Onko tyypin 1 diabeetikon hoidossa parannettavaa = Diabeetikon insuliinihoidon kiemurat? Jyväskylä

Transkriptio

1 Onko tyypin 1 diabeetikon hoidossa parannettavaa = Diabeetikon insuliinihoidon kiemurat? Jyväskylä Markku Saraheimo Apulaisylilääkäri Herttoniemen sairaala/helsingin kaupunki

2 Sidokset: *Perheessä tyypin 1 diabetestä yli 100 vuotta *-insuliinipumppuhoitoa 43 vuoden ajan * Luentopalkkioita kaikilta insuliinia tuottavilta yhtiöiltä viimeisen 5 vuoden ajan *Asiantuntijana Medtronic Scandinaviassa *Skandinavian edustaja IDF-Euroopan hallituksessa

3 Tyypin 1 diabeetikon elämänennuste 1920 Allenin dieetti - 8 kuukautta Suomessa 3.5 vuotta USA 17.5 vuotta 1978 Insuliinipumppuaika alkaa Kotiverensokerin mittaus ja diabeteshoitajien aika TO TEACH ---To EMPOWER

4 Ikävakioitu kuolleisuus-suhde Tyypin 1 diabeetikoiden mortaliteetti 3,6 FinnDiane Valtaosalla diabeetikoista hyvä ennuste 0,8 2,7 Munuaistautiin liittyy Lisääntynyt kuolleisuus 9, All Normo Micro Macro ESRD ESRD = end-stage renal disease Groop et al. Diabetes. 2009;58(7):

5 FinnDiane TÄNÄÄN 10,5 TYYPIN 1 diabeetikot: HbA1c (%) 10 9,5 9 8,5 8 7,5 Carol Forsblom

6 Plasman sokeri Glukoosi-ikkuna Terve Diabeetikko

7 Insuliinipumpulla : HbA1c 6.5% Glukoosin vaihtelu: mmol/l

8 Päivittäiseen tasapainoon vaikuttavat asiat Glukoosi selittämättömät Poikkeamat Insuliini Tasapaino Terveyden poikkeamat Ruoka Stressi Liikunta Kuinka oppia ymmärtämään ja hallitsemaan monen muuttujan aiheuttamaa kompleksisuutta

9 ABC E HbA 1c : I DM %* II DM < 6.5% (+insuliinihoito < 7.0%) B : alle 130 / 80 (140/80) mmhg C : LDL alle 2.5/1.8, TG <1.5 ja HDL yli 1.0 E = ELÄMÄNLAATU?

10 Joining up expertise = Diabeetikon kokonaisvaltainen hoito Patient Care Vertaistuki Primary Care Specialist Care IDF European council meeting in Ireland

11 What Does A1c Miss? Glycemic instability Nocturnal hypoglycemia Postprandial hyperglycemia Glucose patterns and excursions Boland E. et al: Diabetes Care 2001; 24(11):

12 Verensokerin tavoite vs. HbA 1c -taso 33% 18% 49% 41% 14% 45% HbA 1c =7% HbA 1c =8% Tavoite % 42% Korkea >10 mmol/l Alhainen < % HbA 1c =8.5% Brewer K, Chase P, Owen S, Garg S, Diabetes Care 1998, 21:2.

13 v. 2012: HbA1c 7.5% CGMS: continuous glucose monitoring system Kudossokeri (mmol/l) HbA 1c 7.5 % Aika (t) Johan Waden, 2012

14 Insuliinipumpulla? 29 % yli 10 mmol/l 63% Tavoitteessa 8 % alle 3.9 mmol/l Klinikassa HbA1c n. 7% tai alle Bode BW et al. Diabetes Care, 2005

15 Retinopatian eteneminen

16 Metabolinen muisti DCCT tutkimuksen hyvä sokeritasapaino kantaa vaikutusta yli 30 vuotta

17 HYPO-riskin ja HbA1c yhteys Source: DCCT and J. Skyler

18 DCCT:n aikainen painonnousu Konventionaalinen Intensiivinen Painon muutos (kg) Painon muutos (kg) 1. vuosi Painon nousun kvartiilit 6.1 vuoden ajalta DCCT. Diabetes Care 1988;11: and Purnell et al. JAMA 1998;280:140-46

19 Mitä pitäisi tehdä? Diabeetikon hyvän hoidon keskus Hoidonohjaus Holistinen hoito Holistisen hoidon yksikkö

20 Hoidonohjaus ---- a long and winding road Ohjaus Opetus IMPLEMENTAATIO = VALTUUTTAMINEN

21 HbA1c 7.5%: kahden potilaan glukoosivariaatio CGMS: continuous glucose monitoring system Kudossokeri (mmol/l) Potilas 1 Potilas 2 Aika (t) Aika (t) HbA 1c 7.5 % HbA 1c 7.5 % Johan Waden, 2012

22 Insuliinihoito Erilaiset insuliinit? Insuliinin titraus?

23 Insuliiniprofiilit Suhteelline vaikutus plasmansokeriin Lispro-, aspart-, glulisiini-, hengitetty insuliini Huippuvaikutus! Aika McMahon and Dluhy, NEJM 2007; 357:

24 Entä ateria-insuliinit?

25 Tyypin 1 diabeetikko 1980-luvulta tähän päivään Mod. Carol Forsblom 2004

26 Insuliiniprofiilit YKSILÖLLISYYS! Suhteelline vaikutus plasmansokeriin Lispro-, aspart-, glulisiini-, hengitetty insuliini Aika McMahon and Dluhy, NEJM 2007; 357:

27 ATERIA-INSULIININ AJOITUS?

28 Ateria-insuliinin ajoitus? Post Start 0. Verensokeri (mg/dl) l Pre 20 min.

29 Ateria-insuliinin ajoitus? Post Start 0. Verensokeri (mg/dl) l Pre 20 min.

30 Ateria-insuliinin ajoitus? Post Start 0. Verensokeri (mg/dl) l Pre 20 min.

31 PP-glukoosin hallinta? Yksilöllinen parimittaus Ateriainsuliinin ajoitus Perusinsuliinin ja ateriainsuliinin välinen suhde Entä jos aamulla on hyperglykemia?(vk) Stenon malli?

32 Perusinsuliinin määrä? 30 %? 40%? 50% Vrk-insuliinista? Insuliiniannos / painokilo? Onko paino vakio? Hyvä aina arvioida ja vielä erityisesti Hypoglykemian ilmaantuessa Onko NPH-MONIPISTOS-ajattelu jo ohi?

33 Insuliinin jako perus- ja ateriainsuliiniin: 50 ja 50% NNN NNNNNNNNNNNNN Karppaajien basaali Perusinsuliini Ateria-insuliini Aamupala Lounas Päivällinen Mod. Polonsky et al 1988

34 53-vuotias diabeetikkonainen Tyypin 1 diabetes 40 vuoden ajan Harrastaa runsaasti liikuntaa Paino 57kg ja pituus 165 cm Pitkävaikutteinen analogi U/vrk Ateriainsuliinia 1 U per 20 g HH, yhteensä yleensä 8-13 U/ vrk : HbA1c 7.8% Iltapala Ongelmana yöhypoglykemiat jälkeen klo 2

35 30-vuotias diabeetikkonainen Tyypin 1 diabetes 20 vuoden ajan Harrastaa satunnaisesti liikuntaa Paino 67kg ja pituus 175 cm Pitkävaikutteinen analogi 25.0 U/aamu Ateriainsuliinia 1 U per 10 g HH, yhteensä yleensä U/ vrk : HbA1c 8.3 % Iltapala Ongelmana yöllinen verensokerin lasku

36 Normaali insuliinin eritys Nuolilla on merkitty insuliinihoidon mahdolliset ongelmakohdat Insulin (mu/l) normaali vapaan insuliinin taso ateriat Aika Polonsky et al. 1988

37 HH-arvio / laskenta? Ei ole helppoa: Onko 50% osuvuus hyvä? Entä rasvojen ja valkuaisen merkitys plasmansokerin kannalta? Ruotsi ja Saksa Laskimessa myös rasva ja proteiini?

38 Kun kaikki yhdistetään?

39 HH-arvio ja plasmansokeri tuntia ateriasta 36 % mmol/l 23% < 4mmol/l 41 % > 8 mmol/l Aila Ahola et al. J Diabetes 2010: 2:

40 HH ja vähän rasvaa ja proteiinia Care-Link data /ADA 2014 P-gluc potilaasta toiseen

41 HH ++ rasva/proteiini Care-Link data /ADA2014 P-Gluk potilaasta toiseen Seisova pöytä-efekti ====

42 Aterian jälkeen Aamupala Lounas Päivällinen HH(+Rasva+/Prot+) HH+Rasva++/Prot++ HH+Rasva+++/Prot +++

43 30-vuotias jääkiekkoilija Pitkävaikutteinen analogi 24 IU / ilta Ateria-insuliini 3-8 x 3-4 HbA 1c n.6.5 % Edeltävänä illalla pastaruokaa: Hypoglykemia tunnin kuluttua ruoan syönnistä (+ateriainsuliinista) MIKSI HYPOGLYKEMIA?

44 Kotimittaukset?

45 * ADA:n abstraktit HbA 1c = /( BGpd ) HbA 1c (%) SMBG tests per day ( BGpd)

46 19491 T1 diabeetikkoja (Monipistos- ja insuliinipumppuhoito ) HUOM.! n. 4.4 mittausta / pv +1 mittaus = -0.26% HbA1c Schütt,M. 2006: Germany and Austria

47 T 2 diabeeetikoilla (Insuliinihoitoisilla Saksassa ) HUOM.! n. 4.4 mittausta / pv +1 mittaus = -0.26% HbA1c -0.23% HbA1c Insuliinihoitoisilla tyypin 2 diabeetikoilla Saksassa (ATTD 2014) Schütt,M. 2006: Germany and Austria

48 Kotimittaukset vs HbA1c ADA 2003 Mittauksia / pv

49 Autolla Helsingistä Jyväskylään Kuka vilkaisee nopeusmittaria vain 4 kertaa matkan aikana?

50 G Hypoglykemia ja sen pelko Pahin este hyvän sokeritasapainon saavuttamiselle (Stephanie Amiel EASD 2012)

51 Hypoglykemiavaaran tiedostamisen todellisuus Potilaan tiedostamana matala hypoglykemian vaara Potilaan tiedostamana korkea hypoglykemian vaara Todellinen matala hypoglykemian vaara 33% Todellinen korkea hypoglykemian vaara 9 %

52 Berg- och dahlbana Pelkokerroin

53 2 Insuliinisokkia HYPOPELKO => (+ Hypopelko Rebound ) 2 vuoden psykoterapia => Takaisin HbA1c 7% Lapsi syntyi 3 vuoden kuluttua tästä kurvasta Berg- och dahlbana

54 Diabetes distress is much more common than clinical depression and affects up to 39% of people with type 1, and 35% of people with type 2. Cognitive behavioral therapy? 1) Karolinska 2) ADA 2014

55 Insuliinin vaikutus ja hypoglykemian vaara Nuolilla on merkitty insuliinihoidon mahdolliset ongelmakohdat Insulin (mu/l) normaali vapaan insuliinin taso ateriat Aika Polonsky et al. 1988

56 Insuliiniprofiilit YKSILÖLLISYYS! Suhteelline vaikutus plasmansokeriin Lispro-, aspart-, glulisiini-, hengitetty insuliini Aika McMahon and Dluhy, NEJM 2007; 357:

57 HAAF( Philip E Cryer) (Hypoglykemiaan assosioituva autonominen failure ) 3 Muotoa: a) edeltävään hypoglykemian liittyvä b) uneen liittyvä c) liikuntaan liittyvä Muistettava iltaharjoitusten yhteydessä!

58 Stressi ja plasmansokeri?

59 4-vuotias poika menee tarhaan DM 1 vuoden iästä Insuliinipumppu 2 vuoden iästä Kotihoidossa ad 4 vuoden ikään Kotisokerit valtaosin alle 10 tasoa ja HbA1c alle 8 %, pedanttiset ja hyvät vanhemmat Tarhaan ja vs ensimmäisestä päivästä lähtien ad 17 mmol/l => Basaalikorostus aamusta (ad 20 %) kello (tarha-aika )!

60 Unohduksen merkitys?

61 Pistosten unohdus?

62 Veren glukoosiprofiili insuliinin kanssa ja ilman insuliinia Randlöv J et al. J Diabetes Sci Technol March; 2:

63 HbA1c ei kohene, vaikka perusinsuliinitaso olisi kohdallaan? Ateriainsuliinien unohtamisen merkitys* ei ole aivan pieni! (hoidonopetus ja muistikynä) 48 lasta-nuorta insuliinipumpulla, keskim.-ikä 15 vuotta: 2 unohdusta viikossa => HbA 1c 0.5 % 4 unohdusta viikossa => HbA 1c 1.0 % *Burdick J et al. Pediatrics 2004;113:

64 Vastaanotolla sovitut pistokset? Tyypin 1 diabeetikot : Burdick : 90% ateria-insuliineista on otettu sovitusti -helppo ottaa ja varmistaa insuliinipumpulla! Aikuiset Tyyppi : *Cramer : 60% pistoksista pistetty, kuten sovittu (monipistoshoito) *Cramer JA. Diabetes Care.2004;27(5):

65 22-vuotias nuori nainen Insuliinipumpulla > 5 vuotta HbA1c 8.7% Perusinsuliini= Basaali n. 40 U/vrk + 1 U ateria-insuliini (=bolus) per 5 g HH => insuliinin vrk-keskiarvo 80 yksikköä pikainsuliinia Otan kyllä yleensä säännöllisesti kaikki bolukset Mitä pumppu kertoi?

66 2 päivää / viikko Bolusten osuus punaisella??

67 5 viikonpäivää Bolusten osuus punaisella

68 Pistospaikkojen ongelmat 50 %:lla insuliinihoitoisista diabeetikoista? Uusi pistospaikka voi vähentää insuliinitarvetta 20-30% Kuinka monta päivää insuliinipumpun ihonalaiskanyyli toimii hyvin? Vaihtoväli 2-3 pv?

69 Yksilönsisäinen farmakodynamiikan vaihtelu korostaa pistospaikan merkitystä Ihannetilanne Yksilölliset tulokset Plasma insuliini Hypoglykemia Hyperglykemia Aika

70 Insuliinitarpeeseen vaikuttavat tilat: pikainsuliinikorjauksen ongelmia Stressi: Kuumetauti */Kortisonihoito*: Pikainsuliinilla ei pysty hoitamaan perusinsuliinin lisätarvetta Rebound / Rekyleffekt : Varo korjaustoimenpiteitä! Pitkään koholla ollut vs-sokeri: esim. aamukorkea toistaa itseään helposti puoleen päivään

71 Korjaus ja YLI-KORJAUS => VAROTTAVA!

72 Hyper->Hypo

73 Hyper->Hypo

74 HYPO->HYPER = REBOUND

75 Tyyppi I DM ja metformiini DCCT: HbA 1c 7% ja selkeä painonnousu Suvussa tyypin 2 diabetesta MBO:n taudinkuva Metformiinin + insuliinin yhdistelmähoito, jos selkeä obesitas ja insuliiniresistenssi tyypin 1 diabeetikolla (D Care26:138-43,2003)

76 UNI ELÄMÄÄ ja SYÖNTIÄ SÄÄTELEVÄ TEKIJÄ UNIDEPRIVAATIO OTETTAVA HUOMIOON MAHDOLLISENA ONGELMANA UNEN MÄÄRÄN JA LAADUN KARTOITUS KUULUU HOITOSUUNNITELMAAN

77 Uni* Unen puute -leptiini laskee -greliini nousee => nälkä ja ruokahalu kasvavat *von Kries R 2002, Sekine M 2002, Spiegel K 2004

78 Teknologiasta apua? Ruotsissa insuliinipumppuhoidon frekvenssi aikuisväestössä yli 2 x

79 v.1963 Insuliini +glukagoni

80

81 Informaatio keinohaimasta ja insuliinipumpusta (aikuinen) 1) Insuliinitarve vaihtelee päivästä toiseen 15 % huolimatta identtisistä internaattipäivistä (Japani 1980-luvulla) 2) Dawn phenomenon on korostunut yli 50%lla insuliinipumppupotilaista (Bruce Bode) 3) Toinen korostunut insuliinitarve on nähtävissä iltaisin myös aikuisilla (Eisenach Berliini 1989)

82 Aamupalalle ateriainsuliinia tarvitaan suhteessa 25-50% enemmän kuin myöhemmin päivällä INSULIINIT Aspart/Glulysiini/Lispro ovat samanarvoisia pumpussa Perusinsuliini % vrk-insuliinista Dawn Phenomenon: Yksilöllinen korotuksen tarve aamuyön insuliiniinfuusioon kello 3-6 (7) ( %) 60%:lla pumppuhoidolla olevista diabeetikoista (B.Body) -AAMUPALANKOITTO? Toinen korkeampi perusinsuliinitarve ajoittuu iltaan yksilöllisesti välille Tämä korotus on matalampi kuin aamuyön (Eisenach, Berlin)

83 Normaali insuliinin eritys Nuolilla on merkitty insuliinihoidon mahdolliset ongelmakohdat Insulin (mu/l) normaali vapaan insuliinin taso ateriat Aika Polonsky et al. 1988

84 Käyntifrekvenssi? HbA1c ja sen muutos?

85 PERINTEINEN? Normaalikäytäntö, kun HbA1c mitattu 4-6 kk välein Jotakin on tapahtunut mutta mitä ja koska? *

86 PERINTEINEN? Hyvä normaalikäytäntö, kun HbA1c mitattu 3-4 kk välein Jotakin on tapahtunut mutta mitä ja koska? *

87 Tutkimustilanne: HbA1c mittaus n. 1 kk välein Tärkeimmät muutokset tulevat jo näkyviin

88 PILVIPALVELIN TIEDON JAKAJANA TURVALLISUUDEN TAKAAJANA!

89 PILVIPALVELIN TIEDON JAKAJANA TURVALLISUUDEN TAKAAJANA! P A L V E L I N 12 mmol/l

90 Jatkuva HbA1c => Jatkuva tuki ja varhainen arvio hoidostamuutostarpeesta Laboratoriossa mitatut HbA1c -arvot Jatkuva HbA1c Diabeetikko voi hyvin nopeasti varmistua, että jokin uusi hoitotapa toimii. Tarkempi kuva tilannemuutoksista Source: M. Mäkipää et al CID98

91 Verensokerimittari-älypuhelin/ tabletti => Älypuhelin+sovellus 6.2 PALVELIN KOTI beteshoitaja Tietojenkäsittelypilvi Diabeteslääkäri

92 Tänään ja vuonna 2016?

93 12-vuotias tyttö insuliinipumppuhoidolla -yöaikainen insuliinitarve hyvin matala Ei ole herännyt yöaikaisiin hypoglykemioihin (vrt. B.Buckinham) Menossa serkun luo viikonlopuksi kylään - millä apukeinoin?

94 Sensoripumppu + Hypoglykemiapysäytys?

95 12-vuotias tyttö LGS-Sensoripumpulle! Pumppu pysäytti infuusion ensimmäisenä yönä klo vs-tasolla 4.0 mmol/l Aamulla vs 5.6 mmol/l

96 Verensokerimittari-sensori

97 KOKONAISVALTAINEN HOITO DIABEETIKON

98 Olkoon teknologia mitä tahansa Niin toistuva DIABETESHOITAJAN kohtaaminen ja HOLISTINEN HOIDONOHJAUS on kaikki kaikessa!

99 DIABEETIKON KORKEAKOULU

100 Katse kohti parempaa HbA1c-tasoa ja Elämänlaatua

101 I n s u l ii ni Vs- M it t a u s Insuliini ruiskussa 1921 Insuliini pumput Kotimittarit vastaanottomittaus INSULIINI -kynät Arvojen data-analyysi Insuliinipumppu +sensori -pumppu +infuusion katko Jatkuva mittaus CGMS Plasmansokeri Palvelin hypoglykemiassa Lääkäri/Hoitaja Diabeetikko Normaali VS Stig Attvall Hyvä parempi vielä parempi

102

103 Kiitoksia!

104 Hyvää kesän odotusta!

105

106 Tyypin 1 diabetes ja urheilu Markku Saraheimo

107

108 Kestävyysharjoittelu laskee sokeria -tiedossa jo 1800-luvulla Eliot P Joslin: Säännöllinen liikunta välttämätön osa hoidon kolminaisuutta Riddell MC, Ruderman NB, Berger M, et al. Exercise physiology and diabetes: From antiquity to the age of exercise sciences. In: Ruderman NB, Devlin JT, Schneider S, et al, eds. Handbook of Exercise in Diabetes. Alexandria, VA: American Diabetes Association; 2002:3-16.

109 Liikuntakertojen frekvenssi vs insuliinin tarve Satunnainen*: Suuri tarve vähentää perusinsuliinia* - ennen keskiraskasta liikuntaa Liikunnan jälkeen palautuminen normaaliin perusinsuliinitasoon hiljalleen 6-12 tunnin aikana Liikunnan ajoitus: Iltaliikunta => Yön perusinsuliini / mahdolliseen aamunkoittoon varautuminen alas! *Guelfi KJ et al. Diabetes Care 28: , 2005

110 Liikuntakertojen frekvenssi vs insuliinin tarve Säännöllinen liikunta: Insuliinitarpeen muutos yleensä kohtalainen-vähäinen -Esim. raskas liikunta (lähes) jokapäiväisenä = 5-7 krt/viikko => Perusinsuliini sama kaikkina päivinä, ateriainsuliiniero lepopäiville (jääkiekkoilijat Ruotsissa ja Suomessa) *Guelfi KJ et al. Diabetes Care 28: , 2005

111 Liikunnan rasittavuus? Aerobinen vs Anaerobinen Lenkkeily-pyöräily-soutu-uintipallopelit Valtaosassa em lajeja mukana myös lyhytkestoisia anaerobisia jaksoja= Menee maitohapoille

112 Intermittoiva raskas liikunta * Liikunnan lopussa: Adrenaliini x Noradrenaliini x Kasvuhormoni x Guelfi KJ et al. D Care 28: , 2005

113 Intermittoiva raskas liikunta * Liikunnan lopussa: Adrenaliini x Noradrenaliini x Kasvuhormoni x Guelfi KJ et al. D Care 28: , 2005 Entä rasvahappo-oksidaatio? Raskas liikunta => sokerin TARVE Glukoosin tarve ad 1.5 g / minuutti * *Riddell MC 2006

114 Raskas liikunta ja Plasman sokeritaso Korkea lähtö korkeampi paluu(mitchell) -varottava suhteellista insuliinipulaa -jos vs yli 14 mmol/l(keto-), niin herkästi pieni ylimääräinen pikainsuliini=1-2 IU?* Pikainsuliinin ja perusinsuliinin vaikutuskäyrät * Colberg SR, Walsh J. The Physician and Sportsmedicine April 2002

115 14 vuotias poika pelaa rugbya P-gluk 13.5 mmol/l juuri ennen liikuntaa 3 tuntia kulunut viimeisestä ateriainsuliinista Mitä verensokerimittari näyttää tunnin rugbyn jälkeen? Laskee vai nousee? Entä lähtösokerista 8 mmol/l? Entä jälkeen pikainsuliinin 2.5 tuntia sitten

116 15-vuotias Jääkiekkoilija Normaali viikko : koulua-harjoituksia-pelejä

117 15-vuotias jääkiekkoilja normaalipäivä insuliinipumpulla

118 15-vuotias jääkiekkoilja: normaalipäivä +10% +20% -10%

119 Famous Athletes with Diabetes Walt Arnold (former football player, K.C. Chiefs) Walter Barnes (former football player, Phila. Eagles) Doug Burns (Mr California 97, subsequent Mr. Universe) Bill Carlson (Ironman triathlete) Bobby Clark (former hockey player, Phila Flyers) Ty Cobb (former baseball player) Mallory Code (women s Pro Golfer) Tony Conigliaro (former baseball player, Boston Red Sox) Jay Cutler (quarterback, Denver Broncos) James Buster Douglas (professional boxer) Kenny Duckett (football player, Dallas Cowboys) Mike Echols (Cornererback, Tennessee Titans) Darren Eliot (former hockey player, L.A. Kings) Pamela Fernandes (Olympic Gold Medal cyclist) Missy Foy (Olympic Ultra Marathoner) Curt Fraser (former hockey player, Minnesota Northstars) Smokin Joe Frazier (former boxer) Kris Freeman (Olympic Skier, silver medalist) Rich Gedman (baseball player, Boston Red Sox) Bill Gullickson (former pitcher, Houston Astros) Gary Hall, Jr. (Olympic swimmer/gold medalist) Tom Hallion (Major League Umpire) Jonathan Hayes (former football player, K.C. Chiefs) Vance Heffner (pro golfer) Chuck Heidenrich (professional skier) Catfish Hunter (Hall of Fame baseball player) Jason Johnson (pitcher, Baltimore Orioles) Zippora Karz (ballerina, New York City Ballet) Billy Jean King (tennis legend) Ted Kluszewski (former baseball player, Cincinnati Reds) Ed Kranepool (former baseball player, NY Mets) Kelli Kuehue (LPGA two-time champion, pumper) Jay Leeuwenburg (Guard/Center in NFL) Mark Lyle (professional golfer) Gary Mabult (UK soccer champion) Adian Marples (Ironman triathlete) Michele McGann (LPGA) Corbin Mills (bike racer) Minni Minosa (former baseball player, Chicago White Sox) Adam Morrison (pro basketball player, LA Lakers) Calvin Muhammed (former football player, Washington Redskins) Fred Patek (former baseball player, K.C. Royals) Mike Pyle (former football player, Chicago Bears) Steve Redgrave (Olympic rowing gold medalist) Dan Reichert (pitcher, Kansas City Royals) Ham Richardson (tennis player) Jackie Robinson (former baseball star) Sugar Ray Robinson (former boxer) Ron Santo (former baseball star, Chicago Cubs) Art Shell (former football player, Oakland Raiders) Mike Sinclair (former NFL defensive end) Bill Talbert (tennis star) Michael Treacey (sky jumper) Sherri Turner (pro golfer) Jerry Udjur (former baseball player, Detroit Tigers) Scott Verplank (pro golfer) Jersey Joe Walcott (boxing) Joanne Washam (pro golfer) Wade Wilson (former NFL quarterback)

120 Taivas on rajana - Diabetes ei ole esteenä - kun oppii ja ymmärtää syy/seuraus -suhteet Cliff Scherb: Ironman Athlete With Type 1: He now knows, for instance, that he needs to start Ironman races with an insulinto-carb ratio of 1 to 10, but must adjust it to 1 to 64 by the end. He realized that no matter how much he cut his long-acting insulin, he couldn't eat enough to prevent a blood glucose crash at the end of a race which is why he switched to a pump to provide background insulin. Figuring these things out took 14 Ironman [races] and six years of dedicated documentation," he says. "Living the lifestyle, really."

121 Verensokerin hallinta urheilevilla tyypin 1 diabeetikoilla Liikunnanaikaiseen ja jälkeiseen verensokeritasoon ja insuliinin tarpeeseen vaikuttavia tekijöitä liikuntalaji ja tottumus siihen liikunnan kesto ja rasituksen taso suoritukseen liittyvä stressi-hormonitaso liikuntasuorituksen vuorokaudenaika edellisen liikuntasuorituksen tyyppi ja ajankohta verensokerin taso liikunnan alkaessa, liikunnan aikana ja sen jälkeen

122 Urheilussa huomioitavaa edellisen hypoglykemian ajankohta perusinsuliinin annostelu ennen liikuntaa, sen aikana sekä liikunnan jälkeen ateria-insuliinin annostelu ennen liikuntaa, sen aikana sekä liikunnan jälkeen muu verensokeriin vaikuttava lääkitys? edellinen ruokailu tai energiatankkaus, tyyppi ja määrä sairaus, kuukautiskierron vaihe, lämpötila

123 Normaali insuliinin eritys + LIIKUNTA (kevyt-keskiraskas) Insulin (mu/l) normaali vapaan insuliinin taso ateriat Aika Mod. Polonsky et al. 1988

124 Normaali insuliinin eritys + LIIKUNTA (kevyt-keskiraskas) Insulin (mu/l) normaali vapaan insuliinin taso ateriat Aika Mod. Polonsky et al. 1988

125 Raskaita pitkäkestoisia liikuntalajeja *Puolimaraton-maraton *Finlandiahiihto *Vätternrundan *Jalkapallo *Jääkiekko *Erävaellus rinkka selässä (5-7 pv) *Vuorikiipeily *Squash

126 Normaali insuliinin eritys + LIIKUNTA Raskas Insulin (mu/l) normaali vapaan insuliinin taso ateriat Aika Polonsky et al. 1988