OSTEOPOROOSIN HOITO. Anna-Mari Koski Keski-Suomen keskussairaala

Transkriptio

1 OSTEOPOROOSIN HOITO Anna-Mari Koski Keski-Suomen keskussairaala

2 LUENNON RAKENNE 1. Osteoporoosin ehkäisy ja perushoito 2. Luulääkkeet a. Teho b. Toteuttaminen c. Sivuvaikutukset 3. Osteoporoosin hoidon kesto ja seuranta

3 Vuosittainen insidessi per 1000 nainen Nikama, ranne ja lonkka murtumien esiintyminen yli 50- vuotiailla naisilla Nikama Vuosittain noin osteoporoottista murtumaa, joista yli ⅔ naisille Pituuden lyheneminen yli 5 cm, torakaalinen kyfoosi Ranne Lonkka Ikä(Vuodet) Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999

4 OSTEOPOROOSIN PERUSHOITO Kaatumisen ehkäisy Liikunta Kalkki ja D-vitamiini Tupakoimattomuus

5 Move it of lose it

6 Pohjoismainen tuorein D vitamiinilisän suositus Aikuiset ja lapset 10 µg/vrk Yli 75 vuotiaat 20 µg/vrk OSTEOPOROOSIPOTILAAT S-25-OHD: nmol/l D-vitamiini vähintään 20 μg/päivä Osteoporoosi: Käypä hoito -suositus, 2014 (viitattu maaliskuussa 2017).

7 Arvio potilaan kalkinsaanti mg/vrk

8 K-vitamiini Päivittäinen tarve 90 µg naisilla ja 120 µg miehillä. Tarvitaan luun aineenvaihdunnassa. Ei vaikuta luuntiheyteen, saattaa vaikuttaa luunlaatuun. Murtumat? Japanissa tutkittu runsaasti ja siellä suositellaan osteoporoosin hoidossa. Merkitys kaikkiaan vielä epäselvä. Schwalfenberg GK. Journal of Nutrition and Metabolism 2017;Article ID , 6 pages

9 Osteoporoosi Luun lujuus heikentynyt Oire luunmurtuma

10 Suomen väestörakenne, iäkkäät Ennuste Todellinen kehitys Iäkkäiden, yli 75-vuotiaiden, määrä tulee lähivuosina kasvamaan rajusti vrm vaenn/?tablelist=true Vierailtu maaliskuussa 2017.

11 Osteoporoosin riskitekijät Ikä Osteoporoosi Yli 65 vuotta Hormonitoiminta Ravitsemustila Liikunta Luusto ja ruumiinrakenne Sairaudet ja lääkkeet Sukurasite Osteoporoosi Käypä hoito 2006 ja Osteoporoosi: Käypä hoito -suositus, 2014 (viitattu helmikuussa 2018).

12 Osteoporoosin riskitekijät Ikä Hormonitoiminta Osteoporoosi Ravitsemustila Vaihdevuodet alle 45-vuotiaana Amenorrhea yli 6 kk Hypogonadismi Liikunta Osteoporoosi Luusto Osteoporoosi ja ruumiinrakenne Sairaudet Osteoporoosi ja lääkkeet Sukurasite Osteoporoosi Osteoporoosi Käypä hoito 2006 ja Osteoporoosi: Käypä hoito -suositus, 2014 (viitattu maaliskuussa 2017).

13 Osteoporoosin riskitekijät Ikä Hormonitoiminta Osteoporoosi Ravitsemustila Osteoporoosi D-vitamiinipuutos Vähäinen kalsiumin saanti Liikunta Osteoporoosi Luusto Osteoporoosi ja ruumiinrakenne Sairaudet Osteoporoosi ja lääkkeet Sukurasite Osteoporoosi Osteoporoosi Käypä hoito 2006 ja Osteoporoosi: Käypä hoito -suositus, 2014 (viitattu maaliskuussa 2017).

14 Osteoporoosin riskitekijät Ikä Hormonitoiminta Osteoporoosi Ravitsemustila Osteoporoosi Liikunta Osteoporoosi Luusto Osteoporoosi ja ruumiinrakenne Sairaudet Osteoporoosi ja lääkkeet Sukurasite Osteoporoosi Vähäinen liikunta Liikuntakyvyttömyys Osteoporoosi Käypä hoito 2006 ja Osteoporoosi: Käypä hoito -suositus, 2014 (viitattu helmikuussa 2018).

15 Osteoporoosin riskitekijät Ikä Osteoporoosi Hormonitoiminta Osteoporoosi Ravitsemustila Osteoporoosi Liikunta Osteoporoosi Luusto Osteoporoosi ja ruumiinrakenne Hento ruumiinrakenne Sairaudet Osteoporoosi ja lääkkeet Sukurasite Osteoporoosi Osteoporoosi Käypä hoito 2006 ja Osteoporoosi: Käypä hoito -suositus, 2014 (viitattu helmikuussa 2018).

16 Osteoporoosin riskitekijät Ikä Hormonitoiminta Osteoporoosi Ravitsemustila Osteoporoosi Liikunta Osteoporoosi Luusto Osteoporoosi ja ruumiinrakenne Sairaudet Osteoporoosi ja lääkkeet Sukurasite Osteoporoosi Pitkäaikainen glukokortikoidihoito (yli 5 mg prednisolon/vrk 3 kk ajan) Ruuansulatuskanavan sairaudet (keliakia,imeytymishäiriöt, krooninen suolistotulehdus) Luustoon vaikuttava lääkitys Maligniteetit Anoreksia Useat endokrinologiset sairaudet Osteoporoosi Käypä hoito 2006 ja Osteoporoosi: Käypä hoito -suositus, 2014 (viitattu helmikuussa 2018).

17 Osteoporoosin riskitekijät Ikä Hormonitoiminta Osteoporoosi Ravitsemustila Osteoporoosi Liikunta Osteoporoosi Luusto Osteoporoosi ja ruumiinrakenne Sairaudet Osteoporoosi ja lääkkeet Sukurasite Osteoporoosi Vanhemmalla lonkkamurtuma Suvussa osteoporoosia Osteoporoosi Käypä hoito 2006 ja Osteoporoosi: Käypä hoito -suositus, 2014 (viitattu helmikuussa 2018).

18 Osteoporoosin riskitekijät Ikä Hormonitoiminta Osteoporoosi Ravitsemustila Osteoporoosi Liikunta Osteoporoosi Luusto Osteoporoosi ja ruumiinrakenne Kelan vuoden 2016 tilastojen mukaan vain noin suomalaisista käytti luulääkkeitä osteoporoosin hoitoon Sairaudet Osteoporoosi ja lääkkeet Sukurasite Osteoporoosi Kelasto-raportit Kela/ Tilasto- ja tietovarastoryhmä/ / NIT137A,

19 Murtumaa seuraa toinen murtuma Rannemurtuma usein merkki osteoporoosista Suomalaisessa tutkimuksessa 86 %:lla yli 20-vuotiaista rannemurtumapotilaista oli alentunut luun tiheys Uuden nikamamurtuman vaara 13-kertainen ensimmäisen nikamamurtuman jälkeen 70 % potilaista sai 10 vuoden aikana jonkin uuden murtuman Eurooppalaisessa väestössä nikamamurtuman jälkeen lonkkamurtuman riski on 4-5-kertainen Lonkkamurtuman jälkeen minkä tahansa murtuman myös uuden lonkkamurtuman riski on 2 5-kertainen Lehtonen-Veromaa ja Möttönen, SLL 2002;16: ; Melton III ym. Osteoporos. Int. 1999;10(3):214-21; Ismael ym. Osteoporos. Int. 2001;12(2):85-90; Osteoporoosi: Käypä hoito -suositus, 2014 (viitattu helmikuussa 2018); Lonkkamurtuma: Käypä hoito -suositus, 2011 (viitattu maaliskuussa 2017).

20 Osteoporoottisen murtuman jälkeen Pitkittyneet kivut ja elämän laadun heikentyminen Nikamamurtumapotilailla kipuoire kestää pitkään Puolelle lonkkamurtumapotilaista pysyvä toiminnankyvyn heikkeneminen Sekä nikama- että lonkkamurtumat lisäävät merkittävästi kuoleman riskiä Lonkkamurtumapotilaista % kuolee murtuman jälkeisen vuoden aikana Vain pieni osa murtuman saaneista potilaista saa osteoporoosihoitoa murtuman jälkeen Suomessa lonkkamurtumapotilaista naisista 25 %, miehistä 10 % saa osteoporoosihoitoa murtuman jälkeen Murtuman jälkeinen osteoporoosihoito vähentää kuolemanvaaraa Peterson MB ym. Injury 2006;37: Gullberg B ym. Osteoporos. Int. 1997;7: Ross PD ym. J Clin. Epidemiol. 1994;47: Kaukonen ym. Arch. Gerontol. Geriatr. 2011;52(2): Nurmi-Lüthje ym. J Bone Miner. Res. 2011;26(8):

21 Lonkkamurtuma- ja aivohalvauspotilaiden 180 vrk:n sekä sepelvaltimotautikohtauspotilaiden 90 vrk:n kuolleisuus Suomessa (%). Lonkkamurtuman jälkeinen kuolleisuus on samaa luokkaa kuin sydän- ja verisuonitautien aiheuttama kuolleisuus Perfect -hanke, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Viitattu maaliskuussa 2017.

22 Erotusdiagnostiset tutkimukset La, PVK, S-Ca-ion, Afos, S-D-25, P-krea, egfr, testo miehiltä, Jatkotutkimukset tarvittaessa: endomysiumvasta-aineet TSH 1,5 mg:n deksametasonikoe S- ja U-proteiinien elektroforeesi

23 LÄÄKEHOIDON AIHEET

24 Luun tiheyden kyky ennustaa murtumia on verrannollinen verenpaineen kykyyn ennustaa aivohalvauksia ja merkittävästi parempi kuin seerumin kolesterolipitoisuuden kyky ennustaa sydäninfarktia. World Health Organization (1994) Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical Report Series 843. WHO, Geneva

25 FRAX Laskee murtumien todennäköisyyden vuotiaille 10 v. aikana Tärkeimmät murtumat: Lonkka-, nikama-, ranne- ja olkavarsimurtumat Osteoporoosi: Käypä hoito -suositus, 2014 (viitattu helmikuussa 2018).

26 65-v nainen 60 kg 160 cm Rannemurtuma Lonkka, kliininen nikamamurtuma, ranne, humerus

27 65-v nainen 60 kg 160 cm Rannemurtuma

28 65-v nainen 60 kg 160 cm Rannemurtuma Tupakoi Vanhemmalla lonkkamurtuma

29 65-v nainen 60 kg 160 cm Rannemurtuma Tupakoi Vanhemmalla lonkkamurtuma

30 Osteoporoosin hoito lääkkein Hoidon tavoitteena on luunmurtumien erityisesti nikamaja lonkkamurtumien esto Lääkehoito on kohdistettava suuren riskin potilaisiin ja iäkkäisiin, jotka saavat murtumia monin verroin useammin kuin nuoret Murtumapotilaan hoidossa pyritään myös kivun lievitykseen ja varhaiseen mobilisaatioon Osteoporoosi: Käypä hoito -suositus, 2014 (viitattu helmikuussa 2018).

31 LÄÄKEHOIDON AIHEET ERITYISRYHMILLÄ - murtumapotilaat - glukokortikoidihoitoa saavat potilaat

32

33 Osteoporoosin lääkehoidon aiheet Murtuman jo saaneet Pienienergiainen lonkka- tai nikamamurtuma Aloita lääkehoito Jos eliniän ennuste on > 5 v, luun tiheysmittaus on suositeltavaa seurannan vuoksi FRAX = Fracture Risk Assesment Tool Muu pienienergiainen murtuma (esim. rannemurtuma) Luun tiheysmittauksessa todetaan osteoporoosi aloita lääkehoito potilaan kokonaistilanteen mukaan Luun tiheysmittauksessa todetaan osteopenia harkitse lääkehoitoa, jos potilaalla runsaasti kliinisiä murtuman riskitekijöitä, FRAX Luun tiheysmittaus ei ole saatavissa Jos FRAXmurtumariski on suuri, voidaan suosituksen perusteella harkita lääkehoitoa Osteoporoosi: Käypä hoito -suositus, 2014 (viitattu helmikuussa 2018).

34 Osteoporoosin lääkehoidon aiheet Primaaripreventio Luun tiheysmittauksessa todettu osteoporoosi/osteopenia Osteoporoosi (T-luku -2,5) aloita lääkehoito potilaan kokonaistilanteen ja murtumariskin mukaan Osteopenia (-2,5 < T-luku < -1) harkitse lääkehoitoa, jos potilaalla runsaasti kliinisiä murtuman riskitekijöitä esim. FRAX-riskilaskurilla arvioituna Murtumariski suurentunut, mutta luuntiheysmittausta ei saatavilla Jos FRAX-murtumariski on suuri, voidaan suosituksen perusteella harkita lääkehoitoa FRAX = Fracture Risk Assesment Tool Osteoporoosi: Käypä hoito -suositus, 2014 (viitattu helmikuussa 2018).

35 Milloin etsiä nikamamurtumaa > 50-vuotiailla? > 4 cm pituuden lyheneminen Kyfoosi Glukokortikoidihoito BMD T-luku < -2,5 Harkitse myös > 50-vuotiailla ei-nikamamurtumapotilailla Compston J ym. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos 2017; DOI /s

36 LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN

37 Osteoporoosin hoitoon on saatavissa tehokkaita lääkkeitä suun kautta otettava lääkitys alendronaatti ja risedronaatti kerran viikossa ibandronaatti kerran kuukaudessa strontium päivittäin ihon alle annosteltava denosumabi 6 kk:n välein suonensisäisesti kerran vuodessa annosteltava tsoledronaatti vaikean ostoporoosin hoitoon luuta rakentava, päivittäin 24 kuukauden ajan ihon alle pistettävä lisäkilpirauhashormoni

38 Ca+ D + osteoporoosilääke vähentää kuolleisuutta suomalaisilla lonkkamurtumapotilailla Unadjusted Kotiutuvat potilaat > 50 v 29 % miehiä N= 23,615 v Ero 8 v merkittävä Ero 5 v merkittävä Ero 1 v merkittävä Nurmi-Lüthje I ym. JBMR 2011;26:

39 Eriksen E ym. Bone 2014:58; Papapoulos S ym. Osteoporosis International 2015 Dec;26(12): Reginster JY. Osteoporos Int. 2012;23: Osteoporoosilääkkeillä pitkiä tutkimuksia Atyyppinen reisiluun murtuma Leukaluun osteonekroosi Verisuonitukos Denosumabi Strontiumranelaatti

40 Alendronaatti ja risedronaatti = ei suositeltava, tarkista vasta-aineet, jos harkitset = seuranta tärkeää = hyvä valinta esofagiitti, striktuurat hoidonaikainen rasitusmurtumaepäily vuodepotilas ortostatismi munuaisten vajaatoiminta huono suuhygienia yläruoansulatuskanavan sairaus tai leikkaushoito tuore osteoporoosipotilas vähän muita sairauksia hypokalsemia Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Osteoporoosi: Käypä hoito -suositus, 2014 (viitattu helmikuu 2018).

41 Tsoledronihappo = ei suositeltava, tarkista vasta-aineet, jos harkitset = seuranta tärkeää = hyvä valinta hoidonaikainen rasitusmurtumaepäily munuaisten vajaatoiminta hypokalsemia huono suuhygienia monisairas osteoporoosipotilas lonkkamurtumapotilaalle Glukokortikoidihoitoon liittyvä osteoporoosi komplianssiongelmaiselle Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Osteoporoosi: Käypä hoito -suositus, 2014 (viitattu helmikuu 2018).

42 HYÖDYT/HAITAT Adapted Black DM ym. NEJM 2010; 362: Black DM and Rosen CJ. NEJM 2016;374:

43 Schilcher J ym. Acta Orthopaedica 2015; 86 (1): Atyyppiset femurin murtumat > 55 v ruotsalaiset Bisf + Bisf - Naiset 5/ / Miehet 1.6/ / %/v 5475 reisiluun subtrokanteerista tai varren murtumaa:172 kpl atyyppistä murtumaa

44 Denosumabi Vaikutusmekanismi: estää osteoklastien toimintaa ja lyhentää niiden elinikää (RANKL-vasta-aine) Indikaatio: luun hajoaminen vähenee miehet ja postmenop naiset hormonaalista hoitoa saavat rintasyöpä- ja eturauhassyöpäpotilaat ylempi erityiskorvattavuus Annostus: 60 mg x 2/v sc. munuaisten vajaatointa ei vaikuta annosteluun Miller PD. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2011;3:271-82

45 BMD Dmab 10 v Bone HG ym. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:

46 Denosumabi 10 vuotta murtumat Bone HG ym. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:

47 Denosumabi = ei suositeltava, tarkista vasta-aineet, jos harkitset = seuranta tärkeää = hyvä valinta hoidonaikainen rasitusmurtumaepäily hypokalsemia vaikeat ihoinfektiot huono suuhygienia, hammasimplantti monisairas osteoporoosipotilas ruoansulatuskanavan tauti munuaisten vajaatoiminta komplianssiongelmaisella Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Osteoporoosi: Käypä hoito -suositus, 2014 (viitattu maaliskuussa 2017).

48 Luuntiheys ja Dmab lopetus Tsourdi E ym. Bone 2017;105:11-17 Bone HG ym. JCEM 2011;96(4):972-80

49 Denosumabi-hoidon lopetus: nikamafx 50 kpl Abbreviations: AI, aromatase inhibitors; BMI, body mass index; Dmab, denosumab; Fx, fracture; MOF, major osteoporotic fracture; OP, osteoporosis; Tx, treatment. Potilaat saivat 1-4 vuotta Dmab-hoitoa. Murtumat tulivat 9-16 kk Dmab lopetuksen jälkeen. Lamy O ym. J Clin Endocrinol Metab 102: , 2017

50 Freedom-tutkimuksen ja sen jatkotutkimuksen potilaat ja nikamamurtumien ilmaantuminen (>2 annosta PBO tai Dmab, seuranta > 7kk viim. annoksesta) Yksi tai useampi nikamamurtuma Multippelit nikamamurtumat Arvioitaessa multippelin nikamamurtuman osuutta kaikkien niiden joukosta, joilla tuli hoidon jälkeen nikamamurtuma, huomattiin, että 61 % näistä tuli Dmab jälkeen ja plasebon jälkeen 39 % (p= 0.049).... r=rate per 100 participant-years Cummings SR ym. J Bone Mineral Res. Nov 4 doi: /jbmr.3337.

51 Ongelman kliininen ratkaisu? Dmab lopetus hallitusti adherenssi hammastoimenpiteet Tsourdi E ym. Bone 2017;105:11-17

52 Miten jatketaan 5 hoitovuoden jälkeen? a) Murtumariski edelleen korkea -> Dmab 5-10 v (sen jälkeen ZOL 5 mg iv. tai ALN/RIS 1v per os ) b) Murtumariski edelleen korkea, pot ei halua Dmab -> TPT tai bisf jatkoon kuten yllä b) Murtumariski matala -> Dmab %, bisf kuten yllä Jos Dmab % ilman jatkolääkettä info nikamamurtuman oireista ja 1-1,5 v kontrolli Tsourdi E ym. Bone 2017;105:11-17

53 Teriparatidi = ei suositeltava, tarkista vasta-aineet, jos harkitset = seuranta tärkeää = hyvä valinta sädehoito syöpäpotilas hyperkalsemia lonkan osteoporoosi useita nikamamurtumia vaikea glukokortikoidihoitoon liittyvä osteoporoosi parodontiitti lekaluun osteonekroosi invalidisoiva osteoporoosi huono suuhygienia Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Osteoporoosi: Käypä hoito -suositus, 2014 (viitattu helmikuussa 2018).

54 LÄÄKEHOIDON KESTO/TEHOSTUS

55 Murtumariskin arviointi 1. Luuntiheys 2. Frax-riskilaskuri 3. Muut murtumariskiä lisäävät tekijät

56 KÄYPÄ HOITO 2018: LÄÄKEHOIDON KESTO YKSILÖLLINEN teriparatidi 2 vuotta bisfosfonaatit 3-5 v, minkä jälkeen lääkeloma 2 v ja DXA jos murtumariski suuri, jatkoon lääkeloman sijasta muu hoito erityistapauksissa bisfosfonaattihoito voi kestää 10 v denosumabi, strontiumranelaatti, raloksifeeni Ei käyttöaikarajoitusta 3 5 v ja arvio

57 Osteoporoosin lääkehoidon jatkaminen ensimmäisen kuurin (3-5 v) jälkeen Luuntiheys ja luunvaihdunta vähenevät hitaasti bisf lopetuksen jälkeen Jos bisf. tauko, uusi arvio 2 v välein tai jos uusi murtuma harkitse Denosumabilla taukoa ALN ei 2-3 taukoa v, RIS ja IBA 1-2 v Lääkityksen jatkaminen 5 vuoden jälkeen = sama lääke tai tehostus (+ 5v) Korkean murtumariskin yksilöt (FRAX) o Ikä > 75 v o Lonkka/nikamamurtuma o GC prednisolon annos > 7,5 mg/vrk Jos pienienergiainen murtuma lääkityksen aikana Reisiluun kaulassa/totaali BMD T-luku < -2,5 SD Compston J ym. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos 2017; DOI /s

58 Terveyskeskus Hoitoverkko Sairaala H O O I T I O T S U O U K N N E I T E L J M U A KanTa Yksityissektori TULEVAISUUS