Ikääntyneiden kuntoutus, selvitystyön näkökulmat

Transkriptio

1 Ikääntyneiden kuntoutus, selvitystyön näkökulmat Ennaltaehkäisevä kuntoutus toimintakyvyn hiipuessa Akuuttiin sairastumiseen liittyvä kuntoutus OSAAMISEN KEHITTÄMINEN TIEDONKULKU RAKENTEET

2 Riskitekijöiden ja kuntoutustarpeen tunnistaminen / toimintamalleja Vanhuspalvelulain mukainen hyvinvointia, terveyttä, toimintakykyä ja itsenäistä suoriutumista tukeva toiminta alueellisesti hyvät käytännöt käyttöön! Yleinen ohjaus ja neuvonta tärkeää tässä keskeisiä yhteistyötahoja eri 3. sektorin toimijat ja hankkeet (mm. Aijjoos-kumppanuushanke II:n tavoitteena on ikäihmisten hyvinvoinnin vahvistuminen. Hankkeen myötä ikäihmisten osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuudet lisääntyvät) tietoa lisää välitettäväksi eteenpäin Tavoite yhdenmukainen palvelutarpeen arviointikäytäntö, jolla hahmotetaan ikäihmisen hyvinvoinnin tila ja tunnistetaan toimintakykyä vaarantavat riskit 75-vuotiaiden ryhmämuotoiset hyvinvointipäivät: terveydenhoitaja, fysioterapeutti, suun hoito, palveluohjaus, ravitsemus 80-vuotiaiden kotona tapahtuvat arviointikäynnit TÄRKEÄÄ SAADA YHTENÄISET ARVIOINTIMITTARIT TÄRKEÄÄ SAADA YHTENÄINEN KIRJAAMINEN MAHDOLLISEKSI TIETO PITÄÄ LÖYTYÄ silloin kun akuutti palveluntarve

3 Riskitekijöiden ja kuntoutustarpeen tunnistaminen / toimintamalleja Jos arjessa selviytyminen selkeästi alentunut kuntosaliharjoittelu, esim. ryhmämuotoinen intensiivinen jakso tasapaino- ja lihaskuntoon keskittyvänä arviointi mittareilla Myös psyykkinen ja sosiaalinen vaikutus hyvinvointiin Ystäväpiiri toiminta painopiste turvattomuuden ja yksinäisyyden vähentämisessä Vajaaravitsemuksen, alkoholin ongelmakäytön, muistisairauksien, kaatumisriskin tunnistaminen Suuri merkitys, haasteellisia tunnistettavia Erilaiset helposti saatavilla olevat ja helppokäyttöiset seulat käyttöön ja ohjaus neuvontapalveluissa ja erilaisissa tilaisuuksissa

4 Eksote: MONIAMMATILLISEN PALVELUTARPEEN ARVIOINNIN TAVOITTEET

5 Ikääntyneiden kuntoutus, selvitystyön näkökulmat Ennaltaehkäisevä kuntoutus toimintakyvyn hiipuessa Akuuttiin sairastumiseen liittyvä kuntoutus OSAAMISEN KEHITTÄMINEN TIEDONKULKU RAKENTEET

6 ALUEEN KUNTOUTUSPALVELUT - OSAAMISKESKUS ASIAKASOHJAUSYKSIKKÖ: Palveluohjaus Kuntoutusohjaus SAS Kuntoutusjakso tehostetun palveluasumisen yksikössä Kuntoutusjakso MONIAMMATILLINEN HENKILÖSTÖ ASIAKAS Kotihoito Kotikuntoutus Kotiutustiimi kuntoutusosastolla L Ä H I P A L V E L U T ALUEEL- LISET PALVELUT Tarpeen arviointi Suunnittelu Toteutus Vaikutusten arviointi Vaativan kuntoutuksen yksikkö Psykogeriatrinen tutkimus- ja kuntoutusyksikkö ja tuetun palveluasumisen yksikkö Erityishuollon palveluyksikkö (Eskoo) KESKITETYT ERITYIS- PALVELUT 6

7 Ikääntyneen kuntoutuksen alueellinen malli Tavoite mahdollistaa ikääntyneen kuntoutusta tarvitsevan henkilön kuntoutustoimet omassa kodissa tai osastojakson jälkeinen nopea kotiutuminen tuomalla laadukkaat hoito- ja kuntoutuspalvelut omaan kotiin Järjestämällä tehostettuja kuntoutusjaksoja esim. vanhusten asumisyksikössä tukemaan kotona asumista/kuntoutumista Tekemällä tiivistä yhteistyötä/yhdessä työtä akuutti- ja kuntoutusosastoyksiköiden henkilöstön kanssa Edellytyksenä moniammatillinen henkilöstö, jonka osaamisella ja yhdessä tekemisellä pystytään mahdollistamaan oikea-aikainen ja ammattitaitoinen palvelu asiakkaalle pitkälti kyseessä osaamisresurssien lisäämisestä ja yhteen saattamisesta sekä henkilöstön liikkuvuudesta

8 Asiakasohjausyksikkö Toimii lähipalveluperiaatteella ja on kuntoutustarpeen arvioinnissa keskeinen moniammatillinen työntekijäryhmä (joko kotona havaittu tarve tai osastojakson aikana tehtävä arviointi) liikkuva henkilöstöresurssikeskus Asiantuntijoiden yhteistyö: sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset, palveluohjaus, geriatrinen erityisosaaminen, fysioterapeutti, toimintaterapautti, kuntoutusohjaus, ravitsemus, jne. Asiakasta ei uloskirjoiteta yhdestä palvelusta ja hän siirtyy toiseen palveluun, vaan asiakkaan hoidosta vastaa yhtenäinen ammattilaisten ryhmä, jonka toiminta perustuu asiakkaan tarpeeseen kullakin hetkellä Kuntoutukselle konkreettiset tavoitteet ja kuntoutumisen arvioinnissa käytettävä luotettavia, tunnettuja mittareita Kirjaaminen ja tiedonkulku

9 Toimintamalleja kotona tapahtuvaan kuntoutukseen Kotiutustiimit varmistavat kuntoutumisen jatkumon osastojakson jälkeen ja mahdollistavat mahdollisimman lyhyen osastojakson tehostetut palvelut ja kuntoutus Tiimit toimivat lähipalveluina asiakkaiden kodeissa perushenkilöstössä lähi- ja sairaanhoitaja, fysioterapeutti, lääkäri, sosiaalityöntekijä, ravitsemusasiantuntija, toimintaterapeutti, kuntoutusohjaaja käytettävissä

10 Toimintamalleja kotona tapahtuvaan kuntoutukseen Kotikuntoutus tapahtuu kotona akuutin sairastumisen jälkeen tai muutoin havaitun toimintakyvyn heikkenemisen vuoksi varhainen reagointi kuntoutustarpeeseen Intensiivinen, ennalta sovittu jakso, jolla selkeä tavoite Työssä perustiimin muodostavat lähi- ja sairaanhoitaja, fysioterapeutti ja toimintaterapeutti sekä lääkäri Malleja mm. Eksotesta (varhainen puuttuminen, tehostettu kotikuntoutus sekä kotihoitoa koordinoiva kuntoutus, mm uuden asiakkaan arviointijakso kotihoidossa) tai lonkkamurtumapotilaan kotikuntoutusohjelmasta (Anu Salpakoski, väitöstutkimus) Asiakasohjausyksikön tuki kotihoidolle mm. osaamisen vahvistaminen, erityisasiantuntijoiden yhteistyö

11 Perusedellytyksiä Asiakkaan tarpeet keskiöön omaiset ja läheiset mukaan Asiantunteva, riittävä ja liikkuva henkilöstö asiakkaan käyttöön iso pula lääkärit, toimintaterapeutit, sosiaalityöntekijät ikääntyneiden palveluihin myös fysioterapeutteja lisää Teknologian hyödyt mm. muistisairauksiin liittyvät apuvälineet, kotona käytettävät muut apuvälineet ja laitteet nopeasti käyttöön, ylipäänsä asumisen puitteet kuntoon Yhtenäiset tunnistamis- ja arviointityökalut Yhtenäisen kirjaamisen ja tiedonkulun mahdollistaminen huolimatta sos- ja terv. palveluista asiakkaan asiat yhdessä paikassa löydettävissä kokonaiskuvan saamiseksi Henkilöstön koulutus yhtenäisin periaattein samat tarpeet saada kuntoutus keskeiseksi arjen työssä ja pois reviiriajattelusta Johtaminen ja esimiestyö vahva sitoutuminen EP:n alueellinen ikääntyneiden kuntoutuksen kehittämisen ja koordinaation työryhmä