipaikkakunnalla, tavataan lapsi ja verkostoa, video käytetään apuna, DVD avulla tieto taas jakson jälkeen verkostoon Ennakkokyselyssä kysytään päivähoidosta, koulusta, arjen ongelmista, harrastukset, sisarukset

26 Näkö/aikuiset Puhelimessa haastatellaan, ei ennakkokyselyä Aikuiset kuurosokeat ennakkokyselyt palautuu vaihtelevasti, vaatii kotona avustajan,tulkin Tiedot kuntoutussuunnitelmasta, aiemmat tiedot S-posti Aluesihteeriverkosto Ennakkotietolomakkeen on yleensä täyttänyt omainen (Aikuiset/ puhe,kirjoittaminen ymmärtäminen) Mitä tietoa jää puuttumaan: kaksoisaistivammasta tiedot niukat ja siitä miten vaikuttaa arjessa (aistimonivammaiset)

27 Lapset/ neuropsykiatriset Perhekuntoutus, perhe monisäikeinen verkosto> tietoa etukäteen vaikea saada täsmällisesti> tieto mikä tulee ei riittävää> vasta kun näkee perheen tieto täsmentyy Video> katsotaan vahvuuksia> tulee vasta kun tavoitteet asetettu

28 Tavoitteiden laatiminen Mikä aiemmin ollut merkityksellistä, mikä nyt tärkeää Nuori: arjen haasteet voi olla kiusallisia Keskustelujen jakaminen: vanhempien kanssa, nuoren kanssa Aistitoiminnan rajoitteet: tavoitteet liittyvät kommunikaation tasolle> yhteiskeskustelut mahdollisia, Myös selviytyminen arjessa Muistihäiriöiset> läheisten ja perheen rooli tärkeä Kuulovammaiset ryhmässä, itsensä kokeminen ryhmässä> saa selvää mitä ryhmässä puhutaan, uskaltaa kysyä ( tavoitteisiin motivointi) Vuoropuhelu avokuntoutuksen kanssa, vaihtelevasti tiedetään avoterapian tavoitteet kuntoutuksen alkaessa Koulun merkitys korostuu lasten ja nuorten kanssa, myös päivähoito

29 Tavoitteiden laatiminen Kuntoutujalta varmistetaan onko ymmärtänyt tavoitteet(puheen, ymmärryksen vaikeus) Moniaistivammojen osalta tuntuma, että tavoitteet ammattilaisten asettamia(auktoriteetti) Haaste saada yhteinen tavoite( vanhemmat ja lapsi) GAS kautta perheiltä tulee konkreettisemmin tavoitteita Motivointi haastavaa, lasten kanssa tulee erilainen ulottuvuus Lasten kanssa perhekokonaisuus tärkeä ja sen vuorovaikutustaidot( esim. vanhemman masennus) Tulevaisuuden perspektiivin näkeminen ja sitä kautta tavoitteiden pilkkominen

30 Tavoitteiden laatiminen Vie enemmän aikaa Tavoitteen asettamiseen kuluu 1,5 tuntia, joskus jos aktiivisesti perhe, läheiset miettineet edeltävästi myös voi sujua lyhyemmässä ajassa ( haitari 45 min-1,5 tuntia) Voi olla prosessi, alkaa vasta vuoden kuluessa hahmottua Ihmisten vaikea ymmärtää asteikkoa Miten GAS- menetelmä avataan kuntoutujalle> esim. jakson avaustilanteessa alustetaan, GAS infot,lomake näytetään Ennakkokyselyssä kysytään omat tavoitteet Tavoitteet kirjaa pääsääntöisesti ammattihenkilö

31 Tavoitteiden laatiminen Yleensä syntyy 1-3 Tavoitteet tarkistetaan välijaksoilla < harvinaista että muuttuu Jos tavoite saavutettu, asetetaan uusi Keinot Kuntoutuspäiväkirjaan tavoitteet ja keinot Kuntoutujalle annettavaan lausuntoon

32 Ryhmä 5. Miten tavoitteet palvelevat kuntoutujan arkea?

33 Etukäteistieto Ennakkokyselyjä kehitetään palvelemaan arjen tavoitteen asettamista Kotikäynneillä hahmotetaan tavoitteet arjen näkökulmasta Kuntoutussuunnitelmiin kirjatut tavoitteet kaiken pohjana (jos niitä on asetettu) Apukysymyksin ja arvioinneilla tarkennetaan tavoitteen merkitys arjessa Välitehtävät kaksiosaisilla jaksoilla helpottaa Verkostoyhteistyö tukee tavoitetta arjessa Tavoitteeksi harjoittaa konkreettisia arjen toimintoja

34 Ryhmä 5 Kysymyksiä Pitäisikö ennakkokyselyjä yhtenäistää? Kelan rooli? Mikä monista tavoitteista/ tavoitealueista valitaan? Mniten kuntoutussuunnitelmien laatua parannetaan? Miten avoterapioiden tavoitteet saadaan yhdistetyksi? Miten tieto/osaaminen siirretään kotipaikkakunnalle? (henkilöstöä toivotaan jatkossakin mukaan verkostoneuvotteluun) Miten perheenjäsenten tarpeet huomioidaan, tavoitteet? Lääkärin rooli GAS:n tekemisessä/ kirjaamisessa? (vaihtelee) Yksi tavoite vai työntekijöillä myös omat alatavoitteet

35

36