PoKa-hankkeessa kehitetään hyvinvointia Pohjois-Karjalan kuntatyöpaikoille

Transkriptio

1 2 Erja poutiainen Uusi terveydenhuoltolaki ja lääkinnällinen kuntoutus Tuulikki Sjögren, Kaisa Leppänen, Annaliisa Kankainen, Jaana Paltamaa, Sinikka H. Peurala ja Ari Heinonen Mitkä tekijät selittävät aktiivisten fysioterapiamenetelmien käyttöä vaikeavammaisilla AVH- ja MS-kuntoutujilla? Sanna Pesonen ja HELENA Hanhinen PoKa-hankkeessa kehitetään hyvinvointia Pohjois-Karjalan kuntatyöpaikoille Heidi Pyyny Käsiteanalyysi sanasta rehabilitaatio Kirsti-Sisko Salonen Näkövammaisen lapsen kuntoutus on ikää ja kehitystä myötäilevä prosessi Sinikka Reito Ikaalilainen palveluohjaus auttaa työikäistä palvelujärjestelmän labyrintissa Juha Rehula Sosiaali- ja terveysministerin puhe Kuntoutuspäivillä Timo Korpela RI:n presidentti Anne Hawker: Kuntoutuksen tulee kuulua kaikille

2 Kuntoutussäätiö Sisältö PÄÄKIRJOITUS Erja poutiainen Uusi terveydenhuoltolaki ja lääkinnällinen kuntoutus 3 tieteellinen artikkeli Tuulikki Sjögren, Kaisa Leppänen, Annaliisa Kankainen, Jaana Paltamaa, Sinikka H. Peurala ja Ari Heinonen Mitkä tekijät selittävät aktiivisten fysioterapiamenetelmien käyttöä vaikeavammaisilla AVH- ja MS-kuntoutujilla? 5 Hanke-esittely Sanna Pesonen ja Helena Hanhinen PoKa-hankkeessa kehitetään hyvinvointia Pohjois-Karjalan kuntatyöpaikoille 25 Heidi Pyyny Käsiteanalyysi sanasta rehabilitaatio 29 Kirsti-Sisko Salonen Näkövammaisen lapsen kuntoutus on ikää ja kehitystä myötäilevä prosessi 36 Sinikka Reito Ikaalilainen palveluohjaus auttaa työikäistä palvelujärjestelmän labyrintissa 39 PUHEenvuoro Juha Rehula Sosiaali- ja terveysministerin puhe Kuntoutuspäivillä 45 haastattelu Timo korpela RI:n presidentti Anne Hawker: Kuntoutuksen tulee kuulua kaikille 48 Aikakauslehtien Liiton jäsen Kuntoutus on kuntoutusalan tieteellis-ammatillinen lehti, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Lehti välittää ajankohtaista tietoa kuntoutuksen tutkimuksesta, menetelmistä ja innovaatioista sekä seuraa alan yhteis kunnallista keskustelua. Toimitusneuvosto Raija Gould, Eläketurvakeskus, Aila Järvikoski, Lapin yliopisto, Patrik Kuusinen, Työ- ja elinkeino ministeriö, Veijo Notkola, Kuntoutussäätiö, Timo Pohjolainen, KuntoutusOrton, Marketta Rajavaara, Kela, Ismo Takala, Kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämisyhdistys, Helena Taskinen, Työterveyslaitos Toimitus Veijo Notkola, päätoimittaja, Timo Korpela, toimitussihteeri, Erja Poutiainen, Mika Ala-Kauhaluoma, Matti Tuusa Toimituksen yhteystiedot PL 39, Helsinki, puhelin , timo.korpela@kuntoutussaatio.fi www-sivut Tilaushinnat Kestotilaus 45 euroa Vuosikerta 48 euroa Opiskelijat 40 euroa Irtonumero á 12 + postituskulut Julkaisija Kuntoutussäätiö 34. vuosikerta ISSN Kannen suunnittelu Päivi Talonpoika-Ukkonen Paino Forssa Print Kuntoutussäätiö on monipuolinen ja kokenut kuntoutuksen tutkija, kehittäjä, arvioija, kouluttaja ja tiedottaja. Erityisiä osaamisalueita ovat kuntoutusjärjestelmän toimivuuteen, kuntoutustarpeeseen, toimintakykyyn, työhyvinvointiin sekä osallisuuteen ja syrjäytymiseen liittyvät kysymykset. Työ rakentuu vahvoille kumppanuuksille alan toimijoiden kanssa.

3 Uusi terveydenhuoltolaki ja lääkinnällinen kuntoutus Pääkirjoitus Erja Poutiainen Uusi terveydenhuoltolaki ja sen toimeenpano olivat esillä huhtikuussa pidetyillä Valtakunnallisilla kuntoutuspäivillä. Aihe on ajankohtainen, sillä uusi terveydenhuoltolaki astui voimaan Lain keskeisiä yleisiä painotuksia ovat asiakaskeskeisyys, laatu- ja potilasturvallisuus, perusterveydenhuollon vahvistaminen, eri toimijoiden välinen yhteistyö, terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen ja kustannusten kasvun hillitseminen. Lain sisältöjen tulkinta ja terveydenhuollon arkeen siirtäminen ovat parhaillaan käynnissä. Onkin kiinnostavaa seurata, miten kunnat ja sairaanhoitopiirit tulevat toteuttamaan lakiin kirjattuja velvoitteita. Lain 29 :ssä lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvat toimenpiteet on kuvattu pääpiirteissään samoin kuin aiemmassa asetuksessa vuodelta Kuntoutukseen kuuluvia toimenpiteitä ovat kuntoutusneuvonta, kuntoutusohjaus, potilaan toiminta- ja työkyvyn sekä kuntoutustarpeen arviointi, kuntoutustutkimus sekä erilliset terapiat ja muut tarvittavat kuntoutumista edistävät toimenpiteet, apuvälinepalvelut, sopeutumisvalmennus sekä edellä mainituista kunkin yksilön kohdalla tarpeellisista toimenpiteistä koostuvat kuntoutusjaksot laitos- tai avohoidossa. Lääkinnällisen kuntoutuksen suunnittelu on asetettu yksiselitteisesti kunnan vastuulle ja kuntaa on velvoitettu toteuttamaan kuntoutusta siten, että se muodostaa yhdessä tarpeenmukaisen hoidon kanssa toiminnallisen kokonaisuuden. Poikkeuksena edelliseen ovat tietyt, lähinnä Kelan tehtäväksi säädetyt kuntoutukset. Tervetullut kuntoutuksen oikea-aikaista toteutumista parantava tarkennus on kunnalle asetettu kuntoutustoiminnan järjestämisvastuu, silloin kun vastuutaho on epäselvä. Kunta voi tarvittaessa ohjata kuntoutusta tarvitsevan henkilön myös muiden kuntoutuspalveluiden piiriin ja kunnan on annettava tietoa muista kuntoutusmahdollisuuksista. Lain mukaan jokaiselle potilaalle on myös tehtävä kirjallinen ja yksilöllinen kuntoutussuunnitelma, jossa määritellään lääkinnällisen kuntoutuksen tarve, tavoitteet ja sisältö. Nämä tarkennukset tulevat ilman muuta selkeästi parantamaan kuntoutuksellisten tavoitteiden määrittämistä sekä kuntoutuksen suunnitelmallista toimeenpanoa ja seurantaa. Lain ja sitä tarkentavien valtioneuvoston asetusten mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on sovitettava yhteen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon palveluja niin että ne muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden. Tätä yhteensovittamista varten sairaanhoitopiiriin kuluvien kuntien on laadittava terveydenhuollon järjestämissuunnitelma ja erityisvastuualueiden sairaanhoitopiirien kuntayhtymien on laadittava erikoissairaanhoidon järjestämissopimus. Näissä sovitaan muun muassa kuntien keskinäisestä sekä muiden tahojen kanssa tehtävästä yhteistyöstä, erilaisten palvelujen, kuten lääkinnäl- Kuntoutus

4 lisen kuntoutuksen järjestämisestä, ohjauksesta, kehittämisestä, laadun varmistuksesta sekä uusien menetelmien käyttöönoton periaatteista lääkinnällisessä kuntoutuksessa. Lisäksi työnjaossa on varmistettava, että toimintayksiköllä on riittävät taloudelliset ja henkilöstövoimavarat ja osaaminen. Tavoitteet ovat varsin vaativia, mutta niihin on helppo yhtyä. Laki edellyttää myös, että sairaanhoidon kuntayhtymään on perustettava moniammatillinen terveydenhuollon yksikkö ja sovittava sen vastuista ja tehtävistä. Yksikön tehtävänä on tukea terveydenhuollon järjestämissuunnitelman laatimista, tarjota asiantuntemusta ja sovittaa yhteen alueensa perusterveydenhuollossa toteutettavaa tutkimusta, kehittämistä, hoito- ja kuntoutusketjujen laatimista ja täydennyskoulutusta. Terveydenhuollon yksikön tehtäviin kuuluu myös terveydenhuollon palveluntarpeen arviointi ja eri toimijoiden kanssa tapahtuvan yhteistyön toteuttaminen, josta esimerkkinä voisi olla katkeamattoman kuntoutusketjun rakentaminen yhteistyössä alueen eri toimijoiden kanssa. Kuntoutusta voidaan järjestää monella tavalla ja sairaanhoitopiireissä tullaan todennäköisesti tekemään tältä osin erilaisia ratkaisuja. On pohdittava milloin kuntoutuksen toimeenpano on hyödyllistä keskittää yhteen yksikköön ja milloin kuntoutustoiminta on asianmukaisinta sijoittaa erikoisalan muun toiminnan saumattomaksi jatkeeksi. Joidenkin sairausryhmien kuntoutus edellyttää merkittävää erityisosaamista, jolloin laadukas ja vaikuttava kuntoutus voi toteutua parhaiten keskittämällä se erityisiin osaamiskeskuksiin. Terveydenhuollon moniammatilliselle yksikölle on asetettu varsin vaativia ja monenlaista terveydenalan asiantuntemusta edellyttäviä tehtäviä. Sairaanhoitopiirit tulevat lähiaikoina perustamaan näitä uusia yksiköitä. Olisikin tärkeää, että aidosti moniammatillinen asiantuntijanäkökulma tällöin toteutuisi. Terveydenhoidon perinteisten ammattiryhmien lisäksi myös psykologinen ja psykososiaalinen terveysalan asiantuntemus tulee olla edustettuna yksiköiden kokoonpanossa. Sairaanhoitopiirin tulee myös seurata toteutettujen toimenpiteiden vaikuttavuutta ja toteuttaa tutkimustoimintaa. Tämän velvoitteen täyttäminen edellyttää kuntoutuksen oikea-aikaisuuteen, laadukkuuteen ja vaikuttavuuteen kohdentuvan tieteellisesti korkeatasoisen tutkimustoiminnan selkeää lisäämistä ja tällaisen tutkimustoiminnan taloudellisten edellytysten turvaamista. On myös varmistettava, että tieteellisesti korkeatasoista ja systemaattista kuntoutuksen alan koulutusta on tulevaisuudessa tarjolla. Terveydenhuollon toiminta painottuu usein sairauden hoitoon, kuntoutukseen liittyvien tarpeiden jäädessä vähemmälle huomiolle. Toivottavasti näiden uuden terveydenhuoltolain lääkinnällistä kuntoutusta koskevien linjausten avulla kyetään kehittämään ja vahvistamaan kuntoutuksen asemaa niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossa. Dosentti, FT Erja Poutiainen Tutkimusjohtaja Kuntoutussäätiö 4 Kuntoutus

5 Tieteellinen artikkeli Tuulikki Sjögren Kaisa Leppänen Annaliisa Kankainen Jaana Paltamaa Sinikka H. Peurala Ari Heinonen Mitkä tekijät selittävät aktiivisten fysioterapiamenetelmien käyttöä vaikeavammaisilla AVH- ja MS-kuntoutujilla? Johdanto Vuonna 2006 käynnistyi Kansaneläkelaitoksessa (Kela) vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen kehittämishanke (VAKE), joka jatkuu vuoteen 2013 saakka. Laajan tutkimusja kehittämishankkeen tavoitteena on parantaa vaikeavammaisten kokonaistilanteen arviointia, kuntoutussuunnitelmien käyttöä ja laatua sekä kuntoutuksen tasavertaisuutta, yksilöllisyyttä, vaikuttavuutta, seurantaa sekä lisätä ammattiryhmien välistä yhteistyötä. VAKE-hankkeen Hyvät kuntoutuskäytännöt -osatutkimus koostui aivoverenkiertohäiriön (AVH), multippeliskleroosin (MS) ja CPoireyhtymän (Cerebral Palsy) kuntoutuksen vaikuttavuutta selvittävistä järjestelmällisistä kirjallisuuskatsauksista sekä suomalaisen kuntoutuksen nykykäytäntöjä selvittävistä tutkimuksista. Tässä artikkelissa keskitytään AVH- ja MS-kuntoutujien fysioterapiaan. Aikaisemmin julkaistujen järjestelmällisten kirjallisuuskatsausten sekä satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten (Randomized controlled trial, RCT) mukaan AVH- ja MS-fysioterapiassa aktiiviset fysioterapiamenetelmät (esimerkiksi kävelyharjoittelu ja yläraajojen toiminnallinen harjoittelu) olivat niin sanottuja passiivisia menetelmiä (esimerkiksi fysikaaliset hoidot ja akupunktio) vaikuttavampia kuntoutujan toimintakyvyn muutosten kannalta (Sjögren ym. 2008a, Sjögren ym. 2008b, Paltamaa ym. 2010, Palta- maa ym. (toim.) 2011). Myös aivoinfarktin ja MS-taudin Käypä hoito -suositukset tukevat aktiivisten menetelmien käyttöä kuntoutuksessa (Aivoinfarkti Käypä hoito 2011, MS-taudin diagnoosi, lääkehoito ja kuntoutus Käypä hoito 2011). AVH-kuntoutujien fysioterapiaan liittyvien järjestelmällisten katsauksien sekä meta-analyysien perusteella vahvin positiivinen näyttö oli kävelyharjoittelusta (Manning & Pomeroy 2003, Moseley ym. 2005, Mehrholz ym. 2007), yläraajojen toiminnallisesta harjoittelusta (Barreca ym. 2003, Hakkennes & Keating 2005, Björklund & Fecht 2006, Bonaiuti ym. 2007, Stewart ym. 2006) sekä aerobisesta harjoittelusta (Saunders ym. 2004, Pang ym. 2006). Kohtalaista näyttöä oli tasapainoharjoittelusta (Barclay-Goddard ym. 2004, van Peppen ym. 2006, French ym. 2007) ja lihasvoimaharjoittelusta (Eng 2004, Morris ym. 2004, Ada ym. 2006). MS-kuntoutujien fysioterapiaa käsitteleviä järjestelmällisiä kirjallisuuskatsauksia ja RCT-tutkimuksia on julkaistu vähemmän kuin AVH-sairausryhmässä, mutta tulokset ja näyttö ovat samansuuntaisia kuin AVH-kuntoutujilla. MS-kuntoutujien fysioterapian tutkimukset keskittyivät fyysisen suorituskyvyn tai liikkumisen terapeuttiseen harjoitteluun, joista on kohtalaista positiivista näyttöä (Rietberg ym. 2004, Motl & Gosney 2008). Kaikissa edellä mainituissa näytönasteen arvioinneissa on huomioitu VAKE-hankkeessa tehtyjen järjestelmällisten katsauksien Kuntoutus

6 Esteetön kuntosali Esteettömät ja helppokulkuiset ulkoilureitit Esteeetön uimahalli Esteettömät julkiset rakennukset Mahdollisuus kokeilla ja saada liikkumisapuvälineitä Yhteistyö edellisen kuntoutuspaikan kanssa Yhteistyö eri ammattiryhmien kanssa Organisaatio asiantuntijoiden määrä Yhteistyö kuntoutujan kanssa f) Ympäristöön liittyvät tekijät e) Yhteistyöhön liittyvät tekijät a) Fysioterapeuttiin liittyvät tekijät Aktiivinen fysioterapia d) Kuntoutuspäätökseen liittyvät tekijät Ikä, Sukupuoli, Fysioterapeutinkoulutus Käytännön työkokemus Työkokemus Kelan palveluntuottajana Fysioterapeutin asenne Fysioterapeuttisen tutkimuksen määrä ja laatu b) Kuntoutujaan liittyvät tekijät c) Kuntoutussuunnitelmaan liittyvät tekijät Fysioterapian määrä Fysioterapian toteutustapa AVH kuntoutuja /MS kuntoutuja Kuntoutujan ikä - Aika, joka on kulunut sairastumisesta (AVH) tai diagnoosista Kuntoutujien asumisen muoto Kuntoutussuunnitelman laatijateho (ESH, TK) Kuntoutussuunnitelman laatu ja monipuolisuus Kuva 1. Kuntoutujia aktivoiva fysioterapia sekä fysioterapeuttiin, kuntoutujaan, kuntoutussuunnitelmaan, kuntoutuspäätökseen, yhteistyöhön ja ympäristöön liittyviä selittävät tekijät sekä meta-analyysien tutkimustulokset (Paltamaa ym. (toim.) 2011). VAKE-hankkeessa palveluntuottajille tehdyn nykykäytäntöjä selvittävän kyselyn mukaan AVH- ja MS-kuntoutujien avofysioterapiassa käytetyt aktiiviset fysioterapiamenetelmät olivat pääasiassa raajojen ja rangan liikkuvuusharjoituksia, lihasvoima- ja lihaskestävyysharjoittelua sekä toiminnallisia harjoituksia (Sjögren ym. 2008a, Sjögren ym. 2008b. Paltamaa ym. 2010, Paltamaa ym. (toim.) 2011). Fysioterapian sisällöissä havaittiin jonkin verran eroja AVH- ja MS-kuntoutujien välillä. AVH-kuntoutujilla käytettiin enemmän arkielämän taitojen harjoittelua ja omaisten tai läheisten ohjausta, kun taas MS-kuntoutujilla hengitysharjoittelua ja rakon ja suolen toiminnan harjoittelua (Paltamaa ym. 2010, Paltamaa ym. (toim.) 2011). Lisäksi naisfysioterapeutit käyttivät aktiivisia fysioterapiamenetelmiä AVH-kuntoutujien kanssa miesfysioterapeutteja enemmän (Hänninen 2009). Kuntoutuksen vaikuttavuutta selvittävien järjestelmällisten kirjallisuuskatsauksien ja suomalaisen kuntoutuksen nykykäytäntöjen selvitysten lisäksi on tärkeää selvittää eri aloilla näyttöön perustuvien menetelmien käyttöä selittäviä tekijöitä. Saatuja tutkimustuloksia voidaan hyödyntää esimerkiksi fysioterapian ja kuntoutuksen sekä moniammatillisen yhteistyön kehittämisessä sekä koulutuksen suunnittelussa ja toteutuksessa. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, mitkä tekijät selittävät sitä, kuinka usein kuntoutusjakson aikana fysioterapeutit käyttivät aktiivisia fysioterapiamenetelmiä vaikeavammaisille AVH- ja MS-kuntoutujille. Selittävinä tekijöinä olivat fysioterapeuttiin, kuntoutujaan, kuntoutussuunnitelmaan, kuntoutuspäätökseen, yhteistyöhön ja ympäristöön liittyvät tekijät (kuva 1). Tutkimusaineisto Tutkimusaineisto muodostui VAKE-hankkeen Hyvät kuntoutuskäytännöt -tutkimuksen kyselytutkimuksesta, jonka tarkoituksena oli kartoittaa avokuntoutuksen nykytilaa. Kysely lähetettiin keväällä 2008 kaikille Kelan vaikeavammaisten fysioterapian avopalveluja 6 Kuntoutus

7 tuotaville yrityksille (n=837), joilla oli vuonna 2007 Kelan kanssa sopimus vaikeavammaisten lääkinnällisestä kuntoutuksesta ja asiakkaita AVH- ja/tai MS-sairausryhmistä. Yrityskohtainen vastausprosentti oli 62 %. Vastaukset jakautuivat melko tasaisesti eri maakuntien ja fysioterapian palveluntuottajien yhtiömuotojen kesken (liite 1). Jos yrityksen palveluksessa oli useampia fysioterapeutteja, jokainen heistä vastasi yksilönä. Näin ollen lopullinen tutkimusryhmä koostui 533 fysioterapeutista, joista 90:llä oli fysioterapiassa AVH-kuntoutujia, 146:lla MS-kuntoutujia ja 297:llä sekä AVH- että MS-kuntoutujia. Liitteessä 2 on kuvattu tarkemmin tutkimuksen aineisto. Tutkimuksessa koko tutkimusryhmä muodostui AVH- ja/tai MS-kuntoutujia hoitavista fysioterapeuteista (n=533). AVH-kuntoutujia hoitava fysioterapeuttien tutkimusryhmä muodostui fysioterapeuteista, jotka hoitivat AVH-kuntoutujia ja AVH- ja MS-kuntoutujia (n=387). MS-kuntoutujia hoitava fysioterapeuttien tutkimusryhmä muodostui fysioterapeuteista, jotka hoitivat MS-kuntoutujia ja AVH- ja MS-kuntoutujia (n=443). Tutkimusmenetelmät Kyselylomake sisälsi 56 kysymystä (yhteensä 286 muuttujaa). Kysymykset liittyivät fysioterapeuttien ja kuntoutujien taustatietoihin, kuntoutussuunnitelmien sisältöön, kuntoutuspäätöksen sisältöön, fysioterapeuttiseen tutkimiseen, fysioterapian tavoitteisiin ja sisältöön, fysioterapeuttien tekemiin kuntoutuspalautteisiin, yhteistyöhön sekä kuntoutujien osallistumismahdollisuuksiin elinympäristössään. Lisäksi fysioterapeuttien oli mahdollisuus esittää mielipiteitä ja kehitysehdotuksia fysioterapian ja kuntoutuksen kehittämiseksi. Kyselylomake löytyy Paltamaa ym. (toim.) (2011) sähköisen julkaisun liitetiedostosta (VA- KE_liite S6.pdf). Tutkimusvaste. Analyysissa tutkittavana vasteena olivat aktiiviset fysioterapiamenetelmät (aktiivinen fysioterapia). Fysioterapiassa käytettävät menetelmät (n=15) jaoteltiin aktiiviseksi ja passiiviseksi fysioterapiaksi sen mukaan, kuinka paljon fysioterapiamenetelmä vaatii kuntoutujalta fyysisiä suorituksia tai aktiivisuutta välittömästi fysioterapian aikana tai ohjauksen ja neuvonnan kautta terapiatilanteen jälkeen. Fysioterapiamenetelmistä kymmenen luokiteltiin aktiiviseksi fysioterapiaksi (rangan ja raajojen liikkuvuusharjoitukset, lihasvoima- ja lihaskestävyysharjoittelu, hengitysharjoittelu, hengitys- ja verenkieroelimistön kunnon harjoittelu, rakon ja suolen hallinnan harjoittelu, alaraajojen ja kehon toiminnalliset harjoitteet, yläraajojen toiminnalliset harjoitteet, arkielämän taitojen harjoittelu, fyysisen aktiivisuuden/liikunnan lisäämisen ohjaus/neuvonta, läheisten tai henkilökohtaisen avustajan ohjaus/neuvonta kuntoutujan aktivoimiseen) ja viisi passiiviseksi fysioterapiaksi (fysikaalinen laitehoito, lämpö- tai kylmähoito, hieronta tai muu pehmytkudoskäsittely, EMG- tai biofeedback, akupunktio). Tutkimuksen selittävät muuttujat. Fysioterapeuttiin liittyviä tekijöitä olivat ikä, sukupuoli, fysioterapeutin koulutus, käytännön työkokemus, työkokemus Kelan palveluntuottajana, fysioterapeutin asenne näyttöön perustuvaan fysioterapiaan ja fysioterapeuttisen tutkimisen määrä ja laatu. Kuntoutujaan liittyviä tekijöitä olivat AVH- tai MS-diagnoosi, kuntoutujan ikä, kulunut aika sairastumisesta (AVH) tai diagnoosista (MS) sekä kuntoutujien asumismuoto. Kuntoutussuunnitelmaan liittyviä tekijöitä olivat kuntoutussuunnitelman laatijataho sekä kuntoutussuunnitelman laatu ja monipuolisuus. Kuntoutuspäätökseen liittyviä tekijöitä olivat fysioterapian myönnetty määrä ja fysioterapian toteutustapa. Yhteistyöhön liittyviä tekijöitä olivat yhteistyö edellisen kuntoutuspaikan kanssa, yhteistyö eri ammattiryhmien kanssa, yhteistyö kuntoutujan kanssa sekä palveluntuottajan kanssa samassa työpaikassa/yrityksessä työskentelevien asiantuntijoiden määrä. Ympäristöön liittyviä tekijöitä olivat esteettömät ja helppokulkuiset ulkoilureitit, esteettömät kuntosalit, uimahallit ja julkiset rakennukset sekä mahdollisuus kokeilla ja saada liikkumisen apuvälineitä. Liitteessä 3 on kuvattu tilastollisissa analyyseissa käytettyjen muuttujien muodostaminen sekä muuttujien luokat ja mitta-asteikot. Kuntoutus

8 Tilastolliset menetelmät. Eri muuttujien välisten riippuvuuksien analysoinnissa käytettiin Spearmanin järjestyskorrelaatiokerrointa sekä monimuuttujamenetelmien erotteluanalyysia ja logit-malleja. Analyysi sisälsi kolme vaihetta. Ensimmäiseksi koko aineistosta, AVH- ja/tai MS-kuntoutujia hoitavista fysioterapeuttien tutkimusryhmästä, tutkittiin Spearmanin järjestyskorrelaation avulla pareittain mahdollisia riippuvuuksia vasteen ja selittäjien välillä. Toiseksi etsittiin erotteluanalyysin avulla sekä koko aineistosta että erikseen AVH- ja MS-kuntoutujia hoitavien fysioterapeuttien tutkimusryhmästä selittävistä muuttujista yhdistelmiä, jotka erottelivat parhaiten aktiivisen fysioterapian eri ryhmiä toisistaan. Analyysin ensimmäisessä ja toisessa vaiheessa löytyneet riippuvuudet ja erottelijat auttoivat valittaessa sopivia selittäjiä logit-mallin analyysiin. Kolmannessa vaiheessa käytettiin logit-malleja tutkittaessa fysioterapeuttiin, kuntoutujaan, kuntoutussuunnitelmaan, kuntoutuspäätökseen, yhteistyöhön ja ympäristöön liittyvien tekijöiden vaikutusta aktiiviseen fysioterapiaan (Nummenmaa ym. 1997, Leppänen 2009). Lisäksi vasteen ja selittäjien välisiä riippuvuuksia tarkasteltiin tarkemmin ristiintaulukoiden avulla. Tulokset Tutkimusvasteen ja keskeisimpien selittävien muuttujien taustatietoja. Fysioterapiassa olleet AVH- ja MS-kuntoutujat olivat iäkkäitä. Fysioterapeuttien arvion mukaa kuntoutujat olivat useimmiten iältään yli 55-vuotiaita (n=243) tai vuotiaita (n=164) ja harvemmin vuotiaita (n=37) tai alle 35-vuotiaita (n=13). Fysioterapeutit arvioivat käyttäneensä vuoden kuntoutusjakson aikana AVH- ja MS-kuntoutujien kanssa useasti aktiivista fysioterapiaa. Tutkimusryhmän 533 fysioterapeuteista 235 ilmoitti käyttäneensä aktiivista fysioterapiaa aina tai lähes aina, 237 useimmiten, 34 noin puolessa tapauksissa ja 4 ei juuri koskaan tai harvoin. Fysioterapeutit ilmoittivat tekevänsä usein yhteistyötä kuntoutujien kanssa sekä eri ammattiryhmien kanssa. Tutkimusaineisosta selviää, että 312 fysioterapeuttia on tehnyt yhteistyötä kuntoutujan kanssa aina tai lähes aina ja 145 useimmiten, 39 noin puolessa tapauksissa ja 17 ei juuri koskaan tai harvoin. Vastaavasti 385 fysioterapeuttia oli tehnyt edeltäneen 12 kuukauden aikana yhteistyötä eri ammattiryhmien kanssa, kun taas 124 fysioterapeuttia ilmoitti, ettei ollut tehnyt yhteistyötä. Liitteessä 4 on esitetty graafiset jakaumat aktiivisesta fysioterapiasta, kuntoutujien iästä sekä yhteistyöstä eri ammattiryhmien ja kuntoutujien kanssa. Eri muuttujien välisten riippuvuuksien tutkiminen Fysioterapeuttiin ja kuntotutujaan liittyvät tekijät. Koko tutkimusryhmässä fysioterapeutit käyttivät sitä enemmän aktiivista fysioterapiaa, mitä myönteisempi asenne heillä oli näyttöön perustuvaan fysioterapiaan (r s =0.089, p-arvo=0,012), mitä enemmän heillä oli työkokemusta neurologisesta fysioterapiasta (r s =0.124, p-arvo 0,001), mitä monipuolisemmin he mittasivat tai määrittivät kuntoutujan toimintakykyä osana fysioterapiaa (r s =0.453, p-arvo 0,001) ja mitä nuorempia kuntoutujat olivat keskimääräiseltä iältään (r s =-0.091, p-arvo=0,018). Lisäksi naisfysioterapeutit käyttivät enemmän aktiivista fysioterapiaa kuin miesfysioterapeutit (r s =0.124, p-arvo 0,001). Koko tutkimusryhmässä fysioterapeuttiin liittyvistä tekijöistä löytyi kaksi tilastollisesti merkitsevää erottelufunktiota (Wilksin lambda=0,728, p-arvo 0,001 ja Wilksin lambda=0,963, p-arvo=0,029). Ensimmäiselle erottelufunktiolle latautui voimakkaimmin fysioterapeuttisen tutkimisen määrä ja laatu (r=0.922) ja toiselle asenne näyttöön perustuvaan fysioterapiaan (r=0.484), fysioterapeutin sukupuoli (r=0.449), fysioterapeutin ikä (r=0.429) ja fysioterapeutin työkokemus Kelan palveluntuottajana (r=0.102). Kun tarkasteltiin erikseen AVH- ja MS-kuntoutuja hoitavia fysioterapeuttien tutkimusryhmiä, ei fysioterapeuttiin ja kuntoutujaan liittyvistä tekijöistä löytynyt merkitseviä erottelufunktioita. Kuntoutussuunnitelmaan ja kuntoutuspäätökseen liittyvät tekijät. Koko tutkimus- 8 Kuntoutus

9 ryhmässä fysioterapeutit käyttivät sitä enemmän aktiivista fysioterapiaa, mitä enemmän kuntoutuspäätös sisälsi ajallisesti fysioterapiaa (min x kerrat/vuosi) (r s =0.088, p-arvo=0,015) tai mitä monipuolisimmat avofysioterapian toteutustavat ja -paikat olivat (r s =0.097, p-arvo=0,007). Kuntoutussuunnitelmaan liittyvät tekijät eivät erotelleet aktiivista fysioterapiaa eri erottelufunktion luokkiin koko tutkimusryhmässä, mutta kun tarkasteltiin AVH-kuntoutuja hoitava fysioterapeuttien tutkimusryhmää, löytyi kuntoutussuunnitelmaan liittyvistä tekijöistä yksi merkitsevä erottelufunktio (Wilksin lambda=0,940, p-arvo=0,018). Erottelufunktiolle latautuivat voimakkaimmin kuntoutussuunnitelman laatu ja monipuolisuus (r=0.915). Lisäksi koko tutkimusryhmän aineistossa kuntoutuspäätökseen liittyvistä tekijöistä löytyi yksi merkitsevä erottelufunktio (Wilksin lambda=0,983, p-arvo=0,047). Parhaiten aktiivista fysioterapiaa erottelivat oikeisiin luokkiin fysioterapian määrä (r=0.999) ja fysioterapian toteutustapa (r=0.715). Yhteistyöhön ja fyysiseen ympäristöön liittyvät tekijät. Koko tutkimusryhmän fysioterapeutit käyttivät sitä enemmän aktiivista fysioterapiaa, mitä enemmän he olivat tehneet yhteistyötä edellisen kuntoutuspaikan kanssa (r s =0.134, p-arvo 0,001), eri ammattiryhmien kanssa (r s =0.197, p-arvo 0,001) tai kuntoutujan kanssa (r s =0.372, p-arvo 0,001). Fyysiseen ympäristön ja aktiivisen fysioterapian välillä ei havaittu tilastollisesti merkitseviä riippuvuuksia. Yhteistyöhön liittyvistä tekijöistä löytyi yksi tilastollisesti merkitsevä erottelufunktio (Wilksin Lambda=0,821, p- arvo 0,001). Parhaiten aktiivista fysioterapiaa eri luokkiin erotteli yhteistyö kuntoutujan kanssa (r=0.921), yhteistyö eri ammattiryhmien kanssa (r=0.362) ja yhteistyö edellisen kuntoutuspaikan kanssa (r=0.293). Fyysiseen ympäristöön liittyvistä tekijöistä ei löytynyt merkitseviä erottelufunktioita, kun tutkittiin koko tutkimusryhmää tai kun tutkittiin erikseen AVH- ja MS-kuntoutuja hoitavien fysioterapeuttien tutkimusryhmiä. Kaikki fysioterapeuttiin, kuntoutujaan, kuntoutussuunnitelmaan, kuntoutuspäätökseen, yhteistyöhön ja fyysiseen ympäristöön liittyvien erotteluanalyysien tulokset ovat kuitenkin vain suuntaa antavia, koska oletusta kovarianssimatriisien yhtäsuuruudesta ei saatu muunnostenkaan jälkeen voimaan. Seuraavaksi tutkittiin tekijöitä, jotka vaikuttavat fysioterapeuttien aktiivisten fysioterapiamenetelmien käyttöön vaikeavammaisten AVH- ja MS-kuntoutujien fysioterapiassa. Tarkasteltaessa koko tutkimusryhmää oli kuntoutujaan liittyvistä tekijöistä paras logitmalli täysimalli. Mallin mukaan kuntoutujan ikä selitti aktiivisten fysioterapiamenetelmien käyttöä. Yhteistyöhön liittyvistä tekijöistä fysioterapeutin yhteistyö eri ammattiryhmien kanssa ja fysioterapeutin yhteistyö kuntoutujan kanssa selittivät tilastollisesti merkitsevästi aktiivisen fysioterapian käyttöä (G²=7,506, df=9, p-arvo=0,585). Kun tutkittiin erikseen AVH- ja MS-kuntoutuja hoitavien fysioterapeuttien tutkimusryhmiä, saatiin kaikissa analyyseissa samansuuntaiset tulokset. Fysioterapeuttiin, kuntoutussuunnitelmaan, kuntoutuspäätökseen tai fyysiseen ympäristöön liittyvät tekijät eivät selittäneet tilastollisesti merkitsevästi aktiivisen fysioterapian käyttöä. Tarkasteltaessa löydettyjä riippuvuuksia tarkemmin ristiintaulukoiden avulla havaittiin, että kaikissa kuntoutujien ikäryhmissä fysioterapeutit käyttivät usein aktiivista fysioterapiaa (taulukko 1). Alle 35-vuotiaille ja yli 55-vuotiaille kuntoutujille fysioterapeutit käyttivät aktiivista fysioterapiaa vähintäänkin noin joka toisen kuntoutujan kanssa. Kuntoutujien ikäryhmissä v. ja v. oli vähän kuntoutujia, joihin fysioterapeutit eivät käyttäneet aktiivista fysioterapiaa koskaan tai käyttävät niitä harvoin. Niitä, joihin fysioterapeutit käyttivät useimmiten ( aina tai lähes aina ) aktiivista fysioterapiaa oli eniten alle 35-vuotiaissa kuntoutujissa ja vähiten yli 55-vuotiaissa. Fysioterapeutit tekivät yleensä myös paljon yhteistyötä eri ammattiryhmien (taulukko 2) ja kuntoutujien kanssa (taulukko 3). Kuitenkin fysioterapeuteissa, jotka tekivät yhteistyötä eri ammattiryhmien kanssa, oli suhteellisesti enemmän niitä, jotka käyttivät aina tai lähes aina aktiivista fysioterapiaa. Fysioterapeuteissa, jotka eivät tehneet yhteis- Kuntoutus

10 työtä eri ammattiryhmien kanssa, oli taas suhteellisesti enemmän niitä, jotka eivät käyttäneet juuri koskaan tai harvoin tai käyttivät noin puolessa fysioterapiassa aktiivista fysioterapiaa. Samansuuntainen tulos havaittiin myös tarkasteltaessa yhteistyötä kuntoutujien kanssa. Pohdinta ja yhteenveto Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää tekijöitä, jotka selittivät fysioterapeuttien aktiivisten menetelmien käyttöä. Tärkeimmiksi selittäviksi tekijöiksi näiden menetelmien käyttöön nousivat yhteistyö kuntoutujien ja eri ammattiryhmien kanssa sekä kuntoutujien alhaisempi ikä. Lisäksi laaja-alainen fysioterapeuttinen tutkiminen, myönteinen asenne näyttöön perustuvaan fysioterapiaan ja pitkäaikainen työkokemus neurologisten kuntoutujien kanssa olivat yhteydessä runsaampaan aktiivisten fysioterapiamenetelmien käyttöön. Myös kuntoutuspäätökseen liittyvät tekijät, kuten fysioterapian suurempi määrä ja avofysioterapian monimuotoisemmat toteutustavat ja -paikat, olivat yhteydessä runsaampaan aktiivisten menetelmien käyttöön. Aktiivisen fysioterapian käyttämiseen liittyvät tekijät voidaan huomioida fysioterapian ja kuntoutuksen kehittämistyössä. Tulevaisuudessa kuntoutusta kehitettäessä tulisi kiinnittää entistä enemmän huomiota siihen, miten voidaan edesauttaa, vahvistaa ja kehittää kuntoutujan ja eri ammattiryhmien välisiä yhteistyömahdollisuuksia ja -keinoja. Lisäksi on tärkeää kiinnittää huomiota siihen, että aktiivinen fysioterapia toteutuu kaiken ikäisillä kuntoutujilla, koska aikaisemmat tutkimukset (Paltamaa ym. (toim.) 2011) ovat osoittaneet, että AVH- ja MS-kuntoutujat hyötyvät aktii- Taulukko 1. Aktiivisen fysioterapian yhteys kuntoutujan ikään (n=533) Aktiivinen fysioterapia ja Kuntoutujan ikä Yhteensä kuntoutujan ikä <35 v v v. >55 v. Aktiivinen ei juuri koskaan tai 3,2 % 0,8 % 0,6 % fysioterapia harvoin (0 39 %) noin puolessa (40 60 %) 5,3 % 4,8 % 5,8 % 8,3 % 6,9 % useimmiten (61 90 %) 36,8 % 45,2 % 41,9 % 50,9 % 46,5 % aina tai lähes aina 57,9 % 46,8 % 51,5 % 40,7 % 46,0 % (>90 %) Yhteensä 100,0 % 100,0 % 100,0 % 100,0 % 100,0 % Taulukko 2. Aktiivisen fysioterapian ja eri ammattiryhmien välisen yhteistyön yhteys (n=533) Aktiivinen fysioterapia ja yhteistyö eri ammattiryhmien kanssa Oletteko tehneet yhteistyötä eri ammattiryhmien kanssa Kelan AVH- kuntoutujien osalta edeltäneen 12 kuukauden aikana? En Kyllä Yhteensä Aktiivinen ei juuri koskaan tai fysioterapia harvoin (0 39 %) 1,5 % 0,5 % 0,8 % noin puolessa (40 60 %) 10,7 % 5,6 % 6,9 % useimmiten (61 90 %) 58,4 % 42,5 % 46,5 % aina tai lähes aina (>90 %) 29,4 % 51,4 % 45,9 % Yhteensä 100,0 % 100,0 % 100,0 % 10 Kuntoutus