Lääkkeet osana perustoimeentulotukea

Transkriptio

1 Lääkkeet osana perustoimeentulotukea Asiantuntijalääkäri Hanna Elonheimo Hanna Elonheimo

2 Lääkkeet osana perustoimeentulotukea Toimeentulotukilain mukaan toimeentulotuessa huomioitavan hoidon tulee olla tarpeellista Hoidon ei edellytetä olevan sairausvakuutuksesta korvattavaa Jos toimeentulotukioikeus syntyy, asiakas saa Sähköisen maksusitoumuksen apteekkiin sisältää esim. hakijalle perus- tai erityiskorvattavat valmisteet kuten diabeteksen, verenpainetaudin, sydänsairauksien, epilepsian ja astman lääkehoidon Tarvittaessa rajatun maksusitoumuksen (ei-sv-korvattavat valmisteet, tietyt maksusitoumuksen ulkopuolelle rajatut valmisteet, kuten esim. pääosin potilaskohtaista erityislupaa edellyttävät valmisteet) Viimesijainen etuus, joten sv-korvausoikeus arvioidaan ensin Esim. ADHD-lääkkeet, kliiniset ravintovalmisteet, erektiohäiriölääkkeet, testosteronivalmisteet Jos sv-korvausoikeutta ei voida myöntää, arvioidaan, voidaanko huomioida toimeentulotuessa tarpeellisena hoitona Hanna Elonheimo

3 Toimeentulotuen terveydenhuoltomenojen toimeenpano Kelassa Toimeentulotuesta korvattiin lääkevalmisteita yhteensä 35,9 miljoonaa euroa v 2017 Valtaosassa tapauksista asiakas saa käyttämänsä lääkehoidot tavallisella maksusitoumuksella apteekista Esim. viimeisten 4 kuukauden aikana näiden valmisteiden osuus kaikista toimeentulotukiasiakkaille korvatuista valmisteista oli 75 % Mikäli käytetty hoito ei sisälly tavalliseen maksusitoumukseen, Kelassa on tapauskohtaisesti arvioitu, onko kyseessä tarpeellinen hoito Tarpeellista lääkehoitoa on arvioitu Kelassa seuraavin kriteerein: asiakkaalla on osoitettu asianmukaisin tutkimuksin sairaus, jonka hoito on yleisesti hyväksytyn hyvän hoitokäytännön mukaista tai mikäli hoitosuositusta ei ole käytettävissä, lääketieteellinen tutkimusnäyttö tukee valmisteen käyttöä hakijan tyyppisessä tapauksessa Hanna Elonheimo

4 Toimeentulotuen terveydenhuoltomenojen arviointi Toimeentulotuen siirryttyä Kelan toimeenpantavaksi Kelassa havaittiin nopeasti epäkohtia terveydenhuoltomenoihin liittyen Tavanomaisesta poikkeavia hoitokäytäntöjä ja jopa potilasturvallisuutta vaarantavia hoitoja Ensisijaista etuutta eli lääkekorvausoikeutta ei ollut haettu Kela sai pyynnöstään STM:ltä ohjausta terveydenhuoltomenojen arvioinnista 6/2017, tämän perusteella tarkennettiin ohjeita (käytäntöön 9/2017 lähtien) Kelaan perustettiin asiantuntijaryhmä pohtimaan haasteellisia yksittäistapauksia ja linjauksia ongelmallisissa lääkeaineryhmissä Asiantuntijalääkäreitä, joilla erilaisia erikoisaloja tai erityispätevyyksiä Lakimiehiä, farmasian alan asiantuntijoita Ryhmä on kokoontunut lähtien yhteensä 63 kertaa ja kokouksissa on käsitelty 330 hakemusta Hanna Elonheimo

5 Kelan havaintoja toimeentulotuen terveydenhuoltomenoista Huomattava osuus kustannuksista kohdistuu ei-sv-korvattaviin valmisteisiin (yleensä näihin tarvitaan rajattu maksusitoumus) Viimeisten 4 kuukauden aikana näiden valmisteiden osuus kaikista korvatuista valmisteista oli 25%, mutta nimenomaan toimeentulotuesta korvatuista kustannuksista osuus oli 38 % (4,3 milj euroa) Näiden valmisteiden osalta hoidon tehoa, turvallisuutta tai kustannusvaikuttavuutta ei ole arvioitu tai hoidon kustannus on arvioitu kohtuuttomaksi saavutettaviin hyötyihin suhteutettuna On tunnistettu tyypillisiä ongelmatilanteita, joissa Diagnoosia ei ole varmistettu asianmukaisesti Valittu hoitolinja poikkeaa tavanomaisesta Hoito on vasta-aiheista Kaikissa näissä tilanteissa potilasturvallisuus on uhattuna Kelassa on usein kattavia tietoja asiakkaiden terveystilasta myös pidemmältä ajalta Voidaan hahmottaa kokonaistilanne laaja-alaisesti, hoitavalla lääkärillä voi olla suppeampi ja lyhytaikaisempi tieto asiakkaan tilanteesta Epäselvässä tilanteessa Kela pyytää lisäselvitystä hoitavalta lääkäriltä Kaikissa tilanteissa pyritään turvaamaan tarvittavan lääkehoidon jatkuvuus Hanna Elonheimo

6 Esimerkki ongelmallisesta lääkeaineryhmästä: kannabisvalmisteet 8/2017 lähtien asiantuntijaryhmässä on käsitelty kannabishakemuksia yhteensä 144 kertaa (44 % kaikista käsittelyistä). Yksittäisiä tapauksia lukuunottamatta kyse on erityisluvallisesta kuivatusta kannabiskasvin kukinnosta tehdystä valmisteesta, jota käytetään polttamalla tai teenä Tyypillinen hakija on nuori-keski-ikäinen mies Yleisin käyttöaihe on pitkäaikainen tukiranka- tai hermoperäinen kiputila Vaikka tutkimusnäyttö kannabiksen tehosta ja turvallisuudesta kivun hoidossa puuttuu Päihdeanamneesi ja aiempi kannabiksen viihdekäyttö ja kokeilu ennen lääkemääräyksen saamista ovat tavallisia Useilla taustalla monipäihderiippuvuus Vaikka päihderiippuvuus on vasta-aihe kannabishoidolle Tyypillistä ovat myös erilaiset psyykensairaudet tai -häiriöt Kuitenkin kannabis voi pahentaa masennusoireita ja aiheuttaa psykoottisuutta (vasta-aihe) sekä aiheuttaa älyllisten toimintojen ongelmia sekä riippuvuutta Julkisella puolella kannabishoitoa ei ole arvioitu eikä aloitettu ja jos on arvioitu, ei ole aloitettu tai puollettu Hoito on aloitettu tyypillisesti yksityisvastaanotolla ensikäynnillä Vuorokausiannokset ovat suuria ja nousevia hoidon kuluessa Valmisteyhteenvedon mukaan tavallinen annos on 0,2 g/vrk, Kelan havaintojen mukaan kuitenkin keskimäärin vähintään 2 g/vrk hakemuksissa Useimmilla myös muita PKV-lääkkeitä Potilasturvallisuus vaarantuu yhteisvaikutusten vuoksi Hanna Elonheimo

7 Esimerkki ongelmallisesta lääkeryhmästä: ADHD-valmisteet deksamfetamiini ja lisdeksamfetamiini 8/2017 lähtien asiantuntijaryhmässä on käsitelty ADHD-hoitoa yhteensä 67 kertaa (20 %). Diagnoosin perusteet jäävät usein selvittämättä tai perustuvat pelkästään hakijan kertomaan (ei omaisten haastatteluja tai dokumentteja lapsuudesta/nuoruudesta) Hakijoilla on yleisesti psyykkistä sairastavuutta (psykoottisuus, masennus, persoonallisuushäiriö jne) ja päihdeongelmia, jolloin erotusdiagnostiikka on haasteellista Hoito toteutuu yleensä yksityispsykiatrien vastaanotolla, erityisesti puhelinkontakteja Hakijoilla on tyypillisesti päihde- tai lääkkeiden väärinkäyttöanamneesi vaikka se on vasta-aihe (potilasturvallisuusnäkökohta) Annokset kasvavat usein suuriksi, jopa yli valmisteyhteenvedon ohjeiden Osalla käytössä kaksikin valmistetta yhtäaikaisesti Em. valmisteet ovat amfetamiinijohdannaisia ja soveltuvat väärinkäyttöön, minkä vuoksi edellytetään asianmukaista diagnoosia ja hyvän hoitokäytännön mukaista hoitosuunnitelmaa, jotta lääke voidaan arvioida tarpeelliseksi Hanna Elonheimo

8 Kalliit lääkkeet ja harvinaissairauksien lääkkeet toimeentulotuessa Toimeentulotukea on haettu myös kalliille syöpälääkkeille, jotka eivät ole asiakkaalle svkorvattavia Valmisteiden kustannus voi olla tuhansia euroja kuukaudessa (arvioiduissa tapauksissa noin 9000 euroa/kk) Vakuutetut ovat eriarvoisessa asemassa, koska toimeentulotuen ulkopuolella olevilla ei ole mahdollisuutta maksaa tällaisia kustannuksia Toimeentulotukea on haettu myös harvinaissairauksien lääkehoidolle, joka ei ole sv-korvattavaa Harvinaissairauksien lääkehoitoja kehitetään painokkaasti ja hoidot ovat poikkeuksetta hyvin kalliita Kasvava hoitoalue johon liittyy suuri kustannuspaine Hanna Elonheimo

9 Lääkkeet osana toimeentulotukea Toimeentulotukilain määritelmää huomioitavan hoidon tarpeellisuudesta tulisi täsmentää sekä hoidollisen että taloudellisen arvon arvioinnin näkökulmasta. Tarpeellisen hoidon tulee olla lääketieteellisesti perusteltua ja tutkimusnäyttöön perustuvaa. Vaarana on, että toimeentulotuesta kehittyy vaihtoehtoinen lääkekorvausjärjestelmä, jossa lääkehoidon kustannusten kohtuullisuutta ei arvioida samalla tavalla kuin sairausvakuutuslain mukaisessa lääkekorvausjärjestelmässä Nykylainsäädännön mukaan toimeentulotuessa huomioidaan tarpeellinen lääkehoito ilman kustannusvaikuttavuusarviointia Helena Kastarinen