Ikääntyvien naisten virtsaamishäiriöt. Alueellinen koulutus Seija Ala-Nissilä, LT, erikoislääkäri Tyksin Naistenklinikka

Transkriptio

1 Ikääntyvien naisten virtsaamishäiriöt Alueellinen koulutus Seija Ala-Nissilä, LT, erikoislääkäri Tyksin Naistenklinikka

2 Sidonnaisuudet LT, naistentautien ja synnytysten sekä gynekologisen endoskopian erikoislääkäri Päätoimi Erikoislääkäri, Tyksin Naistenklinikka Sivutoimet Yksityislääkäri, Mehiläinen Turku ja Medisonar Sidonnaisuudet Osallistunut koulutustilaisuuteen ulkomailla (UpViser) Luennoitsijana yrityksen koulutuksissa (Astellas)

3 Iäkkäiden virtsankarkailu - Geriatric giant Vain noin 50% inkontinenssista kärsivistä iäkkäistä ottaa asian puheeksi Syynä lievinä koetut oireet Käsitys, että inkontinenssi kuuluu normaaliin vanhenemiseen Elämänlaatu kuitenkin laskee Inkontinenssin tyypillä ei ole merkitystä Vaikeusasteella on Urodynamiikkalöydökset eivät korreloi elämänlaatuun Inkontinenssi lisää kaatumisen ja murtumien riskiä sekä sairaalahoidon tarvetta Erityisesti hauraiden iäkkäiden (frail elderly) inkontinenssista on vähän tutkimuksia

4 Usein virtsaamisoireet ja inkontinenssi liittyvät haurauteen, eivät virtsaelinten sairauksiin sinänsä Riittävä kognitio -> Koska virtsaamaan? Missä on wc? Riittävä liikuntakyky ja sopiva ympäristö -> wc:n saavuttaminen turvallisesti Mitä vanhemmasta henkilöstä on kysymys, sitä todennäköisimmin syy on keskushermoston toiminnassa Depressio, lisääntynyt hoidon tarve ja inkontinenssi liittyvät usein toisiinsa Inkontinenssin ilmaantuminen on merkki lisääntyvästä kuolemanvaarasta Se ennakoi myös pysyvän laitoshoidon tarvetta

5 Frailty characteristics geriatrien käyttämiä haurausluokitteluja (gerastenia, ent. HRO) Phenotypic Definition of Frailty ( 3 Indicative of Frailty) Unintentional weight loss (at least 10 lb (4.5kg) in the past year) Self-reported exhaustion Weakness Slow walking speed Low physical activity Multidimensional Frailty Definition ( 4 Indicative of Frailty) Age Slow mobility Dependent function Impaired cognition High chronic disease burden One or more falls in the past 6 months Poor nutrition

6 Prevalence of storage LUTS by age Gibson and Wagg. Age Ageing 2014;43:

7 Iän aiheuttamia muutoksia Aivot Orbitofrontaalisen ja insulan alueen aktivaation väheneminen -> urgency Valkean aineen hyperdensitiivisyys periventrikulaarisesti ja subkortikaalisilla alueilla -> funktionaalisen ja kognitiivinen toimintakyvyn heikkeneminen -> urgency ja detrusorin yliaktiivisuus Keski-iässä tapahtuva interventio (life style and diet) saattaa vähentää aivomuutoksia myöhäisemmällä iällä Diabeetikot ja obeesit naiset McGrother et al., Neurourol Urodyn 2012 Rakko ( ageing bladder ) ja munuaiset Kollageenin määrä lisääntyy, muutoksia gap-junktioissa, myosyyttien välit suurenevat, sensoristen säikeiden muutokset Rakkolihaksen supistuvuus ja sensitiviteetti heikkenevät ATP-välitteiset detrusorkontraktiot, kolinergisten ja M3-reseptorien määrä Uusia farmakologisia vaihtoehtoja tarvitaan

8 Virtsaputken pituus ja sulkupaine Virtsaputken limakalvo ohenee Tahattomat detrusorkontraktiot Jäännösvirtsan määrä Munuaisten konsentraatiokyky vähenee Yöllinen virtsaneritys Unihäiriöt vielä lisäävät nokturiaa

9 Tutkimukset vanhuksilla Yksityiskohtainen anamneesi Oireen kesto Kuinka usein esiintyy Karkaavan virtsan määrä montako vaippaa/vrk Toimintakyky peseytyminen ja hygienia, liikkuminen, kotityöt, syöminen, nesteen nauttiminen, avun tarve kotona ja sen ulkopuolella miten virtsankarkailu vaikuttaa toimintakykyyn ja sosiaalisen elämään Mieliala Mahdollinen muutos terveydentilassa Muut sairaudet Lääkelistan tarkistus Ei vanhusta yksin vastaanotolle vaan kotipalvelusta tai hoitolaitoksesta mukaan hoitaja, joka tuntee tilanteen!

10 Drug Class Side Effects Alcohol Polyuria, frequency, urgency, sedation, delirium α-agonists, eg, nonprescription cold medicines Urinary retention α-blockers Urethral relaxation ACE inhibitors, type I Diuresis, cough with relaxation of pelvic floor Anticholinergic agents Urinary retention, overflow UI, stool impaction Antidepressants Antiparkinsonism medicines Antipsychotics β-agonists Caffeine Calcium-channel blockers Diuretics Sedatives/hypnotics Anticholinergic action, sedation Urinary urgency; constipation Anticholinergic actions, sedation, rigidity Urinary retention Aggravation or precipitation of UI Urinary retention Polyuria, frequency, urgency Sedation, delirium, immobility

11 Huolellinen kliininen status Yleistila paino, pituus (tahaton laihtuminen ->gerastenia) Kognitio Mahdolliset neurologiset poikkeavuudet Vatsan palpaatio tuumorit, ylivenyttynyt rakko Gynekologinen tutkimus yskäisytesti Rektaalinen ja perineaalinen tutkimus lihastonus, mahdollinen ulosteen pakkautuminen Virtsanäyte (liuskakoe) ja sakka Oireetonta bakteriuriaa ei tule etsiä eikä hoitaa Muut tutkimukset Harkinnan mukaan, jos hoitokokeilu on epäonnistunut PVR (residuaali), cystoskopia, urodynamiikka mikäli vaikuttaa hoitopäätökseen tai suunnitellaan leikkaushoitoa PVR usein vanhuksilla suurempi kuin nuoremmilla

12 Acute and Potentially Treatable Causes of Urinary Incontinence (DIAPPERS) D I A P P E R S Delirium/confusion Infection Atrophic vaginitis or urethritis Pharmaceutical agents Psychological factors (eg, depression, dementia) Excess urine output (eg, volume-expanded states, retention overflow) Restricted mobility (eg, musculoskeletal disorders, environmental impedance) Stool impaction

13 Treatment of geriatric urinary incontinence Type Urge Treatment 1. Toileting programs (timed voiding, toilet habit training, and prompted voiding) 2. Lifestyle modifications (adequate fluid intake, tapering caffeine, maintaining healthy weight, and regular bowel habits) 3. Pelvic floor muscle training and exercise 4. Bladder retraining with urge suppression 5. Drug therapy (antimuscarinic, beta-3 adrenergic agonist) 6. Intravesical injection of botulinum toxin 7. Electrical stimulation, neuromodulation Stress 1. Pelvic floor muscle training and exercise (with biofeedback, weighted vaginal cones) 2. Lifestyle modification (adequate fluid intake, stop smoking, diet and medication, maintaining healthy weight, and regular bowel habits) 3. Drug therapy (serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor) 4. Surgery (midurethral sling, injection of periurethral bulking agent, and insertion of an artificial sphincter) Overflow 1. Drug therapy (α-adrenergic antagonist, anticholinergic, 5 alpha-reductase inhibitor, cholinergic agent) 2. Assistive voiding techniques (double voiding, Credé or Valsalva maneuver) 3. Surgery Functional 1. Toileting programs (prompted voiding) 2. Lifestyle modification (adequate fluid intake) 3. Management of causative or contributing conditions 4. Improvement of mobility Jung et al. KJU 2015

14 Lääkehoito Jos potilas ei ole kykenevä tai halukas käymään avustettunakaan wc:ssä, ei tule aloittaa mitään lääkitystä (hoitolinja on: check and change ) Antikolinergit Muistitoiminnot? Ei välttämättä vaikutusta, jos on jo dementia Pienin mahdollinen annos, varhainen tehon/haittojen arviointi Lyhyt hoitoaika (<2v) Huomioi myös muut antikolinergisesti vaikuttavat lääkkeet Odotettavissa oleva elinaika ja potilaan toiveet hoidosta Oksibutyniinia ei suositella Suun kuivuminen -> hampaisto-ongelmat Retentiotaipumus ja akkommodaatiohäiriöt -> ei ole vanhuksilla erikseen tutkittu Mirabegroni Vaikutus verenpaineeseen ( ), rytmihäiriötaipumus? Onko näyttöä vielä vanhuksilla? Wagg, Cardozo, Nitti et al 2014 (lääketehtaan sponsoroima tutkimus) lack of reporting on cognitive outcomes

15 Muut hoidot Mikä tahansa fyysinen aktiiviteetti auttaa Lihakset kehittyvät iästä riippumatta, kun niitä treenataan säännöllisesti Jos 60-v. on hyvässä lihaskunnossa, se ennakoi pitkää ikää Fysioterapia Myös vanhuksilla on mahdollinen, kun motivaatio ja kognitio ovat kunnossa Vrt. kuntosaliharjoittelu Toisaalta voi olla hankala motivoida rasittavaan ja säännölliseen harjoitteluun Rakon tyhjentämisen opettaminen Kiire pois Asennon muutokset tarvittaessa Säännölliset wc-käynnit Botuliinitoksiini Huuhteluhoidot (Uracyst) Virtsaputkea ahtauttavat injektiot

16 Summary of Evidence for the Management of Nocturia Late afternoon administration of a diuretic may reduce nocturia in people with lower extremity venous insufficiency or congestive heart failure unresponsive to other interventions. If OAB, DO, and/or urgency UI is felt to be a major contributor to nocturia, antimuscarinic agents should be considered. If nocturia is due to insomnia alone, then a very-short acting sedative hypnotic may be considered. DDAVP should not be used in frail elderly because of the risk of hyponatraemia. Level 2 Level 3 Level 3 Level 1 Jos >3 yökäyntiä -> haitta merkittävä Erityisesti haittaa myös silloin, jos on vaikea nukahtaa wc-käynnin jälkeen Neurourol Urodyn 2015

17 Kirurginen hoito vanhuksilla Ikä sinänsä ei vaikuta leikkauspäätökseen Enemmän kuin ikä toipumiseen vaikuttaa hauraus suurentunut riski leikkauksen jälkeen deliriumiin komplikaatioiden riski lisääntyy SUI korjaantuu nauhaleikkauksella yhtä hyvä kuin nuoremmillakin UUI todennäköisemmin persistoi Subjektiivisesti paraneminen arvioidaan huonommaksi kuin nuoremmalla ikäryhmällä Stav et al., Neurourol Urodyn 2010 (<80v vs. >80v., n = 1225) Malek et al., Int Urodyn J 2015 (<70v vs. >70v, n = 707) Tavoite on oireettomuus, ei pelkästään SUI:n korjaantuminen -> leikkausta suunniteltaessa huomioitava

18 Take home message Vanhusten inkontinenssin hoito poikkeaa nuorempien hoidosta Ei mene niin suoraviivaisesti diagnoosi -> hoito systeemillä Riittävästi aikaa ja resursseja Kokonaistilanteen selvittelyyn ja hoidon suunnitteluun moniammatillinen tiimi, geriatri mukaan Pitäisi lisätä tietoisuutta inkontinenssin hoidoista ja siitä, että oire ei kuulu normaaliin ikääntymiseen

19 Viitteitä New horizons: urinary incontinence in older people Gibson and Wagg. Age Aging 2014;43: A current perspective on geriatric lower urinary tract dysfunction Jung, Kim and Cho. Korean J Urol 2015;56: Urinary Incontinence in Frail Elderly Persons: Report from the 5th International Consultation on Incontinence Wagg, Gibson, Ostaszkiewicz et al. Neurourol Urodyn 2015;34: