Vehnäterrieri Kallen turkista löytyi punkki. Lehtikuva / Marja Airio

Transkriptio

1 Vehnäterrieri Kallen turkista löytyi punkki. Lehtikuva / Marja Airio 1260

2 KATSAUS Jukka Hytönen Tiesitkö tämän puutiaisten levittämistä taudeista? Punkkeihin kuuluvien puutiaisten määrä Suomen luonnossa lisääntyy, ja siksi myös puutiaisvälitteisten infektioiden riski on suurentunut. Lymen borrelioosi ja puutiaisaivotulehdus ovat laajalti tunnettuja puutiaisvälitteisiä infektioita, joiden ilmaantuvuus onkin viime vuosina lisääntynyt. Lisäksi viime aikoina on havaittu uusia infektioita, joiden aiheuttajaksi on paljastunut esimerkiksi aiemmin taudinaiheuttamiskyvyttömänä pidetty bakteeri tai mikrobi, jonka merkitystä kyseisessä väestössä ei ole aiemmin tunnistettu. Tällaisia mahdollisia puutiaisvälitteisiä taudinaiheuttajia ovat esimerkiksi Borrelia miyamotoi- ja Anaplasma phagocytophilum bakteerit sekä babesiat. Näiden mikrobien aiheuttamat infektiot ovat Suomessa todennäköisesti harvinaisia, mutta havaitun tai mahdollisen puutiaisen pureman jälkeen kuumeilevan potilaan erotusdiagnostiikassa on syytä huomioida nämäkin infektiot. K esä ja kärpäset sekä kaikki muut niveljalkaiset! Suomessa kesän lämpimät ja sopivan kosteat kuukaudet ovat niveljalkaisten juhla-aikaa, jonka kuluessa niiden tulee lisääntyä ja pitää sukuaan yllä. Epäonninen lomanviettäjä saattaa joutua tämän lisääntymisilottelun uhriksi. Ihmisen niveljalkaiset ulkoloiset (ektoparasiitit) uhkaavat ihmisen terveyttä joko suoraan tai epäsuorasti levittämällä infektioita. Ne elelevät ihmisen iholla tai ihon apuelimissä kuten karvoituksessa tai talirauhasissa, ne voivat tunkeutua ihmiseen ihoon tai kehon aukkoihin ja lisääntyä näissä paikoissa sekä ruokailla iholla imien verta tai kudosnestettä. Osa ulkoloisista on erilaistunut elämään vain ihmisen iholla, kun taas toisille ihminen on satunnaisisäntä, mikä tarkoittaa loisen ja sen levittämien patogeenien näkökulmasta elinkierron päättymistä (niin sanottu dead-end host). Etenkin verta imevät niveljalkaiset kuten hyttyset ja puutiaiset ovat merkittäviä infektioiden vektoreita. Lääketieteellisesti merkittävimmät niveljalkaiset ja esimerkkejä niiden aiheuttamista terveyshaitoista on esitelty TAULUKOSSA 1. Osa näistä on kuusijalkaisia hyönteisiä, osa taas kahdeksanjalkaisia hämähäkkieläimiä. Eräitä hämähäkkieläimiin kuuluvien verta imevien puutiaisten Suomessa ja maailmalla levittämiä infektioita esitetään TAULUKOSSA 2. Yli kahdensadan punkkilajin on todettu ottavan veriaterian myös ihmisestä, mutta näistä vain reilun 30:n tiedetään ruokailevan ihmisessä säännöllisesti ja siten olevan mahdollisia taudinaiheuttajien levittäjiä (1). Suomessa tavataan sekä Ixodes ricinus- puutiaista että I. persulcatus puutiaista, jälkimmäistä kutsutaan usein taigapuutiaiseksi tai siperianpuutiaiseksi. Punkkien ja puutiaisten suomenkielinen nimistö on vielä vakiintumatonta. Selvyyden vuoksi lienee toistaiseksi viisasta käyttää niiden tieteellisiä nimiä. I. persulcatus puutiaisen levinneisyyttä Suomessa on selvitetty Turun yliopiston biologian laitoksen tutkimuksissa, ja kartta sen esiintyvyydestä löytyy internetistä ( Puutiaisten elinkaari esitetään KUVASSA 1 (2). Käsittelen perusteellisemmin kahta Suomessa toistaiseksi huonosti kuvattua puutiaisvälitteistä bakteeri-infektiota ja vanhaa tuttua puutiaisaivotulehdusta, jonka tapausmäärät 1261 Duodecim 2016;132:1261 9

3 KESÄNUMERO TAULUKKO 1. Eräitä niveljalkaisia ja esimerkkejä niiden aiheuttamista terveyshaitoista. Lääketieteellisesti tärkeät niveljalkaiset (pääjakso Arthropoda) Luokka hyönteiset (Insecta) Lahko Esimerkkejä Hyttyset (Culicinae) Malaria, dengue, Länsi-Niilin aivotulehdus, pogostantauti, jänisrutto, zikatauti Kärpäset (Diptera) Myiaasi Luteet (Hemiptera) Puremareaktiot (sänkylude), amerikkalainen trypanosomiaasi (Chagasin tauti) Muurahaiset, mehiläiset, ampiaiset (Hymenoptera) Puremareaktiot Täit (Phthiraptera) Päätäi, vaatetäi (epideeminen toisintokuume, ampumahautakuume), satiainen Kirput (Siphonaptera) Ihmiskirppu, rottakirppu (rutto), tungiaasi Luokka hämähäkkieläimet (Arachnida) Alaluokka/lahko Hämähäkit (Araneae) Myrkytys Skorpionit (Scorpiones) Myrkytys Punkit (Acari) Esimerkkejä Yläheimo puutiaiset (Ixodoidea) Heimo Suku/lajimäärä Ixodidae Ixodes/245 Lymen borrelioosi, puutiaisaivotulehdus (kovakuoriset puutiaiset, Amblyomma/131 Pilkkukuume, monosyyttinen ehrlichioosi engl. hard tick) Haemaphysalis/164 Puutiaisaivotulehdus Hyalomma/24 Krimin Kongon verenvuotokuume Dermacentor/34 Pilkkukuume Rhipicephalus/5 Pilkkukuume Argasidae (pehmeät puutiaiset, engl. soft tick) Ornithodoros/35 Toisintokuume näyttävät lisääntyvän. Näiden lisäksi on syytä muistaa muun muassa babesioosi, josta on kuvattu yksi suomalaistapauskin, sekä riketsioosit, erityisesti matkailijoilla esiintyvät Kalliovuorten, Välimeren ja Afrikan pilkkukuumeet sekä Orientia (Rickettsia) tsutsugamushin aiheuttama pensaspilkkukuume (3). Toisintokuumettakin on todettu Suomessa maahanmuuttajilla, tosin ei taudin puutiaisvälitteistä vaan täivälitteistä muotoa. Lymen borrelioosin jätän tarkemman käsittelyn ulkopuolelle. Borrelia miyamotoi infektio Borrelia miyamotoi bakteeri on toisintokuumeborrelioiden ryhmään kuuluva spirokeetta, joka kuitenkin muista tämän ryhmän borreliabakteereista poiketen on Ixodes-puutiaisten levittämä (4). Sen tärkeimmät puutiaisvektorit ovat ja I. persulcatus Euroopassa ja Aasiassa sekä I. scapularis ja I. pacificus Pohjois-Amerikassa. Suomessa B. miyamotoi positiivisia puutiaisia on havaittu lähinnä Turunmaan saariston alueella ja Ahvenanmaalla (5). B. miyamotoi bakteeri on todettu kaikissa kolmessa Ixodes-puutiaisen kehitysvaiheessa (toukka, nymfi, aikuinen), mikä viittaa siihen, että bakteeri siirtyy transovariaalisesti munien kautta aikuisesta naaraasta seuraavaan sukupolveen toisin kuin Lymen borrelioosia aiheuttavat bakteerit (6). Siksi on myös mahdollista, että toukkavaiheen puutiaiset voivat siirtää B. miyamotoi bakteerin ihmiseen, mutta tästä ei vielä ole riittävää näyttöä. Analysoiduista puutiaisista B. miyamotoi kantajia on kuitenkin keskimäärin vain muutama prosentti, kun J. Hytönen 1262

4 TAULUKKO 2. Eräiden verta imevien puutiaisten levittämiä infektioita Suomessa ja maailmalla. Infektio Aiheuttaja Vektori Levinneisyys Taudinkuva Hoito Lymen borrelioosi Toisintokuume Borrelia miyamotoi infektio Granulosyyttinen anaplasmoosi Monosyyttinen ehrlichioosi Kalliovuorten pilkkukuume Välimeren pilkkukuume Tularemia Puutiaisaivotulehdus Powassanin aivotulehdus Borrelia burgdorferi sensu lato Relapsing fever Borrelia spp. Ixodes pacificus I. persulcatus I. scapularis Ornithodoros spp. B. miyamotoi I. persulcatus I. scapularis Anaplasma phagocytophilum Ehrlichia chaffeensis Rickettsia rickettsii Rickettsia conorii Francisella tularensis TBE-virus Powassanin virus I. pacificus I. scapularis Amblyomma americanum A. americanum A. aureolatum A. cajennense Dermacentor andersoni D. variabilis Rhipicephalus sanguineus Rhipicephalus sanguineus R. turanicus Monet eri lajit I. persulcatus Haemaphysalis concinna Ha. punctata Ixodes-lajit Aasia, Eurooppa, Afrikka, Aasia, Eurooppa, Aasia, Eurooppa, Eurooppa, Pohjois-, Väli- ja Etelä-Amerikka Afrikka, Aasia, Eurooppa Aasia, Eurooppa (ei Suomessa), Erythema migrans, neuroborrelioosi, niveltulehdus, sydänlihastulehdus, akrodermatiitti, lymfosytooma Toistuva kuumeilu, sekavuus, valon arkuus, vatsakipu, ihottuma, keltaisuus, trombosytopenia, anemia Kuumeilu, leukosytopenia, trombosytopenia, maksa entsyymien lisääntyminen Kuumeilu, leukosytopenia, trombosytopenia, maksa entsyymipitoisuuden suureneminen Kuumeilu, ihottuma, meningoenkefaliitti, leukosytopenia, trombo sytopenia, hyponatremia, maksa entsyymipitoisuuden suureneminen Kuumeilu, päänsärky, lihassäryt, vatsa oireet, ihottuma, trombosytopenia, maksa entsyymipitoisuuden suureneminen Kuumeilu, päänsärky, lihassäryt, vatsa oireet, ihottuma, kuolionäppy Kuumeilu, päänsärky vilunväristykset, huonovointisuus, ihon haavauma, imu solmuketurvotus Amoksisilliini, doksisykliini, keftriaksoni, keftriaksoni Siprofloksasiini, doksisykliini, aminoglykosidit Aasia, Eurooppa Kuumeilu, meningoenkefaliitti Oireenmukainen, Siperia Kuumeilu, meningoenkefaliitti Oireenmukainen Krimin Kongon verenvuotokuume Nairovirus A. variegatum Ha. punctata Hyalomma anatolicum Hy. marginatum Hy. truncatum Rhipicephalus bursa Afrikka, Aasia, Itä-Eurooppa Kuume, TULE-kivut, päänsärky, ihottuma, vatsakipu, verenvuodot Oireenmukainen, mahdollisesti ribaviriini Babesioosi Babesia divergens B. microti I. scapularis Eurooppa, Kuume, vilunväristykset, huonovointisuus, hemo lyyttinen anemia Atovakoni, atsitromysiini, klindamysiini, kiniini 1263 Tiesitkö tämän puutiaisten levittämistä taudeista?

5 KESÄNUMERO esimerkiksi Suomessa joka viides puutiainen kantaa Lymen borrelioosia aiheuttavia B. burgdorferi sensu lato (s. l.) ryhmän bakteereita. B. miyamotoi bakteerin aiheuttama todellinen ihmisen tautitaakka on epäselvä. Pitkään tätä bakteeria pidettiin itse asiassa apatogeenisena, kunnes vuonna 2011 Venäjältä raportoitiin 46 potilaan ryvästymä (7). Sen jälkeen infektiotapauksia on kuvattu Hollannissa, Japanissa ja Yhdysvalloissa sekä immuunipuutteisilla potilailla että niillä, joiden immuunipuolustus toimii. Tapausten määrä on kuitenkin pieni. Sen sijaan erityyppisissä näyteaineistoissa tehdyt seroprevalenssitutkimukset osoittavat, että ihmiset sairastavat B. miyamotoi infektion joko oireisena tai oireettomana. Esimerkiksi hollantilaisten metsurien vasta-ainepositiivisuus oli noin 10 % (8). Venäjältä raportoidut immuunipuolustukseltaan terveiden potilaiden tautitapaukset olivat pitkälti influenssan kaltaisia kuumetauteja, jotka alkoivat keskimäärin kaksi viikkoa I. persulcatus puutiaisen pureman jälkeen. Suurim malla osalla oireina olivat korkea kuume (98 %:lla), huonovointisuus (98 %:lla), päänsärky (89 %:lla), lihaskivut (59 %:lla) ja osalla myös pahoinvointi (35 %:lla). Vain viidellä potilaalla 46:sta todettiin toisintokuume, toisin sanoen kuumeetonta vaihetta seuraava uusi kuumejakso. Yhtenä selityksenä uusiutuvan kuumeilun vähäisyyteen saattoi olla potilaille aloitettu mikrobilääkehoito. Neljällä potilaalla todettiin erythema migrans ihottuma, mutta heillä kyseessä saattoi olla samanaikainen Lymen borrelioosi tartunta. Laboratorioanalyyseissä todettiin leukosytopeniaa, trombosytopeniaa ja maksaentsyymipitoisuuksien suurenemista. Taudinaiheuttaja varmistettiin verinäytteestä tehdyllä B. miyamotoi bakteerin geenimonistustestillä. B. miyamotoi meningoenkefaliitti on kuvattu kahdella immuunipuutteisella potilaalla, joiden perussairautena oli lymfooma ja jotka olivat saaneet immunosuppressiivista lääkitystä. Toinen tapaus on Hollannista ja toinen Yhdysvalloista (9,10). Suomessa tavattuja potilaita ei ole toistaiseksi raportoitu, joten kotoperäisen B. miyamotoi infektion kliininen kuva on vielä epäselvä. Toistaiseksi voitaneen lähteä siitä, että sellaisella potilaalla, joka asuu Suomen puutiaisalueilla ja joka kuumeilee havaitun tai mahdollisen puutiaisenpureman jälkeen, B. miyamotoi infektio on yksi erotusdiagnostinen vaihtoehto. B. miyamotoi bakteerin viljely potilasnäytteestä on vaikeaa, samoin kuin Lymen borrelioosin aiheuttajabakteerienkin. Sen sijaan bakteerin osoittaminen verestä geenimonistuksella näyttäisi toimivan. Infektion myöhemmässä vaiheessa tauti voidaan osoittaa serologian keinoin esimerkiksi käyttämällä antigeenina bakteerin glpq-proteiinia. Testi erottelee B. miyamotoi infektion Lymen borrelioosista mutta ei välttämättä esimerkiksi B. recurrentis bakteerin aiheuttamasta toisintokuumeesta. Tämä ei kuitenkaan Suomen olosuhteissa ole ongelma kuin korkeintaan maahanmuuttajaväestössä, jossa saattaa esiintyä tavanomaista toisintokuumetta. Toisaalta on mahdollista, että B. miyamotoi infektiopotilaan seerumi reagoi Lymen borrelioosin osoittamisessa käytettävässä serologisessa testissä, etenkin jos antigeenina käytetään kokobakteerilysaattia (whole cell lysate). B. miyamotoi infektion laboratoriodiagnostiikka saataneen Suomessa käyttöön tämän vuoden aikana. Tietämys B. miyamotoi infektiosta on vielä vähäistä, joten vahvaan näyttöön perustuvia hoitosuosituksia ei voida antaa. Näyttäisi kuitenkin ilmeiseltä, että Lymen borrelioosin hoidossa käytettävät mikrobilääkkeet tepsivät tähänkin infektioon. ja amoksisilliini Lymen borrelioosin hoitoannoksilla ovat todennäköisesti toimivia hoitoja suun kautta ja keftriaksoni laskimoon annettaessa. Herxheimerin reaktioon tulee varautua, kun hoitoa aloitetaan. Hoitamattoman tai hoidetun infektion pitkäaikaisseurauksista ei ole vielä tietoa. Infektion ehkäisyyn pätevät saman suositukset kuin Lymen borrelioosinkin. Ihmisen granulosyyttinen anaplasmoosi Anaplasma phagocytophilum on gramnegatiivinen puutiaisvälitteinen kokki, joka on tunnettu Suomessa nautojen laidunkuumeen aiheuttajana jo 1960-luvulta lähtien (11). A. phagocytophilum on solunsisäinen patogeeni, joka J. Hytönen 1264

6 Toukat kehittyvät nymfeiksi Nymfit ruokailevat toisessa isännässä Toukat ruokailevat ensimmäisessä isännässä Munista kuoriutuu toukkia Nymfit kehittyvät aikuisiksi Veriaterian saanut aikuinen naaras pudottautuu maahan munimaan Aikuiset ruokailevat kolmannessa isännässä Ihminen ja seuraeläimet ovat puutiaisten sattumanvaraisia isäntiä KUVA 1. Puutiaisten elinkaaressa voidaan erottaa seuraavat vaiheet: muna, kuusijalkainen toukka sekä kahdeksanjalkainen nymfi ja aikuinen (2). Veriaterian saaminen on tärkeää punkin kehittymiselle vaiheesta toiseen sekä munimiselle ja lisääntymiselle. Puutiaisten isäntäeläimiä ovat muun muassa linnut sekä hiiret, myyrät ja isommatkin nisäkkäät kuten peurat. Veriateria on keskeinen tapahtuma, jossa patogeeniset mikrobit siirtyvät isäntäeläimestä puutiaiseen ja toisaalta kolonisoituneesta puutiaisesta uuteen isäntään. Monet patogeenit siirtyvät puutiaisen kehitysvaiheesta seuraavaan (transstadiaalinen siirtyminen), mutta esimerkiksi Lymen borrelioosin aiheuttajabakteerin ei ole todettu siirtyvän munien kautta uuteen sukupolveen (transovariaalinen siirtyminen). Ihminen on puutiaisen ja patogeenien näkökulmasta umpikuja, koska niiden elinkaari todennäköisesti päättyy ihmiseen. infektoi nimensä mukaisesti syöjäsoluja (fagosyyttejä), ennen kaikkea neutrofiilejä. Bakteerilla on siis kyky väistää ja vaimentaa neutrofiilien toimintaa, mikä saattaa altistaa infektoituneen isännän muille infektioille (12). Ensimmäiset tämän mikrobin aiheuttamat ihmisen tautitapaukset (human granulocytic anaplasmosis, HGA; aiemmin human granulocytic ehrlichiosis) Euroopassa kuvattiin vuonna 1997 Sloveniassa, minkä jälkeen tapauksia on ollut muun muassa Ruotsissa, Norjassa ja Hollannissa (13). Pohjois-Amerikassa HGA on huomattavasti yleisempi kuin Euroopassa. Sikäläiset tapausmäärät ovat lisääntyneet 12-kertaisiksi vuosien 2001 ja 2011 välillä (14). Puu tiaisten A. phagocytophilum kantajuus Suomen lähialueilla vaihtelee alle 1 %:sta noin 20 %:iin (15). HGA:n esiintyvyyttä Suomessa ei tunneta. On kuitenkin ilmeistä, että Suomen luonnossa esiintyvissä varastoeläimissä, esimerkiksi metsämyyrissä, on A. phagocytophilum bakteereita (16). Lähes 400 suomalaisen seura- ja metsästyskoiran tutkimuksessa 5,3 %:lla koirista oli todettavissa vasta-aineita A. phagocytophilum bakteereita kohtaan. Alueellinen vaihtelu on kuitenkin suurta, sillä Pohjois-Suomen koirissa vasta-aineita ei esiintynyt lainkaan, kun taas Ahvenanmaalla asuvista koirista lähes puolet 1265 Tiesitkö tämän puutiaisten levittämistä taudeista?

7 KESÄNUMERO Ydinasiat 88 Borrelia miyamotoi- ja Anaplasma phagocytophilum bakteereita esiintyy Suomen luonnossa, mutta niiden aiheuttama tautitaakka ihmiselle on toistaiseksi epäselvä. 88 Puutiaisaivotulehdustapausten määrä on viime vuosina lisääntynyt huolimatta käytössä olevasta rokotteesta. 88 Eri puutiaisvälitteisten mikrobien aiheuttama yhteisinfektio voi johtaa tavallista äkäisempään taudinkuvaan. oli seropositiivisia (17). Tuoreessa ruotsalaistutkimuksessa, joka toteutettiin yhteistyössä ahvenenmaalaisten tutkijoiden kanssa, arvioitiin A. phagocytophilum infektion toden näköisyyttä todetun puutiaisen pureman jälkeen (18). Tutkijoiden päätelmä tuloksista oli, että HGA-infektion riski on pieni sekä Ruotsissa että Ahvenanmaalla myös siinä tilanteessa, että puutiainen on A. phagocytophilum bakteerin kantaja. Oireinen HGA on Euroopassa harvinainen, mutta väestön seroprevalenssi on kohtalainen. Raportoidut vasta-ainepositiivisten osuudet ovat olleet 2 28 % (19). Tässä on ilmeinen ristiriita, joka saattaa kuitenkin selittyä esimerkiksi serologian positiiviseksi tulkittavan tuloksen liian pienellä raja-arvolla tai serologisella ristireagoivuudella. On myös mahdollista, että alueemme A. phagocytophilum kannat ovat apatogeenisia ihmiselle, mutta puutiaisen pureman myötä ihoon inokuloituneina ne kuitenkin aiheuttavat immunologisen vasteen kehittymisen ja vasta-ainetuotannon (12). HGA:n taudinkuvan ajatellaan olevan useimmiten lievä tai keskivaikea, ja myös subkliinisiä infektiota esiintyy (14). Oireinen tauti on tyypillisesti 1 2 viikon kuluttua tartunnasta alkava akuutti, jopa horkkamainen kuume sairaus, johon liittyy päänsärkyä, lihaskipua, huonovointisuutta, maha-suolikanavan oireita ja toisinaan myös respiratorisia oireita. Infektiota on siten mahdotonta erottaa useista muista puutiais välitteisistä infektioista ja toisaalta diagnosoida ilman laboratoriovarmennusta. Peruslaboratoriokokeissa havaitaan veren valkosolujen ja verihiutaleiden vähäisyys sekä CRP- ja maksa ent syymi pitoi suuk sien suureneminen. Mikro biologinen diagnostiikka perustuu toisaalta serologiaan, jossa on todettava serokonversio tai selvä vasta-ainetitterin suureneminen, jotta tulosta voidaan pitää merkittävänä. Yksittäisen näytteen titteri yli 64 merkitsee kontaktia tämän ryhmän bakteerin kanssa. Myös bakteerin perimän osoittaminen PCR-menetelmällä on mahdollinen, ja sopiva näytemateriaali on EDTA-veri. Hoidoksi suositellaan doksisykliiniä, 100 mg kahdesti päivässä päivän ajan. Puutiaisaivotulehdus Puutiaisaivotulehdus (TBE) on flavivirusten sukuun kuuluvan vaipallisen TBE-viruksen aiheuttama infektio (20). Tämän RNA-viruksen genomi on kooltaan noin emäsparia, ja se kuuluu samaan sukuun eräiden muiden arbo virusten, kuten dengueviruksen, zika viruksen ja Länsi-Niilin viruksen kanssa. Viruksen vektorina toimivat ja I. persulcatus puutiaiset. Suomessa tätä infektiota esiintyy eniten Ahvenanmaalla ja Turun saaristossa, mutta myös Kokkolan ja Simon seutu Pohjanlahden rannikolla ja toisaalta Lappeenrannan ja Kotkan alue Kaakkois-Suomessa sekä eräät Helsingin edustan saaret ovat endeemistä aluetta (21,22). Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ylläpitämästä tartuntatautirekisteristä käy ilmi, että diagnosoituja tautitapauksia todetaan eniten Ahvenanmaan, Varsinais-Suomen, Helsingin ja Uudenmaan sekä Etelä-Karjalan sairaanhoitopiireissä. Tautitapausten määrä on viime vuosina hieman lisääntynyt huolimatta Ahvenanmaalla vakituisesti asuville tarjottavasta kansallisen rokotusohjelman mukaisesta rokotuksesta (KUVA 2). TBE-alueillakin puu tiaisten viruskantajuus on alle 1 %. Ihmisen tartuntariskin näkökulmasta on tärkeää huomata, että puutiaisaivotulehdustartunnan voi saada jopa vain minuuttien kestoisen puutiaisen kiinnittymisen myötä, kun taas Lymen borrelioosin tartuntariski on merkittävä vasta puutiaisen ruokailtua yli vuorokauden ajan. Niinpä borrelioosilta suojatu miseksi J. Hytönen 1266

8 Tapauksia KUVA 2. Puutiaisaivotulehdustapaukset Suomessa THL:n ylläpitämän tartuntatautirekisterin mukaan. suositeltu punkkisyyni ei todennäköisesti ehdi ehkäisemään TBE-tartuntaa. Ihminen voi saada TBE-tartunnan myös infektoituneen lampaan tai vuohen pastöroimattomasta maidosta. Eräässä ruotsalaistutkimuksessa arvioitiin TBE-infektion riskiä puutiaisen pureman kohteeksi joutuneilla (23). Potilaita oli 1 886, ja heistä poistettujen puutiaisen joukossa oli viisi TBE-viruspositiivista näytettä (0,23 %), mutta kenenkään näiden viiden puutiaisen puremaksi joutuneen ihmisen ei voitu varmuudella osoittaa saaneen TBE-infektiota. TBE-virusta on kolmea eri geneettistä alatyyppiä: Suomessa yleisimmin tavattava on eurooppalainen alatyyppi. Aasiassa esiintyy Siperian ja Kaukoidän alatyyppejä, joihin liittyy vakavampi taudinkuva (24). Siperian alatyyppi on todettu myös Suomessa Kokkolan ja Kotkan alueilla (21,25). TBE-virukset ovat rakenteeltaan kuitenkin siinä määrin identtisiä, että ne ovat torjuttavissa samalla rokotteella. TBEinfektion taudinkuva on tyypillisesti kaksivaiheinen, mutta huomattavaa on myös, että merkittävällä osalla ihmisistä infektio on subkliininen. Ensimmäinen oire on kuume, joka alkaa noin viikon kuluttua (vaihteluväli 4 28 vrk) puutiaisen puremasta, ja tähän vaiheeseen liittyy myös epäspesifisiä infektio-oireita, kuten lihaskipua, päänsärkyä ja pahoinvointia (22). Suurimmalla osalla potilaista tauti päättyy tähän vaiheeseen. Osalla tauti sen sijaan etenee keskushermostoinfektioksi (meningiitti, enkefaliitti, myeliitti) ensimmäistä vaihetta seuraavan noin viikon mittaisen oireettoman jakson jälkeen. Varsinaiset puutiaisaivotulehduksen oireet ovat korkea kuume, niskajäykkyys, päänsärky ja tajunnan heikkeneminen. Vakavia neurologisia oireita ovat muun muassa raajojen tai aivohermojen pareesit, ja niitä tavataan enemmän vanhemmilla potilailla. Useammalla kymmenellä prosentilla potilaista infektioon liittyy pitkäkestoisia neurologisia jälkioireita. TBEinfektioon liittyvän kuolleisuuden on eri tutkimuksissa raportoitu olevan 0 1,4 %. Hoito on oireenmukaista. Akuutin TBE-infektion laboratoriodiagnostiikka on yleensä suoraviivaista ja perustuu etenkin spesifisten IgM-vasta-aineiden osoitukseen potilaan seerumista. IgM- ja usein myös IgG-vasta-aineita pystytään nimittäin osoittamaan infektion keskushermosto-oireisessa vaiheessa. Ristireaktiota muiden flavivirusten aikaansaamien vasta-aineiden kanssa saattaa esiintyä, mikä tulee huomioida ulkomailla matkaillutta potilasta tutkittaessa. Aivo-selkäydinnestenäytteen tutkiminen ei ole välttämätöntä. TBE-infektion ehkäisyyn on olemassa inaktivoituun virukseen perustuva tehokas ja turvallinen rokote, jota suositellaan riskialueilla asuville ja niille säännöllisesti matkustaville henkilöille. Lopuksi Ilmastonmuutos, matkailu ja pakolaisvirrat muuttavat vektorivälitteisten infektiotautien 1267 Tiesitkö tämän puutiaisten levittämistä taudeista?

9 KESÄNUMERO kirjoa Suomessa. Puutiaiset ja puutiaisvälitteiset infektiot mitä ilmeisimmin hyötyvät lämpimän ja sopivan kostean kauden pitenemisestä. Luonnonolosuhteiden muuttuessa myös puu tiaisten isäntäeläimien levinneisyysalue laajenee ja puutiaisten määrä kasvaa, ja siksi puu tiaisvälitteisten infektioiden riski on huomioitava uusilla alueilla yhä pohjoisemmassa. Tautikirjo muuttuu myös, kun aiemmin taudin aiheuttamis kyvyttömänä pidetty mikrobi osoittautuukin taudinaiheuttajaksi. Toistaiseksi meillä ei ole tunnistettua kliinistä ongelmaa B. miyamotoi- tai HGA-infektioista, mutta nämä taudit on hyvä muistaa kuumetaudin erotus diagnostiikassa ainakin tiedossa olevan puutiaisen pureman jälkeen. Kliinisen osaamisen ja laboratoriodiagnostiikan tulee joka ta pauk sessa pysyä selvillä muuttuvasta tilanteesta. JUKKA HYTÖNEN, dosentti, akatemiatutkija, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri Turun yliopisto, lääketieteellinen mikrobiologia ja immunologia TYKS SAPA, mikrobiologia ja genetiikka SIDONNAISUUDET Asiantuntijapalkkio (Labquality), luentopalkkio (Labquality) KIRJALLISUUTTA 1. Anderson JF, Magnarelli LA. Biology of ticks. Infect Dis Clin North Am 2008;22: Radolf JD, Caimano MJ, Stevenson B, Hu LT. Of ticks, mice and men: understanding the dual-host lifestyle of Lyme disease spirochaetes. Nat Rev Microbiol 2012;10: Haapasalo K, Suomalainen P, Sukura A, Siikamäki H, Jokiranta TS. Fatal babesiosis in man, Finland, Emerg Infect Dis 2010;16: Wagemakers A, Staarink PJ, Sprong H, Hovius JW. Borrelia miyamotoi: a widespread tick-borne relapsing fever spirochete. Trends Parasitol 2015;31: Sormunen JJ, Klemola T, Vesterinen EJ, ym. Assessing the abundance, seasonal questing activity, and Borrelia and tickborne encephalitis virus (TBEV) prevalence of Ixodes ricinus ticks in a Lyme borreliosis endemic area in Southwest Finland. Ticks Tick Borne Dis 2016;7: Rollend L, Fish D, Childs JE. Transovarial transmission of Borrelia spirochetes by Ixodes scapularis: a summary of the literature and recent observations. Ticks Tick Borne Dis 2013;4: Platonov AE, Karan LS, Kolyasnikova NM, ym. Humans infected with relapsing fever spirochete Borrelia miyamotoi, Russia. Emerg Infect Dis 2011;17: Jahfari S, Herremans T, Platonov AE, ym. High seroprevalence of Borrelia miyamotoi antibodies in forestry workers and individuals suspected of human granulocytic anaplasmosis in the Netherlands. New Microbes New Infect 2014;2: Hovius JW, de Wever B, Sohne M, ym. A case of meningoencephalitis by the relapsing fever spirochaete Borrelia miyamotoi in Europe. Lancet 2013;382: Gugliotta JL, Goethert HK, Berardi VP, Telford SR 3rd. Meningoencephalitis from Borrelia miyamotoi in an immunocompromised patient. N Engl J Med 2013;368: Tuomi J. Studies in epidemiology of bovine tick-borne fever in Finland and a clinical description of field cases. Ann Med Exp Biol Fenn 1966;44(Suppl 6): Rikihisa Y. Mechanisms of obligatory intracellular infection with Anaplasma phagocytophilum. Clin Microbiol Rev 2011;24: Petrovec M, Lotric Furlan S, Zupanc TA, ym. Human disease in Europe caused by a granulocytic Ehrlichia species. J Clin Microbiol 1997;35: Bakken JS, Dumler JS. Human granulocytic anaplasmosis. Infect Dis Clin North Am 2015;29: Stuen S, Granquist EG, Silaghi C. Anaplasma phagocytophilum a widespread multi-host pathogen with highly adaptive strategies. Front Cell Infect Microbiol 2013;3: Kallio ER, Begon M, Birtles RJ, ym. First report of Anaplasma phagocytophilum and Babesia microti in rodents in Finland. Vector Borne Zoonotic Dis 2014;14: Pérez Vera C, Kapiainen S, Junnikkala S, Aaltonen K, Spillmann T, Vapalahti O. Survey of selected tick-borne diseases in dogs in Finland. Parasit Vectors 2014;7: Henningsson AJ, Wilhelmsson P, Gyllemark P, ym. Low risk of seroconversion or clinical disease in humans after a bite by an Anaplasma phagocytophilum-infected tick. Ticks Tick Borne Dis 2015;6: Strle F. Human granulocytic ehrlichiosis in Europe. Int J Med Microbiol 2004;293 (Suppl 37): Lindquist L, Vapalahti O. Tick-borne encephalitis. Lancet 2008;371: Jääskeläinen A, Tonteri E, Pieninkeroinen I, ym. Siberian subtype tick-borne encephalitis virus in Ixodes ricinus in a newly emerged focus, Finland. Ticks Tick Borne Dis 2016;7: Metsi J, Vuorela M, Kantele A, Kuusi M, Oksi J. Puutiaisaivokuume Suomessa Duodecim 2015;131: Lindblom P, Wilhelmsson P, Fryland L, ym. Tick-borne encephalitis virus in ticks detached from humans and follow-up of serological and clinical response. Ticks Tick Borne Dis 2014;5: Lindquist L. Tick-borne encephalitis. Handb Clin Neurol 2014;123: Jääskeläinen AE, Tikkakoski T, Uzcátegui NY, Alekseev AN, Vaheri A, Vapalahti O. Siberian subtype tickborne ence phalitis virus, Finland. Emerg Infect Dis 2006;12: SUMMARY Did you know this about the diseases spread by ticks? The number of ticks, members of the acarids, is increasing in the Finnish nature, and the risk of tick-borne infections has therefore increased as well. The incidence of Lyme borreliosis and tick-borne encephalitis has also increased over the past few years. Possible recently discovered tick-borne infectious organisms include Borrelia miyamotoi and Anaplasma phagocytophilum bacteria and the babesia protozoon. Although infections caused by these microorganism are presumed to be rare in Finland, they should be considered in the differential diagnosis of a febrile patient following a detected or suspected tick bite. J. Hytönen 1268