Uusia ja vanhoja infektiouhkia Punkkisairauksien kirjo. Jarmo Oksi Vs. prof, infektiolääkäri TYKS

Transkriptio

1 Uusia ja vanhoja infektiouhkia Punkkisairauksien kirjo Jarmo Oksi Vs. prof, infektiolääkäri TYKS

2 Puutiaisen kehitysvaiheet: larva (n 1mm, ei kuvassa), nymfi (1-2 mm), aikuinen (n 3 mm) Kuvat: Miikka Peltomaa

3 Puutiaisen pisto Kuva: Raimo Suhonen useimmiten kivuton TBE-virus voi siirtyä punkista ihmiseen nopeasti Borreliabakteerin saamisriskissä kiinnittymisaika olennainen: usein tarvitaan jopa 1-2 vrk:n kiinnittymisaika infektion saamiseksi; infektioriski n. 2-4% imukärsän sahalaitaisuus vaikeuttaa punkin irrotusta imukärsän palasen jääminen ihoon ei lisää TBE- (tai borrelia-) -infektion riskiä Suomi: TBE:n riski < 1 : 1000 ( ) punkinpuremaa (> 100 x pienempi kuin borreliainfektion riski) Kuva: Matti Viljanen

4 TBE-infektio (Tick borne encephalitis -puutiaisaivotulehdus) Läntinen tautimuoto (välittäjänä Ixodes ricinus -puutiainen) - Kumlinge disease - FSME (Frühsommermeningoenzephalitis) - early summer encephalitis - CEE (Central European Encephalitis) Itäinen (siperialainen ja kaukoidän virus) tautimuoto (välittäjänä Ixodes persulcatus puutiainen, taigapunkki ) - Russian epidemic encephalitis, RTBE (Russian tick-borne encephalitis) Suomessa yht tapausta /v Tapauksista puolet tullut Ahvenanmaalta ennen joukkorokotuksia, sen jälkeen selvästi enemmän muualta Suomen endeemisiä alueita: -Ahvenanmaa ja Turun saaristo -Isosaari (Helsinki) -Kokkolan saaristo -Lappeenranta -Närpiö Simo Varkaus 2008

5 70 TBE-tapaukset Suomessa (Huom!!: TBE-joukkorokotukset Ahvenanmaalla alk ) Koko maa Ahvenanmaa Muu alue kuin Ahvenanmaa

6 TBE: taudin vakavuus Läntinen tautimuoto - lievempi lapsilla kuin aikuisilla - ikä yli 40 v -> vaikeampi tauti - ikä yli 60 v -> erityisen vakavan taudin riski - mortaliteetti % Itäinen tautimuoto - vakavampi kuin läntinen - mortaliteetti 5 20 %

7 TBE: Inkubaatioaika (puutiaisen pistosta); subkliininen infektio yleensä 7-14 vrk (2-28 vrk) jopa 40%:lla potilaista ei tiedossa olevaa puutiaisen pistoa; vaihteleva puutiaisen kiinnittymisaika (joskus hyvin lyhyt) pastöroimaton maito myös mahd tartuntalähde (Viro 2005: epid vuohenmaidosta: 37 TBE tapausta) suuri osa subkliinisiä: arviot vaihtelevat 70-98% infektioista vähäiset flunssatyyppiset oireet seroprevalenssi TBEviruksen vasta-aineiden esiintymisessä 1-20% väestöstä endeemisillä alueilla (jopa 42%)

8 TBE - useimmiten kaksivaiheinen tauti Alkuvaihe 1-2 viikkoa puremasta: - kuume 2-7 vrk ( oc) - yleinen huonovointisuus - säryt Oireeton vaihe I ja II vaiheen välissä: (-20) vrk Toinen vaihe: - kehittyy ~30% :lle infektion saaneista - alkuvaihetta korkeampi kuume, 4-10 (-30) vrk - päänsärky, oksentelu, huimaus, silmien valonarkuus, niskajäykkyys joka voi olla lievä - meningiitti n. 50%:lla (lymfos) ennuste hyvä - kasvohermohalvaus mahdollinen - meningoenkefaliitti 40%:lla(aivokudoksen tulehdus: uneliaisuus, tajunnanhäiriöt, halvauksia, kouristelu) - myeloradikuliitti 10 %:lla (mono-,para- ja tetrapareeseja enemmän proxim ja yläraajapainott, rakkohäiriöitä)

9 TBE manifestation and age Germany, n= 1008 ( ) (M=meningitis, E=encephalitis, My=myelitis) M (%) E (%) My (%) 1-15 years:

10 Kuvantamis- ja neurofysiologiset tutkimukset TBE:ssa EEG: voidaan havaita enkefaliittilöydökset, jnkv myös prognostista arvoa TT (tietokonetomografia): aina normaali (käytetään muiden syiden poissulkuun) MRI aluksi epäspesifinen; 2 viikkoa myöhemmin patologisia löydöksiä >10%:lla: signaalivoimistumaa T2-painotteisissa leikkeissä thalamuksen ja basaaliganglioiden alueella ja aivorungossa MRI-löydöksillä ei selvää prognostista arvoa

11 TBE:n taudinkuva ja diagnostiikka Slide: Anu Jääskeläinen tyypillisesti kaksivaiheinen viremia IgM + IgG + Diagnostiikka: seerumin IgM-vasta-aineet (EIA) seerumin kokonaisvastaaineet (HI) viikkoja infektio I vaiheen tauti: lievä, flunssankaltainen oireeton välivaihe II vaiheen tauti: neurologisia oireita, korkea kuume (päänsärky enkefaliitti, meningiitti halvauksia)

12 TBE:n hoito, jälkioireisto Supportiivinen, oireenmukainen Vuodelepo 2 vko vaikeammissa, sairaalahoito keskim 15 vrk, ICU >10%:lla ja respir.hoito 5 %:lla NSAIDit, parasetamoli Kortikosteroideja vaikeissa tapauksissa jnkv käytetty (ei tutkimustietoa hyödystä) Tarkka valvonta tarpeen meningoenkefaliitissa: kooma tai hengityshalvaus aivoödeeman pohjalta voivat kehittyä tunnissa 2-10 %:lle kliinisen taudin sairastaneista jää pysyvä halvausoireisto jopa 40%:lle enkefalopaattinen oireisto ½--? vuodeksi - päänsärky, vähentynyt stressinsieto, keskittymis-, muisti-, ja tasapainovaikeudet, vapina, mielialamuutokset - lapset: psykomotorinen jälkeenjääneisyys, oppimisvaikeudet

13 TBE:n ja Lymen borrelioosin diagnostiikan, hoidon ja ehkäisyn erot TBE:n kaksivaiheisuus - ei aina helppo havaita Molempiin voi liittyä - meningiitti - kasvohermohalvaus - pitkittynyt jälkioireisto TBE-infektioon ei liity niveltulehduksia Molemmatkin taudit voivat olla yhtaikaisesti seerumista ja liquorista vasta-ainetutkimukset (TBE-va, Borr-va) TBE-virusinfektio -tehokas rokote -ei spesifistä hoitoa Borreliabakteeri-infektio - tehokas antibioottihoito - ei rokotetta markkinoilla

14 Milloin ja kenen pitäisi ottaa puutiaisaivotulehdusta (TBE) Kyllä - Ahvenanmaalla ja ulkosaaristossa asuvat - Ulkosaaristossa runsaasti veneilevät / luonnossa liikkuvat - Kesänviettopaikassa yleensä saanut joka kesä useita punkinpuremia - Asuu ja liikkuu luonnossa alueella, jossa useita tiedettyjä TBEtapauksia vastaan rokotus? Ei - Kesänviettotavat ennallaan. Koskaan ei punkinpuremaa. - Yksittäinen veneretki Ehkä - Parin viikon leirille Ahvenanmaalle - Perheessä yleensä useampi punkinpurema / kesä - Veneilijä - Oleskelee runsaasti punkkialueella ja itselläkin punkkeja ollut

15 TBE-riski Suomessa TBE esiintyy Suomessa ainakin toistaiseksi hyvin spottimaisesti Riskialueilla n 1% puutiaisista kantaa virusta TBE-infektion saamisen riski näillä riskialueilla on viikon aikana n. 1 / Todetut TBE-infektiot: vuosi 2011 oli ennätysvuosi!

16 90-luvun alussa rekisteröidyt endeemiset alueet Euroopassa ja Satelliittimallituksen ennustama TBE:n esiintymisalue Randolph SE (2000), Advances in Parasitology 47,

17 Borrelioosi -tietoisku 2012 EM slideja ja vähän muutakin Miten Lymen borrelioosi pitäisi diagnosoida ja miten ei?

18 Laboratory reports of borreliainfections in Finland (Public Health Institute -> THL) Total Åland Islands West South East

19 Borrelioosin insidenssi maantieteellisesti Ahvenanmaa n /100000

20 Erythema migrans (EM) eli vaeltava punoitus Yleensä 2-14-? vrk:n kuluttua tasavärisenä tai rengasmaisena leviävä punoitus pistokohdan ympärille usein puutiaisesta ei havaintoa (irronnut) Punoituksen halkaisija >5cm Kliininen dg riittää Photo: TUCH dept of dermatology

21

22 EM + levinnyt infektio EM + spiroketemia n. 10%:lla potilaista - usein ei edes oireita levinneestä infektiosta EM + yleisoireita jopa 25%:lla potilaista moniläiskäinen EM - ei kovin harvinainen

23 SV 41-v EM voi kestää pitkään -aiemmin terve paitsi migreenitaipumus -veneilee, mökki saaressa, punkinpuremia > 30 -vuodenvaihde : nilkassa punoittava raita, joka hiljalleen hävisi näkyvistä -kevätkesä 2010: polven alapuolella punoittava 2 cm raita, joka siirtyi polven yläpuolelle -kesä 2010: rusehtavanpunertava reuna noussut reiden alueella hiljalleen -käsissä kesän ajan puutumista ja joutunut öisin ravistelemaan, oik polvessa ja nilkassa pientä oireilua ei artriittilöydöstä -ihobiopsian PAD: Erythema migrans? Perivaskulaarista inflammaatiota. Borr-PCR - -liq: leuk 1, prot koholla 827, borr-va ja PCR - -s-borr-va IgM+, IgG+ -Th Amoxin 1gx2 14 vrk ja 500mgx3 1 kk

24 Erythema migrans (EM) yl. 1-2 vi kuluttua (joskus kuukausienkin kuluttua) puutiaisen pistosta pisto ei ole edellytys dg:lle (jopa yli 50%:lla ei havaintoa) homogeenisena leviävä punoitus yleisempi kuin rengasmainen, muista myös multippeli EM hoidetaan kliinisen kuvan perusteella, vastaainetutkimusta ei yleensä tarvita borr-va voi ottaa epäselvissä tapauksissa mutta muistettava, että voi olla negat jos kesto < 1kk ei tarvita serologiaseurantaa (va+ voi kestää >1v)

25 EM:n hoito kesto 14 (-21) vrk - amoksisilliini 750mg-1 g x 2-3 (lapset 50 mg/kg/vrk) - doksisykliini 100 mg x 2 - allergisille: - kefuroksiimi aksetiili 500mg x 2 - azitromysiini 500mgx1 (7-10 vrk) tai klaritromysiini 500mgx2 ei 1. polven kefalosporiinia Hoitoaika 3 vi jos selviä yleistyneitä oireita tai jos multippeli EM Korkea kuume: spiroketemia? meningiitti? I.v.-hoito??

26 Spirochetemia surprise! Frequently symptomless! Oksi et al. APMIS 2001 Sep; 109:581-8 South-Western Archipelago in Finland, pts with EM (n=82): 9 (11%) with dissemination (PCR or cultivation in blood specimen posit: B.garinii, B.afzelii) - only 2 pts had generalized symptoms

27 Lymen borrelioosi (LB) Erythema migrans (EM) - kliininen kuva usein helppo, mutta voi olla kuitenkin yllättävän monimuotoinen Levinnyt LB kuukausia myöhemmin - kliininen kuva usein vaikea tunnistaa ja vaatii lähes poikkeuksetta mittavan erotusdiagnostisen selvittelyn varmaan diagnoosiin pääsemiseksi Post-Lyme syndrooma - hoidon jälkeinen yleensä reaktiivinen oireisto - kliininen kuva joskus helppo, joskus hyvin vaikea tunnistaa - hoito yleensä oireenmukainen

28 Lymen borrelioosin (LB) muut yleisimmät oireistot meningiitti (vähäoireinen, pitkittynyt) radikuliitti (hermojuuritulehdus, paikkaa vaihtavanakin) Facialispareesi (tois- tai molemminpuoleinen) tai muu aivohermopareesi muu keskushermostooireisto (esim. MS-taudin kaltainen oireisto) Artriitti erityisesti oligoartriitti kardiitti erityisesti AVblokki erilaiset silmän tulehdukset

29 Meningoradikuliitti 55 v nainen, aiemmin terve opettaja Mökki Nauvossa ei punkinpuremia aviomies huomannut saunassa kämmenen kokoisen tulipunaisen läiskän pakarassa - lääkärissä epäiltiin hyttyspuremaksi, myöhemmin dg:a ei muutettu hydrokortisonia hoidoksi. Varmuudeksi sai Kefexin-kuurin, jonka käyttikin. Ihomuutos vaaleni muttei hävinnyt Juhannuksesta lähtien alaselkävaivaa ja iskiasmaisesti säteillen repivinä molempiin alaraajoihin Jnkv myös niska-hartiaseudun vaivaa Säryt herättivät yölläkin koko kesä meni särkyjen vuoksi pilalle ihotautilääkärille dg EM -> th Doximed 100mgx2 2 vi, jota jatkettiin vielä yleisoireiden vuoksi Borr-va IgM++, IgG inf.pkl: neurol st. norm., ei niskajäykkyyttä, kaikki säryt jo hävinneet, iho myös normalisoitunut Parantunut? liq: leuk 44 (100% lymfos), prot 355, IgG-indeksi poikkeava (13 oligoklon fraktiota), Liq borr va IgG++, S-borr-va IgM+, IgG+++, Borr-PCR neg Meningiitti jatkuu Th Rocephalin 2 gx1 21 vrk Vointi seurannassa erinomainen

30 Neuroborrelioosi Akuutti alku, n. 1-3 kk:n kuluessa Aivokalvontulehdus (meningiitti) -niskajäykkyys lievä tai olematon) Hermojuuritulehdus (radikuliitti) -raajaan tai vartalolle säteilevä toispuoleinen, joskus puolta vaihtava kipu Kasvohermo- tai muu aivohermohalvaus -tois- tai molemminpuoleinen -usein oireeton aivokalvontulehdus mukana Vähittäinen alku, 1 v kuluessa Aivokudoksen tulehdus (enkefalomyeliitti) - valkean aineen pesäkkeet, (erotusdg: MS), joskus aivoverisuonitulehdus Lyme enkefalopatia ( mild confusional state, muistihäiriöt, persoonallisuusmuutokset) Ääreishermoston häiriöt, (mononeuritis multiplex)

31 Meningoradikuliitti, kasvohalvaus ja artriitti samalla potilaalla perätysten 55-v aiemmin terve mies, ei säänn.lääk. 7/09 lopulta melko kovia alaselkäkipuja, joihin tk:sta Panacod, sittemmin kovia vatsakipuja (etenkin öisin), joiden vuoksi gastrokir os:lla useampaankin otteeseen. Syy kivuille ei löytynyt. Vatsan CT, virtsateiden uä ja kolonoskopia ei selittävää. Gastroskopiassa helico +. Vaikeuksia löytää kipulääkitystä invalidisoivien vatsakipujen vuoksi gastrokir.os:lla ollessa kehittyi oik.puoleinen perif. kasvohalvaus, myös jnkv oik.puolen heikkoutta alaraajoissa, oik DDK kömpelö. Pään TT ja myöh. MRI ei erit borr-va IgM++, IgG+++, flagellaa kohtaan IgM+++, IgG liq: ery 0, leuk 71 (97% lymf), prot 1010, borr-va IgM++, IgG+++, flag.ab IgM+++, IgG+++ (It-ab ei voitu määrittää), borr-pcr aloitettiin iv keftriaksoni 2 gx1 3 viikkoa myös jo 7/09 oireet LNB- radikuliittia! Oireettomaksi! SUCCESS STORY? 1/10 vas polven artriitti: SF leuk 420, borr-pcr neg. CRP, uraat, Rf, ACE normal. S-borr-va lievästi nouseva. Liqkontr: Borr-PCR -, leuk 5 Sai uuden abhoidon ( 4 vi keftriaksonia iv) 5/10 borr-va IgM+-, IgG+-, tuma- ja CCPva neg 9/10 jälleen vas polven artriitti: 50 ml aspir., Borr-PCR -. Reaktiivinen?

32 LB: Niveltulehdus %:lla paikkaa vaihtavaa lihas- ja nivelkipuoireilua artriitti %:lle

33 Borrelioosin diagnostiikka KLIININEN epidemiologia anamneesi oireet ja löydökset Muista! Pyydä serologiaa vain kliinisen epäilyn pohjalta Mikrobiologinen laboratoriodg serologia PCR (viljely)

34 PCR:n sensitiivisyys on melko huono UTULab vuonna 2008: 534 PCR näytettä suurin osa likvornäytteitä 15 positiivista Aguero-Rosenfeld, Clin Microb Reviews 2005

35 Borreliaserologia Suositus: kaksiportainen herkkä seulonta spesifinen varmistus testit vaihtelevat laboratorioittain Tavoitteena on yksiportainen testi! UTULabn arsenaali S-BorrAb EIA kokobakteeriantigeeni-seulonta EIA flagella-antigeenilla 2. vaiheen testinä S-BorAbJt lineimmunoassay spesifiteetin varmistustestinä

36 Borrelia Rosa Nature Reviews Microbiology 2005 Picture by Bergström et al

37 S-borAbJt: IgM ja IgG positiivinen

38 Pitääkö borreliava normaalisti olla 0 tai neg? Turunmaan saaristo: otanta väestörekisteristä -> kutsu verikokeeseen: 5 % posit Ahvenanmaa: ikäluokasta riippuen jopa yli 20-25% posit Vastaus otsikon kysymykseen: EI!! Osa ihmisistä siis borreliabakteeriin törmännyt, mutta ilmeisesti kyennyt sen oman elimistön turvin tai johonkin muuhun syyhyn saadun antibiootin turvin hävittämään Osalla veritesteissä ns. vääriä positiivisia eli vääriä hälytyksiä - Ei siis verikokeisiin oireettomana!! Suuri osa borrelioosin sairastuneista jää hoidon jälkeen jopa vuoden ajaksi (ja osa pidempäänkin) vastaainepositiiviseksi, vaikka infektio on jo täysin hoidettu. Yksittäisellä vasta-ainetestillä ei siis tavallisesti voi erottaa tuoretta borrelioosia vanhasta.

39 Borrelioosin dg: kliininen kokonaiskuva + mikrobiologinen diagnostiikka Varhaisvaihetta (ihon EM) lukuunottamatta veren vasta-aineet reilusti yli 90%:lla ja yli 3kk kestäneissä oireissa käytännössä aina positiiviset Posit va-testin tulos ei välttämättä tarkoita, että sillä olisi jokin yhteys potilaan oireistoon (vrt väestötutkimukset!!) Sairaalatutkimuksissa PCR-testi (borrelian DNA:n hakeminen) apuna: vain harvoin positiivinen (kork. 10%) Dg: palapeli - jonka kokoaminen, yhteenveto ja päätelmät kuuluvat lääkärille (kuten muissakin taudeissa). Toki potilas voi ehdottaa ja esittää mielipiteensä, jota myös kannattaa kuunnella!

40 Borrelioosin hoito II - disseminoitunut tauti Iv-hoito yleensä Keftriaksoni 2gx1 iv - 2 vi vähintään - 3 vi, jos ei oraalista jatkohoitoa - 4 vi, jos ei vastetta jo aiemmin annetulle hoidolle (seurantaaika!) Oraalinen hoito 1-3 kk tapauskohtaisesti -amoksisilliini 500mg x3 tai 1g x2 -doksisykliini 100(-150mg) x2 -kefuroksiimiaksetiili (ei 1.polven kefalosporiinia) 500mg x2 -atsitromysiini esim. 4-5 kuuria á 6 tabl (250 mg) -klaritromysiini 500mgx1

41 Muita puutiaisenpistosta tarttuvia infektioita on todettu Suomessa äärimmäisen vähän Anaplasma (ent. Ehrlichia) - kannat aiheuttanevat oireettomia tai vähäoireisia infektioita Babesioosi: 1 kpl todettu Euroopassa puutiaisista on löydetty melko laajalti Rickettsia helveticaa -> epäspesifinen kuumetauti Ruotsissa on kuvattu löytyneen kuumeilevasta potilaasta uusi ehrlichialaji ( Candidatus Neoehrlichia mikurensis ), joka voi aiheuttaa myös tromboembolisia komplikaatioita. Amerikassa: tularemia eli jänisrutto, mutta Euroopassa puutiaisten ei tiedetä sitä levittävän Amerikassa vuosia sitten joistakin potilaista puutiaispiston välityksellä tullutta mykoplasmaa (Mycoplasma fermentans), mutta uusia julkaisuja aiheesta ei PubMed-haulla löydy

42 Kiitos!

43 LB: Rokotetta ei käytössä vielä. Profylaktinen antibiootti punkinpureman jälkeen? USA: plasebokontrolloitu tutkimus (482 potilasta) - doksisykliini 200 mg kerta-annos punkinpureman jälkeen (3 vrk kuluessa) esti EM:n kehittymisen 87% teholla verrattavuus Eurooppaan? (borrelian alalajierot) tulosten toistettavuus, seuranta-ajan riittävyys (=pitäisikö seurata muutakin kuin EM)?? Estääkö vain EM:n??