SELVITYS ENSIHOIDOSTA KAUPUNKISEUDUN TARKASTUS- LAUTAKUNNILLE

Transkriptio

1 SELVITYS ENSIHOIDOSTA KAUPUNKISEUDUN TARKASTUS- LAUTAKUNNILLE Raportin laatija: Tutkimuskoordinaattori Annina Nääppä Tarkastustoimi Tampereen kaupunki

2 Sisällys 1. Johdanto Lainsäädännöllinen tausta Toiminnan organisointi Porrastettu ensihoitojärjestelmä Ensihoidon järjestämistavan keskeisiä muutoksia Ensihoidon toiminnan volyymit ja kustannukset kaupunkiseudun kunnissa Kustannusten jakoperusteet Sairaankuljetuksen järjestämisvastuun siirtymisen kustannusvaikutukset Ensihoidon kustannukset Ensihoitopalvelun tehtävien volyymit Palvelutasopäätöksen mukaiset toteumat kunnissa Ensihoitopalvelun kehittäminen ja laatu Syitä kustannusten nousun taustalla seudun kuntien näkökulmasta Ensihoidon palveluiden laatu kehittynyt Raportoinnissa, tiedottamisessa ja vaikuttavuuden seurannassa kehitettävää Liitteet

3 1. Johdanto Tässä muistiossa käsitellään kaupunkiseudun ensihoidon palveluiden järjestämistä, palvelun järjestämisestä aiheutuneita kustannuksia ja ensihoitopalvelun asiakasvaikuttavuutta kaupunkiseudun tarkastuslautakuntien arviointityönä. Kaupunkiseudun kunnista arviointiin ovat osallistuneet Tampere, Pirkkala, Kangasala, Nokia, Ylöjärvi, Lempäälä, Orivesi ja Vesilahti. Arviointi on toteutettu haastattelumenetelmällä siten, että jokaisen arviointiin osallistuvan kunnan edustaja on haastatellut omat ensihoitopalvelusta vastaavat viranhaltijansa. Haastatteluissa käytetyt haastattelukysymykset ovat raportin liitteenä. Lisäksi arvioinnissa on käytetty lähteenä erilaisia PSHP:n tuottamia seurantaraportteja ja selvityksiä ensihoidon alueelta. Raportti esiteltiin kaupunkiseudun tarkastuslautakuntien puheenjohtajakokouksessa Lainsäädännöllinen tausta Sosiaali- ja terveysministeriön asetus ensihoitopalvelusta astui voimaan Asetuksessa ensihoidon järjestämisvastuu siirtyi kunnilta sairaanhoitopiireille. Asetuksen tavoitteena oli saada aikaan kaikille kuntalaisille ja koko sairaanhoitopiirin alueen asukkaille samansisältöinen ensihoitopalvelu. Aiemmassa asetuksessa sairaankuljetuksesta ei ollut määräyksiä sairaankuljetustoiminnan sisällöstä tai tavoitteista. Kunnat tekivät palvelun tasosta paikallisia sopimuksia, jolloin palvelun taso vaihteli. Esimerkiksi haja-asutusalueilla tyypillinen lähtövalmius oli 15 minuuttia. Ensihoitopalvelu on terveydenhuollon toiminnallinen osa, joka vastaa pääasiassa hoitolaitosten ulkopuolella olevien potilaiden kiireellisestä hoidon tarpeen arvioinnista ja kuljetuksesta. Ensihoitopalveluilla tarkoitetaan terveydenhuoltolain ja ensihoitoasetuksen mukaisesti perus- ja hoitotasoisten ambulanssien ja ensivasteyksikköjen sekä tarvittavien johto- ja tukiyksiköiden toteuttamaa palvelua sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa sekä kiireellisiä sairaankuljetuksia. Palvelutasopäätöksessä määritellään ensihoitopalvelun saatavuus, taso ja sisältö ensihoitopalvelun toiminta-alueella. Asetuksen mukaan palvelutasopäätöksen on perustuttava riskianalyysiin, erilaisiin sairastumis- ja onnettomuusuhkiin ja muihin ensihoidon tarpeeseen vaikuttaviin paikallisiin tekijöihin. Palvelutasopäätöksessä sairaanhoitopiirin kuntayhtymän alue jaetaan yhden neliökilometrin kokoisiksi alueiksi, jotka luokitellaan riskialueluokkiin keskimääräisten ensihoitotehtävien määrän, asutuksen ja tiestön mukaan. Samoin ensihoidon tehtävät on jaettu tehtäväkiireellisyysluokkiin. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin ensihoidon palvelutasopäätös on voimassa Päätöksen voimassaoloaikana sairaanhoitopiiri voi tehdä tarvittavia operatiivisen toiminnan muutoksia yhteistyössä kuntien kanssa. Uusi seuraavalle kaksivuotiskaudelle määritelty ensihoidon palvelutasopäätös astuu voimaan tammikuun alusta 2015, jossa on määritelty voimassa olevaan sopimukseen nähden uudenlaiset kustannustenjakoperiaatteet. 3

4 1.2 Toiminnan organisointi Vuoden 2013 alusta asti Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä ja Pirkanmaan pelastuslaitos ovat tehneet yhteistoimintasopimuksen ensihoitopalvelun järjestämisestä ja toteuttamisesta Tampereella, Valkeakoskella, Pirkkalassa ja Nokialla. Lempäälässä ja Vesilahdella toimineen palveluntuottajan kanssa sopimus jouduttiin irtisanomaan ja palvelutuotannosta on sittemmin vastannut myös niiden osalta pelastuslaitos. Muiden PSHP:n jäsenkuntien osalta palveluntuottajia ovat kilpailutetut yksityiset palveluntuottajat. Palveluntuottajien kanssa on tehty sopimukset vuoden 2014 loppuun asti. Ensivastetoiminnasta vastaa Pirkanmaan pelastuslaitos koko alueen osalta. Ensihoitoasetuksen 3 :ssä määriteltiin uuden perustetun organisaation, erityisvastuualueen ensihoitokeskuksen tehtävät. Tampereen yliopistollisen sairaalan yhteydessä toimiva ensihoitokeskus vastaa Pirkanmaan alueella ensihoitopalvelun järjestämisestä. Näkyvimmät osat Tays ensihoitokeskusta ovat ensihoidon kenttäjohtoyksikkö sekä ensihoidon lääkäriyksikkö. Tays ensihoitokeskus vastaa myös omalla erityisvastuualueellaan (Etelä- Pohjanmaa, Pirkanmaa, Kanta-Häme, Päijät-Häme) terveydenhuoltolain asettamista tehtävistä. Näitä ovat edellä mainittujen ensihoidon lääkäriyksikön ja kenttäjohdon lisäksi sovittaa yhteen alueensa hoitolaitosten väliset suunnitellut potilassiirrot, vastata sosiaali- ja terveystoimen viranomaisradioverkon aluepääkäyttötoiminnoista sekä osaltaan viranomaisten kenttätietojärjestelmän ylläpidosta, sekä sovittaa yhteen hätäkeskuslaitokselle annettavat terveystoimen hälytysohjeet. 1.3 Porrastettu ensihoitojärjestelmä Suomessa on käytössä porrastettu ensihoitojärjestelmä, jonka ideana on viedä kulloinkin tarvittavan tasoinen tutkimus ja hoito potilaan luokse sairastumis- tai loukkaantumispaikalle. Hoitoketju alkaa jo hätäkeskuksessa, jossa arvioidaan sairastumisen tai vammautumisen aiheuttama riski potilaalle ja hälytetään sen perusteella oikea yksikkö potilaan luo. Ensihoitohenkilöstön suorittamien tutkimusten ja mahdollisesti annetun hoidon vaikutuksen jälkeen tehdään arvio, tarvitseeko potilas lisätutkimuksia ja -hoitoa hoitolaitoksessa. Tarvittaessa potilas ohjataan tarkoituksenmukaiseen hoitolaitokseen, tarkoituksenmukaisella tavalla. Tarkoituksenmukainen voi olla esimerkiksi oma auto, taksi tai sitten ensihoitoyksiköllä valvottuna ja/tai hoidettuna suoritettu siirtyminen jatkohoitopaikkaan. Jatkohoitopaikassa ensihoito täydennetään ja siirrytään hoitolaitoksessa toteutettavaan akuuttihoitovaiheeseen. Suomessa porrasteinen ensihoitojärjestelmä on kokonaisuudessaan järjestetty kuusiportaisen mallin kautta. Järjestelmään kuuluvat hätäkeskus, ensivaste, perustaso, hoitotaso, ensihoitolääkäri / lääkäriyksikkö ja päivystyspoliklinikka. Kullakin tasolla on oma tärkeä tehtävänsä osana portaittaista ensihoitojärjestelmää. Eri tasoilla työskenteleville henkilöille myönnetään toimenpideluvat henkilökohtaisesti pohjakoulutuksen ja määräajoin 4

5 suoritettavan tasokokeen perusteella. Korkeammalle tasolle hyväksytty voi työskennellä alemman tason yksikössä, mutta pääsääntöisesti esimerkiksi perustasolle hyväksytty ei voi työskennellä hoitotasolla. Hätäkeskuksen suorittaman ensihoidon riskinarvion perusteella potilaan luo voi lähteä perus- tai hoitotason yksikkö yksinään tai korkeariskisemmissä tehtävissä useita eri tasoisia yksiköitä. Ensivasteella tarkoitetaan hätätilapotilaan luokse lähetettävää lähintä mahdollista pelastustoimen yksikköä, joka pystyy aloittamaan välittömät toimenpiteet potilaan peruselintoimintojen turvaamiseksi, kykenee tehostettuun ensiapuun ja arvioimaan potilaan tilan ja raportoimaan tilanteesta eteenpäin. 1.4 Ensihoidon järjestämistavan keskeisiä muutoksia Ensihoidon järjestämisessä on tapahtunut lainsäädännöllisistä (ensihoitoasetus) ja organisatorisista syistä johtuen viime vuosina isoja muutoksia, joista on aiheutunut myös kustannusvaikutuksia. Esimerkiksi kiireellinen ja kiireetön sairaankuljetus eriytettiin, jolloin menoja paluukuljetusten yhdistäminen sairaankuljetuksissa ei enää ole mahdollista. Kiireettömät kuljetukset ajetaan nyt erikseen omilla reiteillään. Lisäkustannuksia on aiheutunut myös siitä, että ambulanssit on siirretty välittömään lähtövalmiuteen, mikä tarkoittaa henkilöstön näkökulmasta, että henkilöstön varallaoloaika on muuttunut varsinaiseen työaikaan. Tämän johdosta on jouduttu myös palkkaamaan lisää henkilöstöä. Organisatorisia muutoksia ovat olleet ensihoitokeskuksen ja kenttäjohtajajärjestelmän perustaminen. Sairaanhoitopiirin ensihoitokeskus aloitti toimintansa toukokuussa 2011 ja ympärivuorokautinen ensihoitolääkäripäivystys käynnistyi syykuussa Ensihoitokeskuksen kustannus Tampereella on noin 2,6 miljoonaa euroa vuodessa. Kustannusvaikutuksia on aiheutunut myös ambulanssihenkilöstön koulutustason nostamisesta. Ensihoitoasetukseen on kirjattu 8 :ään ensihoitopalvelun yksiköiden henkilöstön uudet koulutustasovaatimukset. Aiemmin koulutustasovaatimukset määriteltiin paikallisesti kuntien sairaankuljetussopimuksissa tai sairaanhoitopiirin alueellisilla ohjeilla. Tampereella lääkärihelikopteritoiminta aloitettiin syyskuussa 2012 osana ensihoitoa. Helikopteritoiminnan tukikohta sijaitsee Pirkkalan lentoasemalla. Helikopteritoiminnan ylläpito rahoitetaan valtion tuesta ja rahoitus on voimassa vuoden 2017 loppuun asti. Helikopterin tukikohdassa työskentelee yhteensä 21 henkilöä, joista 9 ensihoitolääkäriä, 6 lentäjää ja 6 HEMS-ensihoitajaa. Tampereen tukikohdasta lääkärihelikopteri tavoittaa 30 minuutin sisällä hälytyksestä koko Pirkanmaan alueen ja osittain Kanta-Hämettä ja Keski-Suomea sekä Satakuntaa ja Varsinais-Suomea. Hälytyksiä tulee keskimäärin kahdeksan vuorokaudessa ja vuodessa yhteensä noin Nettisivujen tietojen mukaan useimmiten kyseessä on peruselintoiminnon häiriö kuten tajuttomuus, elottomuus, hengitysvaikeus tai onnettomuus. Lääkärihelikopterin hälyttää paikalle hätäkeskus. 5

6 Myös Hätäkeskuksen siirtyminen Poriin ja toiminnan sisällölliset muutokset ovat vaikuttaneet ensihoidon toimintaan Tampereen kaupunkiseudulla ja tämä on näkynyt jossain määrin hälytyskynnyksen laskemisena ja tehtävien määrän kasvuna. 2. Ensihoidon toiminnan volyymit ja kustannukset kaupunkiseudun kunnissa 2.1 Kustannusten jakoperusteet Sairaanhoitopiiri laskuttaa ensihoidon kustannukset kunnilta ennakkolaskutuksena kuukausittain. Tasauslaskutus tehdään todellisten nettokustannusten mukaan palvelutasopäätöksen mukaisin jakoperustein. Kuljetuksien määriä seurataan kuntakohtaisesti, mutta lopullinen laskutus ei tapahdu kuntakohtaisiin kuljetusmääriin perustuen, vaan kustannusjakoperusteen mukaisesti 50% asukasmäärään perustuen ja 50 % tehtäviin käytetyn ajan perusteella. Palveluntuottaja ilmoittaa sairaanhoitopiirille laskussa kuljetuskustannuksista vähennetyt Kela-, omavastuu- ja vakuutuskorvaukset. Ensihoitokeskuksen kulut laskutetaan asukasmäärän perusteella ja ensivastetoiminnan kustannukset (á 170 euroa) kohdistetaan toteutuneiden tehtävien mukaisesti. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin ylintä päätösvaltaa käyttävä valtuusto muutti kokouksessaan kuntien kustannusten jakoperiaatetta. Kustannukset jaetaan vuoden 2015 alusta lähtien 70 prosenttia toteutuneiden tehtävien mukaan ja 30 prosenttia kunnan asukasluvun mukaan. PSHP:n valtuusto päätti lisäksi hallituksen esityksen mukaan, että Kela-korvaukset hyvitetään kunnille kiireellisen ensihoitopalvelun kuntakohtaisten bruttokustannusten maksuosuuksien suhteessa. Tampereen kaupunginhallitus päätti, että Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän valtuuston ensihoidon palvelutasopäätökseen haetaan muutosta. (kh ) 2.2 Sairaankuljetuksen järjestämisvastuun siirtymisen kustannusvaikutukset Sairaanhoitopiirille on vuosien aikana kunnista tullut toistuvasti viestiä siitä, että ensihoitopalveluiden kustannukset ovat liian suuret. Tampereen kaupunkiseudun kunnat lähettivät joulukuussa 2013 sairaanhoitopiirille kirjeen koskien ensihoidon palvelutasopäätöksen tarkistamista. Seudun kunnat edellyttivät, että voimassaolevan palvelutasopäätöksen kustannustenjakoa ja Kela-korvausten maksatuskäytäntöjä tarkistetaan ja tasapuolistetaan kevään 2014 aikana. KPMG Oy Ab:n laatiman raportin ( ) mukaan esimerkiksi Tampereen osalta ensihoitopalvelun järjestämisvastuun muutos olisi lisännyt kustannuksia yhteensä noin 5 miljoonalla eurolla vuodesta 2012 vuoteen Vastaavasti esimerkiksi Hämeenkyrössä kustannukset nousivat euroa. Vuonna 2012 laskutus perustui sovittuihin sopimuksiin ja vuonna 2013 kiireellisen ensihoidon laskutus perustui palvelutasopäätöksen mukaiseen kustannustenjakoon. Tässä tulee kuitenkin huomioida, että kiireettömät ennalta suunnitellut kuljetukset eivät sisälly palvelutasopäätökseen ja sen mukaisiin kustannustenjakoperusteisiin. 6

7 2.3 Ensihoidon kustannukset Pirkanmaan sairaanhoitopiirin ensihoidon kustannukset olivat vuonna 2013 yhteensä 17,3 miljoonaa euroa, josta Tampereen kaupungin osuus oli 7,4 miljoonaa euroa (43 %). Kaupunkiseudun kunnista esimerkiksi Nokian kustannusten osuus oli 1,0 miljoonaa euroa (6 %) ja Ylöjärven osuus 1,1 miljoonaa euroa (6 %). Kustannusten ennakoimattomasta noususta kertoo myös, että Tampereen kaupunki oli budjetoinut vuodelle 2013 kiireelliseen ensihoitoon euroa, ensivasteeseen euroa ja ensihoitokeskuksen menoihin euroa. Toteutuneet kustannukset vuonna 2013 olivat kiireellisen ensihoidon osalta euroa eli peräti 25,4 % korkeammat kuin budjetoidut kustannukset. Ensivasteeseen käytettiin 2013 vuonna euroa ja ensihoitokeskuksen kustannuksiksi jäi euroa. Kaikkiaan Tampereen kaupungin budjetti ylittyi ensihoidon, ensivasteen ja ensihoitokeskuksen osalta euroa. Alla olevassa taulukossa on kuvattu kaupunkiseudun kuntien ensihoidon kustannukset vuosina ja kustannusten nousu prosentteina. Taulukosta voidaan havaita, että kustannusten nousu vuodesta 2012 vuoteen 2013 on ollut erittäin merkittävää Nousu % vuodesta 2012 Tampere * ,9 Kangasala ,6 Nokia ,2 Pirkkala ,9 Ylöjärvi ,6 Vesilahti ,3 Orivesi ,8 Lempäälä ,9 * v Tampereen kustannus sis. tilaajan ydinprosessille kirjatut sair.kuljetuksen menot eur ja PSHP:n erityisvelvoitemaksun Tampereen osalta euroa, vuoden 2012 kustannus KPMG Oy Ab:n ensihoidon arviointiraportilta Vuoden 2013 osalta kustannustiedot on saatu PSHP:lta ja ne sisältävät kiireellisen ensihoidon, ensivasteen ja ensihoitokeskuksen kustannukset. Vuosien 2012 ja 2011 kustannukset on saatu kuntien ensihoidosta vastaavilta viranhaltijoilta. Ensihoito koostui vuonna 2013 kolmesta tehtäväalueesta, joita ovat kiireelliset kuljetukset, ensivastetehtävät ja ensihoitokeskus. Lisäksi Tampereen kaupunki käytti vuonna 2013 laitoshoidon yksiköiden välisiin siirtokuljetuksiin euroa ja 2012 vuonna euroa. Laitoshoidon yksiköiden väliset siirtokuljetukset eivät sisälly yllä olevan taulukon lukuihin. 7

8 Alla on taulukko vuoden 2013 ensihoidon kustannuksista kaupunkiseudun kunnissa jaoteltuna kiireellisen ensihoidon, ensivasteen ja ensihoitokeskuksen kustannuksiksi: Ensihoidon kokonaiskustannukset 2013 Kiireellinen ensihoito Ensivaste Ensihoitokeskus YHTEENSÄ Tampere Kangasala Nokia Pirkkala Ylöjärvi Vesilahti Orivesi Lempäälä *Lähde: PSHP:n rahoitus- ja laskentapalvelut Yllä olevaan taulukkoon ja vuosien kustannustietoihin liittyen ennen ensihoitokeskuksen perustamista, kustannukset tulivat erityisvelvoitemaksusta kunnilta, jotka perittiin jäsenkunnilta sairaanhoitopiirin perussopimukseen perustuen. Laskutus määräytyi tällöin kunnan asukasluvun mukaisesti. Selvityksessä olemme tarkastelleet lisäksi ensihoidon kustannusten budjetoinnin ennakoitavuutta. Vuoden 2013 ensihoidon budjettilukuja, kustannusten toteumaa ja toteutuneita kustannuksia suhteessa budjettiin on kuvattu alla olevassa taulukossa. Taulukosta on nähtävissä, että viidessä kunnassa toteutuneet kustannukset ylittivät budjetoidut kustannukset. Ylöjärvellä ja Nokialla kustannukset ylittyivät yli kolmanneksella budjetoituun nähden. Tampereellakin ylitys oli 20 prosenttia budjettiin nähden. Ensihoidon budjettiluvut kunnittain vuodelle 2013 Toteutuneet kustannukset 2013 Toteutuneet kustannukset suhteessa budjettiin euroina Kustannukset suhteessa budjettiin % Tampere % Kangasala % Nokia % Pirkkala % Ylöjärvi % Vesilahti % Orivesi % Lempäälä NA NA NA * Lempäälän osalta ensihoidon budjettilukua vuodelle 2013 ei ollut käytettävissä. 8

9 2.4 Ensihoitopalvelun tehtävien volyymit Ensihoidon toiminnan kokonaisvolyymista kertoo se, että vuonna 2013 Pirkanmaan ensihoitoyksiköillä on ollut kaikkiaan ensihoitotehtävää eli keskimäärin 149,5 tehtävää vuorokaudessa, näistä tehtävistä 2723:ssa eli 5 % on ollut mukana myös ensivaste. Vuonna 2013 eniten kaupunkiseudun kunnista tehtäviä hoidettiin Tampereella, Nokialla, Ylöjärvellä ja Kangasalla. Alla on kuvattu ensihoidon tehtävien määrä kaupunkiseudun kunnissa vuosina 2012 ja Tehtävien määrä Tampere Kangasala Nokia Pirkkala Ylöjärvi Vesilahti Orivesi Lempäälä *Vuoden 2013 tehtävien määrät on kerätty PSHP:n ensihoidon palvelutason seurantaraportilta ja vuoden 2012 määrät on kerätty KPMG Oy Ab Ensihoidon arviointi raportilta. Arvioinnin aikana tuli esiin, että kuntien oman seurannan ja PSHP:n raportointitietojen välillä oli joidenkin kuntien osalta eroa, esim. Kangasalan ja Oriveden osalta, joilta on otettu vuoden 2013 tieto haastattelulomakkeelta. Oriveden osalta myös PSHP:n omilla raporteilla oli eroa volyymitiedoissa vuonna Ensihoitopalvelun tehtävien määrät vuonna 2013 ja A- ja B-kiireellisyystehtävät kunnittain: Tehtävien määrä Yhteensä 2013 A -ja B - tehtäviä Tampere Kangasala Nokia Pirkkala Ylöjärvi Vesilahti Orivesi Lempäälä *A- ja B kiireellisyystehtävissä vähintään 8 tai 15 minuutin tavoittamisajat potilaille, hätäensiapuun pystyvällä yksiköllä. 9

10 Ensivastetta koskevien tehtävien määrä kaupunkiseudun kunnissa vuonna 2013: Tehtävien määrä 2013 Tampere 739 Kangasala 135 Nokia 135 Pirkkala 55 Ylöjärvi 143 Vesilahti 48 Orivesi 50 Lempäälä 85 Ensivastetoiminnalla tarkoitetaan muun ensihoitopalvelun yksikön kuin ambulanssin hälyttämistä korkeariskisen potilaan avuksi silloin, kun tämä yksikkö todennäköisesti on potilaan ensimmäisenä tavoittava yksikkö. Ensivasteyksikkönä voi toimia mikä tahansa terveydenhuollon kanssa sopimuksen tehnyt välittömässä lähtövalmiudessa oleva yksikkö, jonka henkilöstö on koulutettu antamaan hätäensiapua. Haastatteluiden mukaan ensivastetehtävien määrään vaikuttaa osaltaan myös Hätäkeskuksen toiminta ja se kuinka paljon ensivasteyksikköjä pyydetään paikalle. Käytännössä usein paikalle hälytetään sekä ensivasteyksikkö että ambulanssi. Koko Pirkanmaan alueella ambulansseja on 2014 vuonna 39, joista yksityisten tuottajien ambulansseja oli 27 ja Pelastuslaitoksen ambulansseja 12 kappaletta. 2.5 Palvelutasopäätöksen mukaiset toteumat kunnissa Arvioinnin yhteydessä käytiin läpi myös PSHP:n viimeisintä ensihoidon palvelutason seurantaraporttia (vertailuna ) ja niiden perusteella analysoitiin keskeisiä poikkeamia palvelutasopäätöksen mukaisiin tavoitteisiin nähden. Erityisesti tarkasteltiin, minkä kunnan osalta riskiluokka-alueen ja kiireellisyysjaottelun mukaisiin tavoitteisiin ei päästy vuonna Riskialueluokat ja niiden määrittely: Riskialueluokka Määritelmä Esimerkki Yli 350 tehtävää vuodessa (yli 1 vuorokaudessa) tehtävää vuodessa (vähintään 1 viikossa mutta alle 1 vuorokaudessa tehtävää vuodessa (vähintään 1 kuukaudessa mutta alle 1 viikossa < 10 tehtävää vuodessa, mutta alueella on vakituista asutusta tai kanta-/ valtatie Asumattomat tai tieverkon ulkopuolella olevat alueet Lähde: Ensihoidon palvelutasopäätös vuosille Suuren kaupungin keskusta Kaupungin asuinlähiö, pienen kaupungin keskusta Maaseututaajama Asuttu maaseutu Metsä, meri- tai järvialue, saari, johon ei mene tietä 10

11 Edellä kuvatun luokituksen mukaisesti Pirkanmaan alue jaetaan viiteen riskialueluokkaan. Ensimmäisen riskialueluokan alueita on vain Tampereella ja Nokialla. Toisen riskialueluokan alueita on kaikissa suuremmissa kuntakeskuksissa, kaupunkiseudun kunnista mm. Kangasalla, Lempäälässä, Nokialla, Orivedellä, Pirkkalassa, Tampereella ja Ylöjärvellä. Kolmannen ja neljännen riskialueluokan alueita on Kihniössä, Kiikoisissa ja Vesilahdella. Näissä kunnissa ei ole 1-2 riskialueluokkien alueita. Riskialueluokkien 3, 4 ja 5 alueita on kaikkien kuntien alueella. Neljännen riskiluokan alueita ovat harvaan asutut alueet tai vilkkaasti liikennöidyt tiet. Viidennen riskialueluokan alueet ovat pääasiassa asumattomia alueita, joita Pirkanmaan alueella on merkittävän paljon. Ensihoitopalvelun tavoittamisajat riskialueittain ja tehtäväkiireellisyysluokittain (päätetty PSHP:ssä vuonna 2012): Lähde: Ensihoidon palvelutasopäätös vuosille Esimerkiksi A-kiireellisyysluokkaan kuuluvalla potilaalla on välitön hengenvaara, peruselintoimintojen vakava häiriö tai ilmeinen uhka sellaisesta, suurenerginen onnettomuus- tai vammautumismekanismi, arvioitu nopean kuljetuksen tarve ja mahdollinen lääkäritasoisen ensihoidon tarve. Vähintään hätäensiapuun pystyvällä yksiköllä tarkoitetaan PSHP:ssä hätäkeskuksen käytettävissä olevaa sopimuksiin perustuvaa pelastustoimen ensivasteyksikköä. Dynaaminen vaste tarkoittaa sitä, että aina tapahtumapaikkaa lähin yksikkö lähtee kohteeseen. Vastemuutokset koskevat nykyisessä toimintamallissa koko Pirkanmaata. Suunnittelutyö tehdään Ensihoitokeskuksessa koko alueen osalta. Riskiluokassa 1 palvelutasopäätös on toteutunut hyvin vuonna 2013 ja tammi - kesäkuussa A- ja B tehtävissä ensihoitopalvelu on ollut 1-6/2014 kohteessa 8 minuutissa 90 %:sti ja koko vuoden 2013 osalta 85 %:sti ja 15 minuutissa 2014 alkuvuonna 99 %:sti ja koko vuoden 2013 osalta 98 %:sti. Toteuma ylittää tavoitetason selvästi. 11

12 Riskiluokka 2 osalta palvelutasopäätös ei toteutunut kaikilta osin seuraavien kaupunkiseudun kuntien osalta: Kangasala, Lempäälä, Nokia, Pirkkala, Tampere ja Ylöjärvi. Riskiluokassa 3 palvelutasopäätös ei ole toteutunut. Kun tavoitetaso on A- ja B tehtävien osalta 60 %, on ensihoitopalvelu ollut kohteessa 8 minuutissa 2014 alkuvuonna 57 % kaikista tehtävistä ja 2013 vuonna 55 % kaikista tehtävistä. Riskiluokassa 4 palvelutasopäätös on toteutunut. A- ja B tehtävissä ensihoitopalvelu on ollut kohteessa 2014 tammi -kesäkuussa 8 minuutissa 27 % kaikista tehtävistä ja 2013 vuonna 26 % kaikista tehtävistä ja 15 minuutissa 72 % tehtävistä ja koko vuoden 2013 osalta 70 %:sta tehtävistä. Riskiluokassa 5 tavoiteaikoja ei ole palvelutasopäätöksessä määritelty. Isoimpina poikkeamina vuonna 2013 ja tammi-kesäkuussa 2014: Kangasala riskiluokka 3:ssa ei ensihoitopalvelu ollut AB tehtävien osalta kohteessa 8 minuutissa tavoitellussa 60 %:ssa, vaan toteuma oli 46%. Alkuvuonna 2014 oli sama toteuma 46 %. Lempäälä riskiluokat 2 ja 3 AB tehtävien osalta ei tavoite toteutunut vuonna Alkuvuonna 2014 tulokset paranivat selvästi ja kaikki tavoitteet saavutettiin. Nokia riskiluokka 3:ssa ei AB tehtävien osalta ensihoitopalvelu saavuttanut potilasta 8 minuutissa tavoitteen 60 % mukaisesti, vaan ensihoitopalvelu on ollut kohteessa 8 minuutissa 55 % kaikista tehtävistä. Myös alkuvuonna 2014 oli sama tulos. Pirkkalassa riskialueluokassa 2 palvelutasopäätös ei täyttynyt 8 minuutin osalta. A ja B- tehtävissä ensihoitopalvelu on ollut vuonna 2013 kohteessa 8 minuutissa 58 % ja alkuvuonna % kaikista tehtävistä, kun tavoite on 65 %. Myöskään riskialueella 3 palvelutasopäätös ei toteutunut 8 minuutin osalta. A ja B- tehtävissä ensihoitopalvelu on ollut kohteessa 8 minuutissa 2013 vuonna 47 %:ssa ja 2014 alkuvuonna 44 % kaikista tehtävistä, kun tavoite on 60 %. 15 minuutin tavoite A- ja B tehtävien osalta täyttyi molemmilla riskialueilla 2 ja 3. Tampereella riskialueluokassa 2 palvelutasopäätös ei ole täyttynyt 8 minuutin osalta. A- ja B-tehtävissä ensihoitopalvelu on ollut kohteessa 8 minuutissa 2013 vuonna 59 % kaikista tehtävistä ja 2014 tammi kesäkuussa 62 % kaikista tehtävistä, kun tavoite on 65 %. 15 minuutin tavoite on täyttynyt. Tampereella keskustan alue saa ensihoitopalvelun palvelutasopäätöksen tavoitteiden mukaisesti, mutta keskustan ulkopuolella riskialueilla 2 palvelutasopäätöksen tavoite ei toteudu. Tavoitettavuuteen vaikuttaa yksiköiden keskittyminen kolmelle asemapaikalle: Keskuspaloasema 5 kpl, Hervannassa 2 kpl ja Linnainmaalla 1 kpl. Yhden ensihoitoyksikön asemoitu- 12

13 minen Teivoon ei ole toteutunut, vaikka palvelutasopäätöksessä oli näin määritelty. Eteläisen Tampereen (Hatanpää / Sarankulma) alueelle tulisi PSHP:n raportin mukaan hajasijoittaa yksi ensihoidon yksikkö, samoin perustein kuin Teivon yksikkö. Tampereen näkökulmasta asiaa tarkastellen, Teivoon tulisi saada yksi uusi ambulanssiyksikkö, koska keskusta-alueella ei tavoitteisiin päästäisi, jos siellä oleva yksikkö sijoitettaisiin Teivoon. Vesilahdella tilanne oli Pirkanmaan huonoimpia. Riskialueella 3 palvelutasopäätös ei ole täyttynyt 8 minuutin osalta. A- ja B tehtävissä ensihoitopalvelu on ollut kohteessa 8 minuutissa 17 % kaikista tehtävistä vuonna 2013, mutta alkuvuonna 2014 jo 43 % kaikista tehtävistä. Tavoite on 60 %. 15 minuutin tavoite on täyttynyt riskialueella 3. Riskialueella 4 palvelutasopäätös ei myöskään täyttynyt 8 minuutin osalta alkuvuonna A- ja B-tehtävissä ensihoitopalvelu on ollut 2013 vuonna kohteessa 8 minuutissa 24 % tehtävistä ja 2014 alkuvuonna vain 10 % tehtävistä, kun tavoite on 20 %. 15 minuutin tavoite sen sijaan täyttyi riskialueella 4. Vuonna 2013 huonoihin saavutettavuusprosentteihin vaikutti ensihoitoyksiköiden erittäin huono asemapaikka. Joulukuusta 2013 alkaen molempien yksiköiden asemapaikka on ollut Lempäälän taajaman alueella Vesilahden kunnan omasta toiveesta. Myös muut lähialueen ensihoitoyksiköt sijaitsevat varsin kaukana Vesilahdesta. Orivedellä kaikki palvelutasopäätöksen tavoittamisajat toteutuivat. Myös Ylöjärvellä palvelutasopäätöksen tavoitteet toteutuivat siitä huolimatta, että kunnan toinen auto on Kurussa ja varalla olevana yksikkönä. Ylöjärven keskustan autolla on lisäksi tehtäviä myös läntisen Tampereen alueelle, koska on siellä nopeammin kuin Tampereen keskustasta lähtevä yksikkö. PSHP:n seurantaraportin ( ) mukaan palvelutasopäätös tuli voimaan vuoden 2013 alusta ensihoidon osalta nopealla aikataululla. Useassa kunnassa aloitti toiminnan uusi palveluntuottaja ja uudet ensihoitajat, mikä näkyi osaltaan ensimmäisen vuoden tuloksissa. Vuoden 2014 alkupuoliskolla vakiintuneen ja tutuksi tulleiden toimintatapamallien, sekä parempien tehtävään lähtöaikojen johdosta ovat lähes kaikkien kuntien saavutettavuusprosentit parantuneet huomattavasti aloittamisesta. Samoin taustalla vaikuttivat Hätäkeskuksen muutokset toimintatavoissa ja siirtyminen Poriin. 13

14 Ensihoitoyksiköiden asemapaikat eri kunnissa: Ensihoitoyksiköiden asemapaikat 2013 Tampere Kangasala Nokia Pirkkala Ylöjärvi Vesilahti Orivesi Lempäälä Keskuspaloasema 4+1 ei kuljettava yksikkö, Linnainmaa 1, Hervanta 2 2, terveyskeskus 24/7 valmius ja Sahalahden terveysasema aluepaloasema 1 yksikkö 24/7 valmiudessa, 2 virka-aikana ensihoitoyksikkö 24/7 valmius, aluepaloasema 2, molemmat 24/7 valmius, paloasema ei omaa yksikköä, lähin Lempäälän tk ja aluepaloasema 2 ensihoitoyksikköä, terveyskeskus, joista toinen 24/7 valmius alkaen 1 hoitotason yksikkö 24/7 Lempäälän paloasema, 1 perustason yksikkö terveyskeskus Haastatteluissa pyydettiin arvioimaan myös ensihoitoyksiköiden asemapaikkoja ja etäisyyttä pisimmillään asemapaikasta kunnan reuna-alueille. Joissakin kunnissa, esim. Orivedellä etäisyys arvioitiin noin 40 kilometriksi, Pirkkalassa pisimmillään Linnakallion asemapaikasta etäisyys arvioitiin noin 20 kilometriksi ja Vesilahdella noin 38 kilometriksi. Nokialla pisimmäksi etäisyydeksi arvioitiin läntinen suunta Suoniemen kirkolle, jonne matkaa on noin 22 kilometriä, muualle matka jäi alle 20 kilometrin. Haastatteluissa nousi myös esiin, että eniten vuonna 2012 aloitettu lääkärihelikopteritoiminta hyödyttää juuri ympäryskuntia, joissa on pitkät etäisyydet ja tarjolla laskeutumispaikkoja helikopterille. Lääkärihelikopterilla viedään sairastuneen luokse tehohoidon hoitomahdollisuus. Tampereen kaupunkialue ei lääkärihelikopteria ole niinkään kyennyt hyödyntämään. Tampereen alueen nähtiin hyötyvän enemmän maayksikköjen tiheämmästä asettelusta. 3. Ensihoitopalvelun kehittäminen ja laatu 3.1 Syitä kustannusten nousun taustalla seudun kuntien näkökulmasta Vastaajat löysivät syitä kustannusten nousulle mm. valmiustason nostosta ja tavoitettavuusaikojen parantumisesta, autojen määrän lisäämisestä PSHP:n alueella, Medihelin lääkärihelikopteritoiminnan, henkilökunnan määrän lisäyksen ja koulutustason noston. Muutoksena aiempaan käytäntöön myös henkilökunnan varallaolo luetaan nyt varsinaiseen työaikaan. Näitä samoja asioita kuin kaupunkiseudun tarkastuslautakuntien haastateltavat ovat listanneet kustannuskehityksen syiksi, on kirjattu myös KPMG Oy Ab:n laatimaan raporttiin ensihoidon kustannuksista. Haastattelutuloksista nousi myös esiin, että Tampereen yliopistollisesta sairaalasta etäällä sijaitsevat ja paljon ensihoitopalvelua käyttävät kunnat kokivat maksavansa ensihoidosta muita kuntia enemmän kun kustannuksia mitataan euroina per asukas. 14

15 Edellä kuvattujen tehtävien määrien ja maksettujen kustannusten perusteella voidaan tehdä johtopäätös, että mitä pienempi yksittäisen kunnan ambulanssin käyttöaste on, sitä enemmän muut kunnat, erityisesti Tampere selvästi suurimpana kaupunkina, osallistuvat kunnan valmiuden ylläpidosta johtuviin kustannuksiin asukaslukujen suhteessa. Erillistä valmiuskorvausta ei enää vuonna 2013 maksettu, vaan valmiudesta maksettiin koko Pirkanmaan osalta osana kiireellisen ensihoidon kustannusten jakoa. 3.2 Ensihoidon palveluiden laatu kehittynyt Vastaajat kokivat ensihoitopalveluiden laadun kehittyneen erittäin myönteisesti. Työntekijöiden koulutustaso ja osaaminen on parantunut ja sen koettiin uusien koulutusvaatimusten myötä kehittyneen myös tasalaatuisemmaksi. Valmiustason nosto ambulanssien välittömään ympärivuorokautiseen valmiuteen ja ensihoitokeskuksen toiminnan kehittäminen nähtiin myös positiivisena asiana seudun kunnissa. Kaiken kaikkiaan seudun kunnissa nähtiin tavoittamisaikojen ja ensihoitovalmiuden kehittyneen erittäin myönteisesti. Tampereella ensihoidon palvelutaso ja potilaiden tavoitettavuus olivat jo ennen uudistustakin hyvällä tasolla, eikä palvelutason nähty siitä johtuen ratkaisevasti parantuneen, vaikkakin kustannukset ovat nousseet huomattavasti (167 % vuodesta 2012). Tampereen nähdään subventoivan alueita, joissa sairasautoyksikköjen lähtöjä on vähän. Ensihoitokeskuksen ensihoitolääkäritoiminta nähtiin myös Tampereella uudessa mallissa lisäarvoa luovana laatutekijänä. Arviointiraporttiin on koottu myös lääkärihelikopteritoiminnan osalta vaikuttavuustuloksia. Kuluneen 12 kuukauden aikana ( ) lääkärihelikopteri FinnHEMS 30:n päivystävä lääkäri on arvioinut annetun ensihoidon merkityksen tehtävän jälkeen seuraavasti: 17 tehtävässä lääkäriyksikön antama ensihoito on ollut hengenpelastavassa asemassa, potilasta ei arvioida ennusteettomaksi, eikä muu ensihoitohenkilöstö olisi kyennyt em. hoitoa toteuttamaan. 77 tehtävässä lääkäriyksikön ja / tai ensihoitoyksiköiden antama ensihoito on ollut henkeä pelastavaa, eikä potilasta voida pitää ennusteettomana. 173 tehtävässä annetun ensihoidon on voitu arvioida vähentävän kuolleisuutta tai muuten parantavan ennustetta. Nämä ovat Hems score 6-8 tehtäviä, joiden ulkopuolelle jäävät mm. tehtävät, joissa on annettu oireita lievittävää hoitoa tai annetun hoidon merkitys on tuntematon, vaikeasti tai vasta takautuvasti arvioitavissa. 15

16 3.3 Raportoinnissa, tiedottamisessa ja vaikuttavuuden seurannassa kehitettävää Kuntien vastauksissa kehitettävänä asiana nousi esiin, että PSHP:n raportointisykli ensihoidon palveluiden toteumasta ja kustannuksista ei ole ollut vastaajien mukaan riittävä eikä sisältö ole ollut kunnan tarpeita täysin palveleva. PSHP:n ensihoidon laskutus hoidetaan ennakkolaskutuksena. Lopullisessa toteumavertailussa vasta nähdään, onko ennakkolaskutukseen nähden tullut lisälaskua vai palautusta ja miten koko vuoden laskutus muodostuu. Haastateltavien mukaan myös kesken toimintavuoden tulisi voida saada tietoa mahdollisesta lisälaskutuksesta tai maksujen palautuksesta. Vastuuhenkilöiden mukaan PSHP:ltä tulisi saada reaaliaikaisempaa tietoa ensihoidon kustannuksista. Vuonna 2013 kustannusten jako 50 / 50 suhteessa aiheutti vuosittain muuttuvien tehtävien määrän mukaan suuriakin muutoksia vuosikustannuksiin ja vaikeutti kustannusten ennakoitavuutta. Ensihoitokeskuksen ensihoidon palvelutason seurantaraporttia on ensimmäisen kerran käsitelty PSHP:n hallituksen kokouksessa Raportissa on esitetty palvelutasopäätöksen tavoitteiden saavuttamisen tilanne välillä ja vertailuna tiedot ajalta Havaintojen mukaan PSHP:n tiedottamiseen ensihoidon palvelutasopäätöksen tavoitteiden saavuttamisesta kuntien ensihoidon vastuulääkäreille toivottiin myös parannusta. PSHP:n ensihoidon tavoitteiden saavuttamisesta ja palvelutasosta ei haastateltavien mukaan raportoida suoraan kunnan vastuuhenkilölle (lääkärille), vaan tiedot tulee hakea PSHP:n kotisivuilta valtuuston ja hallituksen päätöksistä. Seurantaa tulisi haastateltavien mukaan kehittää esimerkiksi siten, että sovitaan selkeä yhteistyötaho PSHP:n ensihoitokeskuksen kanssa, joka toimittaa säännöllisesti raportit kuntiin. PSHP:n ensihoitokeskuksen raportoinnilla nähtiin olevan merkittävästi ennustearvoa esim. siinä miten A-, B-, C- tai D tehtävät ovat alueittain tarkemmalla tasolla jakaantuneet ja miten ambulanssien sijoittelua voitaisiin tietoa hyväksikäyttäen kehittää. PSHP:n ensihoitokeskuksen mukaan ensihoidon tilastot on tarkoitus jakaa kuntien käyttöön tulevaisuudessa SAS tilastoportaalin kautta vuoden 2015 alkupuolella. Sairaanhoitopiirin yhtymävaltuuston hyväksymä uusi vuonna 2015 voimaan tuleva malli, jossa 30 % kustannuksista määräytyy kunnan asukasluvun mukaan ja 70 % kunnassa tehtäviin käytetyn ajan mukaan, lisää etäällä olevien reuna-alueiden kuntien, esimerkiksi Oriveden ja paljon palveluja käyttävän keskuskaupungin Tampereen kustannuksia entisestään. Sen sijaan uuden kustannusten jakomallin voittajia ovat kehyskunnat, kuten Lempäälä, Pirkkala, Nokia ja Vesilahti sekä Valkeakoski. Ylöjärvellä kustannukset tulevat säilymään ensi vuonna suunnilleen samalla tasolla. Palvelun laadun näkökulmasta usea kunta näki positiivisena asiana sen, että potilaiden tavoitettavuusajat ovat parantuneet. Henkilökunnan koulutustason nousun myötä hoidon laatutaso on kuntien vastuuhenkilöiden arvioiden mukaan myös parantunut. Havaintojen mukaan palveluntuottajana Pirkanmaan pelastuslaitoksella on ensihoitopalvelun laatujärjestelmä käytössä ja pelastuslaitos on teettänyt myös asiakastyytyväisyyskyselyjä säännöllisesti. Kaupunkiseudun kuntien tasolla ensihoidon asiakastyytyväisyydestä tai vaikuttavuudesta ei vielä ole kerättyä informaatiota käytössä. Palvelun vaikuttavuuden seurannan osalta kunnat nostivat esiin, että PSHP:n roolina tulisi olla asukkaiden ja 16

17 asiakaskuntien asiakasvaikuttavuuden ja tyytyväisyyden seuranta. Kaupunkiseudun kunnat kokivat, ettei heillä ole resursseja toteuttaa yksittäisiin palveluihin liittyviä asiakastyytyväisyyskyselyitä. Kiireellisen ensihoidon osalta vaikuttavuustutkimuksia ei välttämättä kannata tehdä suoraan kuntalaisille palvelun luonteen vuoksi, mutta kyselyjä voitaisiin osoittaa ensihoitopalvelun maksaville kunnille ja kehittää viestintää ja raportointia asiakaskunnille vaikuttavuustutkimuksista saadun tiedon valossa. Kiireettömän sairaankuljetuksen (lähinnä kiireettömien potilaiden siirtokuljetusten) osalta kuntalaisilta voitaisiin selvittää asiakastyytyväisyyttä esimerkiksi palvelun saatavuuden, odotusajan ja asiakaspalvelun laadun näkökulmista. 17

18 4. Liitteet HAASTATTELURUNKO Kaupunkiseudun tarkastuslautakuntien puheenjohtajat Kunta / kaupunki: Päivämäärä: Haastattelija: Haastateltava: Haastateltavan asema ja vastuut organisaatiossa: 1. Haastattelun tavoitteiden esittely haastateltavalle. Haastattelun havaintoja tullaan käyttämään kaupunkiseudun tarkastuslautakuntien yhteisarvioinnissa. Arvioinnista laaditaan kirjallinen raportti, joka esitellään kaupunkiseudun tarkastuslautakuntien puheenjohtajakokouksessa. 2. Ensihoidon organisointi ja vastuut kunnassa? 2.1 Kuvaile kuntasi toimintamallia ensihoidon organisoinnin ja vastuiden osalta? 2.2 Ensihoitoyksikön asemapaikat kunnassa? Millaiset ovat etäisyydet pisimmillään kunnassa asemapaikasta? 2.3 Kuka vastaa palvelutasosopimuksen toteutumisen seurannasta? Mitä raportteja vastuuhenkilö(t) saa käyttöönsä ensihoidon tavoitteiden saavuttamisesta? 2.4 Onko raportointi vastuuhenkilön mukaan ajantasaista, raportointisykli riittävä ja sisältö kunnan tarpeita palveleva? 2.5 Miten reagoidaan, jos sopimuksen velvoitteiden täyttämisessä ilmenee ongelmia? 18

19 3. Ensihoidon toiminnan volyymit kunnassa 3.1 Paljonko ensihoitopalvelun tehtäviä oli kaiken kaikkiaan ajalla ? Montako kappaletta näistä oli A tai B kiireellisyystason tehtäviä? Entä mitkä olivat C- ja D kiireellisyystason tehtävien määrät? 3.2 Edellä mainitut volyymitiedot myös ajalta? 3.3 Ensivastetehtävien määrä kunnassa vuonna 2013? Entä aikavälillä? (Ensivasteella tarkoitetaan hätätilapotilaan luokse lähetettävää lähintä mahdollista pelastustoimen yksikköä, joka pystyy aloittamaan välittömät toimenpiteet potilaan peruselintoimintojen turvaamiseksi, kykenee tehostettuun ensiapuun ja arvioimaan potilaan tilan ja raportoimaan tilanteesta eteenpäin.) 4. Ensihoidon kustannukset 4.1 Ensihoidon kustannukset kunnassa viimeisen 3 vuoden aikana ( )? 4.2 Kuka vastaa kustannusten seurannasta kunnassa? Onko raportointi kustannusten seurannassa riittävällä tasolla (riittävän usein, sisällöllisesti laadukasta informaatiota)? 5. Palvelutasopäätöksen mukaiset toteumat kunnassa 5.1 Riskialueluokkakohtaiset toteumat ko. kunnassa, esim. AB 8 min%, AB 15 min% jne. (vertaa PSHP:n palvelutason seurantaraporttien taulukot) 5.2 Keskeiset poikkeamat tavoitetasoon nähden eri riskiluokka-alueilla vuonna 2013 ja alkuvuonna 2014? Minkä riskiluokka-alueen ja kiireellisyysjaottelun mukaisiin tavoitteisiin ei päästy kunnassa vuonna 2013 ja alkuvuonna 2014? 5.3 Mitkä ovat haastateltavan mukaan keskeiset syyt siihen, jos palvelutasopäätöksen mukaisiin tavoitteisiin ei joillain riskiluokka-alueilla ja kiireellisyysjaottelun mukaisilla alueilla ole päästy? 5.4 Miten ensihoitopalvelun toimintaa voisi kehittää sekä PSHP:n että kunnan näkökulmasta, jotta tavoitteisiin päästäisiin jatkossa? 19

20 6. Ensihoitopalvelun kehittäminen ja laatu 6.1 Miten ensihoitopalvelun laatu kaiken kaikkiaan on mielestäsi kehittynyt viimeisen 3 vuoden aikana? 6.2 Mitä syitä itse pidät merkittävimpinä kustannusten nousun taustalla? Millä keinoin kunta voisi vaikuttaa kustannusten kasvuun vai voiko se mielestäsi nykyisessä toimintamallissa vaikuttaa riittävästi? 6.3 Kustannusten jakomallin toimivuus oman kuntasi näkökulmasta? 6.4 Miten selvitetään kunnan asukkaiden tyytyväisyys palveluun? Miten ensihoito on vastannut käytännössä kuntalaisten tarpeisiin ja odotuksiin? 20