OSTEOPOROOSIN HOITO TÄNÄÄN

Transkriptio

1 Marjo Tuppurainen Professori ma. Naistentautien- ja synnytysklinikka, KYS ja Luu- ja rustotutkimusyksikkö, Itä-Suomen yliopisto OSTEOPOROOSIN HOITO TÄNÄÄN

2 Osteoporoosin hoidon kulmakivet Kaatumisten ehkäisy Perushoito - Kalsium mg/vrk - D-vitamiini 800 IU/vrk - Luuta kuormittava liikunta - Terveelliset elämäntavat Lääkehoito 38

3 Osteoporoosi hoitamaton kansantauti 10

4 Nikama Ranne Reisiluun kaula 17

5 D-vitamiinin puutos kalsiumia ei imeydy tarpeeksi - elimistö ottaa korvaavaa kalkkia luustosta -> luuntiheys laskee ja murtumariski kasvaa altistaa lihasheikkoudelle - kaatumiset lisääntyvät aiheuttaa riisitautia, osteoporoosia, osteomalasiaa (luun pehmenemistä) vaikuttaa yleisterveyteen, infektiot, syöpä, DM 43

6 D-vitamiinista D-vitamiinipuutoksessa seerumin 25-OH-Dvitamiinipitoisuus on alle 40 nmol/l. Vaikeassa puutoksessa se on alle 20 nmol/l. Tärkeää murtumien ehkäisyssä on riittävän suuri D-vitamiiniannos ( IU/pv) ja kalsiumin ja D-vitamiinin yhteiskäyttö. D-vitamiinihoito on turvallista. Varmasti turvallisia ovat annokset 50 µg päivässä (= IU/pv)

7 Meta-analyyseissa todettu murtuman esto, kun D-vitamiinia 800 IU / vrk + 1g kalsiumia

8 LUUN AINEENVAIHDUNTA

9 Terveessä luustossa vallitsee tasapaino luun hajotuksen ja muodostuksen välillä Aktivaatio Hajotus: 10 vrk Kun luun uusiutuminen kiihtyy, luumassa vähenee Lepovaihe Palautuminen Muodostus: 3 kk

10 Osteoporoosin lääkehoito Estrogeeni (tabletit/laastarit/geelit) Testosteroni Tiboloni (Livial ) SERMit (Evista ) Kalsitoniini (Miacalsic Nasal ) Bisfosfonaatit Teriparatidi (Forsteo,Preotac ) Strontium ranelaatti (Protelos ) Denosumabi (Prolia )

11 BISFOSFONAATIT

12 Bisfosfonaattien suhteelliset tehot 10 3 Zoledronaatti Ibandronaatti Risedronaatti 10 2 Dimethyl-APD Alendronaatti 10 1 Klodronaatti Pamidronaatti Neridronaatti 10 0 Etidronaatti Green J et al. J Bone Miner Res 1994;9:

13 Bisfosfonaatit Alendronaattia (Fosamax tai Fosaonce ) 70 mg yhtenä aamuna viikossa puoli tuntia ennen aamupalaa runsaan veden kera; puoli tuntia oltava kohoasennossa Risedronaattia (Optinate Septimum ) 35 mg yhtenä aamuna viikossa kuten alendronaattia Ibandronaattia (Bonviva ) 150 mg yhtenä aamuna kerran kuukaudessa tai 3 mg:n injektio laskimoon kolmen kuukauden välein Zoledronaattia (Aclasta ) 5 mg kerran vuodessa laskimoon 15 min. infuusiona

14 Suonensisäinen tsoledronaatti-infuusio 1 hour 1 year

15 Tsoledronaatti- Aclasta Munuaisten toiminta tarkastettava ennen infuusiota, Krea clearance > 35 ml/ min. 5 mg kerran vuodessa laskimoon 15 minuutin infuusiona

16 Cockcroft-Gaultin kaava (140 - ikä vuosina) x paino(kg) Kreatiniinipuhdistuma (ml/min)= (x 0,85 naisilla) 0,81 x S-krea (umol/l) Aste Vajaatoiminnan kuvaus GFR (ml/min) 1 Normaali > 90 2 Lievä Kohtalainen Vaikea Loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta < 15

17 Tsoledronaatti- Aclasta Jopa 30% saa lääkkeestä kuumereaktion, lihaskipuja ja ohimeneviä verenkuvan muutoksia Eivät yleensä toistu, kun lääkitys annetaan uudelleen Sydämen rytmihäiriöt lievästi lisääntyneet Silmän värikalvon tulehdus lievästi lisääntynyt

18 Teriparatidia käytetään vain vaikeimpien osteoporoositapausten hoidossa. Päivittäinen injektio ihonalaisesti 24 kuukautta Vaikuttaa sekä osteoklasteihin, että osteoblasteihinmuodostuu uutta luuta Kelan peruskorvattavuus myös miesten hoidossa erityisperustein (suun kautta nautittavat bisfosfonaatit eivät sovi tai eivät tehoa). )

19 Strontium ranelaatti, Protelos Ranelaatti happo + 2 atomia nonradioaktiivista strontiumia Luuta muodostava lääke- osteoblastien aktiivisuus lisääntyy Luun resorptiota estävä lääke osteoklastien toiminta estyy 3-vuoden tutkimuksessa (TROPOS-study ja SOTI) 2g strontium 31% lasku nikamamurtumariskissä ja lonkkamurtumariskissä

20 Strontium ranelaatti, Protelos Päivittäinen annostelu, jauheena 2 g suun kautta päivässä kaksi tuntia aterian jälkeen, mieluiten juuri ennen nukkumaanmenoa Vaikuttaa sekä osteoblasteihin että osteoklasteihin Osteopenian ja osteoporoosin hoito

21 RANK LIGANDIN INHIBIITTORI, DENOSUMABI, PROLIA

22 RANK-ligandi on välttämätön osteoklastien muodostumisen, toiminnan ja elinkyvyn säätelijä CFU-GM Osteoklastin esiaste RANK-ligandi RANK Monitumainen osteoklasti Hormonit Kasvutekijät Sytokiinit Osteoblastit Aktiivinen osteoklasti Adapted from: Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423: Luun hajotus

23 N-PIP A Denosumabi sitoutuu RANK-ligandiin ja estää osteoklastien muodostumista ja toimintaa ja lyhentää niiden elinikää CFU-GM Osteoklastin esiaste RANK-ligandi RANK OPG Denosumabi 23 Hormonit Kasvutekijät Sytokiinit Osteoblastit Osteoklastien muodostuminen ja toiminta estyvät ja niiden elinikä lyhenee Luun hajotuksen estyminen Adapted from: Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423: Amgen Inc. All rights reserved. Do not copy or distribute.

24 N-PIP A Denosumabin vaikutus murtumariskiin 36 kk aikana Vaiheen 3 tutkimus: FREEDOM (n=3702 D/3691 lume) 24 RR = 68% P < RR = 20% P = 0.01 Lume Denosumabi RR = 40% P = 0.04 Ensisijainen päätetapahtuma RR = risk reduction Cummings SR, et al. N Engl J Med. 2009;361: Amgen Inc. All rights reserved. Do not copy or distribute.

25 RANK-ligandin esto on uusi ja erilainen vaikutusmekanismi verrattuna bisfosfonaatteihin BP = bisfosfonaatti RANK-ligandi RANK OPG BP BP BP BP Denosumabi Denosumabi, RANK-ligandin estäjä Bisfosfonaatit sitoutuvat luun mineraaleihin BP Bone BP BP BP BP BP X BP BP BP Bone BP BP BP BP BP BP BP BP Denosumabi estää osteoklastien muodostumista ja siten vähentää osteoklastien lukumäärää Bisfosfonaatit vähentävät luun hajotusta mutta toimintakyvyttömiä osteoklasteja esiintyy

26 Eturauhassyövän androgeenideprivaatioon liittyvän luun haurastumisen hoito 1468 eturauhassyöpää sairastavilla miehillä, jotka saivat androgeenideprivaatiohoitoa ja joilla oli lisääntynyt murtumariski. Prolia suurensi merkitsevästi luun mineraalitiheyttä lumevalmisteeseen verrattuna ja vähensi merkitsevästi uusien nikamamurtumien riskiä: 1v - 85 % 2 v - 69 % 3v - 62 %

27 Miehen osteoporoosilääkkeet Alendronaatilla, risedronaatilla ja tsoledronaatilla on Kelan peruskorvattavuus Bisfosfonaatit ovat tehokkaita miehille yksinäänkin androgeenipitoisuudesta riippumatta. Denosumabi korvattava miehelle, jos eturauhassyövässä, jos antiandrogeenihoito.

28 Osteoporoosin lääkkeellinen hoitoaikataulu Kuumat aallot Ei enää kuumia aaltoja ennen murtumia Murtuman jälkeen * Estrogeeni + progestiini Raloksifeeni Teriparatidi Bisphosphonaatit Strontium ranelaatti Denosumabi Ikä Kalsitoniini Osteopenia Osteoporosis Vaikea Osteoporosis BMD Korkeampi T- Score -2.5 Matalampi * Murtumariski

29 OSTEOPOROOSILÄÄKKEIDEN HAITTAVAIKUTUKSET

30 Haittavaikutukset vaihtelevat käytetyn lääkkeen mukaan Bisfosfonaatit (Fosamax, Optinate, Bonviva, Aclasta )- suolistosivuvaikutukset Kalsitoniini (Miacalsic Nasal ) nenäverenvuoto Teriparatide (Forsteo,Preotac ) osteosarkooma Strontium ranelaatti (Protelos ) huimaus, ripuli Denosumab (Prolia ) ihotulehdukset SERM (Evista )-suonenveto, laskimotukokset Estrogeenit- rintasyöpä, laskimotukokset

31 P.o. bisfosfonaattit ruokatorven ja maha-suolikanavan ärsytys ja haavaumat, ummetus, ripuli ja ilmavaivat ei tulisi käyttää henkilöllä, joka ei voi olla pystyasennossa lääkkeen ottamisen jälkeen 30 minuutin ajan (vuodepotilas) tarkka harkinta, jos ennestään ylämahakipuja tai ruokatorven tyhjenemisongelmia Ongelmat vähäisemmät suonensisäisellä annostelulla

32 Väärä annostelu lisää limakalvovaurioriskiä

33 OSTEONEKROOSI-ONJ

34 Osteonekroosi ja bisfosfonaatit Yli kahdeksan viikkoa paljaana ollut ylätai alaleuan luuvaurio potilaalla, joka käyttää tai jolla on ollut käytössä bisfosfonaattilääkitys ja joka ei ole saanut sädehoitoa leukojen alueelle, tulkitaan bisfosfonaattien aiheuttamaksi nekroosiksi.

35 ONJ- oireet limakalvon alta paljastunut kivulias leukaluu hampaiden liikkuvuus poikkeava kanava eli fisteli ihossa tai limakalvossa tulehdus ja kipu

36 Osteonekroosi Osteonekroosin määrä vaihtelee 1: hoidettua potilasta kohden Australiassa 1: hoidettua potilasta kohden Saksassa Maailmanlaajuisesti 1: hoidettua potilasta kohden

37 Osteonekroosi usein syöpäpotilailla Liittyy useimmiten syöpähoitoihin, joissa käytetään 10-kertaista bisfosfonaatti annosta suonensisäisesti hoidettaessa metastaaseja, eikä osteoporoosia. Antiangiogeneettinen lääke usein mukana Denosumabilla ONJ 1.6%:lla syöpäpotilaista Zoledronaatilla ONJ 1.3%:lla syöpäpotilaista Rintasyöpäpotilailla suurin riski

38 Hoida osteoporootikon hampaat! Syytä välttää suuria hammasoperaatioita Hampaat kuntoon ennen bisfosfonaattilääkityksen aloittamista 3 kk:n tauko ennen ja jälkeen hammasoperaation Klorheksidiinin käyttö limakalvovaurioissa Antibiootti 3 viikkoa Osteonekroosi voi parantua ilman leikkaushoitoa

39 SUBTROKANTEERINEN MURTUMA

40 Subtrokanteerinen eli ns. atyyppinen murtuma

41 Subtrokanteerinen murtuma Sijaitsee reisiluussa ns. trokanter minorin alapuolella, mutta polvinivelen yläpuolella Ei traumaa tai minimaalinen trauma Poikittainen tai viisto murtumalinja Lisääntynyt korteksin eli luunmurtumaa edeltää ennakoiva kipu

42 Riskitekijöitä, ASBMR 2010 Aiempi matalaenerginen murtuma (3.6 X riski) Ikä alle 65 v. (3.6 X riski) Nivelreuma tai diabetes Protonipumpun estäjien käyttö (39%) Osteopenia tai normaali luuntiheys (67%) Bisfosfonaatin käytön pitkä kesto (km. 7v) tärkeämpi kuin annos Luun resorptiomarkkerit usein normaalia premenopausaalista tasoa D-vitamiinin puute

43 Nieves et al. Osteoporos Int Mar;21(3): Fragility fractures of the hip and femur: incidence and patient characteristics. USA: Lonkkamurtumat Vuosittainen murtuma ilmaantuvuus laski 600/100, /100,000 Subtrochanteeristen murtumien ilmaantuvuus 10 vuoden aikana pysyi ennallaan ollen 20/ 100,000.

44 Kannus P JBMR Nationwide Decline in Incidence of Hip Fracture

45 Hyöty vastaan haitta Jos bisfosfonaattihoidolla estetään 100 tyypillistä lonkkamurtumaa, aiheutetaan sillä 1 subtrokanteerinen murtuma (Nieves 2010)

46 Frax Fracture Risk Assessment Tool Osteoporoottisen murtuman todennäköisyys 10 vuoden ajalle Netistä löytyy päivitetyin laskuri: Myös yksinkertaisempia riskitekijätaulukoita: riskitekijöiden lukumääriin perustuen, myös ilman BMD mittausta Hoida, jos 10 vuoden murtumariski yli 20 %, lonkkamurtumariski >3 %.

47

48 Hoitomyöntyvyys Murtumariski potilailla, jotka käyttävät alle 50% määrätystä lääkityksestään, on merkittävästi suurempi kuin potilailla, jotka käyttävät > 80% lääkkeistään ( Siris 2010)

49 Kiitos