Toisintokuume. Jarmo Oksi prof, infektiotautien ylilääkäri, TY, Tyks

Transkriptio

1 Toisintokuume Jarmo Oksi prof, infektiotautien ylilääkäri, TY, Tyks

2 Turvapaikanhakijan korkea kuume ja vatsakivut Jarmo Oksi Tyks Kiitos osasta kuvista/slideista Juha Grönroos ja Inka Harju / Tyks mikrobiologia

3

4 20-30 v mies Somaliasta poliisi tuo pakolaismiehen päivystykseen vatsakivun vuoksi Ei yhteistä kieltä, ei puhu englantia. Puhelintulkin välityksellä kertoo vatsakipua olleen 2 viikkoa Nyt 5 pv lähes syömättä, oksentelevainen Ulosteet norm. Ilmenee, että pot on 25-v Suomeen muutamaa päivää aiemmin reittinä Somalia, Jemen, Egypti, Kreikka, Italia ja sen jälkeen Euroopan läpi Suomeen. Viime aikojen oleskelumaita ei halunnut tulkin välityksellä kuitenkaan jostain syystä kertoa

5 Status, lab, rtg Kivun lokalisaatio oik alavatsa ja keskiylävatsa RR 117/72, syke /min,säänn, Saturaatio 99 %. Korvalämpö 40.2 oc, Gluk 8.2 Ringer-nestetytys, Perfalgan 1 g, Oxanest Cor et pulm ausk norm. Neur st norm. Vatsan palp oik alavatsan ja keskiylävatsan ark, munuaisseudussa koputusarkuutta, nikamat aristamattomat, kivekset jnkv aristavat, a.fem symm. EKG sr 110/min, epätäyd RBBB Thx-rtg, Vatsan TT norm CRP 294, Hb 115, leuk 12.5, tromb 58, K 3.2, Na 130, krea 102. Maksa-arvoista ALAT 25, GT 136, AFOS 93, bil 35, amyl 36. INR spontaanisti 1.4. TnT matala alle 5. Virtsan stixit: ery +++, alb ++, nitriitit +, leuk +. U-bakt-vi negat. Verivilj x2 negat

6 Os:lle ( ) Seur pv (4.9.) tromb laski ad 39, LD norm, etanoligel +, FIDD 5,7 mg/l (viite <0,5 mg/l), CRP ad 426 ja bil ad 50, Leuk ad 18,1 diff: 2% sauvatumaisia ja 77% liuskatumaisia neutrofiileja, 11% lymfosyytteja, 10% monosyytteja ja 1 % eosinofiileja Zinacef 1.5 g x 3 iv Perfalgan 1 g x 1-3, Oxanest, hypofosfatemiaan fosfaattia poretabl, Ringer /Normo ml/vrk. RR-taso alkuun laskeva -> noradrenaliiniinfuusio Malarianäytteet (E-plas-O) x3: Malariaplasmodeja ei löytynyt eli paksupisara ja sivelyvalmisteet negat sen suhteen, mutta sivelyvalmisteesta ilmoitetaan per puh että löytyy alkueläimiä punasolujen ulkopuolella Ab-hoito vaihdetaan inf.kons. jälkeen keftriaksoniin 2gx1 iv + doksisykliini 100mgx3 (toisintokuume-epäilyn vuoksi)

7 Toisintokuume (Relapsing fever) Inf.lääkäri keskusteli mikrobiologin kanssa: sivelyvalmisteen löydös sopii toisintokuumetta aiheuttavaksi borreliaspirokeetaksi Os:lla päänsärkyä, pahoinvointia sekä tulkin välityksellä kertonut kaksoiskuvista ja joka paikan säryistä 4.9. pään MRI norm 4.9. Saa 8 luov trombosyytit Liq norm, borr-nho ja borr-va negat 4.9. S-borr-va neg 5.9. S-borr va IgM++, IgG++ (C6-ind norm) 7.9. TRPA-Ab ja HIV-AgAb neg 9.9. CRP 32, Pi, INR, bil korjaantuneet Doksisykliini 100mgx2 viikoksi kotiin

8

9 Toisintokuume: TBRF ja LBRF Borrelia-suvun spirokeettojen aiheuttama 2 tautimuotoa: -puutiaisvälitteinen (Tick-borne Relapsing Fever, TBRF) -vaatetäivälitteinen (Louse-borne Relapsing Fever, LBRF) Itämisaika on n 1 viikko Spirokeetat vaihtavat solun pinta-antigeeneja vaiheittain heikentäen siten vastaainemuodostuksen tehoa Kuumejaksot aluksi korkea kuumepiikki ja takykardia (1.vaihe yl vakavin, kesto 3-5 vrk) -> lopussa kriisi: kuumeen nopea lasku, hikoilu, RR-lasku. Myöhemmät kuumejaksot noin viikon kuumeettoman vaiheen jälkeen. Muita oireita voivat olla päänsärky, lihas- ja nivelkivut, vilunväristykset, vatsakipu ja oksentelu, kuiva yskä, niskajäykkyys, halvaukset, epileptiset kohtaukset Myös petekkioita sekä hepatoja splenomegaliaa voi esiintyä

10 Toisintokuumetta (Relapsing fever) turvapaikanhakijoilla Alankomaat 7/15: 2toisintokuumetapausta (Eritrea) Tapauksia raportoitu yhteensä >30, todellinen määrä on huomattavastikin suurempi. Yksi kuvatuista potilaista on kuollut. Taudinkuva: ajoitt kuumeilu (2-9 vrk, sitten välillä oireeton esim viikon, kunnes taas uusi episodi x useita), kova päänsärky, lihas- ja nivelkivut, niskajäykkyys, pahoinvointi. Mahd ihottuma, perna /maksa voi olla suurentunut, keltaisuutta, nestemenetystä, kudosinvaasio (myös CSF), halvauksia ym, hemorrhagiat. Maailmanlaajuisesti, eniten Koillis-Afrikassa (Eritrea, Etiopia, Sudan ja Somalia). Ehkäisy: yl hygienian ja tietoisuuden lisääminen turvapaikanhakijoiden keskuudessa työskenteleville ja täiden hävittäminen Antibioottihoito voi laukaista Jarisch-Herxheimer - reaktion: kuume, ihottuman paheneminen, huonovointisuus, vilunväreet, hikoilu, hypotensio. (nestetasapainon seuranta!) Tick-borne relapsing fever (TBRF) vektorina pehmeäkuoriset puutiaiset, joita esiintyy yleisesti Afrikassa Louse-borne relapsing fever (LBRF) pakolaisten keskuudessa! Tartunta täiden (body louse) murskaamisen yhteydessä jopa terveen ihon läpi!

11 Toisintokuume (relapsing fever) LBRF (louse-borne) Vaatetäi (body louse, samannäköinen kuin päätäi) TBRF (tick-borne) Pehmeäkuorinen puutiainen (Ornithodoros lajit)

12 Puutiaisvälitteinen toisintokuume TBRF Kaavio: CDC Aiheuttajia useat Borrelia-lajit (B. duttonii, B. hermsii, B. parkerii ja B. turicatae) Tartunta jyrsijöiden koloissa elävien Ornithodoros-suvun pehmeäkuorisista puutiaisista Pohjois-Amerikan länsiosissa, Keski- ja Etelä-Amerikassa, Välimeren alueella, Keski- Aasiassa ja suuressa osassa Afrikkaa Ornithodoros hermsii ennen ja jälkeen veriaterian Kuva: Gary Hettrick, NML, NIAID

13 Vaatetäivälitteinen toisintokuume LBRF Aih: Borrelia recurrentis Leviää vaatetäiden välityksellä, päätäin ei ole todettu levittäneen Endeemisenä Afrikan sarvessa (Sudan, Etiopia, Eritrea, Somalia) Epidemioita sotien yhteydessä ja pakolaisleireillä Kuumevaiheet (1-5 kpl) pidempiä ja kuumeettomat vaiheet epäsäännöllisempiä kuin TBRF:ssa Kuolleisuus ilman hoitoa n %, hoidettuna n.1-5 %. TBRFn mortaliteetti hoitamattomana n. 2-5%. Huonoja prognostisia faktoreita: keltaisuus, EKG:ssa QT-ajan pidentyminen Dg: Veren sivelyvalmisteessa (malarianäyte!) näkyvät spirokeetat (Lymen borrelioosissa, syfiliksessä tai leptospiroosissa ei näy spirokeettoja sivelyvalmisteessa )

14 Täit Ihmisessä loisii kolme täilajia: päätäi, satiainen ja vaatetäi Kullakin eläinlajilla on omat täilajinsa, täit eivät siirry lajien välillä Imevät ravinnokseen verta Toisintokuumeborreliat eivät siirry kuitenkaan täin pureman aikana ihmiseen. Kun täi murskataan ja ulostetta ym sisältöä joutuu iholle, pääsevät borreliat siirtymään (ehkä kutinan aiheuttaman raapimisen seurauksena) lähes intaktin ihon läpi verenkiertoon. Vaatetäi Käytännössä hävinnyt Suomesta, mutta esiintyy maailmassa huonojen hygieniaolojen vallitessa Erit rintamaoloissa, vanki- ja pakolaisleireillä Elää vaatteiden saumoissa, joskus vuodevaatteissa Saastuneet vaatteet ja vuodevaatteet tulee hävittää, mutta jos se ei ole mahdollista, vaatteet voi pestä pesukoneessa yli 60 C:ssa Levittää toisintokuumeen lisäksi pilkkukuumetta (Rickettsia prowazekii) ja juoksuhautakuumetta (Bartonella quintana)

15 Vaatetäivälitteinen toisintokuume Euroopassa Venäjän sisällissota : n 13 milj toisintokuumeeseen sairastunutta (5 milj menehtyi siihen) 2. maailmansodan aikana Pohjois-Afrikassa 1 milj sairastunutta Syksy 2015: toisintokuumetta raportoitu Somaliasta ja Eritreasta saapuneilla turvapaikanhakijalla Hollannissa, Sveitsissä ja Italiassa (Ciervo et al. Emerg Infect Dis Jan)

16 Mikrobiologinen ja muu lab.diagnostiikka Kuumevaiheessa otetussa veren sivelyvalmisteessa voidaan Giemsa-värjäyksessä nähdä korkkiruuvimaisia spirokeettoja Spirokeetta-määrä veressä ensimmäisessä vaiheessa on > 1000 /ml ja vähenee toistuvien kuumepiikkien myötä S- ja (Li-) BorrAb varten akuuttivaiheen ja toipumisvaiheen näytteet -> 4x nousu 3 vi:ssa Ristireagoi Borrelia burgdorferin kanssa Antibioottihoito voi hillitä vastaaineiden muodostumista Lajitunnistus PCR:llä Tyypillisiä lab.löydöksiä: kohonnut CRP ja La, leuk norm tai lievästi kohonnut (varhaismuotoja), lievä tai kohtalainen trombosytopenia, lievästi kohonnut bilirubiini

17 Toisintokuumeen hoito Puutiaisvälitteisen toisintokuume: tetrasykliini tai erytromysiini 500 mg x4 x10 Hermosto-oireissa suos iv keftriaksonia (2 gx vrk) Vaatetäivälitteinen toisintokuum paranee lyhyemmälläkin hoidolla Antibioottihoidon aloitus voi laukaista Jarisch- Herxheimerin reaktion, johon liittyy kuumeen nousu, vilunväristykset ja RR-lasku

18 Yhteenveto: Toisintokuumetta (Relapsing fever) turvapaikanhakijoilla Epideeminen toisintokuume : tiettyjen borrelioiden aiheuttama sairaus, joka leviää täiden välityksellä Taudinkuva: ajoitt kuumeilu (2-9 vrk, välillä oireeton esim viikon, kunnes uusi episodi x useita), kova päänsärky, lihas- ja nivelkivut, niskajäykkyys, pahoinvointi, vatsakivut. Mahd ihottuma, perna /maksa voi olla suurentunut, keltaisuutta, nestemenetystä, kudosinvaasio (myös CSF), halvauksia ym, hemorrhagiat. Maailmanlaajuisesti, eniten Koillis-Afrikassa (Eritrea, Etiopia, Sudan ja Somalia). Ehkäisy: yl hygienian ja tietoisuuden lisääminen turvapaikanhakijoiden keskuudessa työskenteleville ja täiden hävittäminen Ab-hoito voi laukaista Jarisch-Herxheimer - reaktion: kuume, ihottuman paheneminen, huonovointisuus, vilunväreet, hikoilu, hypotensio. (nestetasapainon seuranta!) Tick-borne relapsing fever (TBRF) vektorina pehmeäkuoriset puutiaiset, joita esiintyy yleisesti Afrikassa Louse-borne relapsing fever (LBRF) pakolaisten keskuudessa! Tartunta täiden (body louse) murskaamisen yhteydessä jopa terveen ihon läpi! LBRF vakavampi kuin TBRF (eri borrelialajit) LBRF:ssa mortaliteetti jopa >40% hoidotta (hoidettuna 1%). Huonoja prognostisia faktoreita: keltaisuus, EKG:ssa QT-ajan pidentyminen. Dg: Veren sivelyvalmisteessa (malarianäyte!) näkyvät spirokeetat (Lymen borrelioosissa, syfiliksessa tai leptospiroosissa ei näy spirokeettoja sivelyvalmisteessa )

19 Take home messages Kliinikko: Muista toisintokuume äskettäin Suomeen saapuneen korkeasti kuumeilevan pakolaisen infektiotaudin erotusdiagnostiikassa! Laboratoriossa: Malariaepäilyn vuoksi otettujen näytteiden tarkka havainnointi. Vastaa (soita) laajemmin kuin mitä kysytään. Borreliaspirokeettojen tunnistaminen paksupisaravalmisteesta on kohtuullisen helppoa, mutta vaatii ainakin tietämystä tällaisesta mahdollisuudesta.

20 Take home message: Don t crush your lice