Lasten vakavat A-ryhmän streptokokki-infektiot. Heli Helander, Marjo Niemelä, Willy Serlo ja Matti Uhari

Transkriptio

1 Tapausselostus Lasten vakavat A-ryhmän streptokokki-infektiot Heli Helander, Marjo Niemelä, Willy Serlo ja Matti Uhari Vakavien A-ryhmän streptokokki-infektioiden esiintyvyys on lisääntynyt maailmanlaajuisesti 1980-luvun puolivälin jälkeen, ja kuolleisuus näihin infektioihin on pysynyt suurena tehokkaasta hoidosta huolimatta. Keräsimme OYS:ssa vuosina hoidettujen 15:n vakavaa streptokokki-infektiota sairastaneen lapsen tiedot kliinisen kuvan ja hoitokäytäntöjen selvittämistä varten. Talvella ilmaantuneet potilaat olivat kotoisin eri puolilta aluetta, selvää maantieteellistä kasaumaa ei ollut havaittavissa. Vakavista infektioista kahdeksan kehittyi vesirokkoinfektion aikana tai heti vesirokon jälkeen. Uudestaan nouseva kuume vesirokkoisella lapsella antaa aiheen tarkalle kliiniselle tutkimukselle. Suurin osa kyseisistä infektioista oli selluliitteja, faskiitteja tai absesseja, ja neljällä potilaalla oli pleuropneumonia. Kolmelletoista potilaalle jouduttiin tekemään kirurgisia toimenpiteitä konservatiivisen hoidon lisäksi. Kokemuksemme mukaan streptokokki-infektion hoidossa tulee mikrobilääkehoidon lisäksi herkästi avata tulehtunut alue. A-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki (StrA) aiheutti 1800-luvulla paljon sairastuvuutta ja kuolleisuutta luvun alussa nämä infektiot alkoivat selvästi vähentyä, ja tätä jatkui 1980-luvun puoliväliin asti, jolloin vaikeaa taudinkuvaa alkoi jälleen ilmaantua pieninä epidemioina myös Suomessa (Stevens ym. 1989, Wheeler ym. 1991, Rummukainen ja Vuopio-Varkila 1994). Vaikka hoitomuodot ovat kehittyneet 1800-luvulta, on kuolleisuus näihin infektioihin edelleenkin suuri. Syynä vakavien tautimuotojen paluuseen ovat mitä todennäköisimmin virulentimmat bakteerikannat, joiden esiintymisen kasvulle ei ole löydetty hyvää selitystä. Vaikeita tautimuotoja ovat mm. nekrotisoiva faskiitti ja myosiitti, selluliitti ja septinen artriitti. Niihin liittyvät nopea taudinkulku, monielinvauriot ja joskus toksinen sokki (Davies ja Schwartz 1999). StrA-bakteerin pinnalla oleva M1- tai M3-proteiini sekä bakteerin erittämät pyrogeeniset eksotoksiinit määräävät mahdollisesti bakteerin luonteen. Eksotoksiinit SpeA, B, C, F ja X voivat toimia elimistössä ns. superantigeeneina, jotka pystyvät aktivoimaan samanaikaisesti monta lymfosyyttikantaa tuottamaan sytokiineja (Zumla 1992, Palkama ja Lassila 1994). Inflammatoriset sytokiinit TNFsekä interleukiinit 1 ja 6 ovat tärkeitä tekijöitä toksisen sokin kehittymisessä. OYS:n lastentautien klinikassa on viime vuosina hoidettu aiempaa enemmän vakavan streptokokki-infektion saaneita lapsia. Koska meidän oli vaikea arvioida erityisesti kirurgisen hoidon tarvetta ja merkitystä näiden potilaiden hoidossa, analysoimme oman aineistomme selventääksemme taudin esiintymistä, kliinistä kuvaa ja hoitoa. Omat potilaat Hoidettavanamme oli tarkasteluajanjaksona viisitoista vakavaa StrA-infektiota sairastanutta potilasta (taulukko 1). Potilaiden ikäjakauma oli 11 kk 13 v, ja joukossa oli seitsemän tyttöä ja Duodecim 2000; 116:

2 Taulukko. Viidentoista vakavaa streptokokki-infektioita sairastaneen potilaan tiedot. Potilas Ikä Suku- Infektion Oireita Streptokokki- Kirurginen Sairaala- Vesi- (v) puoli paikka ennen viljelynäyte toimenpide ja hoidon rokko sairaalaan positiivinen sen ajankohta kesto tuloa (vrk) (vrk oireiden alusta) (vrk) 1 5 Tyttö Kanyylin pistopaikka 8 Ihoerite Insisio (38) Kyllä 2 4 Tyttö Oikea olkavarsi 4 Insisioerite Insisio (12) 13 Kyllä 3 11 Poika Vasen pohje 5 Faskiotomiaerite Faskiotomia 16 Ei 4 6 Tyttö Vasen kainalo 6 Insisioerite Insisio (7) 13 Kyllä 5 1 Tyttö Vasen pakara, tulirokko 3 Nielu, insisioerite, Insisio (16) 10+8 Kyllä (serotyyppi T1) 6 6 Poika Keuhko, pleura, tulirokko 7 Pleuraneste (T1) Punktio (9) 17 Ei 7 6 Poika Keuhko, pleura 4 Nielu, insisioerite Dreeni (6) 20 Ei 8 6 Poika Keuhko, pleura 4 Nielu, pleuraneste Dreeni (9), 34 Kyllä Dekortikaatio (31) 9 13 Poika Keuhko, pleura, tulirokko 3 Nielu, pleuraneste (T1) Dreeni (8), 42 Ei Dekortikaatio (31) 10 5 Poika Oikea sääri, vasen lapa 5 Veri (T1) Revisio (9), 43 Kyllä Revisio (11), Revisio (17), Ihonsiirto (40) Tyttö Oikea jalka 1 Nielu, faskiotomiaerite Faskiotomia (1) 14+7 Ei 12 5 Tyttö Vasen lonkka 1 Veri (T1), nivelneste Punktio (4) 13 Ei 13 7 Tyttö Nielu, oikea reisi 4 Nielu Ei leikattu 1 20 Ei Tyttö Oikea kainalo 7 Ihoerite Ei leikattu 11 Kyllä 15 7 Poika Faskiitti 14 Nielu Ei leikattu 8 Ei 1 Luubiopsia myöhemmin röntgenologisen muutoksen selvittämiseksi kahdeksan poikaa. Kahdeksalla oli edeltävästi vesirokko. Kolme potilasta parani pelkällä suonensisäisellä mikrobilääkityksellä. Heistä yhdellä oli vesirokon jälkeinen ihoinfektio, jossa vaurio oli avoin ja eritti märkää, ja yhdelle tehtiin myöhemmin luubiopsia, koska röntgenologista muutosta epäiltiin muuksi kuin infektion aiheuttamaksi. Yhteensä siis 13 potilaan hoidossa tarvittiin lisäksi kirurgista interventiota, joillekin potilaista useamman kerran. Neljällä potilaalla oli nekrotisoiva faskiitti, ja heistä kolme leikattiin ja yhden kudosvaurioita jouduttiin myöhemmin korjaamaan ihonsiirteellä. Neljällä potilaalla oli pleuropneumonia. Kahdelle heistä tehtiin urokinaasihuuhtelu pleuraonteloon kiinnikkeiden estämiseksi. Toisen hoito aloitettiin varsin myöhään, ja hänelle jouduttiin tekemään myöhemmin dekortikaatioleikkaus (arpeutuneen pleurakudoksen poisto, joka sallii keuhkon laajenemisen). StrA eristettiin kaikilta potilailta joko infektiofokuksesta kirurgisen toimenpiteen yhteydessä tai nielusta tai molemmista. Kahdella potilaalla StrA kasvoi veriviljelyssä, toisella myös lonkkanivelen punktionesteessä. Viisi kantaa lähetettiin tyypitettäväksi Kansanterveyslaitokseen, ja kaikki olivat tyyppiä T1. Yhdeksän tapauksista ajoittui joulukuun 1998 ja helmikuun 1999 väliselle ajalle. Mitään selvää maantieteellistä keskittymistä emme havainneet. Seuraavassa kuvaamme kolmen potilaamme taudinkulkua tarkemmin. Potilas 5 (taulukko 1) on tyttö, joka sairastui 1 v:n ja 4 kk:n ikäisenä vesirokkoon, ja häntä tuli hoitamaan isoäiti, jolla oli angiina. Perheen isä oli sairastanut streptokokkitonsilliitin, ja hänellä oli jälkitautina glomerulonefriitti. Lisäksi potilaan äidillä, veljellä ja tädillä oli myöhemmin streptokokkitonsilliitti. Kaksi päivää vesirokkoon sairastumisen jälkeen lapselle nousi uudelleen kuume, hän oksenteli ja nesteenotto huononi, ja lapselle ilmaantui nykinäkohtauksia. Päivystyspoliklinikassa lapsella todettiin vesirokkojälkien lisäksi mansikkakieli ja punoittavaa hentoa ihottumaa vartalolla. Kliinisesti hänellä oli sekä vesiettä tulirokko. Muutaman päivän kuluttua vasempaan pakaraan ilmaantui 3 x 8 cm:n laajuinen punoittava, indu H. Helander ym.

3 roitunut ihoalue. Infektiota hoidettiin suonensisäisesti kefuroksiimilla ja klindamysiinillä kymmenen vuorokauden ajan. Kirurgiseen avaukseen ei ryhdytty, koska pakaran selluliittia pidettiin niin vähäisenä. Kotona jatkettiin vielä penisilliinilääkitystä suun kautta; kokonaishoitoaika oli kaksi viikkoa. Viikon kuluttua lapsi tuotiin seurantakäynnille, ja hän oli tuolloin hyvävointinen. Seuraavana päivänä hänet tuotiin päivystyspoliklinikkaan, koska vasemman pakaran induraatioalue oli kasvanut uudestaan ja lapsi oli kärttyinen. Kuumetta ei ollut. Induraatioalue (5 x 10 cm) aukaistiin. Kudoksissa oli subkutaaniödeemaa mutta ei absessionteloita eikä märkää. Leikkausalueelta otetussa näytteessä kasvoi StrA serotyyppiä T1. Lasta hoidettiin osastolla viikon ajan suonensisäisellä kefuroksiimilla ja klindamysiinillä, ja antibioottihoitoa jatkettiin kotona vielä viikko kefaleksiinilla. Kahden päivän kuluttua antibioottien loppumisesta lapsi tuotiin uudestaan päivystykseen takamuksen punoituksen ja ripulin vuoksi. Laboratorioarvot olivat kunnossa, veriviljelyn tulos oli negatiivinen, ja CRP-pitoisuus oli alle 10 mg/l. Ihoalueen punoitus hoidettiin paikallisesti ja lapsi kotiutettiin. Potilas 9 (taulukko) on 13-vuotias poika, joka oli sairastunut streptokokkitonsilliittiin, ja hänelle oli aloitettu oraalinen penisilliinilääkitys. Kaksi päivää myöhemmin lapselle ilmaantui hengitysvaikeutta, jonka vuoksi hän hakeutui terveyskeskukseen. Terveyskeskuksessa todettiin punoittava ihottuma vartalolla, hengitysvaikeutta ja hiljentyneet hengitysäänet, ja poika lähetettiin yliopistosairaalaan, koska epäiltiin anafylaktista reaktiota. Tulovaiheessa lapsella oli vartalolla eryteemaa, mansikkakieli, ja keuhkokuvan mukaan pleuriitti. Pleurapunktiossa saatiin ml saalista, jossa kasvoi StrA tyyppiä T1, ja pleuraontelo dreneerattiin. Antibioottihoitona oli alkuun kefuroksiimin ja klindamysiinin yhdistelmä kolmen vuorokauden ajan ja viljelyvastauksen tultua penisilliinin ja klindamysiinin yhdistelmä. Potilasta hoidettiin neljä viikkoa suonensisäisillä antibiooteilla, minkä jälkeen tehtiin oikean keuhkon dekortikaatioleikkaus. Pleura oli paksuuntunut ja keuhko painunut kokoon, mutta se laajeni hyvin dekortikaation jälkeen. Kolmen vuorokauden kuluttua toimenpiteestä potilaalle tuli ripuli ja kuume nousi uudestaan. Sepsisepäilyn vuoksi antibioottihoitoon lisättiin meropeneemi. Ulosteessa kasvoi Clostridium difficile, ja mikrobilääkitykseen lisättiin oraalinen metronidatsoli. Kuuden viikon sairaalahoidon jälkeen potilas kotiutettiin. Kirurgi määräsi lääkitykseksi sulfa-trimetopriimia vielä kahden viikon ajaksi, vaikka StrA onkin sulfa-trimetopriimille resistentti. Seurantakäynneillä 3.5 ja 12 viikon kuluttua kotiutuksesta potilaan vointi oli hyvä. Potilas 3 (taulukko) on kehitysvammainen poika, joka sairastui 5 v:n ja 3 kk:n ikäisenä vesirokkoon. Hänelle nousi korkea kuume. Viisi vuorokautta myöhemmin oikea jalka turposi ja kuumetta oli enimmillään 40.6 C. Turvotuksen alueella jalan iho rikkoutui ja rakkuloi. Lapselle aloitettiin keskussairaalassa suonensisäinen kefuroksiimilääkitys. Vasemman lavan ja oikean säären alueelle kehittyi tumma kuiva nekroosi, joka vähitellen syveni ja muuttui märkiväksi. Nekroosialueet revidoitiin, oikean säären alue polvitaipeeseen ja lavan alue faskiatasoon saakka. Veriviljelyssä ja tulehdusalueelta otetussa näytteessä kasvoi StrA. Lapsi lähetettiin jatkohoitoon yliopistosairaalaan. Tulehdusalueita revidoitiin kahdesti, ja tämän jälkeen tehtiin ihonsiirto. Monielinvaurioon liittyvän keuhkoaffision vuoksi lapsi oli alkuun sedatoituna respiraattorissa. Antibioottihoitona oli penisilliinin ja klindamysiinin yhdistelmä. Lapselle ilmaantui stafylokokin aiheuttama bakteremia, mikä tulkittiin keskuslaskimokatetri-infektioksi ja hoidettiin vankomysiinillä. Hän kouristi yhden kerran. EEG oli tuolloin normaali, mutta pään magneettikuvauksen perusteella epäiltiin tulehduksellisia muutoksia. Kuuden viikon hoitoajan jälkeen lapsi siirrettiin keskussairaalaan. Kolme päivää myöhemmin hänelle nousi kuume, ja hänet otettiin uudestaan yliopistosairaalaan ja aloitettiin suonensisäinen kefuroksiimilääkitys. Suunniteltua magneettikuvausta aikaistettiin, ja siinä todettiin varjoaineella tehostumista, ja tulehdusta epäiltiin edelleen. Antibioottihoito vaihdettiin keftriaksonin ja kloksasilliinin yhdistelmäksi. Lapsen tila parani nopeasti, ja hänet siirrettiin taas jatkohoitoon keskussairaalaan. Pohdinta StrA-infektion primaarihoito on G-penisilliini, jolle bakteeri on kaikkialla maailmassa herkkä. Penisilliini vaikuttaa kuitenkin tehokkaimmin vain jakaantuviin bakteerisoluihin, kun penisilliiniä sitova proteiini on esillä. Vakavan taudin hoitoa aloitettaessa bakteerit ovat ehtineet jakautua ja niiden penisilliiniä sitovat proteiinit ovat inaktiivisia (Stevens ym. 1993). Myös bakteerien tuottamia toksiineita on runsaasti. Niinpä hoitoon tulisi lisätä klindamysiini, joka estää bakteerin metaboliaa ja tappaa myös stationaarivaiheessa olevia bakteereja. Kontrolloimattomien potilassarjojen analyyseissä klindamysiiniä saaneet potilaat ovat selvinneet parhaiten (Kaul ym. 1997, Zimbelman ym. 1999). Myös kokeellisten tutkimusten tulokset tukevat klindamysiinin käyttöä (Stevens ym. 1988). Merkittävin muutos taudin ennusteessa tapahtui siinä vaiheessa, kun potilaiden hoitoon lisättiin alkuvaiheen kirurginen interventio (Meleney 1924). Kirurgisella hoidolla pyritään vähentämään bakteerien ja niiden erittämien proteiinien määrää elimistössä toksisen sokin kehittymisen ehkäisemiseksi dreneeraamalla tulehdusalue. Omista 15 potilaastamme 12 (87 %) jouduttiin akuutissa vaiheessa leikkaamaan. Varhaisen kirurgisen avauksen tärkeyttä korostetaan lähes kaikissa hoitoa selvittäneissä potilassarjoissa (Moss ym. 1996, Waldhausen ym. Lasten vakavat A-ryhmän streptokokki-infektiot 2135

4 1996, Zimbelman ym. 1999). Koska ulospäin näkyvä muutos saattaa olla vähäinen tulehdusalueen kovaa kipua lukuun ottamatta, aliarvioidaan leikkauksen tarpeellisuus helposti. Vaikka selluliitissa ei avatessa tule märkää tulehdusalueelta, pitää haava jättää auki. Nekroottisessa faskiitissa kuolleen kudoksen radikaali poistaminen on tärkeätä. Vakavat streptokokki-infektiot ovat kuitenkin sen verran harvinaisia, että omien kokemustemme mukaan hoitoviivettä saattaa tulla lääkärien konsultoidessa toisiaan. Magneettikuvauslöydös on nekrotisoivassa faskiitissa yleensä poikkeava, ja avauskohtaa suunniteltaessa siitä voi olla hyötyä. Magneettikuvauksen spesifisyys on kuitenkin huono, joten hoitopäätökset on aina tehtävä kliinisen arvion mukaan, eikä magneettikuvauksen odottelu saa viivästyttää suunniteltua toimenpidettä (Loh ym. 1997, Drake ym. 1998, Schmid ym. 1998). Kolmelle omista potilaistamme tehtiin magneettikuvaus. Siinä todettiin muutoksia, joita ei kuitenkaan aina tulkittu faskiitiksi, vaikka sellainen todettiin leikkauksessa yhdellä potilaista. Urokinaasi ja streptokinaasi ovat fibrinolyyttisiä entsyymejä, joita on käytetty intrapleuraalisina ruiskeina liuottamaan kiinnikkeitä pleuraontelossa ja edistämään pleuraeffuusion dreneerautumista. Bouros ym. (1999) tutkivat urokinaasin vaikutusta pleuranestekertymien hoidossa ja vertasivat sitä pelkän suolaliuoksen ruiskuttamiseen. Tulosten mukaan urokinaasi lisää dreneerautuvan pleuranesteen määrää. Annoimme urokinaasihoitoa kahdelle potilaallemme, joista toiselle jouduttiin tekemään dekortikaatio urokinaasihoidosta huolimatta. Bourosin ym. tutkimusaineistossa ei esiintynyt systeemistä vaikutusta fibrinolyysiin eikä paikallisia vuotoja. Omassa aineistossamme urokinaasihoidon jälkeen yhdelle potilaalle ilmaantui verioksenteluja ja gastroskopiassa oli havaittavissa hemorraginen gastriitti. Toksisen sokin kehittymisessä tulehduksenvälittäjäaineilla on suuri merkitys, ja vasta-aineilla voidaan estää superantigeeneja aktivoimasta T- soluja, jolloin välittäjäaineita vapautuu vähemmän. Potilailla, joilla on ollut vakava StrA-infektio, on todettu vähemmän vasta-aineita streptokokin antigeeneja kohtaan kuin terveillä verrokeilla (Basma ym. 1999). Potilaiden hoidossa on käytetty suuria annoksia gammaglobuliinia (400 mg/kg/vrk viitenä päivänä tai 1 2 g/kg kerta-annoksena). Kontrolloimattomien potilassarjojen alustavat analyysit viittaavat siihen, että gammaglobuliini on hyödyllinen hoidon lisä (Lamothe ym. 1995, Basma ym. 1998, Kaul ym. 1999). Me emme käyttäneet gammaglobuliinia omien potilaidemme hoidossa. Viime aikoina on ilmestynyt raportteja suonensisäisen gammaglobuliinin antoon yhdistetyistä munuaisten vajaatoimintatapauksista (CDC 1999). Valtaosa suomalaisista sairastaa vesirokon lapsuudessaan, ja yleensä perusterve lapsi selviää tästä ilman komplikaatioita. Yleisin komplikaatio on ihon rikkoutuman sekundaarinen infektoituminen stafylokokilla tai streptokokilla tai molemmilla. Vakava streptokokin aiheuttama sekundaari-infektio ilmenee keskimäärin kolmen vuorokauden kuluttua vesirokon puhkeamisen jälkeen. Oireina lapsilla on tyypillisesti uudelleen noussut kuume ja usein poikkeuksellisen kova kipu tulehduspaikassa (Aebi ym. 1996, Peterson ym. 1996). Kuolleisuus tautiin on suuri, mikäli hoitoon hakeutuminen viivästyy. Vugian ym. (1996) potilassarjassa neljä 24 lapsesta kuoli nopeasti etenevän taudinkuvan vuoksi kotona. Kahdeksalle omista potilaistamme vakava streptokokki-infektio ilmaantui vesirokkoinfektion aikana tai sen jälkeen. Vesirokkorokotus estäisi vakavat vesirokon jälkeiset streptokokki-infektiot. Ibuprofeenin käytön on epäilty olevan vesirokkopotilailla yhteydessä nekrotisoivaan faskiittiin. Selvää yhteyttä ei ole voitu kuitenkaan osoittaa, koska vakavan streptokokki-infektion saaneet potilaat ovat tautinsa vuoksi muita kivuliaampia ja heille annetaan siksi enemmän kipulääkkeitä. Vakavien streptokokkitautien on raportoitu leviävän perheissä ja päiväkotiolosuhteissa ja tarttuvan hoitohenkilökuntaan (Engelgau ym. 1994, DiPersio ym. 1996). Niinpä henkilökuntaa on syytä informoida suurentuneesta riskistä, jotta hoito mahdollisessa tartuntatilanteessa voidaan aloittaa mahdollisimman varhain. Yhdysvaltain Center for Disease Control and Preven H. Helander ym.

5 tion suosittelee suojakäsineiden ja -takkien käyttöä hoidettaessa streptokokin aiheuttamaa suurempaa haavainfektiota (Garner ja Simmons 1983). Streptokokin kantajuus on selvästi vaikeampi hoitaa kuin Haemophilus influenzae tyyppi b:n tai meningokokin kantajuus. Nykyisin ei suositella mitään mikrobilääkeprofylaksia altistuneille henkilöille (The Working Group on Prevention of Invasive Group A Streptococcal Infections 1998). Kirjallisuutta Aebi C, Ahmed A, Ramilo O. Bacterial complications of primary varicella in children. Clin Infect Dis 1996;23: Basma H, Norrby-Teglund A, Guedez Y, ym. Risk factors in the pathogenesis of invasive group A streptococcal infections: role of protective humoral immunity. Infect Immun 1999;67: Basma H, Norrby-Teglund A, McGeer A, ym. Opsonic antibodies to the surface M protein of group A streptococci in pooled normal immunoglobulins (IVIG): potential impact on the clinical efficacy of IVIG therapy for severe invasive group A streptococcal infections. Infect Immun 1998;66: Bouros D, Schiza S, Tzanakis N, Chalkiadakis G, Drositis J, Siafakas N. Intrapleural urokinase versus normal saline in the treatment of complicated parapneumonic effusions and empyema. A randomized, double-blind study. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: Bucher A, Martin PR, Høiby EA, ym. Spectrum of disease in bacteraemic patients during a streptococcus pyogenes serotype M-1 epidemic in Norway in Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992;11: CDC Renal insufficiency and failure associated with IVIG therapy. MMWR 48: Davies H D, Schwartz B. Invasive group A streptococcal infections in children. Adv Pediatr Infect Dis 1999;14: DiPersio JR, File TM Jr, Stevens DL, Gardner WG, Petropoulos G, Dinsa K. Spread of serious disease-producing M3 clones of group A streptococcus among family members and health care workers. Clin Infect Dis 1996;22: Drake DB, Woods JA, Bill TJ, ym. Magnetic resonance imaging in the early diagnosis of group A beta streptococcal necrotizing fasciitis: a case report. J Emerg Med 1998;16: Engelgau MM, Woernle CH, Schwartz B, Vance NJ, Horan JM. Invasive group A streptococcus carriage in a child care centre after a fatal case. Arch Dis Child 1994;71: Garner JS, Simmons BP. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect Control 1983;Suppl 4: Kaul R, McGeer A, Low DE, Green K, Schwartz B. Population-based surveillance for group A streptococcal necrotizing fasciitis: clinical features, prognostic indicators, and microbiologic analysis of seventy-seven cases. Ontario Group A Streptococcal Study. Am J Med 1997;103: Kaul RA, McGeer A, Norrby-Teglund M, ym. Intravenous immunoglobulin therapy for streptococcal toxic shock syndrome a comparative observational study. Clin Infect Dis 1999;28: Lamothe F, D Amico P, Ghosn P, Tremblay C, Braidy J, Patenaude JV. Clinical usefulness of intravenous human immunoglobulins in invasive group A Streptococcal infections: case report and review. Clin Infect Dis 1995;21: Loh NN, Ch en IY, Cheung LP, Li KC. Deep fascial hyperintensity in softtissue abnormalities as revealed by T2-weighted MR imaging. Am J Roentgenol 1997;168: Meleney F L. Hemolytic streptococcus gangrene. Arch Surg 1924;9:31. Moss RL, Musemeche CA, Kosloske AM. Necrotizing fasciitis in children: prompt recognition and aggressive therapy improve survival. J Pediatr Surg 1996;31: Palkama T, Lassila O. Superantigeenit. Duodecim 1994;110: Peterson CL, Vugia DJ, Meyers HB, ym. Risk factors for invasive group A streptococcal infections in children with varicella: a case-control study. Pediatr Infect Dis J 1996;15: Rummukainen M, Vuopio-Varkila J. Miten tunnistan vakavan A-streptokokki-infektion. Suom Lääkäril 1994;49: Schmid MR, Kossmann T, Duewell S. Differentiation of necrotizing fasciitis and cellulitis using MR imaging. Am J Roentgenol 1998;170: Stevens DL, Gibbons AE, Bergstrom R, Winn V. The Eagle effect revisited: efficacy of clindamycin, erythromycin, and penicillin in the treatment of streptococcal myositis. J Infect Dis 1988;158:23 8. Stevens DL, Tanner MH, Winship J, ym. Severe group a streptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin A. J Engl J Med 1989;321:1 7. Stevens DL, Yan S, Bryant AE. Penicillin-binding protein expression at different growth stages determines penicillin efficacy in vitro and in vivo: an explanation for the inoculum effect. J Infect Dis 1993;167: The Working Group on Prevention of Invasive Group A Streptococcal Infections. Prevention of invasive group A streptococcal disease among household contacts of case-patients: is prophylaxis warranted? JAMA 1998;279: Vugia DJ, Peterson CL, Meyers HB, ym. Invasive group A streptococcal infections in children with varicella in Southern California. Pediatr Infect Dis J 1996;15: Waldhausen JH, Holterman MJ, Sawin RS. Surgical implications of necrotizing fasciitis in children with chickenpox. J Pediatr Surg 1996; 31: Wheeler MC, Roe MH, Kaplan EL, Schlievert PM, Todd JK. Outbreak of group A streptococcus septicemia in children. Clinical, epidemiologic, and microbiological correlates. JAMA 1991;266: Zerr DM, Alexander ER, Duchin JS, Koutsky LA, Rubens CE. A casecontrol study of necrotizing fasciitis during primary varicella. Pediatrics 1999;103: Zimbelman J, Palmer A, Todd J. Improved outcome of clindamycin compared with beta-lactam antibiotic treatment for invasive Streptococcus pyogenes infection. Pediatr Infect Dis J 1999;18: Zumla A. Superantigens, T cells, and microbes. Clin Infect Dis 1992;15: HELI HELANDER, LT, sairaalalääkäri MARJO NIEMELÄ, LT, dosentti, erikoislääkäri marjo.niemela@oulu.fi WILLY SERLO, dosentti, osastonylilääkäri MATTI UHARI, professori Oulun yliopiston lastentautien klinikka Oulu Hyväksytty julkaistavaksi Lasten vakavat A-ryhmän streptokokki-infektiot 2137