Clostridium difficile ja antibioottipolitiikka

Transkriptio

1 Clostridium difficile ja antibioottipolitiikka Esa Rintala

2 Dubberke et al. Clostridium difficile-associated Disease in a Setting of Endemicity: Identification of Novel Risk Factors. Clin Infect Dis 2008; 45: Barnes-Jewish Hospital, St.Louis, USA retrospektiivinen v Toksiinipositiiviset (case, n=382) vs. toksiininegatiiviset (non-case, n=35 704)

3 C.diffile-taudin riskitekijät monimuuttujaanalyysin mukaan (Dubberke 2008) OR 95%CI Huom. ikä riski kasvaa iän mukaan Altistuminen mitä enemmän altistuu sitä suurempi riski Leukemia/ lymfooma Respiraattorihoito H2-salpaaja PPI

4 C.diffile-taudin riskitekijät monimuuttujaanalyysin mukaan (Dubberke 2008) 1.p.kefalosporiini 0-7 pv 1.p. kefalosporiini > 7 pv 3.p.kefalosporiini 0-7 pv 3.p.kefalosporiini > 7pv Fluorokinoloni 0-7 pv Fluorokinoloni >7 pv Vankomysiini iv. 0-7 pv Vankomysiini iv. > 7pv OR %CI Huom. Metronidatsoli

5 Baxter R et al. Case-Control Study of Antibiotic Use and Subsequent C.difficile-Associated Diarrhea in Hospitalized Patients. Infect Contr Hosp Epidemiol 2008; 29: Kaiser Permanente of North California, USA, case-control study Clostridium-toksiini -positiiviset (2355 pt) Kontrollina samaan aikaan hoidetut toksiininegatiiviset Tulokset: Eräät antibiootit selvästi riskitekijöitä Riskin suuruus vaihtelee ajan mittaan ja riippuu antibiootin käytön kestosta (resistenssin kehitys)

6 (21) 336(29) Ciproxin (3) 71(6) Tazocin (10) 131(11) Tavanic (3) 58(5) Amoxin comp (14) 209(18) Rocephalin (5) 157(14) Glazidim (13) 202(18) Avelox (3) 48(4) Zinacef (10) 260(23) Dalacin (1) 39 (3) Tienam 95%CI OR Control n=3351 Case n=1142 Antibiootti

7 Valiquette et al. Impact of a reduction of in the Use of High Risk Antibiotics on the Course of an Epidemic of CDAD Caused by the Hypervirulent 027 Strain. Clin Infect Dis 2007; 45: S kannan aiheuttama epidemia kanadalaisessa sairaalassa Kosketuseristys, sairaalahygienian tehostaminen (kloori), henkilökunnan koulutus Epidemia jatkui -> kloorausta tehostettiin, hk koulutusta lisättiin Epidemia jatkui -> huomiota antiboottipolitiikkaan polven kefalosporiinit, siprofloksasiini, klindamysiini, makrolidit Keinot kirje lääkäreille, luennot, taskuantibioottiopas (!) ei formaalista rajoitusta, mutta apteekki soitti lääkäreille ja kertoi vaihtoehtoisista antibiooteista (!)

8 Valiquette et al. Suositukset mm. Antibiootti: akuuteissa pyelonefriiteissä (normaali munuaisfunktio) siprofloksasiinin tilalle gentamysiini alahengitystieinfektioissa siprofloksasiinin tilalle amoksin comp vatsan sisäisissä infektioissa siprofloksasiini/metronidatsolin tilalle genta+metronidatsoli, pip-tatso klindamysiini vain jos vakava penisilliiniallergia tai nekrotisoiva streptokokki-infektio. Antibioottien lopetus: akuutti pneumokokin aiheuttama keuhkokuume: 3 pv kuumeen loppumisesta sairaalaperäinen keuhkokuume: hoitoaika 8 pv. vatsan sisäiset infektiot: lopetus kun veren leukosyttimäärä normalisoitunut (!)

9 Valiquette et al.

10 Valiquette et al.

11 Delaney JA. Antimicrobial Drugs and Communityacquired C.difficile-associated Disease, UK. Emerg Infect Dis 2007; 13:761-3 Britannia General Practice Research Database (GPRD) kliininen diagnoosi tai toksiini positiivinen edeltävät antibioottihoidot ja sille altistumisaika (!) 1233 potilasta, verrokkeja

12 Delaney JA

13 Delaney JA

14 Polgreen et al. An Outbreak of Severe C.diffile-Associated Disease Possibly Related to Inappropriate Antimicrobial Therapy for Community-Acquired Pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; Iowa, USA C.diffile-epidemia pienessä sairaalassa Tapauksia 14, verrokkeja otettiin 45

15 Polgreen et al. Potilaat Verrokit OR CI 95% p n=15 n=45 fluorokinolonit 5 (33%) 19 (42%) 0,69 0,16-2,67 0,770 kefalosporiinit 10 (67%) 11 (24%) 5,69 1,48-27,54 0,009 muu antibiootti 8 (53%) 16 (36%) 2,05 0,54-8,03 0,361 hoitokoti ( nursing home ) 7 (47%) 6 (13%) ,22-26,25 0,024 hoitoaika 1,30 1,14-1,53 <0.001

16 Polgreen et al. Sairaalassa oli juuri otettu käyttöön uusi avohoitoperäisen keuhkokuumeen hoitoohje: aluksi iv-kefalosporiini, sen jälkeen po. fluorokinoloni influenssaepidemia ->paljon vääriä keuhkokuume-diagnooseja, joihin annettiin paljon em. kefalosporiini + fluorokinoloni hoitoja -> Clostridium-epidemia!

17 Mikrobilääkkeiden kokonaiskulutus Satshp:ssa Vuosi DDD Kokonaiskust. ( ) DDD / v

18 Fluorokinolonit Kefalosporiinit DDD siprofloksasiini moksifloksasiini levofloksasiini kefaleksiini Vuosi DDD kefuroksiimi keftatsidiimi keftriaksoni Penisilliinit Vuosi DDD oksasillinit G-penisilliini V-penisilliini Vuosi

19 Piperasilliini-tatsobaktaami ja karbapeneemit Karbepeneemit DDD pip-tatsobaktaami karbapeneemit DDD meropeneemi imipeneemi ertapeneemi Vuosi Vuosi meropeneemi = Meronem imipeneemi = Tienam ertapeneemi = Invanz

20 Yhteenveto Antibiootit ovat tärkein C.difficile-epidemiaa ruokkiva riskitekijä Antibiooteissa on eroa suuren riskin antibiootit: karbapeneemit, 3.p.kefalosporiinit, fluorokinolonit, klindamysiini Antibioottipolitiikalla kyetään vaikuttamaan C.difficilen esiintyvyyteen Antibioottien (ja niiden rajoitusten) vaikutukset ovat pitkäaikaisia