Iäkkäiden virtsainkontinenssi ja muut virtsaamisvaivat

Transkriptio

1 Iäkkäiden virtsainkontinenssi ja muut virtsaamisvaivat Maria Nuotio, LT Geriatrian ylilääkäri EPSHP, Seinäjoen keskussairaala Vanhusten virtsaamisvaivatmonimuotoinen terveysongelma o tavattoman yleisiä o ikääntymiseen liittyvät muutokset alavirtsateissä ja virtsan erityksen säätelyssä o komorbiditeetit- eli monet liitännäissairaudet o lääkitykset o elämänlaatu-, kustannus- ja ennustevaikutukset o jäävät usein vähemmälle huomiolle Alavirtsateiden tehtävä o virtsan varastoiminen rakkoon kerääntymisvaiheen aikana o rakon jaksoittainen tyhjentäminen tyhjenemisvaiheessa o toiminta monimutkaisesti neurologisesti säädelty:perifeeriset somaattiset hermot, autonominen hermosto, keskushermosto osallistuvat o sentraalinen säätely luonteeltaan inhibitorista Virtsaamisvaivatyypit (LUTS):kerääntymisoireet o yliaktiivinen rakko-oireyhtymä (virtsaamispakko-oire, tihentynyt virtsaamisen tarve ja pakkoinkontinenssi), nokturia eli yöllinen virtsaamisen tarve ja ponnistusinkontinenssi

2 Virtsaamisvaivatyypit (LUTS):tyhjenemisoireet o virtsasuihkun muutokset (hidastunut, katkeileva virtsasuihku), aloittamisen vaikeus, ponnistelu virtsatessa o virtsaamisen jälkioireet: jälkitiputtelu o ylivuotoinkontinenssi Alavirtsateiden ikääntymiseen liittyviä muutoksia I Miehet o eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu tärkein rakenteellinen muutos o voi olla oireeton, aiheuttaa kerääntymis ja/tai tyhjenemisoireita ja pahimmillaan alavirtsatietukoksen o virtsarakon yliaktiivisuutta esiintyy %:lla prostatahyperplasiapotilaista Alavirtsateiden ikääntymiseen liittyviä muutoksia II Naiset o lantionpohjan lihaksisto ja muut tukirakenteet löystyvät o virtsaputki lyhenee ja tulee liikkuvammaksi o urogenitaalilimakalvot atrofioituvat (estrogeenin puutos) Alavirtsateiden ikääntymiseen liittyviä muutoksia III Miehet ja naiset-rakkotaso o virtsarakon toiminnallinen tilavuus pienenee o rakkolihaksen yliaktiivisuus lisääntyy o rakkolihaksen supistumiskyky heikkenee o DHIC ( detrusor hyperactivity with impaired contractility ) yleistyy o taipumus suurentuneisiin jäännösvirtsamääriin ja alttius ylivuotoinkontinenssiin

3 Vanhusten virtsainkontinenssi Virtsainkontinenssityypit o geriatrian jättiläinen o esiintyvyysluvut vaihtelevat suuresti: erilaiset määritelmät ja tutkimusjoukot o kotona asuvilla yli 65-vuotiailla %:lla o laitoshoidossa asuvilla yleisesti yli puolella o kaikissa ikäryhmissä yleisempää naisilla kuin miehillä o pakko:äkilliseen virtsaamisen tarpeen tunteeseen liittyvä virtsan karkaaminen o ponnistus: virtsan karkaaminen äkillisen ponnistuksen (esim. yskäisy, aivastus) yhteydessä o sekamuoto:pakko- ja ponnistuskarkailun yhdistelmä o ylivuoto:taustalla rakon tyhjenemisvaikeus Virtsainkontinenssityypit (%) yli 70 vuotiailla n=398 Nuotio et al Scand J Prim Health Care 2003;21: Tyyppi Miehet Naiset Ponnistus 2 23 Pakko 17 6 Sekamuoto 6 30 Kaikki Yliaktiivinen rakko-oireyhtymä o virtsapakko ja/tai siihen liittyvä pakkoinkontinenssi o pakko-oire:äkillinen voimakas virtsaamisen tarpeen tunne o tihentynyt virtsaamisen tarve (>8/vrk) ja yövirtsaaminen eli nokturia o tärkein virtsanpidätysongelmien kliininen ilmentymä vanhuksilla o pakkoinkontinenssi käytännössä yleisin/merkittävin oire

4 Yliaktiivisen rakon oireiden esiintyvyys (%) yli 70-vuotiailla Nuotio et al BJU Int 2002;89: Vaiva Miehet Naiset p Pakko-oire 10 9 Pakkoinkontinenssi Yliaktiivinen rakkolihas o urodynaaminen diagnoosi:rakkolihas supistelee tahdosta riippumatta kerääntymisvaiheen aikana joko spontaanisti tai provosoitaessa o tärkein yliaktiivisen rakko-oireyhtymän urologinen syy o voi olla neurogeeninen tai idiopaattinen Abrams et al Neurourol Urodyn 2002;21: Neurogeeninen yliaktiivinen rakkolihas Idiopaattinen yliaktiivinen rakkolihas oaivoverenkiertohäiriöt oparkinsonin tauti omuistisairaudet oneuropatiat (erityisesti diabeettinen, rappeuttavat selkäsairaudet) ovoi liittyä eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun aiheuttamaan alavirtsatietukokseen miehillä oosassa syy tuntematon (subkliininen neurologinen sairaus?, primääri sileän lihaksen vika?)

5 Virtsainkontinenssin (erityisesti pakkoinkontinenssiin)liittyviä tiloja o monet krooniset sairaudet o kroonisten sairauksien lukumäärä o heikentynyt liikuntakyky ja ADL o depressio-oireet, vakava masennus o ummetus o ulosteinkontinenssi o rauhoittavat lääkkeet, masennuslääkkeet, diureetit o aivojen syvien osien verenkierrolliset ns. valkean aineen muutokset Virtsainkontinenssi ja muistisairaus o yleisempää muistisairailla kuin ei-muistisairalla henkilöillä o miehillä yhtä paljon tai enemmän kuin naisilla o ei väistämätön lievässä tai keskivaikeassa muistisairaudessa:liikuntakykyiset usein pidätyskykyisiä o yleistyy vaikeata vaihetta kohti mentäessä (tiedostamaton inkontinenssi) Virtsainkontinenssi ja muistisairaudet o tietyissä muistisairauksissa varhainen tai tyyppioire:otsalohkomuistisairaus, verenkierrollinen subkortikaalinen, NPH-oireyhtymä o kuormittaa omaishoitajaa:käytösoireiden ohella laitostumisen riskiä lisäävä tekijä o Huom! myös muut virtsankarkailun syyt mahdollisia muistisairaillakin Yliaktiivinen rakko ja VTI o uutena ilmenevä virtsapakko ja/tai pakkoinkontinenssi voivat olla akuutin VTI:n oireita o oireeton bakteeriuria tavallista erityisesti laitosvanhuksilla (50 %:lla naisista ja 30 %:lla naisista); ei vaikutusta elämänlaatuun tai ennusteeseen o bakteeriurian hoitaminen ei paranna kroonista virtsainkontinenssia laitosvanhuksilla

6 Virtsarakon tyhjenemisoireet o liittyvät usein eturauhasen hyvänlaatuiseen liikakasvuun miehillä o yllättävän tavallisia myös iäkkäillä naisilla ja miehillä, joilla ei alavirtsatietukosta o eivät spesifisiä tyhjenemisvaikeuksien suhteen, mutta voivat viitata niihin o mahdollisia syitä:ikääntymiseen liittyvä rakkolihaksen supistumiskyvyn heikkeneminen, ummetus, rakkoa lamaavat lääkkeet, naisilla isot laskeumat o kliininen merkitys: virtsaummen ja ylivuotoinkontinenssin mahdollisuus Virtsasuihkun muutos Tyhjenemisoireet (%) yli 70- vuotiailla (Nuotio et al BJU Int 2002;89: ) Miehet Naiset Yhteensä Heikentynyt Katkeileva ja/tai heikentynyt Yhteensä <0.001 Nokturia o yksi tai useampi virtsaamiskerta/yö o nokturia 2 tai enemmän elämänlaatua heikentävä (K. Tikkisen tutkimukset) o yli 80-vuotiaista miehistä 90 %:lla (prostatahyperplasia) ja naisista 72 %:lla o voi olla osa yliaktiivinen rakko-oireyhtymää o yöllinen polyuria usein taustalla (yli % vuorokautisesta virtsanerityksestä yön aikana) o uniapnea, diabetes myös altistavat o turvotusten mobilisaatio sydämen vajaatoiminnassa ja laskimojen vajaatoiminnassa Virtsaamisvaivojen ennustevaikutuksia o eivät sinänsä henkeä uhkaavia o virtsainkontinenssi huonon ennusteen indikaattori esim. aivohalvauspotilailla o virtsainkontinenssi ennustaa dementiapotilaan laitostumista o pakkoinkontinenssi ennustaa itsenäisesti laitostumista ja kuolemanvaaraa iäkkäillä miehillä o Huom.! kaatumiset, luunmurtumat (erityisesti pakkoinkontinenssi ja nokturia altistavat)

7 Miehen virtsainkontinenssin huonoennusteisuus-syitä? o miehen alavirtsatiet rakenteellisesti monimutkaisemmat kuin naisen o sulkijamekanismi pitävämpi-vaiva miehillä vasta toimintakyvyn laskun yhteydessä, naisella aikaisemmin o psykosiaaliset tekijät:sopeutumisongelmat (iäkkäät miehet käyttävät 5 kertaa harvemmin vaippoja kuin naiset) o omaishoitajalta kuluu enemmän aikaa virtsainkontinenssista kärsivän miehen kuin naisen hoitamiseen Virtsaamisvaivojen elämänlaatuvaikutuksia o vaikuttavat elämänlaadun fyysisiin, psyykkisiin ja sosiaalisiin ulottuvuuksiin o erityisesti pakkokomponentti ja nokturia vaivaavia o seurauksia: sosiaalinen eristäytyminen, emotionaaliset ja unihäiriöt (huom. myös omaishoitajalla!) o heikentynyt koettu terveys o masentuneisuus Virtsaretentiota mahdollisesti aiheuttavia lääkkeitä o Antikolinergisesti vaikuttavat lääkkeet (vanhan polven antipsykootit, trisykliset masennuslääkkeet) o Keskushermostoon vaikuttavat kipulääkkeet o Bentsodiatsepiinit ja lihasrelaksantit o Kalsiumsalpaajat (verenpainelääkkeitä) o Loop-diureetit suurina kerta-annoksina Vanhusten virtsaamisvaivojen tutkiminen o oirekyselyjä voi käyttää hyväksi oireiden selvittelyssä o jäännösvirtsan määritys (uä-tutkimus); miehillä tarvittaessa eturauhasen tilan selvittely o naisilla gynekologinen status: laskeumat, prolapsit, atrofiat o huomio suolen toimintaan (erityisesti ummetus), liikuntakykyyn, mielialaan o Perussairauksien hoidon ja kokonaislääkityksen tarkistaminen:huomio erityisesti mahdollisiin rakkoa lamaaviin lääkeaineisiin

8 Vanhusten virtsaamisvaivojen hoitomuotoja o lääkehoito o leikkaushoito o käyttäytymiseen perustuvat hoitomuodot o fysioterapia o edellä mainittujen yhdistelmät o kuntouttava hoitotyön ote virtsaamisvaivojen hallínnassa o kontinenssin apuvälineet o muut Virtsaamisvaivojen lääkehoito I o eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu:alfa1reseptorisalpaajat (tamsulosiini, alfutsosiini), 5-alfaredukataasin estäjät (finasteridi, dutasteridi) o sivuvaikutuksena alfasalpaajilla asentohypotoniaa varottava o paikallinen estrogeeni urogenitaaliatrofiasta kärsiville iäkkäille naisille o oireisen VTI:n lääkehoito o nokturiassa desmopressiini ei vanhuksilla ratkaisu:hyponatremian vaara Virtsaamisvaivojen lääkehoito II o antikolinergit yliaktiivisessa rakossa: oksibutyniini, tolterodiini, trospiumkloridi, solifenasiini, darifenasiini, fesoterodiini o ongelmana muista kohde-elimistä tulevat eitoivotut antikolinergivaikutukset: suun kuivuminen. ummetus, näköhäiriöt, kognitiiviset häiriöt, sekavuus ja ortostaattinen hypotonia o rakon tyhjenemisvaikeudet o erityisesti monisairaat, moniongelmaiset ja dementiapotilaat herkkiä o muu antikolinergilääkekuorma vaikuttaa haittavaikutusriskiin Virtsaamisvaivojen lääkehoito o antikolinergilääkehoidon siedettävyyteen vaikuttaa muskariinireseptoriselektiivisyys ja lipofiilisyys (veri-aivoesteen läpäisevyys);yksilölliset erot (ikääntyminen, komorbiditeetit) o oksibutyniini sentraalisten sivuvaikutusten suhteen ongelmallisin (laastarimuodon paremmasta siedettävyydestä ei varmaa näyttöä) o solifenasiini ja darifenasiini M3 selektiivisempiä; kliininen merkitys?

9 Virtsaamisvaivojen leikkaushoito o prostatahyperplasian höyläysleikkaus miehillä alavirtsatietukoksessa (urodynaamisten tutkimusten jälkeen) o naisilla ponnistusinkontinenssin leikkaushoito (TVT ja muut miniinvasiiviset toimenpiteet) tai laskeumien korjausleikkaus (pakkovirtsankarkailua tai tyhjenmisvaikeuksia voi esiintyä iäkäillä operaation jälkeen) Virtsaamisvaivojen käyttäytymiseen perustuvat hoitomuodot o naisilla lantionpohjan lihasten harjoittaminen o laitosvanhuksilla virtsaamiskehoitusohjelma ( prompted voiding ) tai aikataulutettu WC:ssä käyttäminen ( timed voiding ) o WC-käyntitaitojen opettelu, fyysiset yksilö-ja ryhmäharjoitteet (lihasvoima ja tasapaino) Virtsaamisvaivojen muita hoitomuotoja o nokturiassa diureetin annostelu myöhemmin iltapäivällä, tukisukat o sakraalinen hermostimulaatio (harvoin kysymykseen) o säärihermon sähköärsytyshoito pakkoinkontinenssin? o kokonaislääkityksen tarkistaminen (rakkoa lamaavien lääkkeiden purkaminen) o ylivuotoinkontinenssin hoito rakon dreneerauksella o ummetuksen hoito o liikuntakykyä, mielialaa ja päivittäisiä toimintoja edistävät toimenpiteet edesauttavat myös virtsarakon hallintaa ja huomioitavaa aina kun iäkäs liikkuu palvelujärjestelmässämme (niin akuutti-kuin pitkäkaishoidossakin): Kuntouttava työote! Virtsankarkailu (naiset) Käypä hoito-suositus o Lantionpohjan lihasten harjoittelu yhdistettynä lihaskuntoharjoitteluun saattaa vähentää virtsankarkailua 70 vuotta tyttäneillä naisilla (C)

10 Virtsankarkailu (naiset) Käypä hoito suositus 2011 Virtsankarkailu (Naiset) Käypä hoito-suositus 2011 o Virtsaamiskehotusohjelmasta ja aikataulutetusta WC:ssä käyttämisestä saattaa olla rakon hallinnassa hyötyä hoitokodeissa ja laitoksissa asuvilla (C) o Yksilö-ja ryhmäliikuntaharjoitteet, WC:ssä käyntitaitojen opettelu ja hoitohenkilökunnan koulutusohjelma saattavat edistää rakon hallintaa sellaisilla hoitokotien asukkailla, joiden toimintakyky on heikentynyt, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu (D) Virtsankarkailu (naiset) Käypä hoito-suositus 2011 Virtsankarkailu (naiset) Käypä hoito-suositus 2011 o Antikolinergit saattavat soveltua pakkovirtsankarkailun hoitoon yli 65- vuotiailla henkilöillä, joilla ei ole muita merkittäviä sairauksia tai kognitiivisa häiriöitä, mutta luotettava näyttö mahdollisista kognitiohaitoista puuttuu (C) o Fyysinen aktiivisuus saattaa ehkäistä virtsankarkailua 65 vuotta täyttäneillä henkilöillä (C)

11 Virtsankarkailu (naiset) Käypä hoito suositus 2011 o Säärihermon sähköstimulaatiohoito ilmeisesti auttaa pakkovirtsankarkailun (B) Lopuksi o kokonaisvaltainen tutkimus- ja hoito-ote vanhusten virtsaamisvaivoihin; vaivojen selvitys osaksi kokonaisvaltaista geriatrista arviointia o erityisesti lääkehoidossa punnittava yksilöllisesti hyödyt ja haitat sekä otettava huomioon mahdolliset interaktiot o potilas- ja omaispreferenssien huomioiminen o aktiivinen ja ennakkoluuloton asenne o Kuntouttava, toiminta- ja liikuntakykyä ylläpitävä ja edistäväa ote parantaa myös rakon hallintaa o elämänlaatua voidaan parantaa o KIITOS MIELENKIINNOSTAJ