Rintasyöpäpotilaan osteoporoosi

Transkriptio

1 Rintasyöpäpotilaan osteoporoosi Gynaecologi Practici ry Helsinki Riikka Huovinen Dosentti, erikoislääkäri TYKS Syöpätautien klinikka

2 Dosentti, LT, syöpätautien erikoislääkäri Päätoimi Erikoislääkäri, VSSHP, TYKS, Syöpätautien klinikka Sivutoimi Yksityislääkäri, Lääkäriasema Pulssi, Turku Luottamustoimi terveydenhuollon alalla Suomen Rintasyöpäryhmä ry:n puheenjohtaja , sihteeri Muut sidonnaisuudet Sidonnaisuudet Toistuvia luentoja eri lääkealan yritysten koulutuksissa: Amgen, AstraZeneca, GSK, Novartis, Pfizer, Roche, sanofi-aventis Osallistuminen kongressiin tai seminaariin: Pfizer, Novartis, Roche

3 Rintasyövän liitännäishoitojen aiheuttama osteoporoosiriski Premenopausaalinen potilas Postmenopausaalinen potilas Interventiot Ennalta ehkäisy Hoito Luulääketutkimukset rintasyöpäpotilailla Syövän uusiutumisvaaran vähentäminen Osteoporoosin ehkäisy ja hoito

4 Rintasyövän insidenssi ja ennuste 4320 uutta naisten rintasyöpää v Premenopausaalisia n. 16% Miehillä tapausta/v 5 vuoden suhteellinen elossaolo 89% Vuoden 2008 rintasyöpäkuolleisuus oli ensimmäistä kertaa matalampi kuin edellisenä vuonna (n. 820/v)

5 Rintasyövän ennusteen parantumisen myötä elämän laadun säilyttämisestä ja muiden sairauksien hoidosta on tullut osa kuntoutusta Diabeetikoilla huonompi ennuste Obeeseilla huonompi ennuste (Goodwin 2011) Jos potilaalla on 3 perussairautta, on ennuste huonompi (Patterson 2010)

6 Rintasyöpiä on useita biologisia alatyyppejä Hormonireseptoripositiivinen /-negatiivinen HER2 positiivinen /-negatiivinen Triple-negatiivinen Biologisesti aggressiivinen = G3, korkea proliferaatio, hormonireseptorinegatiivinen, HER2-positiivinen

7 Rintasyöpäleikkauksen lisäksi annettavat liitännäishoidot vähentävät rintasyövän uusiutumisvaaraa Solunsalpaajahoito HER2-vasta-ainehoito Sädehoito Hormonaalinen hoito

8 Hormonireseptoripositiivisen rintasyövän aiheuttama kuolleisuus vähenee solunsalpaajahoidolla ja hormonaalisella hoidolla < 50-vuotiailla 57% > 50-vuotiailla 45% EBCTCG Lancet 2005

9 Liitännäishoitojen järjestys 1. Solunsalpaajahoito 4-6 kk 2. Sädehoito 5-6 vk 3. Hormonaalinen hoito 5 v 4. HER2-vasta-ainehoito joko solunsalpaajahoidon kanssa tai muiden hoitojen jälkeen

10 Solunsalpaajahoitoihin ja hormonaalisiin hoitoihin liittyy merkittävä riski luun tiheyden laskuun CTIBL chemotheray induced bone loss AIBL aromatase inhibitor induced bone loss

11 Premenopausaalinen potilas Solunsalpaajahoito itsessään ja munasarjasupression kautta laskee luun tiheyttä Munasarjasupressio (ooforektomia, LHRH-analogi) Tamoksifeeni laskee luun tiheyttä; liitännäishoitona 20mg x1 5 v ajan Aromataasinestäjät eivät ole käytössä premenopausaalisilla

12 CEF syklofosfamidi, epirubisiini, Pitkäaikaishaitat: fluorourasiili premenopausaalisilla ennenaikainen menopaussi < 40 v n. 20 %:lla > 40 v n. 80 %:lla

13 Solunsalpaajahoidon aiheuttama munasarjasupressio aiheuttaa nopean luun tiheyden laskun. N= 35, Shapiro JCO 2001

14 Munasarjasuppression toteutus Lääkkeellinen LHRH-analogi-gosereliinilla 3.6 mg ihonalaisena kapselina 4 vk välein LHRH-analogi-leuproreliini 3,75mg ihonalaisesti 4 vk välein tai 11,25mg 12 vk välein Sädehoito Munasarjojen sädehoito Kirurginen munasarjojen (laparoskooppinen) poisto Castiglione-Gertsch et al 2003

15 Munasarjasupressio Harvoin käytössä yksinomaisena liitännäishoitona Nopea luun tiheyden lasku odotettavissa Lopputulos ei ole sen syvempi osteopenia/osteoporoosi kuin olisi luonnollinen menopaussi (TYKSin julkaisematon aineisto)

16 Munasarjasupression hyöty premenopausaalisen potilaan hormonaalisena liitännäishoitona. Elossaolo 10 vuoden kohdalla riippuen kuukautisten palautumisesta solunsalpaajahoidon jälkeen. N = 442 Ei kuukautisia Kuukautiset palautuneet vuoden kohdalla solunsalpaajahoidosta Parulekar et al 2005 JCO

17 Munasarjasupression merkitys varhaisen vaiheen rintasyövän hoidossa Duodecim. Rintasyövän käypä hoito ja seuranta 2007 Premenopausaaliselle potilaalle liitännäissolunsalpaajahoito saattaa aiheuttaa kuukautisten tilapäisen tai pysyvän pois jäämisen ja ennenaikaiset vaihdevuodet. Kuukautisten poisjääminen on itsenäinen rintasyövän ennustetta parantava tekijä liitännäissolunsalpaajahoitoa saaneilla premenopausaalisilla naisilla Munasarjasuppressio parantaa hormonireseptoripositiivisen rintasyövän elooonjäämisen ennustetta premenopausaalisilla naisilla verrattuna ei hoitoa saaneisiin potilaisiin, mutta munasarjasuppressiosta yhdistettynä solunsalpaajahoitoon ei ole elinaikaetua ainakaan yli 40-vuotiailla naisilla A.

18 Avoimet kysymykset Riittääkö solunsalpaajahoidon aikaansaama lyhytaikainen amenorea täydentämään tamoksifeenia? Kuinka lyhyt amenorea riittää? Jos amenoreaa ei tule, lisätäänkö LhRh-analogi? LhRh-analogihoidon pituus? 2v? 5v?

19 LhRh-analogihoidon haittavaikutukset E2-pitoisuuden ohimenevä nousu Osteopenia / osteoporoosi Palautuvaksi tarkoitettu menstruaatio ei palaudukaan Estrogeenin puutokseen liittyvät vaihdevuosioireiden tyyppiset oireet Pistoskohdan kipu LhRh-analogi ei ole takuuvarma supressio (Hill 2010)

20 Tamoksifeeni premenopausaalisella

21 Tamoksifeeni premenopausaalisella. Vehmanen JCO 2006

22 Adjuvat ovarian suppression combined with tamoxifen or anastrozole, alone or in combination with zoledronic acid, in premenopausal women with hormone-responsive, Stage I and II breast cancer: First efficacy results from ABCSG-12. Gnant M. ASCO 2008 N =1 803 premenopausal patients Trial desing: Goserelin 3,6mg q28d Surgery Tamoxifen Tamoxifen+zoledronic acid Anastrozole Anastrozole+zoledronic acid ZOL 4mg iv every 6mo; TAM or ANA 3y

23 Adjuvat ovarian suppression combined with tamoxifen or anastrozole, alone or in combination with zoledronic acid, in premenopausal women with hormone-responsive, Stage I and II breast cancer: First efficacy results from ABCSG-12. Gnant M. ASCO 2008 Events Results TAM + LhRh 65/900 vs ANA + LhRh 72/903 p =0.593 Distant metastases TAM + LhRh 29/900 vs ANA + LhRh 41/903 ZOL 29/904 vs no ZOL 41/899 Tamoksifeeni + zoledronihappo parempi estämään syövän uusiutumista!

24 ABCSG-12. Bone health results Gnant 2008 ANA or TAM without ZOL -> severe bone loss in 3 years BMD after 2y: ANA/TAM +/- ZOL ZOL + 3, ,0% no ZOL - 6, ,8% Zoledronihappo parantaa luun tiheyttä

25 Tapausselostus Potilas synt rinnan ablaatio ja kainaloevakuaatio, T1cN3aER+PgR+HER2neg - kainalo 17/23 Doke x4 + CEF x4 + SH + LhRh analogi + tamoksifeeni

26 Postmenopausaalisen potilaan liitännäislääkehoito Solunsalpaajahoito Tamoksifeeni Aromataasinestäjät anastrotsoli letrotsoli eksemestaani

27 Solunsalpaajahoito postmenpopausaalisella potilaalla Solunsalpaajahoito alentaa luun tiehyttä n. 1% /v Yleistä terveydentilaa saattavat huonontaa pitkäaikainen väsymys, painon nousu, masennus

28 Tamoksifeeni postmenopausaalisilla Liitännäishoitona 20mg x1 5 v ajan Tamoksifeeni toimii antiestrogeenina tai estrogeenisena kohdekudoksesta riippuen Ylläpitää luun tiheyttä ja vähentää murtumariskiä (mm. Love 1992) Vrt. raloksifeeni (Delmas 1998)

29 Aromataasinestäjät rintasyövän liitännäishoitona Anastrotsoli 1mg x1 5v Letrotsoli 2,5mg x1 5v Letrotsoli 2-5v jatkettuna liitännäishoitona 5v tamoksifeenin jälkeen Eksemestaani 25mg x1 2-3 v vaihtovuoroisena liitännäishoitona 2-3 v tamoksifeenin jälkeen

30 Aromataasinestäjiin liittyvä murtumavaara Aapro 2010

31 AI vs TAM SABCS 2010

32 Tapausselostus V. 2006, 53v potilas, leikattu oik rinta syövän takia, kainalossa metastasointi Liitännäishoitoina FinXX tutkimuksen muk. Solunsalpaajahoito + sädehoito Anastrotsoli aloitettiin 10/2006 1/2007 oik nilkan murtuma, tod osteoporoosi, aloitettiin alendronaatti, ennestään kalkki-d 1/2007 DEXA Ls ranka -3.0, resisi /2009 DEXA Ls ranka -2.5, reisi /2010 DEXA Ls ranka -2.7, reisi /2011 DEXA Ls ranka -2.8, reisi -2.0 Anastrotsoli jatkuu ad 5v eli 10/2011 asti. Alendronaatti jatkuu ad 5v eli 1/2012, jolloin DEXA kontr

33 Klodronaatti ja muut peroraaliset bisfosfonaatit postmenopausaalisilla rintasyöpäpotilailla. Review by Lipton 2010 * * Saarto 2001 Kaikki estävät luukatoa

34 Zoledronihappotutkimukset AI +/- ZOL Z-FAST, ZOFAST, AZURE AZURE: osoitus syövän uusiutumisriskin pienenemisestä jäi puuttumaan Coleman 2010 Brufsky 2009, Eidtmann 2001

35 Denosumabi estää luukadon aromataasinestäjähoidon aikana Ellis 2008

36 ASCO European UK Lipton 2010

37 ASCO guidelines luuterveyden huomioiminen rintasyöpäpotilaalla (ei metastaattinen tilanne) Monitoroidaan BMD ja osteoporoosin riskitekijät, arvioidaan kalkki-d-lisän tarve Osteoporoottisille bisfosfonaatti, osteopenisille yksilöllinen suunnitelma

38 Metastaattisen rintasyövän luustometastaasien hoidossa käytettävät luulääkkeet Klodronaatti 1600mg/vrk po Ibandronaatti 50mg/vrk po Pamidronaatti 90mg joka 4. vk iv Ibandronaatti 6mg joka vk iv Zoledronihappo 4mg joka vk iv

39 Rintasyöpäpotilaan yleisimpiä pitkäaikaishaittoja vaihdevuosioireet olkanivelen liikerajoitus yläraajan turvotus kipu kainalossa tai rintakehällä väsymys, masennus nivelvaivat ja yleinen kankeus osteoporoosi Kaikkiin vaivoihin voi saada helpotusta liikunnasta

40 Entä käytännössä... Kaikille osteoporoosin riskiarvio Kaikille tarvittaessa kalkki-d-lisä Ca mg+ D-vit IU/10µg Lasillisessa maitoa 200mg Ca DEXA n. 1v kuluttua hoidoista premenopausaalisille, jos amenorrea D-vit 800IU/pv vähentää murtumariskiä 30-70% 2-4 vuoden aikana. Prince 1997

41 AI aloitus: DEXA > 65v Entä käytännössä... osteoporoosin riskitekijöitä DEXA AI hoidon aikana kaikille 1-2v kuluttua aloituksesta DEXA seuranta rajatapauksille vuosittain Jos AI hoidon aikana osteoporoosi, vaihdetaan tamoksifeeniin, jos lievä, voidaan jatkaa ja aloittaa luulääke

42 Suomen Rintasyöpäryhmä ry:n BREX tutkimus Breast Cancer and Exercise N= 573 (Helsinki, Tampere, Turku) Yhteistyössä UKK instituutin kanssa Tavoite: elämän laadun ja luuterveyden parantuminen liikuntaintervention avulla Satunnaistettu liikuntainterventio: 12kk ajan luuliikuntaa x3/vk, joista 1 kertaa ohjattu liikunta Mittaukset: BMD, kuntotesti, elämän laatu-kyselyt, liikuntapäiväkirja Seuranta ad 10v (3v tällä hetkellä)

43 Yhteenveto Luuterveys huomioidaan kaikilla rintasyöpäpotilailla Merkittävä osteoporoosiriski on premenopausaalisilla, joille kehittyy solunsalpaajahoidon aiheuttama amenorea ja aromataasinestäjähoidossa olevilla postmenopausaalisilla potilailla Ennaltaehkäisytoimet kaikille Luulääkkeet toimivat osteoporoosin ehkäisyssä ja hoidossa, toistaiseksi ei indikaatiota varsinaiseen syövän liitännäishoitoon

44 Pepe Gonzales