Pneumonia Maija Halme

Transkriptio

1 Pneumonia Maija Halme

2 Alahengitystieinfektion määritelmä Akuutti inefktiosairaus, jonka kesto enintään kolme viikkoa Oireet: tärkein: yskä + yksi seuraavista: yskökset, hengenahdistus, hengityksen vinkuna, rintakipu Sairaudelle ei tunnisteta muuta syytä (esim poskiontelotulehdus, astma)

3 Alahengitystieinfektioiden patogeneesi Valtaosa tapauksista syntyy siten, että patogeeninen mikrobi pääsee ylähengitysteistä mikroaspiraation seurauksena alahengitysteihin / keuhkokudokseen Huono suuhygienia on tärkein riskitekijä (muita: tupakointi, allergiat, perussairaudet yms)

4 Alahengitystieinfektion diagnoosi, jatk Alahengitystieinfektion tason selvittäminen on tärkeää hoidon kannalta ( keuhkokuumeen hoito) Keuhkokuumeeseen viittaa: Hengenahdistus Kohonnut hengitystaajuus Kohonnut syke ( > 100) Kuumeen kesto yli 4 vrk

5 Akuutti keuhkoputkitulehdus (bronkiitti) ja keuhkokuume (pneumonia) Akuutti keuhkoputkitulehdus on perusterveen henkilön akuutti sairaus, jolla on alahengitystieinfektion kaltaiset oireet Pneumonialla tarkoitetaan keuhkokudoksen infektiota, joka ilmenee radiologisissa tutkimuksissa varjostumana

6 Akuutti keuhkoputkitulehdus Ilmaantuvuus on keskimäärin 10 tapausta 100 ihmistä kohden vuodessa Valtaosassa tapauksista aiheuttaja jää epäselväksi (ei tutkita tai aiheuttajaa ei saada kiinni) Jopa 90% tapauksista viruksen aiheuttamia (influenssa A tai B, respiratory syncytial, parainfluenssa, adeno, rino) Tärkeimpiä aiheuttajabakteereita mykoplasma, keuhkoklamydia, bordetella pertussis ja parapertussis Nykykäsityksen mukaan useiden mikrobien aiheuttamat sekainfektiot yleisiä (bakteerina tällöin esim pneumokokki tai Haemophilus influenzae)

7 Keuhkokuume eli pneumonia Länsimaissa yleisin sairaalan päivystysosastoilla hoidettu infektio Suomen terveyskeskusten infektiopotilaista 2%:lla on keuhkokuume Ilmaantuvuus / vuosittain, suurempi lapsilla ja vanhuksilla 1.3% aikuisista sairastuu Suomessa vuosittain ~ 40% sairastuneista hoidetaan sairaalassa

8 Kotisyntyinen keuhkokuume Sairastuva henkilö ei ole ollut sairaalahoidossa edeltävän kuukauden aikana Tärkein aiheuttajabakteeri on pneumokokki (osuus ad 36%) Muita yleisiä aiheuttajia: Chlamydia pneumoniae, mykoplasma, Haemophilus Influenzae, influenssavirus Usein sekainfektio

9 Sairaalakeuhkokuume Sairaalahoidon aikana tai pian kotiutumisen jälkeen kehittynyt keuhkokuume Toiseksi yleisin sairaalainfektio (teho-osastolla yleisin) Aiheuttajana yleensä nenänieluun kolonisoitunut Staf. Aureus tai gram-negatiivinen sauvabakteeri (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Enterobacteriaceae-lajit esim Klebsiella) Alaryhmä: ventilaatioon liittyvä keuhkokuume (ventilation-acquired pneumonia, VAP)

10 Matkailijan keuhkokuumeen aiheuttajia Legionella pneumophila (kontaminoituneet vesijohtoverkot tai ilmastointilaitteet hotellissa) Endeemiset sieni-infektiot Pohjois- ja Etelä- Amerikoissa (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis, Blastomyces dematitidis) Aiheuttavat tuberkuloosia muistuttavan taudinkuvan ja radiologisen löydöksen

11 Alahengitystieinfektiot: kuolleisuus Akuutti keuhkoputkitulehdus: pieni Keuhkokuume / / vuosi Suurin (yli 17%) 75 v täyttäneillä Tärkein kuolleisuutta lisäävä lisäävä tekijä: antibioottohoidon aloituksen viivästyminen!

12 Keuhkokuumeen (erityisesti pneumokokkitaudin) riskitekijöitä Ikä (> 65 v) Laitoshoito Dementia Aivoverenkiertohäiriöt, -halvaus Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus Aiemmin sairastettu keuhkokuume Krooninen maksasairaus Diabetes Asplenia

13 Keuhkokuumepotilaan oireet Yskä, yskökset, veriyskä Hengenahdistus Kuume Kipu syvään hengittäessä tai jatkuva rintakehällä, kyljessä, säteilevä (hartia, vatsa) Huono olo, heikentynyt suorituskyky (vanhuksilla sekavuus voi olla ainoa oire!)

14 Löydökset kliinisessä tutkimuksessa Auskultaatio: inspiratoriset rahinat hiljentyneet hengitysäänet (tiivis infiltraatti / pleuraneste) normaali auskultaatiolöydös ei sulje pois Perkussio: painumus mahdollinen (tiivis infiltraatti / pleuraneste)

15 Alahengitystieinfektion diagnostiset tutkimukset CRP: arvo > 100 mg/l viittaa keuhkokuumeeseen (jos CRP < 20 mg/l 24 kuluttua oireiden alusta on keuhkokuume epätodennäköinen) Leuk > 15 x 10 9 /l viittaa bakteeriin, erityisesti pneumokokin aiheuttamaan tautiin ja arvo < 4 x 10 9 /l tai > 20 x 10 9 /l viittaa erityisen vakavaan tautiin Thoraxrtg: keuhkokuumepotilaalla varjostuma (lapsilla kotisyntyisen keuhkokuumeen dg voidaan tehdä kliinisin perustein)

16 Lohkokeuhkokuume Paikallistuu johonkin keuhkolohkoon Usein pneumokokin aiheuttama

17 Atyyppinen keuhkokuume Mykoplasman, keuhkoklamydian tai viruksen aiheuttama Hidas alku, pitkäkestoiset oireet Radiologinen löydös: diffuusi juosteisuus ja läiskäiset, nodulaariset varjostumat molemmissa keuhkoissa (usean lohkon alueella)

18 Immuunipuutteisen potilaan keuhkokuume Syöpäpotilaat, elinsiirtopotilaat, muun kroonisen tilan kuten reumataudin vuoksi immunosuppressiolääkitystä käyttävät potilaat, HIV-potilaat Tyyppioireena hengenahdistus Kuume yleensä puuttuu! Aiheuttajana yleensä bakteeri Mikrobi, joka ei aiheuta perusterveelle infektiota voi toimia patogeenina immuunipuutteisella (esim Pneumocystis)

19 Pneumocystiksen aiheuttama keuhkokuume sydänsiirtopotilaalla Immuunipuutteisen potilaan keuhkokuumeen aiheuttama varjostuma näkyy tavallisessa keuhkojen röntgenkuvassa vain 10%:ssa tapauksista HRCT-leike

20 Mikrobietiologiset tutkimukset Harvoin hyötyä kotisyntyisessä keuhkokuumeessa Osa pneumokokin aiheuttamista keuhkokuumeista voidaan tunnistaa veriviljelyn avulla ( kaksi veriviljelyä sairaalahoitoon ohjatuilta potilailta) Pneumokokkiantigeenin määritys virtsasta sairaalahoitoon ohjatuilta potilailta (taudin vaikeusasteen määritys) ag voidaan tutkia myös pleuranesteestä Ysköksen bakteerivärjäystä ja-viljelyä ei käytetä rutiinisti kotisyntyisen keuhkokuumeen diagnostiikassa, tbc-värj+ vilj tarvittaessa (esim. ylälohkovarjostuma iäkkäällä potilaalla) Bronkoskopian kautta otettavat mikrobiologiset näytteet kuuluvat lähinnä vain immuunipuutteisen potilaan keuhkokuumeen diagnostiikkaan Serologiset tutkimukset eivät yleensä tarpeelliset (poikkeuksena hinkuyskäepäily), nukleiinihappotestit tulossa

21 Keuhkokuumeen vaikeusasteen arviointikriteerit Käypä hoito suosituksen (Duodecim 2008) mukaan Sekavuus tai tajunnan tason heikkeneminen Hengitystaajuus > 30/min Systolinen verenpaine < 90 mmhg Ikä>65 v

22 Keuhkokuumeen vaikeusasteen arviointikriteerit Käypä hoito suosituksen (Duodecim 2008) mukaan Kuolemanriski pieni ellei yksikään kriteeri täyty potilas voidaan hoitaa kotona Kolme kriteeriä täyttyy, kuolemanriski suuri potilas ohjataan sairaalahoitoon Kriteerit ennustavat vain kuolleisuutta (jättävät tunnistamatta osan vakavista tapauksista)

23 < 50 vuotiaat Hengitystaajuus > 25 / min SpO 2 < 93 vakava taudinkuva

24 Sairaalahoitoa suositellaan Jos potilaalla yksikin vaikean keuhkokuumeen kriteeri (pelkkä ikä ei riitä) Vaikea perustauti (keuhkosairaus, syöpä, sydämen, maksan tai munuaisen vajaatoiminta, aivoverenkierron häiriö, immunosuppressiotila lääkityksen vuoksi tai muu immuunivajaus) Laajat varjostumat keuhkokuvassa usean lohkon tai molempien keuhkojen alueella Huono yleistila ilman edellä kuvattuja löydöksiä

25 Teho-osastolle siirtäminen Merkkejä äkillisestä hengitysvajauksesta vaikeasta sepsiksestä septisestä shokista keuhkokuvassa varjostumat laajenevat hoidosta huolimatta (vaikea perustauti)

26 Vaikean kotisyntyisen keuhkokuumeen kriteerit Kaksi seuraavista: Systolinen verenpaine < 90 mmhg Vaikea hengitysvajaus Keuhkokuvassa varjostuma ulottuu useamman kuin kahden lohkon alueelle + Mekaanisen ventilaation tarve tai verenpainetta kohottavien lääkkeiden tarve (septinen shokki)

27 Keuhkokuumeen hoito Potilasta voidaan hoitaa kotona jos hänellä ei todeta vaikeaan taudinkuvaan viittaavia löydöksiä lääkkeiden ottaminen onnistuu suun kautta mahdollisuus saada apua päivittäisissä toiminnoissa niin kauan kuin toimintakyky on keuhkokuumeen vuoksi heikentynyt Potilas on ohjeistettava ottamaan uudelleen yhteyttä lääkäriin mikäli kuume jatkuu yli 3 vrk hengenahdistus pahenee ei pysty juomaan nestettä tajunnan taso alenee vaikeasti sairaiden ja vanhusten tila pitää tarkistaa jo 2 vrk kuluttua käynnistä

28 Alahengitystieinfektion perushoito Lepo Riittävä nesteytys Kuumetta alentava lääkitys tai tulehduskipulääkitys Mikrobilääkehoito niille aikuispotilaille, joilla on joko varmaksi diagnosoitu keuhkokuume tai vahva epäily Mikrobilääkehoito tulee aloittaa muissakin alahengitystieinfektioissa jos potilaalla on vakava perussairaus (esim. sydämen vajaatoiminta, insuliinihoitoinen diabetes tai vaikea neurologinen sairaus) Yskänlääkkeen hyödystä ei ole näyttöä!

29 Keuhkokuumeen hoito sairaalassa Perushoidon lisäksi happihoito tarvittaessa Liman tyhjennys PEP- menetelmällä Mikrobilääkehoito aloitettava heti kun dg tai vahva epäily on varmistunut, koska lääkkeen aloituksen viivästyminen huonontaa potilaan ennustetta lääkkeen valinta empiirisesti

30 Mikrobilääkehoidon valinta Tärkeintä kattaa pneumokokki Kotisyntyisen keuhkokuumeen hoidossa ensisijainen lääke on amoksisilliini (1 g x 3 tai 750mg x 3-4) Telitromysiini tai doksisykliini penisilliiniallergisille ja vaihtoehtoisena lievässä keuhkokuumeessa kun halutaan kattaa keuhkoklamydia ja mykoplasma Sairaalassa iv kefuroksiimi (1.5 g x 3-4) tai iv G-penisilliini (2 MU x 6 tai MU x 4)

31 Keuhkokuumepotilaan seuranta vuodeosastolla Seurattavia asioita: Kliininen tila Hengitystaajuus Happikyllästeisyys CRP ja tarvittaessa muita lab.kokeita (verenkuva, nestetasapainoarvot jne) Tehokkaan antibioottihoidon aikana CRP-arvon pitäisi puolittua 4. hoitopäivään mennessä Keuhkojen röntgenkuva tarvittaessa Ellei potilaan tila ala korjautua, voi potilaalle kehittyä pleuranestettä (parapneumoninen neste tai märkäinen neste (empyeema) tai keuhkoabskessi

32 Keuhkoabskessi ja empyeema

33 Keuhkojen röntgenkuvakontrolli Jos hoitovaste on nopea ja hyvä, ei alle 50-vuotias tupakoimaton potilas tarvitse kontrollikuvausta keuhkokuumeen paranemisen varmistamiseksi Riskiryhmille aiheellinen 4-6 viikon kuluttua tupakoivat keuhkokuvalöydös herättää epäilyn taustalla olevasta muusta sairaudesta oire (esim veriyskä) herättää epäilyn taustalla olevasta muusta sairaudesta

34 Muista nämä keuhkokuumeen Atelektaasi Keuhkoinfarkti Kasvain Keuhkopöhö Tuberkuloosi Tulehdusarvet erotusdiagnostiikassa Lääkkeen tai sädehoidon aiheuttama keuhkovarjostuma Eosinofiilinen keuhkokuume, allerginen alveoliitti, muu keuhkoparenkyymituti esim COP Sairaalahoidossa olevalla potilaalle hengityskonehoidon aiheuttama keuhkovaurio, ARDS

35 Duodecim Käypä hoito 2008