NEWS. N o 2/15. Pääkirjoitus: SOLDista BOLDiin! 10 kysymystä rintakirurgian koulutuksesta Suomessa

Transkriptio

1 NEWS S U O M E N R I N TA S Y Ö P Ä RY H M Ä RY N o 2/15 F I N N I S H B R E A S T C A N C E R G RO U P Pääkirjoitus: SOLDista BOLDiin! s.3 HEiKKi joensuu 10 kysymystä rintakirurgian koulutuksesta Suomessa s.5 ilkka KOsKiVuO St Gallen konsensuskokouksen suositukset varhaisvaiheen rintasyövän hoidosta julkaistu s. 8 riikka HuOViNEN ESTROn presidentti Philip Poortmans vierailu Suomessa. Radiation therapy in the treatment of early breast cancer-to whom, how and why? s. 9 leila VaalaVirta Väitös: Rintasyövän aggressiivisuutta ja syöpäkuolleisuutta voidaan ennustaa solunjakaantumista säätelevillä proteiineilla s.11 HENNa Karra Kongressiraportti ECC 2015 kongressista s. 12 MEri utriainen Bifosfonaatit rintasyövän liitännäishoidossa s. 14 leena VEHMaNEN Rintojen matala tiiviys mammografiassa huonontaa rintasyövän ennustetta s.16 SuOMen RinTASYÖPäRYHMä RY FinLAnDS BRÖSTCAnCeRGRuPP RF FinniSH BReAST CAnCeR GROuP amro MasarWaH, MaZEN sudah, PÄiVi auvinen ja ritva VaNNiNEN 1

2 Perjeta nyt myös HER2- positiivisen rintasyövän neoadjuvanttihoitoon :lla 1 potilaista täydellinen patologinen vaste 1. Gianni L, et al. Lancet Oncol 2012; 13:25 32 FI/PERJ/1509/0014 (1) PERJETA 420 mg infuusiokonsentraatti, liuosta varten (pertutsumabi) Tähän lääkkeeseen kohdistuu lisäseuranta. Käyttöaiheet: Perjeta on tarkoitettu käytettäväksi yhdistelmänä trastutsumabin ja dosetakselin kanssa HER2-positiivista metastasoitunutta tai paikallisesti uusiutunutta leikkaushoitoon soveltumatonta rintasyöpää sairastavien aikuispotilaiden hoitoon, kun potilas ei ole aiemmin saanut metastasoituneen taudin hoitoon anti-her2-hoitoa eikä solunsalpaajahoitoa Perjeta on tarkoitettu käytettäväksi yhdistelmänä trastutsumabin ja solunsalpaajahoidon kanssa HER2-positiivista, paikallisesti edennyttä, inflammatorista tai varhaisvaiheen rintasyöpää sairastavien aikuispotilaiden neoadjuvanttihoitoon, kun taudin uusiutumisriski on suuri. Ehto: Annettava syöpälääkkeiden käyttöön perehtyneen lääkärin valvonnassa. Annostus ja antotapa: Perjeta annostellaan infuusiona laskimoon. Perjeta ja trastutsumabi voidaan antaa missä tahansa järjestyksessä. Jos potilas saa dosetakselia, tämä on annettava Perjetan ja trastutsumabin jälkeen. Annossuositukset: Perjeta-hoidon aloitukseen suositeltu aloitusannos on 840 mg 60 minuutin kestoisena infuusiona laskimoon, jonka jälkeen Perjetaa annetaan kolmen viikon välein ylläpitoannoksena 420 mg minuutin kestoisena infuusiona. Kun Perjetan kanssa annetaan trastutsumabia, hoidon aloitukseen suositeltu trastutsumabin aloitusannos on 8 mg/kg infuusiona laskimoon, jonka jälkeen trastutsumabia annetaan kolmen viikon välein ylläpitoannoksena 6 mg/kg. Kun Perjetan kanssa annetaan dosetakselia, hoidon aloitukseen suositeltu dosetakseliannos on 75 mg/m2, jota annetaan tämän jälkeen kolmen viikon välein. Dosetakseliannos voidaan suurentaa seuraavissa hoitosykleissä annokseen 100 mg/m2, jos potilas sietää alkuannoksen hyvin. Vasta-aiheet: Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai apuaineille. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: Biologisten lääkevalmisteiden jäljitettävyyden parantamiseksi potilaalle annetun valmisteen kauppanimi ja eränumero on tallennettava (tai kirjattava) selkeästi potilastietoihin. Vasemman kammion ejektiofraktio on tutkittava ennen Perjeta-hoidon aloittamista ja kolmen syklin välein hoidon aikana, jotta varmistetaan, että vasemman kammion ejektiofraktio on määriteltyjen paikallisten normaaliarvojen puitteissa. Perjeta-hoitoon on liittynyt infuusio- ja yliherkkyysreaktioita. Potilasta tulee tarkkailla ensimmäisen Perjeta-infuusion aikana ja 60 minuutin ajan sen jälkeen, ja minuutin ajan seuraavien infuusioiden jälkeen. Perjetalla, trastutsumabilla ja dosetakselilla hoidetuilla potilailla on suurentunut kuumeisen neutropenian riski. Riski on suurentunut erityisesti hoidon ensimmäisen kolmen syklin aikana. Pertutsumabi saattaa aiheuttaa vaikean ripulin. Tarkemmat tiedot, ks. valmisteyhteenveto. Yhteisvaikutukset: Tämänhetkisten tietojen mukaan Perjeta ei vaikuta kliinisesti merkittävästi muiden antineoplastisten aineiden farmakokinetiikkaan. Raskaus ja imetys: Hedelmällisessä iässä olevien naisten tulee käyttää tehokasta raskauden ehkäisyä Perjeta-hoidon aikana ja kuuden kuukauden ajan viimeisen Perjeta-annoksen jälkeen. Perjetan käytöstä raskauden aikana ei ole riittävää tutkimustietoa. Perjetaa ei suositella annettavaksi raskauden aikana eikä hedelmällisessä iässä oleville naisille ilman tehokasta ehkäisyä. Perjetan mahdollisesta haitasta lapselle imetyksen aikana ei ole tietoja. Haittavaikutukset: Hyvin yleiset ja yleiset haittavaikutukset Perjetaa kliinisissä tutkimuksissa saaneilla potilailla olivat: Infektiot: Ylempien hengitysteiden infektio, nasofaryngiitti ja kynnenvierustulehdus. Veri ja imukudos: Kuumeinen neutropenia, neutropenia, leukopenia ja anemia. Immuunijärjestelmä: Yliherkkyys/anafylaktinen reaktio ja infuusioreaktio/ sytokiinioireyhtymä. Aineenvaihdunta ja ravitsemus: Heikentynyt ruokahalu. Psyykkiset häiriöt: Unettomuus. Hermosto: Perifeerinen neuropatia, perifeerinen sensorinen neuropatia, päänsärky, heitehuimaus ja makuaistin häiriöt. Silmät: Lisääntynyt kyynelvuoto. Sydän:Sydämen vasemman kammion toimintahäiriö (kongestiivinen sydämen vajaatoiminta mukaan lukien). Hengityselimet, rintakehä ja välikarsina: Hengenahdistus, yskä ja pleuraeffuusio. Ruoansulatuselimistö: Ripuli, oksentelu, stomatiitti, pahoinvointi, ummetus ja dyspepsia. Iho ja ihonalainen kudos: Alopesia, ihottuma, kynsien häiriöt, kutina ja ihon kuivuminen. Luusto, lihakset ja sidekudos: Lihassärky ja nivelsärky. Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat: Mukosiitti/limakalvojen tulehdus, kipu, turvotus, kuume, väsymys ja voimattomuus. Tarkemmat tiedot ja muut haittavaikutukset, ks. valmisteyhteenveto. Pakkaukset ja hinnat (TMH): 1 x 14 ml 3145,00 Korvattavuus: Reseptilääke. Ei SV-korvausta. Huom! Tutustu valmisteyhteenvetoon ennen lääkkeen määräämistä. Lisätietoja: Roche Oy, PL 12, Espoo. Puh , fax , Pvm: Jos Perjetaa käytetään raskauden aikana tai jos potilas tulee raskaaksi Perjeta-hoidon aikana tai 6 kuukauden kuluessa viimeisestä Perjeta annoksesta, raportoi altistuminen heti Rochelle: finland.laaketurva@roche.com, puh: Perjetalle altistuneesta raskaudesta ja lapsen ensimmäisestä elinvuodesta pyydetään lisätietoja. Näin Roche/Genentech saa tarkempia tietoja Perjetan turvallisuudesta, ja terveysviranomaiset, terveydenhuoltohenkilöstö ja potilaat saavat asianmukaisia tietoja.

3 SOLDista BOLDiin! Heikki Joensuu Professori, tutkimusjohtaja HYKS Syöpäkeskus ja Helsingin yliopisto PÄÄKIRJOITUS HER2-positiivisen rintasyövän ennuste on ilahduttavasti parantunut. Tässä kehityksessä keskeisen tärkeä on ollut HER2- vasta-aine trastutsumabi. Esimerkiksi suuressa tutkimuksessa, missä potilaita oli seurattu keskimäärin 8,4 vuoden ajan satunnaistamisen jälkeen, liitännäishoitona annettu trastutsumabi vähensi HER2- positiiviseen rintasyöpään sairastuneiden kuolemia mistä tahansa syystä 37 % parantaen 10-vuotiseloonjäämisen 75 %:sta 84 %:iin (1). Trastutsumabihoidon ehkä hankalin haittavaikutus, sydäntoksisuus, on onneksi melko harvinaista. Trastutsumabi on siis tehokas ja melko turvallinen lääke HER2-positiivisen rintasyövän liitännäishoidossa. Edellä kuvatussa tutkimuksessa trastutsumabia annettiin vuoden ajan, mitä hoidon kestoa yleisesti suositellaan. Optimaalista hoidon kestoa ei kuitenkaan tunneta, eikä vuoden hoidolle tunneta mitään biologista syytä tai selitystä. HERA-tutkimuksessa, missä verrattiin kahden vuoden kestoista trastutsumabihoitoa vuoden hoitoon, kahden vuoden hoito ei vähentänyt rintasyövän uusiutumia tai kuolemia, kun potilaita maltettiin seurata riittävän pitkään, keskimäärin 8 vuotta (2). Kahden vuoden hoitoon liittyi enemmän vaikeita (asteen 3 tai 4) haittoja kuin vuoden hoitoon (20 % ja 16 %), sekä useammin sydämen vasemman kammion toiminnan heikkenemistä (7 % ja 4 %). Kahdentoista kuukauden trastutsumabihoitoa on verrattu myös 6 kuukauden kestoiseen hoitoon kahdessa julkaistussa tutkimuksessa (3, 4). Kummassakaan tutkimuksessa rintasyövän uusiutumien määrä ei eronnut ryhmien välillä tilastollisesti merkitsevästi, mutta potilaiden keskimääräiset seuranta-ajat (3,5 ja 4 vuotta) olivat liian lyhyet luotettavien päätelmien tekemiseksi. Meneillään oleva Suomen Rintasyöpäryhmä ry:n SOLD-tutkimus tullee antamaan keskeisen tärkeää informaatiota hoidon kestosta. Hoidon kestoa tärkeämpi seikka saattaa olla kuitenkin se, minkä syöpälääkkeiden kanssa trastutsumabia ja muita anti-her2- hoitoja annetaan. Yhtäaikaisesti paklitakselin kanssa annosteltu trastutsumabi oli suuressa liitännäishoitotutkimuksessa tehokkaampaa kuin vasta solunsalpaajahoidon jälkeen aloitettu, yksittäisaineena annettu trastutsumabi (5), mutta ehkä kuitenkin kaikkein vakuuttavimmat näytöt trastutsumabin ja taksaanin yhdistelmän selvästi suuremmasta tehosta verrattuna pelkkään trastutsumabiin on saatu hoidettaessa metastaattista rintasyöpää (6,7). Kombinaatiohoidon hyödyllisyyttä tukee vahvasti myös CLEOPATRA-tutkimus, missä trastutsumabin, pertutsumabin (toinen Her2-vasta-aine) ja dosetakselin yhdistelmä pidensi metastaattiseen rintasyöpään sairastuneiden elinaikaa keskimäärin 15,7 kuukautta verrattuna trastutsumabin ja dosetakselin yhdistelmään (8). Kombinaatiohoitojen hyvä teho asettaakin hoidon keston aivan uuteen valoon. HER2- positiiviseen rintasyöpään sairastuneista noin 90 %:lla rintasyöpä ei uusiutunut 5 ensimmäisen vuoden kuluessa liitännäishoidon aloittamisesta jo nykyhoidoilla huolimatta siitä, että useimmilla oli syövän toteamishetkellä kainalon imusolmukkeissa syöpää, ja että trastutsumabihoito saattoi olla lyhyt (9). Herääkin kysymys, voitaisiinko potentoimalla lyhyttä, samanaikaista dosetakseli- ja trastutsumabihoitoa vielä kolmannella synergistisesti» Rintasyöpäryhmä NEWS 3

4 vaikuttavalla lääkkeellä saavuttaa vieläkin parempi teho, mutta kenties edelleen vain vähin haittavaikutuksin ja pienin kustannuksin. Suomen Rintasyöpäryhmän uudessa BOLD-1-tutkimuksessa (Binary HER2 inhibition Or Long Duration) verrataan lyhyttä, yhtäaikaista hoitoa trastutsumabilla, pertutsumabilla ja dosetakselilla (TPD) hoitoon, missä trastutsumabia annetaan yhdessä dosetakselin kanssa ensin noin 2 kuukauden ajan ja sen jälkeen trastutsumabia yksittäisaineena vielä noin 10 kuukauden ajan, jolloin trastutsumabihoidon kokonaiskestoksi tulee yksi vuosi. BOLD-1 on tutkimusasetelmaltaan ainutlaatuinen. Tutkimushypoteesi on, että lyhytkestoinen, synergistisen lääkekombinaation sisältävä hoito voi olla tehokkaampi, paremmin siedetty ja vähemmän hoitoresursseja vievä hoito kuin tavanomainen, 12 kuukauden kestoinen trastutsumabihoito. Jos näin olisi, saattaisi tällainen hoito tulla suosituksi jopa maailmanlaajuisesti, ja parantaa melko vähäisen resurssitarpeensa takia HER2-positiiviseen rintasyöpään sairastuneiden ennustetta myös niissä maissa, joissa sairaanhoidolliset ja taloudelliset voimavarat on paljonkin Suomea niukemmat. Lopuksi Englannin kielessä bold tarkoittaa arkailematonta tai rohkeaa. Rohkeutta tällaisen tutkimuksen aloittamisessa akateemisin voimin taaskin tarvitaan. Kun lopputuloksena saattaa kuitenkin olla erittäin tehokas hoito, joka vielä soveltunee annettavaksi lukuisissa maailman maissa, ei arkailulle ole sijaa. Kirjallisuutta 1. Perez EA, Romond EH, Suman VJ, ym. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer: planned joint analysis of overall survival from NSABP B-31 and NCCTG N9831. J Clin Oncol 2014;32: Goldhirsch A, Gelber RD, Piccart-Gebhart MJ, ym. 2 years versus 1 year of adjuvant trastuzumab for HER2-positive breast cancer (HERA): an open-label, randomised controlled trial. Lancet 2013;382: Pivot X, Romieu G, Debled M, ym. 6 months versus 12 months of adjuvant trastuzumab for patients with HER2-positive early breast cancer (PHARE): a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2013; 14: Mavroudis D, Saloustros E, Malamos N, ym. Six versus 12 months of adjuvant trastuzumab in combination with dose-dense chemotherapy for women with HER2- positive breast cancer: a multicenter randomized study by the Hellenic Oncology Research Group (HORG). Ann Oncol 2015;26: Perez EA, Suman VJ, Davidson NE, ym. Sequential versus concurrent trastuzumab in adjuvant chemotherapy for breast cancer. J Clin Oncol 2011; 29: Inoue K, Nakagami K, Mizutani M, ym. Randomized phase III trial of trastuzumab monotherapy followed by trastuzumab plus docetaxel versus trastuzumab plus docetaxel as first-line therapy in patients with HER2- positive metastatic breast cancer: the JO17360 Trial Group. Breast Cancer Res Treat 2010;119: Hamberg P, Bos MM, Braun HJ, ym. Randomized phase II study comparing efficacy and safety of combinationtherapy trastuzumab and docetaxel vs. sequential therapy of trastuzumab followed by docetaxel alone at progression as first-line chemotherapy in patients with HER2+ metastatic breast cancer: HERTAX trial. Clin Breast Cancer 2011;11: Swain SM, Baselga J, Kim SB, ym. Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel in HER2-positive metastatic breast cancer. N Engl J Med 2015; 372: Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen PL, Huovinen R, ym. Outcome of patients with HER2-positive breast cancer treated with or without adjuvant trastuzumab in the Finland Capecitabine Trial (FinXX). Acta Oncol 2014;53:

5 Ilkka Koskivuo Plastiikkakirurgian erikoislääkäri TYKS, Plastiikka- ja yleiskirurgian klinikka 10kysymystä rintakirurgian koulutuksesta Suomessa Rintasyöpäkirurgiaa on aikaisemmin pidetty helppona pintakirurgiana, jota kuka tahansa kirurgi osaa tehdä. Tämä ajattelu vallitsi aikana, jolloin leikkaushoidossa ei ollut muita vaihtoehtoja kuin rinnan poisto ja kainaloevakuaatio luvulla ajattelutapa on täysin erilainen, ja myös mastektomia tulee tehdä taidolla. Laadukas rintakirurgia vaatii monipuolista erityisosaamista ja perehtymistä rintarauhasen erilaisiin leikkaustekniikoihin ja myös rintasyövän biologiaan, epidemiologiaan, histopatologiaan, kuvantamisdiagnostiikkaan ja liitännäishoitoihin. Kirurgian koulutus uudistui vuosituhannen vaihteessa, jolloin sen suppeat erikoisalat eriytyivät omiksi pääspesialiteeteiksi. Tässä vaiheessa rintarauhaskirurgia oli vaarassa jäädä erikoisalojen ulkopuolelle orvoksi. Tällä hetkellä rintakirurgia kuuluu sekä yleiskirurgian että plastiikkakirurgian koulutukseen. Orion Oy:n koulutuskeskuksessa Tuohilammella syyskuussa 2015 pidetyn rintasyöpäkirurgian kurssin yhteydessä tehtiin pienimuotoinen rintakirurgian koulutukseen liittyvä kysely viiden yliopistollisen keskussairaalan rintakirurgeille. Vastaajat olivat sekä plastiikkaettä yleiskirurgeja. Tässä kooste kurssille osallistuneitten vastauksista 10 kysymykseen. Plastiikkakirurgiaan Turussa erikoistuvat lääkärit Aino Rönnblad ja Erika Hoppela mikrokirurgian kurssilla Ruotsissa.a Kuuluuko rintakirurgian koulutus 1. yksikössäsi plastiikka- vai yleiskirurgian koulutusohjelmaan? Kumpaan sen pitäisi kuulua? Koulutus kuuluu sekä yleis- että plastiikkakirurgian koulutusohjelmaan. Se, kumpaan sen pitäisi kuulua, jakaa mielipiteet. Osan mielestä on hyvä, että kuuluu molempiin. Minkälainen rintakirurgian koulutus on 2. pääpiirteissään omassa sairaalassasi? Koulutus on järjestetty eri tavoin Suomen viidessä yliopistosairaalassa.»» 5

6 3. Mitä mieltä olet rintakirurgian koulutuksesta Suomessa ylipäätään? Onko se yhdenmukainen ja antaako se riittävän pätevyyden rintasyövän hoitoon? Kaikki vastaajat katsovat, että koulutus ei ole yhdenmukainen, eikä sinällään anna pätevyyttä. 4. Pitäisikö rintakirurgian opetusta painottaa eniten erikoistumisen runkokoulutuksessa, eriytyvässä vaiheessa vai vasta valmiina erikoislääkärinä? Kaikki vastaajat katsovat, että pääpainon tulee olla erikoiskoulutuksen eriytyvässä vaiheessa. Runkokoulutusvaiheessa on kuitenkin hyvä oppia perusleikkaukset, ja lopullinen pätevyys tulee vasta valmiina erikoislääkärinä, moniammatillisen tiimin jäsenenä. 5. Pitäisikö rintakirurgian koulutukseen kuulua pakollista teoreettista koulutusta? entä tentti? Kaikki vastaajat kannattavat pakollista teoreettista koulutusta, osa kannattaa myös tenttiä. 6. Pitäisikö rintakirurgian koulutukseen kuulua pakollista opiskelua (kurssit, kongressit, vaihtoopiskelu) ulkomailla vai riittääkö kotimainen koulutus? Useimmat vastaajat katsovat, että kotimaassa saa hyvää koulutusta, mutta myös ulkomaisiin kursseihin/kongresseihin tulisi osallistua. 7. Pitäisikö rintakirurgialle perustaa Suomen Lääkäriliiton myöntämä erityispätevyys? Kaikki vastaajat kannattavat ajatusta. 8. Tekevätkö sairaalassasi kaikki rintasyöpäkirurgit onkoplastisia leikkauksia? Kahdessa sairaalassa kyllä, kolmessa sairaalassa eivät kaikki. 9. Onko sairaalasi kaikilla rintakirurgeilla riittävät tiedot rintasyövän diagnostiikasta, histopatologiasta, onkologiasta ja perinnöllisyyslääketieteestä? Kahdessa sairaalassa pääsääntöisesti kyllä, kolmessa sairaalassa ei. 10. Muuta kommentoitavaa? Hyviä kysymyksiä Rintasyöpäryhmä NEWS

7 NEULASTA (pegfilgrastiimi) 6 mg, injektioneste, liuos. Käyttöaiheet: Neutropenian keston lyhentäminen ja kuumeisen neutropenian esiintymistiheyden vähentäminen aikuisilla potilailla, jotka saavat solunsalpaajia syövän hoitoon (lukuun ottamatta kroonista myelooista leukemiaa ja myelodysplastisia oireyhtymiä). Ehto: Hoidon aloittavat onkologiaan ja/tai hematologiaan perehtyneet lääkärit ja hoito toteutetaan heidän valvonnassaan. Annostus ja antotapa: 6 mg (yksi esitäytetty ruisku) kutakin solunsalpaajasykliä kohti vähintään 24 tuntia solunsalpaajalääkityksen jälkeen. Neulasta annetaan injektiona ihon alle. Injektiot annetaan reiteen, vatsaan tai olkavarteen. Neulastan turvallisuutta ja tehoa lasten hoidossa ei ole vielä varmistettu. Saatavissa olevan tiedon perusteella ei voida antaa suosituksia annostuksesta. Vasta-aiheet: Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai apuaineille. Varoitukset: Neulastan pitkäaikaisvaikutuksia ei ole osoitettu akuutin myelooisen leukemian hoidossa, joten sen käytössä on noudatettava varovaisuutta tässä potilasryhmässä. Neulastaa ei pitäisi antaa myelodysplastista oireyhtymää, kroonista myelogeenista leukemiaa eikä sekundaarista akuuttia myelooista leukemiaa sairastaville potilaille. Tehoa ja turvallisuutta ei ole tutkittu suuriannoksista solunsalpaajahoitoa saavilla potilailla. Tätä lääkevalmistetta ei saa käyttää solunsalpaajien vakiintuneiden annostussuositusten ylittämiseen. Filgrastiimia ja pegfilgrastiimia saavilla potilailla on raportoitu munuaiskerästulehdusta. Munuaiskerästulehdus parani yleensä filgrastiimi- tai pegfilgrastiimiannoksen pienentämisen tai hoidon lopettamisen jälkeen. Virtsatutkimuksia suositellaan tehtäväksi säännöllisin välein. Granulosyyttikasvutekijöiden antamisen jälkeen on raportoitu melko harvoin keuhkoihin kohdistuneita haittavaikutuksia, erityisesti interstitiaalista pneumoniaa. Näiden vaikutusten vaara saattaa olla suurempi potilailla, joilla on esiintynyt hiljattain keuhkoinfiltraatteja tai keuhkokuume. Keuhko-oireiden, kuten yskän, kuumeen ja hengenahdistuksen, ilmaantuminen samanaikaisesti radiologisten infiltraattien kanssa sekä keuhkofunktioiden heikkeneminen neutrofiilien määrän samalla lisääntyessä saattavat olla äkillisen hengitysvajausoireyhtymän (ARDS) esioireita. Tällaisessa tilanteessa Neulasta-lääkitys tulisi keskeyttää lääkärin harkinnan mukaan ja antaa asianmukaista hoitoa. Neulastan antamisen jälkeen on esiintynyt melko harvoin splenomegaliaa, joka on kuitenkin yleensä ollut oireetonta, ja melko harvoin pernan repeämiä, jotka ovat joissain tapauksissa johtaneet kuolemaan. Pernan kokoa on seurattava tarkoin ja repeämän mahdollisuus on otettava huomioon, jos luovuttajalla ja/ tai potilaalla esiintyy kipua vasemmalla ylävatsassa tai olkapään kärjessä. Trombosyytti- ja hematokriittiarvoja on seurattava säännöllisin välein. Alle 1 %:lla Neulasta-hoitoa saaneista potilaista on havaittu valkosoluarvoja, jotka ovat 100 x 109/l tai suurempia. Tämänasteiseen leukosytoosiin suoranaisesti liittyviä haittatapahtumia ei ole raportoitu. Tällainen valkosoluarvon nousu on ohimenevä, se todetaan yleensä tunnin kuluttua lääkkeen antamisesta ja se on tämän lääkkeen farmakodynaamisten vaikutusten mukainen. Kliinisten vaikutusten ja mahdollisen leukosytoosin vuoksi valkosolu-arvoa on seurattava säännöllisin välein hoidon aikana. Jos valkosoluarvo ylittää tason 50 x 109/l sen jälkeen, kun odotettu pohjalukema on saavutettu, tämän lääkkeen käyttö on lopetettava heti. Neulastaa saavilla potilailla on raportoitu yliherkkyysoireita, myös anafylaktisia reaktioita, ensimmäisen tai myöhempien hoitojaksojen yhteydessä. Neulasta-hoito on lopetettava pysyvästi, jos potilaalla havaitaan kliinisesti merkittävää yliherkkyyttä. Neulastan tehoa ja turvallisuutta veren kantasolujen mobilisaatiossa ei ole tutkittu riittävästi potilailla eikä terveillä luovuttajilla. Yhteisvaikutukset: Kliinisissä tutkimuksissa Neulastaa on annettu turvallisesti 14 päivää ennen solunsalpaajalääkitystä. Neulastan samanaikaista käyttöä minkään solunsalpaajan kanssa ei ole tutkittu potilaiden hoidossa. Raskaus ja imetys: Ei ole olemassa tietoja tai on vain vähän tietoja Neulastan käytöstä raskaana oleville naisille. Eläinkokeissa on havaittu lisääntymistoksisuutta. Neulastan käyttöä ei suositella raskauden aikana eikä sellaisten naisten hoitoon, jotka voivat tulla raskaaksi ja jotka eivät käytä ehkäisyä. Ei ole riittävästi tietoa Neulastan/metaboliittien erittymisestä ihmisen rintamaitoon. Vastasyntyneeseen/imeväiseen kohdistuvia riskejä ei voida poissulkea. On päätettävä lopetetaanko rintaruokinta vai lopetetaanko Neulasta-hoito ottaen huomioon rintaruokinnasta aiheutuvat hyödyt lapselle ja hoidosta koituvat hyödyt äidille. Haittavaikutukset: Hyvin yleinen haittavaikutus on luukipu. Luukipu on yleensä lievää tai kohtalaista ja ohimenevää, ja se saadaan useimmiten hallintaan tavallisilla kipulääkkeillä. Muita hyvin yleisesti raportoituja haittavaikutuksia ovat päänsärky ja pahoinvointi. Yleisesti raportoituja haittavaikutuksia ovat lihas- ja luustokipu (lihaskipu, nivelkipu, raajakipu, selkäkipu, lihas- ja luustokipu, niskakipu), trombosytopenia, leukosytoosi, injektiokohdan kipu ja muu kuin sydänperäi- nen rintakipu. Myös leukosytoosia (valkosoluarvo > 100 x 109/l) on raportoitu yleisesti. Yliherkkyysreaktion tyyppisiä oireita, kuten ihottumaa, nokkosihottumaa, angioedeemaa, hengenahdistusta, ihon punoitusta, kasvojen ja kaulan punoitusta ja hypotensiota, on esiintynyt ensimmäisellä tai myöhemmillä hoitokerroilla. Neulasta-hoitoa saavilla potilailla voi esiintyä vakavia allergisia reaktioita, myös anafylaksiaa. Neulasta-hoitoa saaneilla on myös raportoitu Sweetin oireyhtymää ja ihon vaskuliittia. Korjautuvaa virtsahappoarvon ja alkalisen fosfataasiarvon nousua ja korjautuvaa laktaattidehydrogenaasiarvon nousua sekä ohimeneviä kohonneita ALAT- tai ASAT arvoja esiintyi melko harvoin, kun Neulasta-hoitoa annettiin solunsalpaajalääkityksen jälkeen. Solunsalpaajahoidossa olevilla syöpäpotilailla on raportoitu granulosyyttikasvutekijöiden antamisen jälkeen melko harvoin kapillaarivuoto-oireyhtymää, joka voi olla hengenvaarallinen, jos hoito viivästyy. Sitä on esiintynyt yleensä potilailla, joilla on pitkälle edennyt pahanlaatuinen sairaus tai sepsis tai jotka saavat useita solunsalpaajia tai joille on tehty afereesi. Lääkkeen käytöstä lapsipotilaiden hoidossa on vain vähän kokemuksia. Vakavia haittavaikutuksia on todettu useammin 0 5-vuotiailla nuoremmilla lapsilla kuin 6 11-vuotiailla ja vuotiailla vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla. Ilmoita kaikista epäillyistä haittavaikutuksista Fimealle Säilytys: Säilytä jääkaapissa (2 C 8 C). Korvattavuus: Reseptilääke. Ylempi erityiskorvausryhmä (100 %). Rintasyöpä (115), eturauhassyöpä (116), leukemiat, muut pahanlaatuiset veri- ja luuydintaudit sekä pahanlaatuiset imukudostaudit (117), aplastinen anemia (122), gynekologiset syövät (128), itsenäinen verihiutaleiden tai granulosyyttien niukkuus (129), pahanlaatuiset kasvaimet, joita ei ole erikseen mainittu (130). Pakkaus ja hinta : Esitäytetty ruisku 1 x 6 mg 1214,02 (vmh sis. alv.), 970,00 (tmh). Katso valmisteyhteenveto ennen lääkkeen määräämistä. Lisätiedot: Valmisteyhteenveto tai Amgen AB, sivuliike Suomessa, PL 86, Espoo, Puhelin (09) NB-P /2015 Anna aikaa

8 UUTINEN ST GALLEN KONSENSUSKOKOUKSEN suositukset varhaisvaiheen rintasyövän hoidosta julkaistu RiikkA HuOVinen Dosentti, syöpätautien erikoislääkäri TYkS, Syöpäklinikka Maaliskuussa Wienissä pidetyn 14th St Gallen International Breast Cancer Conference konsensuskokouksen paneelin työstämät suositukset rintasyövän liitännäishoidoista julkaistiin kesäkuussa 2015 Annals of Oncologylehdessä. Varhaisvaiheen rintasyövän hoitoon keskittyviä konsensuskokouksia on pidetty perinteisesti Sveitsissä St Gallenin kaupungissa. Kokouksia pidettiin aiemmin 3 vuoden välein, mutta vuodesta 2001 lähtien joka toinen vuosi. St Gallenin pieni kaupunki ei kuitenkaan enää vetänyt yli kongressivierasta, joten kokous järjestettiin ensimmäisen kerran muualla eli Wienissä. Myös seuraava St Gallen vuonna 2017 pidetään Wienissä. Kokouksen viimeisenä päivänä n. 50 asiantuntijasta koostunut paneeli äänesti keskeisistä varhaisvaiheen rintasyövän hoitoa koskevista kohdista. Paneelille esitetyt kysymykset ja vastausten (yes, no, abstain) jakaumat ovat luettavissa artikkelin suplementista. Muutoksia aiempiin suosituksiin verrattuna saatiin mm. premenopausaalisten potilaiden hormonaaliseen liitännäishoitoon. Rinta- ja varsinkin kainalokirurgia kulkee siihen suuntaan, että tehdään yhä niukempaa kirurgiaa, jos vain katsotaan ettei ennusteta huononneta. Postoperatiivisessa sädehoidossa imutiealueiden sädehoito vahvisti asemiaan kainalopositiivisten rintasyöpien liitännäishoitoon kuuluvana. Hypofraktioidun sädehoidon todettiin olevan standardihoitoa. Liitännäislääkehoitojen valintaa ohjaava luokittelu biologisiin alatyyppeihin säilyi ennallaan. Alatyypit ovat: 1) triple negatiivinen 2) hormonireseptorinegatiivinen HER2 positiivinen 3) hormonireseptoripositiivinen HER2 positiivinen 4) hormonireseptoripositiivinen. Hormonireseptoripositiivinen alatyyppi jaetaan vielä kolmeen kategoriaan: luminal A, intermediate tai luminal B-tyyppinen, riippuen hormonireseptoripitoisuudesta (vahva vai heikko) ja proliferaatiosta (korkea tai alhainen). Intermediate-tyypin diagnoosi tulee kyseeseen vain, jos käytössä on geeniprofiili, joten Suomessa jatkamme toistaiseksi jaottelua luminal A- ja luminal B- tyyppeihin. Suosituksissa Ki67 %-proliferaatiomarkkerin korkean ja alhaisen cut off point on vuosien saatossa vaihdellut. Nyt korostetaan paikallisen laboratorion omaa tulkintaa siitä, mikä on korkea tai alhainen Ki67 %. Esim. jos patologian laboratoriossa Ki67 mediaani on 20 %, voidaan arvoa 30 % sanoa korkeaksi ja arvoa 10 % alhaiseksi. Liitännäislääkehoidot valitaan em. biologisten alatyyppien perusteella. Triple negatiivisissa hoitona on antrasykliiniä ja taksaania sisältävä solunsalpaajahoito. BRCA mutaation kantajan rintasyövässä myös platinapohjainen solunsalpaajahoito tulee kyseeseen. Suomessa tulee toistaiseksi hyvin harvoin vastaan tilanne, jossa meillä olisi BRCA mutaatiostatus tiedossa heti rintasyövän toteamis- tai leikkausvaiheessa tai liitännäishoidon suunnitteluvaiheessa. Kun geenitestaukset nopeutuvat, päästään tässäkin alaryhmässä hoidot suunnittelemaan optimaalisesti sen mukaan mitä tutkimustietoa eri liitännäislääkehoidoista saadaan. HER2 positiivisissa alatyypeissä liitännäislääkehoitona on solunsalpaajahoito yhdistettynä trastutsumabiin, jota annetaan 12 kk ajan. Solunsalpaajahoitosuosituksena on antrasykliini-taksaani-yhdistelmä. Myös taksaani-karboplatiini on vaihtoehtona. HER2 positiivisista vain T1a luokan eli 5mm tai pienemmät tuumorit jätetään ilman liitännäislääkehoitoa. Hormonireseptoripositiiviset saavat lisäksi menopaussistatuksen mukaisen hormonaalisen hoidon. Luminal A-tyypin kasvaimissa hormonaalinen hoito on ensisijainen, mutta jos kainalossa 8 Rintasyöpäryhmä NEWS

9 UUTINEN on 4 tai useampi metastaattinen imusolmuke, tulee myös solunsalpaajahoito. Uutena asiana, perustuen TEXT- ja SOFT-tutkimuksiin, voi premenopausaalisten potilaiden hormonaalinen liitännäishoito olla LHRH-analogi yhdistettynä tamoksifeeniin tai eksemestaaniin 5 vuoden ajan. Premenopausaalisille matalamman riskin potilaille tamoksifeeni 5 10v on edelleen vaihtoehtona. Postmenopausaalisten potilaitten hormonaaliseen liitännäishoitoon ei tullut muutoksia; aromataasinestäjä tai tamoksifeeni 5 vuoden ajan, vaihtovuoroinen aromataasinestäjä-tamoksifeenihoito tai tamoksifeeni 5 10 vuoden ajan. Yli 5 vuoden pituisen aromataasinestäjähoidon tehosta tai turvallisuudesta ei ole näyttöä suuntaan eikä toiseen. Vastoin monien odotuksia panelisteista vain hienoinen enemmistö kannatti bisfosfonaattien käyttöä postmenopausaalisilla potilailla. Näin ollen uudessa suosituksessa ei suoraan puollettu bisfosfonaattien käyttöä. Syöpäbiologian huimaa kehitystä kuvaa se, että vaikka kokouksen aiheena oli varhaisvaiheen rintasyöpä, oli ohjelmassa varattu entistä useampi sessio perustutkimukselle ja uusien biologisten rintasyöpälääkkeiden esittelylle, vaikka indikaatiot näille aluksi saadaan metastaattiseen rintasyöpään. Kokouksessa käsiteltiin immunologisia hoitoja (PD-1 inhibiitio), palbosiklibiä (CDK4/6 inhibiitio), rintasyövän geneettisiä mutaatioita (DNA-korjausmekanismiin vaikuttavat hoidot BRCA mutaatioihin liittyvissä rintasyövissä), PI3K-signaalireitin inhibiitiota jne. Lähiaikoina ilmestyvä Suomen Rintasyöpäryhmä ry:n valtakunnallinen rintasyövän diagnostiikka- ja hoitosuositus mukailee uutta St Gallen -suositusta. Kirjallisuutta: 1. Coates AS, winer ep, Goldhirsch A ym. Tailoring therapies improving the management of early breast cancer: St Gallen international expert Consensus on the Primary Therapy of early Breast Cancer Ann Oncol 2015; June10:1-14. doi: /annonc/mdv221. ESTROn presidentti Philip Poortmans vierailu Suomessa Radiation therapy in the treatment of early breast cancerto whom, how and why? LeiLA VAALAViRTA Syöpätautien erikoislääkäri, dosentti HuS Syöpäkeskus Suomen Rintasyöpäryhmä ry:n kevätkokouksessa saimme kuulla eurooppalaista sädehoidon huippuosaajaa, kun ESTRO:n Presidentti Philip Poortmans luennoi SRY:n jäsenille rintasyöpäpotilaan sädehoidosta. Luennossaan hän pyrki vastaamaan annetun luento-otsakkeen mukaisesti kysymyksiin: kenelle varhaisvaiheen rintasyöpäpotilaista sädehoitoa tulisi antaa, millä tavoin ja miksi. Poortmans kävi läpi EBCTCG:n vuonna 2014 julkaistua meta-analyysiä mastektomian jälkeen sädehoidetuilla potilailla. Meta-analyysin mukaan sädehoito mastektomian jälkeen vähentää sekä paikallisia uusiutumia, että rintasyöpäkuolleisuutta kainalopositiivista tautia sairastavilla rintasyöpäpotilailla. EBCTCG:n v julkaistun meta-analyysin mukaan säästävän rintasyöpäleikkauksen jälkeen sekä kainalonegatiivista että -positiivista rintasyöpää sairastavat potilaat hyötyivät sädehoidosta, sillä sekä uusiutumia, että rintasyöpäkuolleisuutta sädehoidetuilla potilailla esiintyi sädehoitamattomia vähemmän. Philip Poortmans on itse tutkinut tehosteannoksen merkitystä rintasyövän sädehoitoa saavilla ja niinpä hän luennossaan esitteli EORTC 22881/10882 Boost -no Boost tutkimusta, sen tutkimusasetelmaa ja tuloksia. Tänä vuonna on» 9

10 UUTINEN Lancetissa julkaistu tutkimuksen tuloksia 17,2 vuoden seurannan kohdalla. Tutkimuksesta on aiemmin raportoitu tulos, että kaikissa ikäryhmissä nähdään tehosteannoksen saaneilla potilailla vähemmän paikallisia uusiutumia, ja hyöty säilyy seuranta-ajan pidentyessäkin. Tämän tutkimuksen yhteydessä seurattiin myös mahdollisen fibroosin kehittymistä eri potilasryhmissä. Tehosteannoksen jälkeen kosmeettinen tulos on huonompi ja vaikeaa fibroosia esiintyi 5,2 %:lla tehosteannoksen jälkeen vs. 1,8 %:lla niillä potilailla, joille tehosteannosta ei ollut annettu. Boost -no Boost -tutkimuksen tulosten avulla on kehitetty ennustemalleja sen arvioimiseksi paljonko tehosteannos vähentää kunkin potilaan kohdalla paikallisen uusiutuman riskiä ja fibroosin kehittymisen riskiä. Nämä ennustemallit löytyvät osoitteesta Poortmans esitti luennossaan tehosteannoksen indikaatioksi seuraavia tekijöitä: 1. Potilaan ikä alle 50 vuotta 2. Kasvaimen gradus 3 3. Vaskulaarinen invaasio (?) 4. Paikallisesti epäradikaali leikkaus 5. Ikä ei yli 70 vuotta ellei epäradikaalileikkaus 6. DCIS 7. lisäksi pitäisi ottaa huomioon potilaan saama muu adjuvanttihoito AMAROS tutkimuksesta Poortmans otti erityisesti esille hoitojen mahdolliset haittavaikutukset ja lymfödeeman, jota tässä tutkimuksessa sädehoidon kainaloalueelle saaneilla oli kainaloevakuaatiopotilaisiin verrattuna huomattavasti vähemmän. EORTC tutkimuksesta Poortmans esitti vielä julkaisemattomia tuloksia, joiden mukaan IM-MS (internal mammary-medial supraclavicular) sädehoito vähensi distanttien metastaasien ilmaantumista ja paransi sekä kokonaiseloonjäämistä, että tautivapaata eloonjäämistä. Poortmans esitteli myös tanskalaisten tekemän tutkimuksen DBCG-IMN, jossa verrattiin keskenään potilaita, joilla oli oikean rinnan rintasyöpä (n=1485) ja, jotka saivat IMN (internal mammary nodes) sädehoidon potilaisiin, joilla oli vasemman rinnan rintasyöpä (n=1586) ja, joille IMN sädehoitoa ei annettu. Seuranta-aika tutkimuksessa oli 9.5 vuotta ja IMN sädehoidon todettiin parantavan kokonaiseloonjäämistä (72,2 % vs 67,8 %). Hyöty oli suurempi kasvaimen koon kasvaessa tai jos potilaalla oli todettu useita metastaattisia imusolmukkeita leikkauksessa tai jos kasvain oli lokalisaatioltaan mediaalinen tai sentraalinen. Sädehoidon fraktioinnista Poortmans esitti menossa olevan FAST- Forward -tutkimuksen tutkimusasetelman ja kertoi tämän päivän suuntauksen sädehoitoyksiköissä olevan kohti hypofraktiointia. Osarinnan sädehoitotutkimuksien prospektiiviset hoitotulokset eivät ole vielä saatavilla. Hoitotulosten edelleen parantamiseksi Poortmans piti tärkeänä kirurgin, patologin, radiologin ja sädehoitolääkärin hyvää yhteistyötä ja tiedon kulun sujuvoittamista. Konkreettisina ehdotuksina Poortmans toivoi rintakirurgien laittavan kasvaimen lokalisaatiosta kertovat klipsit mahdollisimman optimaalisesti, ja patologeilta toivottiin 3D-tietoa resektiomarginaaleista. Rinnan magneettikuvauksen käyttöä Poortmans suositteli tarvittaessa ja, jotta sädehoitolääkäri saisi paremman käsityksen kasvaimen sijainnista, hän ehdotti ennen leikkausta tehtävää annossuunnittelukuvausta. ESTRO on myös vastikään julkaissut suosituksensa rintasyöpäpotilaan sädehoidon kohdealueen määrittelystä ja piirtämisestä, ja Poortmans esitteli luentonsa lopuksi tämän suosituksen, johon varmasti jokaisen rinnan sädehoitoja suunnittelevan on hyvä tutustua (Offersen ym. 2015). Kirjallisuutta 1. ebctcg:n meta-analyysit: Lancet 2011: ja Lancet 2014;383: Bartelink, Horiot, Poortmans ym. nejm 2001, JCO2007, Lancet Oncol 2015 ;16 : Donker M ym. Lancet Oncology 2014 ;15 : Offersen B ym. Radiotherapy and Oncology 2015 ; 114 : Rintasyöpäryhmä NEWS

11 VÄITÖS Rintasyövän aggressiivisuutta ja syöpäkuolleisuutta voidaan ennustaa solunjakaantumista säätelevillä proteiineilla Rintasyöpä on naisten yleisin syöpä. Nykykäsityksen mukaan sitä pidetään monimuotoisena ryhmänä syöpäkasvaimia, joiden biologia ja käyttäytyminen eroavat huomattavasti toisistaan. Valtaosa rintasyövistä on parannettavissa nykyhoidoilla. Toisaalta rintasyöpä on edelleen suurin naisten syöpäkuolleisuuden aiheuttaja länsimaissa. Hallitsematonta solunjakautumista pidetään keskeisenä syövän syntyyn ja käyttäytymiseen vaikuttavana tekijänä, ja solunjakautumista säätelevien proteiinien ilmentyminen on poikkeavaa rintasyövässä. Väitöskirjatyössä 600 rintasyöpäpotilaan kudosnäytteistä tutkittiin Securin-, Cdc20- ja Cdc27-proteiinien esiintymistä. Proteiinit osallistuvat solunjakautumista hallitsevaan monimutkaiseen solunsisäiseen säätelyverkostoon. Yhdistämällä Securin-, Cdc20- ja Cdc27-säätelyproteiineista saatava informaatio oli tutkimusaineiston rintasyöpäpotilaiden joukosta mahdollista tunnistaa ennusteeltaan merkittävästi poikkeavia potilasryhmiä. Tutkimuksessani havaittiin myös Securin- ja Cdc20-säätelyproteiinien määrän voimakas yhteys kolmoisnegatiiviseen rintasyöpään, joka on eräs rintasyövän aggressiivinen alalaji, ja jonka käyttäytymisen syitä selvitetään parhaillaan kiivaasti. Kyseinen syöpä onkin tällä hetkellä rintasyövän erityinen hoidollinen haaste. Rintasyövän taudinkulun ennustaminen on tärkeää, jotta jokainen potilas voidaan ohjata yksilöllisesti tehokkaimpaan hoitoon. Rintasyövän syntyyn ja käyttäytymiseen vaikuttavien biologisten tekijöiden tarkempi tuntemus mahdollistaa myös uusien kohdennettujen lääkehoitojen kehittämisen. Securin, Cdc20 ja Cdc27 saattavat osoittautua hyödyllisiksi rintasyövän käyttäytymisen ennustamisessa. Solunjakautumisen säätelyyn osallistuvat proteiinit ovat myös kiinnostava tutkimuskohde syövän täsmähoitoja kehitettäessä. Väitös HennA karra LL, Patologian laitos, Turun yliopisto 11

12 Kongressiraportti ECC2015 Wien, syyskuu 2015 Meri Utriainen Syöpätautien erikoislääkäri, LT HUS, Syöpäkeskus Syyskuussa Wienissä pidetystä ECC2015 (European Cancer Congress) -kongressista jäi varmasti kaikille osallistujille mieleen se, miten vahvasti immunologiset hoidot ovat tulossa monien syöpätautien hoitoon, myös rintasyövän. Tähän mennessä eniten lupaavia tuloksia immunologisilla hoidoilla on saatu melanooman, munuaissyövän ja keuhkosyövän hoitotutkimuksissa. Rintasyöpätutkimuksen osalta ei kongressissa tullut esille mitään hoitokäytäntöjä mullistavia uusia tuloksia. Ohessa poimintoja kongressin mielenkiintoisimmista rintasyöpätutkimustuloksista. TAILORx low risk registry. Abstr 5BA, Sparano J Tutkimuksessa oli mukana varhaisvaiheen rintasyöpäpotilasta, joiden kasvainanalyysissä käytettiin tavanomaisesti käytettyjen ennustetekijöiden lisäksi Oncotype DX 21 geenin ennustetekijäpaneelia. Potilaista 6 907:llä (67,2 %) oli keskiriskin Oncotype DX Recurrence Score, (RS) 11-25, potilaalla oli korkea RS >25 ja potilaalla RS oli matala <11. Tutkimuksesta julkaistiin 5v tapahtumaluvut matalariskin ryhmässä, joka sai pelkkää endokriinistä hoitoa. OS oli tässä ryhmässä 98,1 % ja etenemisvapaa osuus 5v (RFI) 93,5 %. Tutkijat totesivat, että tämä nykyisten hoitosuositusten mukaan solunsalpaajahoitoharkinnan piiriin kuuluva potilasryhmä voidaan säästää solunsalpaajien haitoilta, ja silti eloonjäämistulokset ovat erinomaiset. Tulokset muiden ryhmien osalta, jossa potilaat randomoitiin saamaan sekä solunsalpaaja- että endokriinista hoitoa tai pelkkää endokriinista hoitoa, julkaistaan tutkimuksen valmistuttua. EORTC boost no boost trial. Abstr 1BA, Vrieling C EORTC:n sädehoitotutkimuksessa selvitettiin sädehoidon tehosteannoksen (boost) merkitystä taudin uusiutumiseen potilaan aineistossa todettiin 160 rintasyövän uusimaa yli 17 v seurannassa. 16 Gy:n boost paransi merkittävästi taudin lokaalikontrollia (HR=0.6, p=0.01). Nuori ikä, tuumorissa löytyvä DCIS-komponentti ja tuumorin huono erilaistumisaste lisäsivät tilastollisesti merkittävästi paikallisuusiman riskiä. Boost vähensi merkittävästi uusimia niiden potilaiden ryhmässä, joilla oli kaikki edellä mainitut negatiiviset riskitekijät (HR 0.21). Survival on the GepardQuinto HER2- positive population. Abstr 1801, Untch M Saksalaisten GepardQuinto tutkimuksessa HER2- positiivista rintasyöpää sairastavat potilaat saivat neoadjuvanttihoitona epirubisiini-syklofosfamidi x 4 + dosetakseli x4+ anti-her2-lääkkeenä joko trastutsumabi x8 tai lapatinibi 24 vkoa. pcr (täydellinen hoitovaste) saavutettiin 30,3 % (trastutsumabi) vs 22,7 %:lla (lapatinibi) potilaista. Leikkauksen jälkeen liitännäishoito jatkui molemmissa ryhmissä trastutsumabilla vuoden ajan, jolloin anti-her2- hoidon kesto oli trastutsumabiryhmässä yksi vuosi ja lapatinibiryhmässä 1,5 vuotta. Ryhmien välillä ei todettu eroa kokonaiselossaoloajassa, tautivapaassa elossaoloajassa eikä distanttien metastaatien ilmaantumisajassa. Näissä päätetapahtumissa ei todettu eroja 4 kemoterapiasyklin jälkeen myöskään hoitovasteen mukaan jaoteltujen alaryhmien välillä: pcr vs ei pcr, kliininen CR vs PR (osittainen vaste) vs PD (etenevä tauti). Ainoastaan paikallisesti edenneessä taudissa (T4-luokan tuumori tai N3-luokan 12 Rintasyöpäryhmä NEWS

13 kainalometastasointi) oli lapatinibiryhmällä hieman parempi tautivapaa elossaoloaika ja distanttien metastaasien ilmaantumisaika, muttei parempaa kokonaiselossaoloa. Yhteenvetona tutkijat totesivat että lapatinibin käyttö neoadjuvanttiasetelmassa ei tuo lisähyötyä kuin korkeintaan laajassa paikallisessa taudissa, jossa pidempi anti-her2- hoito mahdollisesti viivyttää taudin uusimaa. TILs. Abstr 1969, Blok E 236 endokriinistä liitännäishoitoa saavalta rintasyöpäpotilaalta tutkittiin tuumorikudoksesta CD8+ ja FoxP3+ T-solujen ja CD68+ magrofagien määrää, HLA luokka I ja HLA-E ja HLA-G antigeeniekspressio. Näiden markkerien perusteella rintasyövät jaoteltiin heikosti, keskivahvasti ja vahvasti immunologisiin alatyyppeihin. Tutkimuksessa haluttiin selvittää immunogeenisuuden korrelaatiota kokonaiselossaoloaikaan ja tautivapaaseen elossaoloaikaan. Tässä tutkimuksessa vahvasti immunogeenisissä taudeissa tamoksifeenin käytöllä nähtiin trendi parempaan eloonjäämiseen, ja heikosti immunogeenisissä taudeissa näytti aromataasinestäjähoitoa saaneilla olevan tilastollisesti merkitsevästi parempi kokonais- ja tautivapaa elossaoloaika. Cognitive functioning during endocrine therapy use. Abstr 1817, Kieffer JM TEAM- adjuvanttihoitotutkimuksen potilaille tehdyissä neuropsykologissa testeissä todettiin, että endokriinistä hoitoa saavilla rintasyöpäpotilailla oli enemmän kognitiivisia ongelmia kuin terveillä verrokeilla. Eniten kognition alenemaa todettiin verbaalisen muistin alueella ja aloitekykyä vaativassa toimimisessa ( executive functioning ). TEAMtutkimuksen potilaat oli randomoitu saamaan joko tamoksifeenia tai eksemestaania adjuvanttihoitona. Tamoksifeenin käyttäjillä oli löydöksiä hieman enemmän kuin eksemestaanin käyttäjillä. Vaginal estrogen use. Abstr 1814, Cold S N tanskalaisen rintasyöpäpotilaan aineistolla selvitettiin vaginaalisen paikallisestrogeenin käytön mahdollista vaikutusta rintasyövän ennusteeseen. Tutkimusaineiston potilaista noin puolet käytti endokriinistä liitännäishoitoa, lopuilla ei ollut systeemilääkitystä rintasyöpään. Tässä tutkimusaineistossa paikallisestrogeenin käyttö ei lisännyt rintasyövän uusimisriskiä endokriinisen hoidon käyttäjillä (tamoksifeeni tai aromataasinestäjä), eikä pelkän seurantaryhmän potilailla. Tutkimus tehtiin retrospektiivisesti käyttäen reseptitietokantaa ja rekisteritietoja. Estrogeenin potilaskohtaisia käyttömääriä ei tässä tutkimuksessa em. syistä mainittu. PI3K inhibitor pictilisib plus paclitaxel in metastatic breast cancer. Abstr 1803, Vuylsteke Randomoidussa faasi II tutkimuksessa 183 hormonireseptoripositiivista, HER2-negatiivista levinnyttä rintasyöpää sairastavaa potilasta sai paklitakseli + PI3K estäjä piktilisibiä tai plaseboa ensilinjan hoitona. Progressiovapaa elossaoloaika oli välianalyysissä koko tutkimusaineistossa 8,2kk (piktilisibi) vs 7,8 kk (plasebo). Jos tuumorissa oli PIK3CA-mutaatio, oli progressiovapaa elossaolo 7,3kk (piktilisibi) vs 5,8kk (plasebo). Tutkimuksen päätetapahtumana tavoiteltiin piktilisibillä parempaa progressiovapaata elossaoloa, mutta tämä jäi saavuttamatta sekä koko tutkimusaineistossa että PIK3CA- mutaatiopositiivisilla. Enzalutamide in androgen receptor-positive triple negative breast cancer. Abstr 1802, Cortes J MVD faasi II tutkimuksessa selvitettiin entsalutamidin tehoa androgeenireseptoripositiivisen (AR) edenneen triple negatiivisen rintasyövän hoidossa. Tutkimuksessa on potilaita 118, hoito ensi linjassa tai toisessa linjassa. AR status tutkittiin geeniekspressio-analyysimenetelmällä. 56 % potilailla oli AR positiivinen tauti. Kokonaiselossaoloaika (OS) oli 12 kk koko aineistossa. AR negatiivisessa ryhmässä OS oli 7,1 kk. AR positiivisessa ryhmässä OS ei ollut vielä saavutettu. Progressiovapaa elossaoloaika (PFS) oli 1,9 kk vs 3,7 kk. Ensi linjan hoidossa oli PFS 2,1 kk vs 9,3 kk, OS ei vielä saavutettu. Hoitoa pidetään lupaavana erityisesti ensi- ja toisen linjan hoitona viivästyttämään solunsalpaajahoidon tarvetta tässä potilasryhmässä. Tulosten varmentamiseksi tarvitaan kuitenkin randomoitu prospektiivinen faasi III tutkimus. 13

14 Bisfosfonaatit rintasyövän liitännäishoidossa Leena Vehmanen Syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri, LT HUS Syöpäkeskus Premenopausaalisilla naisilla solunsalpaajahoito aiheuttaa usein kuukautiskierron häiriöitä ja aikaistaa vaihdevuosi-ikää. Hormonihoidoista kastraatio yhdistettynä tamoksifeeniin tai aromataasinestäjään premenopausaalisilla ja aromataasinestäjät postmenopausaalisilla naisilla aiheuttavat merkittävää estrogeenivajetta. Liitännäislääkehoitoihin liittyvät muutokset hormonitoiminnassa aiheuttavat luuntiheyden laskua, altistavat osteoporoosille ja lisäävät murtumariskiä. Näitä luustohaittoja voi hillitä osteoklastitoimintaa estävillä bisfosfonaateilla, joista suonensisäinen tsoledronihappo vähentänee myös murtumavaaraa. Viime vuosina on julkaistu useiden suurien bisfosfonaattitutkimuksien tuloksia. Peroraaliset bisfosfonaatit klodronaatti tai ibandronaatti eivät kumpikaan merkitsevästi vähentäneet rintasyövän uusimisriskiä suurimmissa noin 3000 potilaan aineistoisssa. Alaryhmäanalyyseissa bisfosfonaatista vaikutti kuitenkin olevan pientä hyötyä iäkkäämmille naisille. Klodronaattitutkimuksessa (NSABP B-34) vain 42 % potilaista jaksoi käyttää lääkitystä kolmen vuoden ajan, ja ibandronaattitutkimuksessa (GAIN) komplianssi oli 78 % kahden vuoden luustolääkitykselle (1, 2). ABCSG-12 satunnaisti 1800 premenopausaalista hyväennusteiseen hormonireseptoripositiiviseen rintasyöpään sairastunutta premenopausaalista naista joko puolivuosittaiseen tsoledronihappohoitoon viiden vuoden ajalle tai kontrolliryhmään. Liitännäishoito käsitti poikkeuksellisesti yksinomaan hormonihoidon gosereliinin ja tamoksifeenin tai anastrotsolin yhdistelmällä. Tsoledronihappo kohensi sekä tautivapaata elossaoloa että kokonaiselinaikaa, mutta hyöty rajoittui yli 40-vuotiaisiin naisiin (3). ZO-FAST-tutkimuksessa satunnaistettiin tuhat letrotsolia käyttävää postmenopausaalista naista aloittamaan puolivuosittaisen tsoledronihappohoidon heti tai vasta luuhaitan (murtuman tai merkittävän luuntiheyden laskun) jälkeen. Varhain aloitettu tsoledronihappo kohensi tautivapaata elossaoloa, mutta ei kokonaiselinaikaa (4). AZURE-tukimuksessa (n=3360) varhaisvaiheen rintasyöpäpotilaat satunnaistettiin joko suonensisäiseen tsoledronihappohoitoon tai kontrolliryhmään tavanomaisen liitännäislääkehoidon ohella. Tsoledronihapon annostelu oli intensiivistä ensin kuukauden, sitten kolmen kuukauden ja lopuksi kuuden kuukauden välein yhteensä viiden vuoden ajan. Tsoledronihappo ei kohentanut merkitsevästi rintasyöpään sairastuneiden paranemisennustetta tai elossaoloa ainoastaan luumetastaasien riski oli pienempi tsoledronihapporyhmässä. AZURE:n alaryhmäanalyysissä havaittiin kuitenkin tsoledronihapon kohentaneen tautivapaata elossaoloa niillä naisilla, joilla menopaussista oli kulunut yli viisi vuotta. Premenopausaalisille naisille tsoledronihaposta näytti olevan jopa haittaa lisääntyneen pehmytosametastasoinnin vuoksi (5). Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG) julkaisi hiljattain laajan meta-analyysin, johon oli koottu lähes satunnaistettuihin bisfosfonaattitutkimuksiin osallistunutta potilasta. Koko aineistossa rintasyövän uusimisriski ei merkitsevästi eronnut bisfosfonaattihoidetuilla ja verrokeilla, vaikkakin luustometastaaseja ja mur- 14 Rintasyöpäryhmä NEWS

15 tumia esiintyi bisfosfonaatteja saaneilla vähemmän. Postmenopausaalisilla naisilla bisfosfonaatit kuitenkin vähensivät luumetastaasien riskiä ja myös rintasyöpäkuolleisuus väheni (absoluuttinen hyöty 3,3 % 10 vuodessa). Premenopausaaliset naiset eivät hyötyneet bisfosfonaattihoidosta (6). Bisfosfonaatit ovat verraten hyvin siedettyjä lääkkeitä. Peroraaliset lääkemuodot voivat aiheuttaa vatsavaivoja, ja hoitomyöntyvyys heikkenee ajan myötä. Tsoledronihappo puolestaan aiheuttaa ensimmäisen infuusion jälkeen akuutin faasin oireita jopa kolmannekselle potilaista. Muita mahdollisia sivuvaikutuksia ovat hypokalsemia, munuais- ja silmähaitat sekä leukaluukuolio. Leukaluukuolion riski on pieni puolivuosittaisen tsoledronihappohoidon aikana. Bisfosfonaateista hyötyvät siis ainoastaan postmenopausaaliset naiset. Vilkkaasta tutkimuksesta huolimatta on edelleen epäselvää, millä mekanismilla bisfosfonaatit vaikuttavat rintasyövän uusimisriskiin ja miksi vaikutus on erilainen pre- ja postmenopausaalisilla naisilla. Ns. seed and soil - hypoteesin mukaan bisfosfonaatit muokkaavat estrogeeniköyhän luun mikroympäristöä tehden siitä epäsuotuisan syöpäsoluille. Optimaalista hoitokaaviota ei tunneta. Eniten tutkimusnäyttöä on tsoledronihaposta annoksella 4 mg puolivuosittain 3 5 vuoden hoitojaksona. Kansainvälisissä hoitosuosituksissa ei ole toistaiseksi otettu selkeää kantaa bisfosfonaattien käyttöön liitännäishoidossa (7). Lisää tietoa toivotaan käynnissä olevista suurista tutkimuksista, joista SWOG S0307 vertailee klodronaattia, ibandronaattia ja tsoledronihappoa toisiinsa, ja SUCCESS tsoledronihappoa joko kahden tai viiden vuoden hoitojaksona. Denosumabi on ihonalaisesti annosteltava monoklonaalinen vasta aine, joka sitoutuessaan RANK ligandiin estää osteoklastiaktiivisuutta. Puolivuosittaisen denosumabin osoitettiin aiemmin tänä vuonna julkaistun tutkimuksen mukaan vähentävän tehokkaasti murtumariskiä aromataasinestäjiä käyttävillä postmenopausaalisilla rintasyöpäpotilailla (8). Tämän ABCSG-18 tutkimuksen odotetaan lähivuosina valottavan myös denosumabin mahdollista vaikutusta rintasyövän ennusteeseen. Tutkimuksessa on potilasta. Kirjallisuutta: 1. Paterson A, Anderson S, Lembersky B, ym. Oral clodronate for adjuvant treatment of operable breast cancer. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project protocol B-34: a multicentre, placebo-controlled, randomised trial. Lancet Oncol 2012;13: Minckwitz G, Möbus V, Scheeweiss A. German intergroup nodepositive study: A phase III trial to compare oral ibandronate versus observation in patients with high-risk early breast cancer. J Clin Oncol 2013;31: Gnant M, Mlineritsch B, Luschin-Ebengreuth G, ym. Adjuvant endocrine therapy plus zoledronic acid in premenopausal women with early-stage breast cancer: 5-year follow-up of the ABCSG-12 bone-mineral density substudy. Lancet Oncol 2008;9: Coleman R, de Boer R, Eidtmann H, ym. Zoledronic acid for postmenopausal women with early breast cancer receiving adjuvant letrozole (ZO-FAST study): final 60-month results. Ann Oncol 2013;24: Coleman RE, Cameron D, Dodwell D, ym. Adjuvant zoledronic acid in patients with early breast cancer: final efficacy analysis of the AZURE (BIG 01/04) randomized open-label phase 3 trial. Lancet Oncol 2014;15: Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG). Adjuvant bisphosphonate treatment in early breast cancer: meta-analyses of individual patient data from randomized trials. Lancet 2015;386: Coleman R, Body JJ, Aapro M, ym. Bone health in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2014;Suppl 3: Gnant M, Pfeiler G, Dubsky P, ym. Adjuvant denosumab in breast cancer (ABCSG-18): a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2015;386:

16 Rintojen matala tiiviys mammografiassa huonontaa rintasyövän ennustetta Amro Masarwah LL, tutkija KYS - Kliinisen radiologian osasto ja Itä-Suomen Yliopisto amro.masarwah@kuh.fi Mazen Sudah oyl, KYS Päivi Auvinen professori, KYS Ritva Vanninen professori, KYS Tausta Rintasyöpä on Suomessa naisten yleisin pahanlaatuinen kasvain ja työikäisten naisten yleisin kuolinsyy. Rintasyövän riskitekijöitä tunnetaan useita. Ikä, sukuhistoria, tiivis rintarauhaskudos ja esimerkiksi eksogeenisten hormonien käyttö vaihdevuosioireisiin ovat osa tunnetuista riskitekijöistä. Tärkeimmät rintasyövän ennustetekijät ovat kasvaimen koko ja erilaistumisaste, kainaloimusolmukkeiden tila, tuumorin hormonireseptoristatus ja kasvaimen HER2 -positiivisuus (1,2). Kuvantaminen Mammografian asema rintasyövän diagnostiikassa on vahva. Mammografia on ensisijainen tutkimusmenetelmä yli 30-vuotiaiden naisten rintaoireiden tutkimisessa. Lisäksi varhaisdiagnostiikassa seulontatutkimusten ansiosta löytyy pieniä oireettomia syöpiä, joiden kokonaisennuste on hyvä. Mammografia ei kuitenkaan ole täydellinen tutkimus. Tiivis rintarauhaskudos usein peittää mahdollisen pienen tuumorin, jolloin se voi jäädä mammografiassa näkymättä. Tuumori voi kasvaessaan tulla palpoituvaksi ja löytyä seulontojen väliaikana, jolloin kyseessä on ns. intervallisyöpä, jonka ennuste on jokseenkin huonompi kuin palpoitumattomassa syövässä. Mammografian sensitiivisyys on selkeästi riippuvainen rintarauhaskudoksen määrästä; matalatiheyksisessä rinnassa se on lähes 100 %, mutta erittäin tiiviissä rinnassa vain n %. Rintakudoksen tiiviys on sitä matalampi, mitä vähemmän rinnassa on rauhaskudosta. Lisäksi tiivis rinta on epidemiologisissa tutkimuksissa todettu itsenäiseksi rintasyövän riskitekijäksi. Erittäin tiiviissä rinnassa rintasyöpäriski nousee 4 6-kertaiseksi matalatiheyksiseen rintakudostyyppiin nähden (ns. rasvarinta) (3). Aiemmat yksittäiset julkaisut ovat tutkineet mammografiassa näkyvän rintakudostiiviyden yhteyttä ennusteeseen. Tutkimustulokset ovat olleet osin ristiriitaisia eikä vakuuttavaa tilastollista eroa ole löytynyt. Tutkimuksissa on kuitenkin useita sekoittavia tekijöitä, jotka vaikeuttavat tulkintaa. Merkittävin niistä on mammografian rauhaskudoksen tiheyden tulkintakriteereiden eroavaisuus eri tutkimusten välillä. Rinnan tiiviyden arviointi Rintojen tiiviys arvioidaan ja suositellaan raportoitavaksi aina mammografian yhteydessä perustuen yleensä radiologin subjektiiviseen (kvalitatiiviseen) arvioon. Toisaalta on olemassa erilaisia tietokonetiheysmittausohjelmia, joko puoli- tai täysautomaattisia. Lisäksi uusissa suoradigitaalisissa mammografialaitteissa on tiheyden laskentaalgoritmi. Kuitenkin nämä kvantitatiiviset laskentamenetelmät vaativat vielä validointia. Tiiviyttä arvioidaan silmämääräisesti (kvalitatiivisesti) 2D mammografiakuvista, jossa kudokset kuvautuvat päällekkäin. Tarkempana menetelmänä voidaan kuitenkin pitää rintarauhaskudoksen volyymin määrittämistä 3D kuvantamismenetelmillä, mutta nämä ovat toistaiseksi käytössä lähinnä tutkimustarkoituksissa. Rinnan tiiviyden yhteys rintasyövän riskiin on tiedetty kauan. Ensimmäiset kvalitatiiviset tiiviysluokitukset ovat peräisin 1970 luvulta. Wolfen alkuperäinen luokitus kuvaili ensimmäisenä 4 erillistä rintarauhasen tiiviystyyppiä ja nämä olivat: N1; Pääosin rasvoittunut rinta. P1; Rasvoittunut rinta jossa on lisäksi lineaariset tiivistymät kuitenkin < 25 % rinnan volyymista. P2; tiivistymät >25 % ja Dy; tiivis rinta (4). Boyd luokitteli kudostiheyttä ensimmäisenä kvantitatiivisesti rintojen volyymia huomioiden subjektiivisella luennalla seuraavasti: A; 0 %. B; >0 10 %. C; >10 25 %. D; >25 50 %. E; >50 75 % 16 Rintasyöpäryhmä NEWS

17 ja F; >75 %. Mielestämme Boydin luokittelu soveltuu parhaiten tieteellisiin tarkoituksiin (5). Tabarin luokitus perustuu kvalitatiiviseen tiiviysluokitteluun ja siinä rinnan kudostiiviys jaetaan viiteen ryhmään: Tyyppi I; tasapainoisesti rintarauhaskudos- ja rasvarakenteet; Tyyppi II; rasvarinta; Tyyppi III; residuaalifibroosi retroareolaaritilassa. Tyyppi IV: rinnassa pääosin nodulaariset tiivistymät ja Tyyppi V: rinnassa pääosin fibroosia (erittäin tiivis rinta) (6). BI-RADS:n tiiviyden ensimmäinen luokitus oli kvantitatiivinen, ja tiiviys jaettiin neljänneksiin (0 25 %; %; % ja >75 %) (7). Uudessa BI-RADS:ssa tiiviysluokittelu on kuitenkin muutettu ja muutoksen taustalla on tarve korostaa kudostiiviyden peittämisvaikutuksen merkitystä sensitiivisyyteen. Tiiviyden nykyinen luokitus on seuraava: a; Lähes täysin rasvoittunut. b; Hajallaan olevat sidekudos- ja rauhassaarekkeet. c; Epätasaisen tiivis, joka voi peittää näkyvistä pieniä pesäkkeitä. d; Erittäin tiivis, joka alentaa mammografian herkkyyttä (8). On muistuttava että rintojen tiiviys on vaihteleva muuttuja: tyypillisesti tiiviys vähenee ikääntymisen yhteydessä mutta voi suurentua hormonikorvaushoitojen seurauksena. KYS:n tutkimukset Kahteen tutkimukseen osallistui 270 Kuopion yliopistollisen sairaalan rintasyöpäpotilasta, joiden ikä oli vuotta. Ensimmäisessä tutkimuksessa rintakudoksen tiiviyttä tarkasteltiin mammografiakuvista, joista syöpä oli todettu. Yhteensä 5 radiologia määritteli itsenäisesti tiiviinä kudoksena näkyvän rauhaskudoksen osuuden rinnan pinta-alasta, jonka jälkeen lopullinen luokitus määriteltiin konsensuksessa. Rintarauhaskudos jaettiin kuuteen luokkaan tiiviin rintarauhaskudoksen esiintymisen suhteen: 0 5 %; >5 10 %; >10 25 %; >25 50 %; >50 75 % ja >75 % (muunneltu Boydin luokitus). Rintarauhaskudoksen tiiviys määriteltiin matalaksi, kun rauhaskudosta oli alle 25 %, ja hyvin matalaksi, kun rauhaskudosta oli alle 10 %. Rintarauhaskudoksen tiiviyden ja muiden ennustetekijöiden vaikutusta taudin ennusteeseen tarkasteltiin runsaan kuuden vuoden seurannassa (9). Toisessa tutkimuksessa selvitettiin rintarauhaskudoksen tiiviyden, hyaluronaanin ja ennusteen välisiä assosiaatioita. Hyaluronaani on soluväliaineen sokerimolekyyli, joka esiintyy normaalisti käytännössä kaikissa kudoksissa, ja sen aineenvaihdunta häiriintyy syövässä edistäen syövän etenemistä eri mekanismein. Hyaluronaanin ja sitä tuottavien hyaluronaanisyntaasientsyymien (HAS1-3) konsentraatiota tuumorisoluissa ja stroomassa vertailtiin mammografiassa näkyvään tuumoriin ja sen morfologisiin ominaisuuksiin sekä rinnan kudosten tiiviyteen. Seuranta-aika oli kahdeksan vuotta (10). Tulokset Tulosten perusteella hyvin matala rintarauhaskudoksen tiiviys oli itsenäinen rintasyövän ennustetta huonontava tekijä (sekä tautivapaa- että kokonaiselinaika). Naisista, joilla rintarauhaskudoksen tiiviys oli hyvin matala, (alle 10 %), ainoastaan 70,7 % oli kuuden vuoden jälkeen elossa. Sen sijaan naisista, joilla rauhaskudoksen osuus ylitti 10 %, 87,7 % oli elossa. Rintarauhaskudoksen matalampaan tiiviyteen liittyi siis myös kasvainten suurempi aggressiivisuus. Tilastollinen merkitsevyys säilyi myös monimuuttuja-analyysissa, jossa huomioitiin mm. potilaiden ikä, menopausaalinen status ja obesiteetti (body mass index, BMI). Matalatiheyksisissä rinnoissa (<25 %), hyaluronaanin korkea konsentraatio sekä tuumoreissa että stroomassa korreloi tilastollisesti rintasyövän huonoon ennusteeseen ja oli itsenäinen riskitekijä riippumatta HER2-statuksesta. Huomioitavaa on, että hyaluronaanin konsentraatio ja rintakudoksen matala tiheys liittyivät toisiinsa niin, että potilailla, joilla oli sekä matala rinnan tiheys että runsaasti hyaluronaania rintasyöpäkudoksessa, oli erityisen huono ennuste. Pohdinta Tuloksemme on mielenkiintoinen, sillä havainnon tilastollinen merkitsevyys kaikissa analyyseissa edellytti uudenlaista rintojen kudosten tiiviysanalyysia, jossa luokiteltiin erityisesti matalat rauhaskudoksen tiiviydet aiempaa tarkemmin. Tämä saattaa selittää aikaisempien tutkimusten epäyhtenäisiä tuloksia. Jatkossa tuloksemme vaatii tarkempaa selvitystä isommassa potilasaineistossa. Tuloksilla voi tulevaisuudessa olla merkitystä rintasyöpäpotilaiden ennusteen arvioinnissa ja hoidon suunnittelussa. Rintasyövän ilmaantuvuuden mekanismit ovat ilmeisesti erilaiset kuin ennusteelliset mekanismit. Syy, miksi rasvarinta huonontaa ennustetta, on tuntematon, mutta viittaa siihen, että rasvaaineenvaihdunnalla ja siihen läheisesti liittyvällä sokeriaineenvaihdunnalla voisi olla yhteys rasvarintaan ja sitä kautta potilaan huonompaan ennusteeseen. Myös hyaluronaani liittyy sokeriaineenvaihduntaan, koska se rakentuu sokeriosista,» 17

18 joiden ylimäärä aktivoi hyaluronaanin synteesiä. On selvää, että tarvitaan enemmän tietoa sekä syövän kasvusta että sen leviämisen mekanismeista. Tulostemme kiinnostavuutta lisää se, että USA:ssa on useassa osavaltiossa säädetty laissa, että mikäli seulontamammografiassa rintojen tiiviysaste on yli 50 % tulee tästä informoida naista. Tavoitteena on, että tämä lisäisi tietoutta mammografian rajoituksista, ja lisäksi, että nainen keskustelisi omalääkärinsä kanssa todellisesta riskistään ja jatkotutkimusten tarpeesta. Lainsäädäntö USA:ssa tulee vääjäämättä lisäämään lisätutkimusten määrää muilla modaliteeteilla ja lietsomaan rintasyövän pelkoa. Koska rintasyövän riski on tiiviissä rinnassa suurempi, voitaisiin samalla intuitiivisesti olettaa, että tiivis rinta huonontaa myös rintasyöpäpotilaan ennustetta. Tutkimuksessamme näin ei kuitenkaan ollut, vaan nimenomaan rintarauhaskudoksen matala tiiviys huononsi ennustetta. Samalla kun spekuloidaan rasvarinnan mahdollisesta vihamielisestä ympäristöstä niin vastaavasti voidaan jatkossa uusin silmin mietiskellä, lieneekö tiiviin rinnan ympäristö prognostisesti suojeleva? Yhteenveto Tutkimustuloksemme perusteella mammografiassa todettu rintarauhaskudoksen matala tiiviys on rintasyöpään sairastuneella potilaalla itsenäinen ennustetta huonontava riskitekijä. Korkea riski sairastua rintasyöpään ei siis automaattisesti tarkoita huonontunutta ennustetta. Korkealla hyaluronaanin pitoisuudella on lisäksi yhteys kasvaimen huonoon prognoosiin. Tuloksemme myös osoittavat että molemmat tekijät liittyvät toisiinsa. Lisäksi on mahdollista, että hyaluronaanin korkea konsentraatio voi estää tai heikentää lääkeaineiden vaikuttavuutta tai läpäisevyyttä, jolloin on selvää että syöpähoitojen kehittelyssä hyaluronaania voidaan pitää yhtenä potentiaalisena kohteena. Kirjallisuutta: 1. Schnitt SJ (2010) Classification and prognosis of invasive breast cancer: from morphology to molecular taxonomy. Mod Pathol 23: S60 S Slamon DJ, Clark GM, wong SG, ym (1987) Human breast cancer: correlation of relapse and survival with amplification of the HeR- 2/neu oncogene. Science 235: McCormack VA, dos Santos Silva i (2006) Breast density and parenchymal patterns as markers of breast cancer risk: a metaanalysis. Cancer epidemiol Biomarkers Prev 15: wolfe Jn (1976) Breast patterns as an index of risk for developing breast cancer. AJR Am J Roentgenol 126: Boyd nf, Byng Jw, Jong RA, ym (1995) Quantitative classification of mammographic densities and breast cancer risk: results from the Canadian national Breast Screening Study. J natl Cancer inst 87: Gram it, Funkhouser e, Tabár L. The Tabár classification of mammographic parenchymal patterns. eur J Radiol Feb;24(2): D Orsi C, Mendelson e, ikeda D, ym (2003) Breast imaging Reporting and Data System: ACR Bi-RADS Breast imaging Atlas. American College of Radiology, Reston. 8. Sickles, ea, D Orsi CJ, Bassett Lw, ym. ACR Bi- RADS Mammography. in: ACR Bi-RADS Atlas, Breast imaging Reporting and Data System. Reston, VA, American College of Radiology; Masarwah A, Auvinen P, Sudah M, ym. Very low mammographic breast density predicts poorer outcome in patients with invasive breast cancer. eur Radiol Jul;25(7): epub 2015 Mar Masarwah A, Tammi M, Sudah M, ym. The reciprocal association between mammographic breast density, hyaluronan synthesis and patient outcome. Breast Cancer Res Treat Oct;153(3): epub 2015 Sep 11. SABC 2015 ViDeOMeeTinG Onkologiayhdistys ja Suomen Rintasyöpäryhmä ry järjestävät yhteistyössä joulukuussa 2015 pidettävän San Antonion rintasyöpäkokouksen kuulumisia käsittelevän videomeetingin Yhteydet yliopistosairaaloihin ja keskussairaaloihin. Yhteyshenkilö: paula.poikonen-saksela@hus.fi 18 Rintasyöpäryhmä NEWS

19 NEWS Toimituskunta 2 / 2015 KONGRESSI- KALENTERI koonnut: Outi Lahdenperä Maarit Bärlund päätoimittaja, TAYS, Syövänhoidon vastuualue, maarit.barlund@pshp.fi Päivi Hietanen Suomen Lääkärilehti, paivi.hietanen@laakarilehti.fi Riikka Huovinen TYKS, Syöpäklinikka, riikka.huovinen@tyks.fi Tiina Jahkola HUS, Plastiikkakirurgian yksikkö, tiina.jahkola@hus.fi Outi Lahdenperä TYKS, Syöpäklinikka, outi.meri-maija.lahdenpera@tyks.fi Aila Tiitinen HUS, Naistenklinikka, aila.tiitinen@hus.fi Graafinen suunnittelu ja taitto: Eveliina Sillanpää eveliina.sillanpaa@kallo.fi Paino: Lightpress Oy, Kaarina tH annual san antonio BrEast CaNCEr symposium, san antonio, texas, usa EsMO symposium ON signaling PatHWaYs in CaNEr: FOCusiNG ON the HEr/EGFr FaMilY signaling. BarCElONa, spain EBCC 10 (EurOPEaN BrEast CaNCEr CONFErENCE) amsterdam, NEtHErlaNDs suomen rintasyöpäryhmä ry:n KEVÄtKOKOus, HElsiNKi EstrO, turin, italy impakt BrEast CaNCEr CONFErENCE, BrussEls, BElGiuM Muista ilmoittaa osoitteen- ja sähköpostinmuutokset! riikka.huovinen@tyks.fi SUOMEN RINTASYÖPÄRYHMÄ RY:N KEVÄTKOKOUS BIOMEDICUM, HELSINKI asco annual MEEtiNG, CHiCaGO, usa EsMO 2016 CONGrEss, COPENHaGEN, DENMarK 19

20 Kohderyhmä: lääkärit FI/HERC/1509/0041(1)