BAKTEERIVILJELYNÄYTTEIDEN ARVIOINTI JA KÄSITTELY SEKÄ NIIHIN LIITTYVÄ PROBLEMATIIKKA Virtsanäytteenotto. Jaana Kauppila

Transkriptio

1 BAKTEERIVILJELYNÄYTTEIDEN ARVIOINTI JA KÄSITTELY SEKÄ NIIHIN LIITTYVÄ PROBLEMATIIKKA Virtsanäytteenotto Jaana Kauppila

2 Miksi virtsan bakteeriviljely? Virtsatie-infektion selvittely Oireettoman bakteriurian selvittely

3 Virtsatie-infektio (käypähoitosuositus) Esiintyvyys Suomessa Suomessa hoidetaan vuosittain avohoidossa noin virtsatieinfektiota ja sairaalassa noin Näiden diagnostiikkaa ja seurantaa varten pyydetään vuosittain yli miljoona virtsan bakteeriviljelyä VTI:t ovat pääasiassa naisten sairauksia. Nuorilla ja keski-ikäisillä miehillä VTI on harvinainen. Se liittyy usein virtsarakon katetrointiin tai virtsateihin kohdistuviin toimenpiteisiin Miesten infektiot lisääntyvät iän myötä, ja lopulta ne ovat lähes yhtä yleisiä kuin naisilla Virtsakatetri lisää riskin lähes kymmenkertaiseksi 3

4 Miten virtsatie-infektio diagnosoidaan? Alempien virtsateiden äkillinen infektio aikaisemmin terveellä naisella voidaan hoitaa oireiden perusteella ilman virtsa- tai muita tutkimuksia. Muilla potilailla kystiittiä epäiltäessä ja aina pyelonefriittiä epäiltäessä diagnoosin on perustuttava virtsan bakteeriviljelyyn ja oireisiin Vanhusten kastelua tai virtsan pahaa hajua sellaisenaan ei pidä tulkita VTI:ksi, vaikka ne voivatkin olla infektion oireita Laitoshoidossa olevilla vanhuspotilailla esiintyy runsaasti bakteriuriaa ja pyuriaa, jotka tulevat esille pikadiagnostiikalla. Löydöksiä on silloin muistettava tulkita suhteessa potilaan oireisiin. Hoidon jälkeiset seurantaviljelyt ovat tarpeen vain, jos oireet eivät parane aina raskauden aikana 4

5 Pikadiagnostiikka Päivystysdiagnostiikassa (liuskakoe tai partikkelilaskenta) positiivinen virtsan leukosyytti- tai bakteerilöydös tukee VTIdiagnoosia ja negatiivinen puhuu sitä vastaan, mutta vasta viljelytulos ja oirekuva yhdessä ratkaisevat diagnoosin. Kaikki virtsapatogeenit eivät pelkistä nitraattia nitriitiksi Pyuriaa ei esiinny, jos potilaalla on neutropenia Virtsan partikkelit hajoavat helposti näytteen kuljetuksen aikana, ellei asianmukaisesta säilytyksestä ole huolehdittu 5

6 Oireeton bakteriuria aikuisilla Oireeton bakteriuria, jolla tarkoitetaan oireettomalla henkilöllä virtsaviljelyssä toistuvasti todettua kasvua, jonka määrä on vähintään 10 5 bakteeria/ml Bakteriuria ilman oireita ei ole sairaus Naisilla 2.7 %:lla vuotiaista 9.3 %:lla yli 65-vuotiaista %:lla yli 80-vuotiaista Miehillä kotona elävistä iäkkäistä miehistä noin 10 %:lla vanhainkodin asukkaista noin 20 %:lla sairaalapotilaista 30 %:lla Oireetonta bakteriuriaa on syytä etsiä ja hoitaa vain raskaana olevilta naisilta Jos raskauden aikaista oireetonta bakteriuriaa ei hoideta, jopa 30 % saa akuutin pyelonefriitin, joka voi johtaa ennenaikaiseen synnytykseen 6

7

8 Laadukas virtsanäyte Luotettavien tulosten edellytys on, että virtsanäyte on saatu, säilytetty ja kuljetettu oikein Laboratorioiden verkkosivuille koottuja ajantasaisia, monikielisiä kuvaohjeita on suositeltavaa käyttää paikallisesti sovitulla tavalla. Alueellisessa laboratoriotoiminnassa on kiinnitettävä huomiota näytteiden säilyvyyteen ennen tutkimista. 8

9 Näytteenotto Avohoitopotilaalla pyritään vakioituun aamulla annettuun keskisuihkunäytteeseen, jos hänen oireensa sen sallivat. Kun virtsa on ollut rakossa ainakin neljä tuntia, bakteeriviljelyn diagnostinen herkkyys on suurempi kuin satunnaista kertanäytettä viljeltäessä. Kun potilaalla esiintyy voimakkaita rakon ärsytysoireita, joudutaan tyytymään lyhyemmän aikaa kuin neljä tuntia rakossa olleeseen virtsaan ja arvioimaan pienen bakteerikasvun merkitystä. Samalla kun väärän negatiivisen löydöksen mahdollisuus lisääntyy, huonosti annettu näyte voi johtaa kontaminanttien kasvun vääriin tulkintoihin. Pieni bakteerikasvu kannattaa siksi tyypittää vain onnistuneesta keskisuihkunäytteestä. Alusastianäytteitä ei tule käyttää mikrobiologisiin tutkimuksiin, koska ne ovat yleensä kontaminoituneita 9

10 Näytteen kontaminoituminen Yleistä etenkin naisilla ja lapsilla, jopa 30% näytteistä kontaminoitunut Naisilla (virtsaputki n. 3-4 cm pitkä) Miehillä (virtsputki n. 20cm pitkä, n. 6 cm:n matkalta kolonisoitunut bakteereilla) Urogenitaalialueen normaalifloora Seuraukset Turhia antbioottikuureja Virtsaviljelytuloksen väärä tulkinta hoidetaan väärää patogeenia 10

11 Emättimen normaalifloora Lactobacillus Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Streptococcus viridans enterococci, peptostreptococci, group B streptococci, low-temperature tolerant neisseriae Corynebacteria some actinomycetes, members of the family Enterobacteriaceae, acinetobacters, chlamydiae, mycoplasmata Gardnerella vaginalis, occasionally clostridia and other anaerobic rods, Candida albicans, other yeasts, and Trichomonas vaginalis. Virtsaputken normaalifloora Naisilla (virtsaputki n. 3-4 cm pitkä) Miehillä (virtsputki n. 20cm pitkä, n. 6 cm:n matkalta kolonisoitunut bakteereilla) Laktobasilleja Koagulaasi negatiiviset staphylokokit Difteroidit Anaerobeja Mycoplasmoja Ikä, seksuaalinen aktiviteetti, antibioottihoidot vaikuttavat bakteerikolonisaation määrään ja bakteerikirjoon Antibioottihoidot resistenttien bakteerien kolonisaatio 11

12 12

13 13

14 Outpatient Urine Culture: Does Collection Technique Matter? Arch Intern Med. 2000;160(16): doi: /archinte

15 Effect of Urogenital Cleaning with Paper Soap on Bacterial Contamination Rate While Collecting Midstream Urine Specimens J Lab Physicians Jan-Jun; 5(1): I (n = 200) steriili astia, KV näytteenottoon kirjalliset ohjeet + paperisaippua II (n = 200) steriili astia, KV näytteenottoon kirjalliset ohjeet ei saippuaa III (n = 200) steriili astia, ei ohjeita 15

16 Katetrinäytteet 16

17 Katetrinäyttet Bakteriuria katetripotilailla yleistä Pitkäaikaisesti katetroiduista potilaista yli puolella on pyuria ja kuukauden katetroinnin jälkeen lähes kaikilla on bakteriuria Virtsakatetri lisää virtsatie-infektion riskin lähes kymmenkertaiseksi Bakteeriviljelylöydöksiä ei tule käyttää perusteena antaa mikrobilääkehoitoa, vaan hoidon on perustuttava oireisiin pyurian puuttuminen puhuu katetriperäistä virtsatieinfektiota vastaan 17

18 Figure 1 Urinary bladder with an indwelling urinary catheter Siddiq, D. M. & Darouiche, R. O. (2012) New strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections Nat. Rev. Urol. doi: /nrurol

19 Lasten virtsanäytteet Isoilla lapsilla keskisuihkunäyte tai pottanäyte ottaminen onnistuu usein samaan tapaan kuin aikuisilla. Lapsen avustaminen näytteenotossa tärkeää! Imeväisten näytteiden laatuun on kiinnitettävä erityistä huomiota. Näyte kerätään näytetyynyllä tai pussilla, joka on vaihdettava puolen tunnin välein kontaminaation ehkäisemiseksi). Tyyny on suositeltavampi kuin aiemmin käytössä ollut pussi kontaminaatioiden vähentämiseksi Pussi- tai tyynyvirtsaa voidaan käyttää vain negatiivisten näytteiden seulontaan Positiivinen viljelytulos tulee varmistaa katetri- tai rakkopunktionäytteellä Diagnoosiin tarvitaan kaksi mahdollisimman puhtaasti otettua näytettä, joissa kasvaa sama bakteeri. 19

20 Contamination rates of different urine collection methods for the diagnosis of urinary tract infections in young children: an observational cohort study. J Paediatr Child Health Aug;48(8): doi: /j x. Epub 2012 Apr 27 Table 2. Methods of urine collection, contamination rates and statistical analysis Method of collection Total no. (%) Contaminated no. (%) CCU 202 (34) 52 (26) 1 CSU 97 (16) 12 (12) SPA 84 (14) 1 (1) BSU 13 (2) 6 (46) OR (95% CI) 0.41 (0.21, 0.81) 0.03 (0.00, 0.26) 2.47 (0.79, 7.69) 0.01 < P-value BSU, bag specimen urine; CCU, clean catch urine; CI, confidence interval; CSU, catheter specimen urine; OR, odds ratio; SPA, suprapubic aspiration. 20

21 Näytteenottovälineet ja näytteen säilytys Steriili purkki (?) Tulisi käyttää vain puhtaita, oikein säilytettyjä näytepurkkeja ja siirtoadaptereita Kotoa löytyvät purkit ei suositeltavia Vakuumiputki Säilöntäaine Ohjeet! 21

22 Näyteputket - säilöntäaineella vai ilman Säilöntäaineellisessa putkessa bakteerikvantitaatio vakaampaa Säilöntäaine vaikuttaa joihinkin bakteeriehin Pseudomonas, Acinetobacter (sairaalapotilaat) Säilytys ja kuljetus Säilöntäaineeton: 24h jääkaapissa Välittömästi jääkaappiin tai suoraan laboratorioon. Pidempi kuljetus kylmäkuljetuksena Säilöntäaineellinen: 24h huoneenlämmössä Jos näytettä huomattavan vähän putkessa, säilöntäaine konsentroituu viljely mahdollisimman pian 22

23 Preanalytical requirements of urinalysis Biochem Med (Zagreb). Feb 2014; 24(1): Published online Feb 15, doi: /BM Table 2a. Influence of preservatives on particle analysis by flow cytometry. Legend: Particle Red blood cells White blood cells Casts Epithelial cells Bacteria Borate + Formiate + Sorbitol 10 ml/l Formaline 0.15 mol/l NaCl 80 ml/l Ethanol + 20 g/l PEG Very good Good Not good 23

24 Preanalytical requirements of urinalysis Biochem Med (Zagreb). Feb 2014; 24(1): Published online Feb 15, doi: /BM Table 2b. Influence of preservatives on test strip reactions. Analyte Boric acid Formaldehy de Hg salts Chloral hexidine Red blood cells White blood cells Proteins Glucose ph Bacteria No stabilisation Limited stabilisation Stabilisation 24

25 Evaluation of the BD Vacutainer Plus Urine C&S Preservative Tubes Compared With Nonpreservative Urine Samples Stored at 4 C and Room Temperature (2013) American Journal of Clinical Pathology, 140,

26 26

27 Evaluation of commercial boric acid containing vials for urine culture: Low risk of contamination and cost effectiveness considerations Indian Jourmal of Pathology and Microbiology

28 Preanalytical requirements of urinalysis Biochem Med (Zagreb). Feb 2014; 24(1): Published online Feb 15, doi: /BM Table 1a. Influence of temperature on stability of particle analysis NA - data not available. Particle 20 C 4 8 C C Red blood cell NA 1 4 h 1 h - 24 h (> 300 mosmol/kg) White blood cell NA 1 4 h 1 h (ph > 7.5) - 24 h (ph < 6.5) Acanthocytes NA 2 days 1 day (> 300 mosmol/kg) Casts Not allowed NA 2 days Bacteria NA 24 h 1 2 h Epithelial cells NA NA 3 h 28

29 Preanalytical requirements of urinalysis Biochem Med (Zagreb). Feb 2014; 24(1): Published online Feb 15, doi: /BM Table 1b. Influence of temperature on test strip analysis Analyte 4 8 C C Red blood cells 1 3 h 4 8 h White blood cells 1 day 1 day Proteins NA > 2 h (unstable at ph > 7.5) Glucose 2 h < 2 h Nitrites 8 h 4 days 29

30 Esitiedot Millä on vaikutusta? Turhan työn välttämiseksi on tutkimuspyynnön ja tutkimustuloksen yhteydessä raportoitava näytteen todellinen saamisaika, saamistapa, rakossaoloaika ja mahdollinen tieto näytteenannon onnistumisesta. Nämä tekijät vaikuttavat pienen bakteerikasvun merkittävyyden arviointiin. Näytteenottotapa Kertakatetri ja rakkopunktio puhtaasti otettuja yleensä oireisilta potilailta siksi tutkittava tarkemmin. Kestokatetrinäytteissä biofilmin III-luokan patogeenitkin mahdollisia infektion aiheuttajia Alusastia-, pussi- ja tyynyvirtsanäytteet monesti kontaminoituneita Näytteenoton onnistuminen Pitäisikö kysyä? Kuinka luotettava on potilaan subjektiivinen arvio? Jos näytteenotto epäonnistunut, näyte soveltuu vain negatiivisen näytteen seulontaan 30

31 Esitiedot Millä on vaikutusta? Antimikrobihoito Antibioottijäämiä on virtsassa jopa useita päiviä kuurin loppumisenjälkeen Voi vähentää infektiota aiheuttavan bakteerin määrää virtsassa Voi vääristää viljelytulosta esim. normaaliflooran resistentit kontaminantit kasvavat hyvin, mutta varsinainen infektion aiheuttaja ei kasva Erityisryhmät Raskaus (oireeton bakteriuria, GBS) Urologiset potilaat, Immunosuppressoidut potilaat, tehohoitopotilaat Infektio-oireet voivat olla epämääräisiä jo perustaudin ja vahvan lääkityksen takia. Sytostaatit voivat vaikuttaa bakteerisoluihin, jolloin sitä ei välttämättä tunnisteta bakteeriksi partikkelilaskijalla. Neutropenisilla potilailla ei leukosyyttejä virtsassa. Tehohoitopotilailla monesti tilapäinen immunovajaus 31

32 Näytelogistiikka Potilas/ Lääkäri Kuka tekee pyynnön? Kuka kirjaa esitiedot? Esitiedot? Tulkintarajat? Tulkinta Näytteen otto Potilas Omainen Sairaanhoitaja Lähihoitaja Kotisairaanhoitaja Jatko viljely Näytteen siirto putkiin Analyysi (porrastettu) Seulo nta Säilytys Kuljetus Säilytys kotona? Säilytys laboratoriossa? Kuljetusmatka 32

33 Kiitos!